三甲評審內(nèi)審員培訓(xùn)

1、三甲評審內(nèi)審員培訓(xùn)贛州市第三人民醫(yī)院 等級辦 胡群英主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、內(nèi)審員概述一、內(nèi)審員概述二、如何熟讀二、如何熟讀標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)三、三、追蹤方法學(xué)追蹤方法學(xué)在評審在評審中的應(yīng)用中的應(yīng)用四、四、PDCAPDCA在質(zhì)量在質(zhì)量持續(xù)改進中的持續(xù)改進中的應(yīng)用應(yīng)用五五、質(zhì)量管理的常用方法與工具質(zhì)量管理的常用方法與工具內(nèi)審員的定義 CG/T19011-2003質(zhì)量和環(huán)境管理體系審核指南3.8條款給出了審核員的定義：有能力實施審核的人員。 通常在內(nèi)部審核情況下，單位可根據(jù)需要確定內(nèi)審員資格，進行適當(dāng)培訓(xùn)、評價和確認(rèn)，賦予內(nèi)審員一定職責(zé)，并執(zhí)行審核任務(wù)。一、內(nèi)審員概述內(nèi)審員至少具備的素質(zhì)1.思路開闊具備開放式的

2、思維方式，不受個人知識和經(jīng)歷的局限，能接受不同的想法和觀點。2.較強的溝通能力平易近人，善于交往，有跟各種人溝通的能力和技巧，言談舉止得休、禮貌，易被人接受。3.敏銳的觀察能力注重客觀事實，對事物的觀察能力強，對觀察到的信息敏感，具備一定的洞察力。4.應(yīng)變能力對各類事件反應(yīng)靈敏，對各類突發(fā)性或非常規(guī)性的事件應(yīng)變能力強。5.堅持正確立場追求正確的工作目標(biāo)，堅持正確的立場，不受干擾。6.準(zhǔn)確的判斷能力在人際溝通中有較強 的自信心，堅持獨立思考。內(nèi)審員的基本能力1.基本能力 了解并掌握審核的程序、方法、技巧； 熟悉管理體系及相關(guān)引用文件 ； 了解組織的基本結(jié)構(gòu)及文化背景； 掌握適用的法律、法規(guī)及其他

3、要求等。2.專門能力 掌握一定的質(zhì)量管理原則和技術(shù)； 掌握所需的作業(yè)過程； 熟悉各項工作流程； 了解相關(guān)的科室和技術(shù)等。內(nèi)審員的職責(zé)策劃科室內(nèi)三甲各階段工作。審核和整理科內(nèi)三甲資料和文件。將等級辦督查結(jié)果形成書面資料。配合、支持科室主任的其他工作。1234二、如何熟讀標(biāo)準(zhǔn)？ 三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）8第一章至第六章章節(jié)條款分布8章章節(jié)節(jié) 條條款款核心條款核心條款第一章第一章 堅持醫(yī)院公益性堅持醫(yī)院公益性62931+13第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)836413 第三章第三章 患者安全患者安全925263第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進與持續(xù)改進201352

4、5812第五章第五章 護理管理與質(zhì)量持護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進續(xù)改進531623第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理11611086合計合計59317526+1309標(biāo)準(zhǔn)條款評價結(jié)果9ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)督結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有機制或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPDP或無第一章至第六章通過的要求1010項目項目類別類別 第一章至第六章 標(biāo)準(zhǔn)條款 核心條款核心條款 30條條C級級B級級A級級C級級B級級A級級甲等甲等90%90% 60% 20% 100% 70% 20%乙等乙等 80% 50% 10%100% 60% 10%評審結(jié)論：甲等、乙等、評審結(jié)論：甲等、乙等

5、、不合格不合格病人為病人為中心中心質(zhì)量 績效管理 服務(wù)安全 以醫(yī)院評審為抓手持續(xù)推進醫(yī)院質(zhì)量不斷持續(xù)改進以醫(yī)院評審為抓手持續(xù)推進醫(yī)院質(zhì)量不斷持續(xù)改進要 點 一切依據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn) “質(zhì)量 安全 服務(wù) 管理 效率”為核心 多維度檢查 手段多樣化 制度建設(shè)是基礎(chǔ)，落實是關(guān)鍵 質(zhì)量管理工具的應(yīng)用 重流程優(yōu)化及部門協(xié)調(diào)追蹤方法學(xué)介紹追蹤方法學(xué)介紹 2010年衛(wèi)生部醫(yī)管司啟動追蹤方法學(xué)課題組進行專項理論研究與試點評估 以以“患者為中心患者為中心”的的理理念，用念，用患者的視角，實際了解醫(yī)院患者的視角，實際了解醫(yī)院的服務(wù)品質(zhì)的服務(wù)品質(zhì) 評價者追蹤醫(yī)院患者的治療、護理、服務(wù)經(jīng)歷，或者考察醫(yī)院的治療、護理、服務(wù)系統(tǒng)

6、，評估醫(yī)療機構(gòu)對患者安全和質(zhì)量操作標(biāo)準(zhǔn)的遵從性 追蹤方法學(xué)檢查方法調(diào)查訪談 科主任及醫(yī)生 護士長 護士 患者及家屬u醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理工作開展情況？u對護理工作滿意程度？u優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)給科室?guī)淼淖兓?？uu病床總數(shù)、護士人數(shù)、護士資質(zhì)情況？u科室工作計劃u護士排班情況、績效考核實施、培訓(xùn)落實等u護士長如何進行科室質(zhì)控？uu崗位職責(zé)、工作流程、護理核心制度等u分管患者情況u崗位培訓(xùn)實施、績效考核等u發(fā)生針刺傷怎么辦？u火災(zāi)等應(yīng)急程序。u 滿意度u 就診感受u 醫(yī)院陪護情況u 追蹤方法追蹤方法學(xué)檢查方法學(xué)檢查方法實地實地訪訪視視 建筑布局、環(huán)境設(shè)施與設(shè)備、各級各類人員工作流程與狀態(tài)等 患者分級護理標(biāo)準(zhǔn)落

7、實情況 如何保護患者隱私 護士發(fā)藥流程 查看護士排班表，了解彈性排班的情況，如何做好合理化分工 儀器設(shè)備：維修記錄、運行記錄 檢查治療室：備用藥、麻精藥、搶救藥、冰箱用藥等追蹤追蹤方法檢查方法方法檢查方法查閱資料查閱資料工作記錄院科兩級PDCA工具使用授權(quán)準(zhǔn)入管理質(zhì)量檢測指標(biāo)和數(shù)據(jù)的應(yīng)用支持質(zhì)量改進成效數(shù)據(jù)和相關(guān)文字資料追蹤方法檢查方法追蹤方法檢查方法查閱資料查閱資料護理部五年工作規(guī)劃、發(fā)展綱要、工作計劃，如何落實？護理部護士人力資源的配置，護士調(diào)配方案、名單、人數(shù)等。護理部各級人員職責(zé)？如何開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)？培訓(xùn)、考核、實施？如何進行護士分層次使用？護理部每年對全院護士的培訓(xùn)與考核：護理核心

8、制度、安全制度、護理技術(shù)操作等。護理繼續(xù)教育開展情況。追蹤追蹤方法檢查方法方法檢查方法查閱資料查閱資料不良事件管理：抽查病人的原始資料（評估表、壓瘡護理記錄、護理部登記記錄及護理記錄、科室全年匯總表等）。護理部不良事件的總結(jié)分析、改進措施。護理質(zhì)控人員的分工、職責(zé)。護理質(zhì)控管理體系、方式、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)及重點。對檢查出的問題，如何體現(xiàn)PDCA循環(huán)，并查看具體實例。查看護理部對護士績效考核資料。追蹤方法學(xué)個案追蹤應(yīng)用 選擇患者：MECT患者，急危重患者，轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科治療患者；特殊檢查用藥及治療過程復(fù)雜的患者；待出院患者。 選擇起點：門診、急診、病房。 選擇關(guān)注內(nèi)容：（1）患者就醫(yī)體驗（2）護理職責(zé)落實

9、情況（3）安全目標(biāo)、核心制度/流程、的執(zhí)行情況（4）質(zhì)量持續(xù)改進情況（5）設(shè)備維護、使用和保養(yǎng)執(zhí)行情況（6）護理人力資源情況追蹤方法學(xué)個案追蹤應(yīng)用 追蹤方法：住院采取現(xiàn)場訪視、訪談、查閱病歷等形式。 基本步驟：1、選病人:住院患者一覽表/問護士；病房查看病人狀況。2、訪視/訪談：主要是病人/家屬；當(dāng)班護士、醫(yī)師、護士長；陪護、工人等相關(guān)人員。 3、查閱病歷、資料等。 具體做法：1、看：環(huán)境、病人；2、問：病人/家屬、當(dāng)班護士、醫(yī)師、護士長；陪護、工人等相關(guān)人員。 3、追蹤： （1）不同部門/科室醫(yī)療護理服務(wù)及協(xié)調(diào)情況； （2）優(yōu)先關(guān)注的內(nèi)容是否落實。追蹤方法學(xué)個案追蹤應(yīng)用（例） 患者信息： 女

10、性，85歲，一級護理，退休老師，因膀胱癌轉(zhuǎn)住泌尿外科既往有冠心病、糖尿病及腦梗塞病史。2/7因心前區(qū)不適、活動后心慌、氣促在急診科留觀2天。4/7入住心內(nèi)科。18/7出現(xiàn)血尿轉(zhuǎn)泌尿外科。 此前先后在兩家醫(yī)院住院治療,也在本院的腦內(nèi)科、內(nèi)分泌科及心內(nèi)科治療。訪談時術(shù)后4天。追蹤聽到病人的原話 1、急診住了2天，環(huán)境太差，又臟又臭，特別是廁所，又無衣服換。 2、往來人員多有點睡不著。護士巡視多時在走廊巡，不過房間門都打開。 3、第一次B超早上8：00點去，到12：00點才回來。本來約好10：30，本來有糖尿病想早點，沒想到那么久，餓的頭暈。第二次B超，2點半送到，4點半做完。憋尿憋得很辛苦，差點忍

11、不住。 4、CT室太冷了，叫護士關(guān)掉，護士說機器的空調(diào)不能調(diào)，做完打電話叫了3次才有人來，冷得要命。 5、工人2天拖一次地，床頭柜有時未抹。 6、中央空調(diào)有黑色東西飄出來。 7、我有膀胱沖洗和吊鐘，但用了什么藥，有什么作用沒人告訴我，護士太忙了。 8、手術(shù)當(dāng)天插了尿管，很痛，今天第四天了感覺還是痛。追蹤聽到病人的原話 9、有時打針的水很少，一針打下去跳起來，第二天打針的地方就紅腫了。我問護士，為什么兩支胸腺肽用1ml水？護士說：水多不是更痛？水少一下打完了，忍一下就好了。 10、我上次跌倒是因為心慌、腿軟，這次跌倒是因為低血糖、低鉀，晚上又服安眠藥，當(dāng)時我認(rèn)為可以上洗手間就去的，沒想到又摔了。

12、 11、術(shù)后護士給我換藥時，只是把男家屬趕出去，沒有屏風(fēng)遮擋。雖然全是女病人，但敞開了還是很尷尬。 12、管床護士具體不記得，都很熱情，態(tài)度很好。 13、這兩天我感覺有點不舒服，有時夜間會出現(xiàn)胸悶，入睡不好，坐起來會好些。 14我有糖尿病，這兩天大便不好，護士告訴我可以吃火龍果，醫(yī)生告訴我不能吃。 15、輸液泵的滴數(shù)不準(zhǔn)確，我們使用的輸液泵已換了第三臺了，還是說不準(zhǔn)。從病人原話和檢查者看到的現(xiàn)象進行問題歸類 一、就診環(huán)境管理問題 1、急診住了2天，環(huán)境太差。 2、工人兩天拖地一次，往來人員多有點睡不著 二、檢查流程管理1、第一次B超早上8：00點去，到12：00點才回來。本來約好10：30，本

13、來有糖尿病想早點，沒想到那么久，餓的頭暈。 2、 CT室太冷了，叫護士關(guān)掉，護士說機器的空調(diào)不能調(diào)，做完打電話叫了3次才有人來，冷得要命。 三、患者安全問題1、病歷低鉀危急值處理后無記錄。 2、無健康教育（防跌倒）記錄 四、責(zé)任整體護理問題 護士太忙了，膀胱沖洗和吊針，用了什么藥，有什么作用，沒人告訴我 五、規(guī)范的護理服務(wù)問題有時打針的水很少，一針打下去很疼，問護士說“水多不是更痛，水少一下就打完了忍下就好了”你們用多少水溶有沒有規(guī)范？ 六、隱私問題換藥無屏風(fēng) 七、護理設(shè)備問題 輸液泵的滴數(shù)不準(zhǔn)確，我們已經(jīng)換了第三臺了，還是說不準(zhǔn)。將主要問題分類追蹤調(diào)查急診科1、環(huán)境管理2、優(yōu)質(zhì)護理 護士長1

14、、環(huán)境管理2、優(yōu)質(zhì)護理落實3、防跌倒4、設(shè)備保養(yǎng)5、患者隱私制度 總務(wù)部1、配送人員管理2、工人管理檢查科室1、環(huán)境管理2、流程管理 責(zé)任護士1、護理職責(zé)落實2、配藥、導(dǎo)尿術(shù)3、危急值報告制度4、防跌倒5、患者隱私制度 清潔工1、工作職責(zé)2、怎樣抹臺、拖地問問題題病人病人改善病人安全改善病人照護質(zhì)量改善就醫(yī)流程醫(yī)療機構(gòu)員工醫(yī)療機構(gòu)員工凝聚團隊共識與默契改善團隊溝通與運作模式醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)降低風(fēng)險持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量與病人滿意度有機聯(lián)動維持高標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)質(zhì)量安全追蹤方法學(xué)應(yīng)用的意義質(zhì)量持質(zhì)量持續(xù)改進續(xù)改進PDCA四、PDCA在質(zhì)量持續(xù)改進中的應(yīng)用F-發(fā)現(xiàn)問題發(fā)現(xiàn)問題 O-成立改進小組成立改進小組 C-

15、明確現(xiàn)行流程和規(guī)范明確現(xiàn)行流程和規(guī)范 U-出現(xiàn)問題的根本原因分析出現(xiàn)問題的根本原因分析 S-選擇可改進的流程選擇可改進的流程 “F”階段 發(fā)現(xiàn)問題Find a process to improve 選擇有待改進的問題 高風(fēng)險、高頻率、易出問題 確定CQI是解決該問題的最佳途徑 定義問題的范疇“F”階段 發(fā)現(xiàn)問題Find a process to improve 領(lǐng)導(dǎo)層指定的重要領(lǐng)域 XX年醫(yī)院改進目標(biāo)：降低門診病人均次費用 內(nèi)/外部顧客的抱怨 “CT預(yù)約排隊時間太長了！” 不良事件或近似錯誤 嚴(yán)重不良事件“F”階段 發(fā)現(xiàn)問題Find a process to improve 監(jiān)控指標(biāo)的不良趨勢

16、 某病區(qū)某年滿意度調(diào)查的趨勢圖 899091929394959697989912345678滿意度“O”階段 成立CQI小組Organize a team that knows the process 確定CQI小組組長 從醫(yī)院的不同層面恰當(dāng)?shù)剡x擇小組成員 必要時確定一位協(xié)調(diào)員指導(dǎo)小組工作 CQI小組成員達(dá)成一致的改進目標(biāo) 610人“O”階段 成立CQI小組Organize a team that knows the process CQI小組是臨時性組織改進任務(wù)改進任務(wù)組織會議組織會議與質(zhì)管辦與質(zhì)管辦保持溝通保持溝通成果報告成果報告組長組長原因分析原因分析采取措施采取措施參與改進參與改進成員

17、成員“C” 階段 明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識和有用的信息 Clarify the current knowledge of the process 畫出流程圖 識別該流程所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息 找出關(guān)鍵質(zhì)量特性（KQC, Key Quality Characteristics） 建立流程監(jiān)控指標(biāo)并收集數(shù)據(jù)例：縮短發(fā)藥時間前臺獲取領(lǐng)藥單窗口核對電腦確認(rèn)與電腦記錄是否一致發(fā)藥是否 任何流程上的改變，都要進入 循環(huán)，以評價改進的效果且防止負(fù)效應(yīng)的出現(xiàn)。低效的流程低效的流程 改進措改進措施施多余的環(huán)節(jié) 消除不清晰的環(huán)節(jié) 明確步驟錯序 重排沒有價值的步驟 最小化效率不高的材料設(shè)備、

18、工作分配或環(huán)境 改變“C” 階段 “U” 階段 問題的根本原因分析Understand the causes of process variation 使用魚骨圖、排列圖、散點圖、控制圖等工具分析數(shù)據(jù) 深入理解當(dāng)前存在問題與改進目標(biāo)之間的差距“S”階段 選擇流程改進的方案Select the process improvement 運用頭腦風(fēng)暴法尋找所有可能的改進方案 分析后確定最佳改進方案 對達(dá)到目標(biāo)的貢獻最大，而花費和困難又較少對達(dá)到目標(biāo)的貢獻最大，而花費和困難又較少 與醫(yī)院宗旨相一致與醫(yī)院宗旨相一致 一些措施可能需要獲得批準(zhǔn)后才能執(zhí)行“P”階段 計劃階段Plan the improvem

19、ent and continued data collection 制定行動計劃和資料收集與分析計劃，明確： 誰在什么時間內(nèi)完成哪些任務(wù) 實施過程如何控制 實施多長時間 在改進過程的哪些環(huán)節(jié)實施測量 數(shù)據(jù)如何收集“D”階段 實施階段Do the improvement, data collection, and analysis 實施改進措施 收集數(shù)據(jù)“C”階段 檢查階段Check and study the results 檢驗數(shù)據(jù)收集是否充分準(zhǔn)確 比較預(yù)期目標(biāo)與實際結(jié)果的差別 得出結(jié)論 保持對流程的改變 放棄改變 進一步研究后定論“A”階段 處理階段Act to hold the gain

20、 and to continue to improve process接受接受 制度化 繼續(xù)監(jiān)控，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行推廣推廣 從單一部門至全院放棄放棄 分析原因持續(xù)持續(xù) 尋找進一步改進空間 下一個PDCA五、質(zhì)量管理的常用方法與工具質(zhì)量管理標(biāo)桿學(xué)習(xí)頭腦風(fēng)暴法魚骨圖檢查表流程圖甘特圖排列圖散點圖趨勢圖工具一 頭腦風(fēng)暴法 采用會議的方式，利用集體的思考，引導(dǎo)每個參加會議的人圍繞某個中心議題，廣開言路、激發(fā)靈感，在自己頭腦中掀起風(fēng)暴，毫無顧忌、暢所欲言地發(fā)表獨立見解的一種創(chuàng)造性思考的方法。頭腦風(fēng)暴法的應(yīng)用 準(zhǔn)備階段 準(zhǔn)備會場，安排時間 確定會議組織者，明確會議議題和目的 準(zhǔn)備必要用具 引發(fā)和產(chǎn)生創(chuàng)造思

21、維的階段 平等 依次發(fā)言 相互補充，但不能批駁 鼓勵奔放無羈的創(chuàng)意 記錄、重復(fù) 整理階段 評價、論證、歸納工具二 檢查表 是一種在數(shù)據(jù)收集階段，用來記錄具體事件頻率的表格。 2014年年意外拔管數(shù)據(jù)收集表意外拔管數(shù)據(jù)收集表月份月份胃管胃管氣管插氣管插管管引流管引流管其它其它總計總計1月104052月215173月207094月305085月20417統(tǒng)計欄記錄欄是一種分析質(zhì)量特性（結(jié)果）與可能影響質(zhì)量特性的因素（原因）的一種工具，又叫因果圖。魚骨圖使用的注意事項 集思廣益 一張因果圖只解決一個質(zhì)量問題 原因細(xì)分，直到能采取措施為止工具三 魚骨圖2022-5-192022-5-192022-5-

22、19藥房日光燈長期照藥房日光燈長期照射，導(dǎo)致視疲勞射，導(dǎo)致視疲勞無自動排藥無自動排藥機醫(yī)院管理系醫(yī)院管理系統(tǒng)不完善統(tǒng)不完善藥房發(fā)藥清單與醫(yī)囑單不符醫(yī)囑生成出差錯調(diào)劑流調(diào)劑流程欠規(guī)程欠規(guī)范范無獎罰制度無獎罰制度核對制度執(zhí)核對制度執(zhí)行不到位行不到位常用藥品存在常用藥品存在一品多規(guī)情況一品多規(guī)情況藥品顏色、形藥品顏色、形狀狀相似相似易混淆藥品易混淆藥品藥名相似護士護士藥劑人員藥劑人員多規(guī)藥品標(biāo)簽不醒目藥品調(diào)劑出錯原因分析藥品調(diào)劑出錯原因分析 藥品調(diào)劑制度藥品調(diào)劑制度未真正落實未真正落實藥品藥品其它其它制度制度人員人員藥房面積小，整理藥房面積小，整理藥品花費時間多藥品花費時間多醫(yī)生醫(yī)生責(zé)任心不強人員不足排藥高峰期在中排藥高峰期在中午午12-2點，藥劑點，藥劑人員易犯困人員易犯困警示標(biāo)簽未及時更新護士3點下班，催促藥房發(fā)藥不能在規(guī)定時間改好醫(yī)囑查對制度工具四 甘特圖 是以圖示的方式通過活動列表和時間刻度形象地表示出任何特定項目的活動順序與持續(xù)時間。工具五 排列圖 是為了對發(fā)生頻次從最高到最低的項目進行排列而采用的簡單圖示技術(shù)。 帕累托80/20法則：“80%的財富聚集在20%的人手中” 朱蘭：“80%的