循證醫(yī)學(xué)(衛(wèi)校培訓(xùn))

1、2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程1循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)-Evidence-Based Medicine, EBMEvidence-Based Medicine, EBM 醫(yī)學(xué)實(shí)踐新模式醫(yī)學(xué)實(shí)踐新模式東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院王蓓東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院王蓓2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程2一、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程3一個極少被人關(guān)注的重要問題一個極少被人關(guān)注的重要問題臨床知識的主要范圍：病因、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸臨床知識的主要范圍：病因、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸是誰第一次把這些知識放到教科書里的？是誰第一次把這些知識放到教科書里的？他們是依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)選擇記載了這些知識？他們是依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)選擇記載了

2、這些知識？這些記載到書本里的知識未來還有可能會改變嗎？這些記載到書本里的知識未來還有可能會改變嗎？如果改變了，我們怎么才能快速地接受到新知識？如果改變了，我們怎么才能快速地接受到新知識？2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程4放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥BetaBeta胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病維他命維他命E E用于預(yù)防肺癌用于預(yù)防肺癌醫(yī)療防治知識中的謬誤醫(yī)療防治知識中的謬誤2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程5在我們視若寶典的醫(yī)學(xué)臨床教科書在我們視若寶典的醫(yī)學(xué)臨床教科書里怎么會出現(xiàn)這樣嚴(yán)重的謬

3、誤？里怎么會出現(xiàn)這樣嚴(yán)重的謬誤？2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程6疾病自然轉(zhuǎn)歸的結(jié)果疾病自然轉(zhuǎn)歸的結(jié)果治療的非特治療的非特異安慰作用異安慰作用回歸回歸中位作用中位作用治療的治療的特異作用特異作用年齡、性別等影響轉(zhuǎn)年齡、性別等影響轉(zhuǎn)歸的因素的作用歸的因素的作用2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程7 好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn) 不變或惡化不變或惡化時間時間總體人群總體人群研究研究樣本樣本治療組治療組: 治療治療+其他因素其他因素非治療組非治療組: 其他因素其他因素 好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn) 不變或惡化不變或惡化2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程8其他因其他因素的非素的非特異作特異作用用其他因其他因素的非素的非特異作特異作用用臨臨床床轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)歸歸對

4、照組對照組治療組治療組高估高估了的了的療效療效真實(shí)的真實(shí)的治療作治療作用用2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程9其他因其他因素的非素的非特異作特異作用用真實(shí)的真實(shí)的治療作治療作用用其他因其他因素的非素的非特異作特異作用用臨臨床床轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)歸歸對照組對照組治療組治療組低估了的療效低估了的療效2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程10其他因其他因素的非素的非特異作特異作用用真實(shí)的真實(shí)的治療作治療作用用臨臨床床轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)歸歸對照組對照組治療組治療組其他因其他因素的非素的非特異作特異作用用正確估正確估計(jì)的療計(jì)的療效效2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程11隨機(jī)分組：最簡單完美控制混雜的方法隨機(jī)分組：最簡單完美控制混雜的方法用隨機(jī)分組

5、的對照研究就是用隨機(jī)分組的對照研究就是隨機(jī)對照試驗(yàn)。隨機(jī)對照試驗(yàn)。 最早的隨機(jī)對照試驗(yàn)最早的隨機(jī)對照試驗(yàn):BMJ 1948: 鏈酶素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對照試驗(yàn)。鏈酶素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對照試驗(yàn)。隨即分組的特點(diǎn)：隨即分組的特點(diǎn)：無需知道混雜因子，無需收集數(shù)據(jù)，無需統(tǒng)計(jì)調(diào)整無需知道混雜因子，無需收集數(shù)據(jù)，無需統(tǒng)計(jì)調(diào)整2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程12隨機(jī)對照試驗(yàn)隨機(jī)對照試驗(yàn)評估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的金標(biāo)準(zhǔn)評估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的金標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分組隨機(jī)分組 (random allocation)安慰對照安慰對照 (placebo control)盲法盲法 (blinding or masking)適當(dāng)?shù)臉颖玖窟m當(dāng)?shù)臉颖玖?/p>

6、2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程13布拉福德布拉福德 . 希爾希爾 爵士爵士 (Bradford A. Hill, 1897-1991)英國著名醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)家英國著名醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)家流行病學(xué)家流行病學(xué)家世界第一個隨機(jī)對照臨世界第一個隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)者床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)者2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程14隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的發(fā)展和應(yīng)用隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的發(fā)展和應(yīng)用19481948年年: : 世界上第一個世界上第一個RCTRCT誕生誕生19501950年代年代: : 方法學(xué)上進(jìn)一步完善方法學(xué)上進(jìn)一步完善19601960年代年代: : 開始應(yīng)用于臨床各個學(xué)科開始應(yīng)用于臨床各個學(xué)科19701970年代年代: :

7、已完成大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)已完成大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程15阿奇阿奇 . 考克蘭考克蘭 (Archie Cochrane, 1909-1988)英國著名流行病學(xué)家英國著名流行病學(xué)家阿奇阿奇.考克蘭醫(yī)生看到考克蘭醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對臨床實(shí)踐了這些研究證據(jù)對臨床實(shí)踐的巨大的潛在意義和價值，的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出尖銳地指出 了整個醫(yī)學(xué)界了整個醫(yī)學(xué)界對這些研究成果的忽視，從對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結(jié)、而喚起了社會對系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的傳播和利用臨床研究證據(jù)的極大重視。極大重視。2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程161989年一項(xiàng)震驚整個醫(yī)

8、學(xué)界的研究年一項(xiàng)震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究 在產(chǎn)科使用的在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明: : 20% 有效的，即療效大于副作用有效的，即療效大于副作用 30% 有害或療效可疑有害或療效可疑 50% 缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)伊恩伊恩 . . 查默斯查默斯 (Iain Chalmers) 在產(chǎn)科使用的在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明: : 20% 有效的，即療效大于副作用有效的，即療效大于副作用 30% 有害或療效可疑有害或療效可疑 50% 缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)伊恩伊恩 . . 查默斯查默斯 (Iain C

9、halmers)2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程17無效干預(yù)措施典型實(shí)例無效干預(yù)措施典型實(shí)例從上世紀(jì)從上世紀(jì)50年代起，醫(yī)學(xué)教科書均推薦利多卡因?yàn)槟甏?，醫(yī)學(xué)教科書均推薦利多卡因?yàn)樾募」Ｈ蟾黝愂倚孕穆墒С５氖走x藥（見下）。心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥（見下）。從從60年代到年代到90年代的年代的9個隨機(jī)對照試驗(yàn)個隨機(jī)對照試驗(yàn)8745人的研人的研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。陳敏章主編陳敏章主編張繼平主編張繼平主編中華內(nèi)科學(xué)中華內(nèi)科學(xué)臨床內(nèi)科學(xué)臨床內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社天津科學(xué)技術(shù)出版社天津科學(xué)技術(shù)出版社1999版第版第947-

10、5頁頁1999年版第年版第1376頁頁2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程18 延誤有效干預(yù)措施使用的典型實(shí)例延誤有效干預(yù)措施使用的典型實(shí)例鏈激酶治療急性心肌梗塞鏈激酶治療急性心肌梗塞: 延遲使用延遲使用20-30年年 時間時間 RCT數(shù)數(shù) 病人數(shù)病人數(shù) 無效的概率無效的概率 教科書教科書70年代年代: 6 2540 小于小于1/百百 無推薦無推薦/試用試用80年代中年代中: 12 6125 小于小于1/千千 無推薦無推薦/試用試用80年代末年代末: 15 21059 小于小于1/萬萬 偶有推薦偶有推薦90年代年代: 19 48154 小于小于1/十萬十萬 仍有無推薦仍有無推薦2009-7-23衛(wèi)校

11、培訓(xùn)課程19這些研究的重要啟示這些研究的重要啟示實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理性推理是不完全可靠的。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理性推理是不完全可靠的。 醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的臨床評估。干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的臨床評估。我們應(yīng)有意識地、積極地和系統(tǒng)地采取措施，我們應(yīng)有意識地、積極地和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)實(shí)踐中無效的干預(yù)措施，并防止新的淘汰醫(yī)學(xué)實(shí)踐中無效的干預(yù)措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐。無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐。所有醫(yī)學(xué)實(shí)踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)所有醫(yī)學(xué)實(shí)踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。之上。2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程201992年年: 循證醫(yī)學(xué)誕生循證醫(yī)學(xué)誕生 美國醫(yī)學(xué)會雜志美國醫(yī)學(xué)

12、會雜志 (JAMA) 1992刊登了加拿大刊登了加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組一篇題名為大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組一篇題名為 “ “循證循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué): : 醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的新模式醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的新模式” ” (Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中的文章，循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中亮相。亮相?！耙环N新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式正在興起一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式正在興起 ” ” (Source: JAMA 1992;268:420-5)2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程2

13、1大衛(wèi)大衛(wèi) . . 薩基特薩基特(David Sackett)(David Sackett)加拿大臨床流行病學(xué)家加拿大臨床流行病學(xué)家循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任中心首任主任2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程22二、基本概念n循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué) Evidence-Based Medicine, EBMn循證保健循證保健 Evidence-Based Health Care, EBHCn循證實(shí)踐循證實(shí)踐 Evidence-Based Practice, EBP2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程23狹義的循證醫(yī)學(xué)：循證臨床實(shí)踐狹義的循證醫(yī)學(xué)：循證臨床實(shí)踐 遵

14、循證據(jù)實(shí)施臨床決策或制定關(guān)于個體病人遵循證據(jù)實(shí)施臨床決策或制定關(guān)于個體病人的診治方案。臨床決策包括病因、診斷、治療和的診治方案。臨床決策包括病因、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等方面。轉(zhuǎn)歸等方面。 循證心血管病學(xué)循證心血管病學(xué) 循證精神病學(xué)循證精神病學(xué) 循證臨床診斷循證臨床診斷 。 。等等。等等 2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程24循證臨床實(shí)踐循證臨床實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)是是有意識地、明確地、審慎地有意識地、明確地、審慎地利用利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于制定關(guān)于個體病人個體病人的診治方的診治方案。案。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的研究研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)

15、和病人的意見證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見進(jìn)行臨床決策。進(jìn)行臨床決策。2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程25針對個針對個體患者體患者的決策的決策循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的三個組成部分循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的三個組成部分2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程26 臨床醫(yī)生臨床醫(yī)生 （求新尋證）（求新尋證） （生病就醫(yī)）（生病就醫(yī)） 最佳證據(jù)最佳證據(jù) （科學(xué)決策）（科學(xué)決策） 病人病人 最佳診療效果最佳診療效果循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐示意圖循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐示意圖2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程27對循證醫(yī)學(xué)的置疑對循證醫(yī)學(xué)的置疑難道過去醫(yī)學(xué)實(shí)踐不是遵循證據(jù)而行的嗎？難道過去醫(yī)學(xué)實(shí)踐不是遵循證據(jù)而行的嗎？那么過去醫(yī)學(xué)實(shí)踐遵循的是什么？那么過去醫(yī)學(xué)實(shí)踐遵循

16、的是什么？臨床經(jīng)驗(yàn)不是證據(jù)嗎？臨床經(jīng)驗(yàn)不是證據(jù)嗎？循證醫(yī)學(xué)中臨床經(jīng)驗(yàn)的作用是什么？循證醫(yī)學(xué)中臨床經(jīng)驗(yàn)的作用是什么？如何將臨床研究的平均結(jié)果用于個體病人的診治？如何將臨床研究的平均結(jié)果用于個體病人的診治？證據(jù)是決定病人診治原則的唯一因素嗎？證據(jù)是決定病人診治原則的唯一因素嗎？ 基礎(chǔ)研究證據(jù)在循證醫(yī)學(xué)中的地位是什么？基礎(chǔ)研究證據(jù)在循證醫(yī)學(xué)中的地位是什么？ 2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程28循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)是指來自以人為基本觀循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)是指來自以人為基本觀察單位的、關(guān)于健康和疾病一般規(guī)律的科學(xué)研察單位的、關(guān)于健康和疾病一般規(guī)律的科學(xué)研究結(jié)果，是可以究結(jié)果，是可以

17、直接用來指導(dǎo)臨床實(shí)踐和宏觀直接用來指導(dǎo)臨床實(shí)踐和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的研究證據(jù)。醫(yī)療衛(wèi)生決策的研究證據(jù)。這些研究的方法論這些研究的方法論是（臨床）流行病學(xué)。是（臨床）流行病學(xué)。2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程29醫(yī)學(xué)干預(yù)效果證據(jù)的分級醫(yī)學(xué)干預(yù)效果證據(jù)的分級RCT系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述隨機(jī)對照研究隨機(jī)對照研究有對照的研究有對照的研究無對照的研究無對照的研究個人經(jīng)驗(yàn)個人經(jīng)驗(yàn)最高質(zhì)量最高質(zhì)量最低質(zhì)量最低質(zhì)量2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程30最佳證據(jù)最佳證據(jù)最佳的臨床研究證據(jù)是指對臨床研究的文最佳的臨床研究證據(jù)是指對臨床研究的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評

18、價的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過認(rèn)真分析與評價獲得的質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過認(rèn)真分析與評價獲得的新近最真實(shí)可靠，且有臨床重要應(yīng)用價值的研新近最真實(shí)可靠，且有臨床重要應(yīng)用價值的研究成果。究成果。應(yīng)用這些證據(jù)指導(dǎo)臨床醫(yī)療實(shí)踐，將應(yīng)用這些證據(jù)指導(dǎo)臨床醫(yī)療實(shí)踐，將會有助于取得更好的臨床效果。會有助于取得更好的臨床效果。2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程31最佳臨床證據(jù)的特征： 1. 1. 真實(shí)性真實(shí)性2. 2. 重要性重要性3. 3. 實(shí)用性實(shí)用性2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程32研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的特征及其在決策中的關(guān)系研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的特征及其在決策中的關(guān)系臨床經(jīng)驗(yàn)：臨床經(jīng)驗(yàn)：模糊，雜亂模糊，雜亂，準(zhǔn)確性、可靠性和相關(guān)準(zhǔn)

19、確性、可靠性和相關(guān)性差，不易總結(jié)和傳播性差，不易總結(jié)和傳播2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程33研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的特征及其在決策中的關(guān)系研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的特征及其在決策中的關(guān)系研究證據(jù)：研究證據(jù)：相關(guān)，明晰，相關(guān)，明晰，準(zhǔn)確，可靠，容易總結(jié)和傳準(zhǔn)確，可靠，容易總結(jié)和傳播播臨床經(jīng)驗(yàn)：臨床經(jīng)驗(yàn)：模糊，雜亂模糊，雜亂，準(zhǔn)確性、可靠性和相關(guān)準(zhǔn)確性、可靠性和相關(guān)性差，不易總結(jié)和傳播性差，不易總結(jié)和傳播2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程34研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的特征及其在決策中的關(guān)系研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的特征及其在決策中的關(guān)系醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和技能：醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和技能：用來綜合分析、做出判斷和用來綜合分析、做出判斷和

20、決策決策研究證據(jù)：研究證據(jù)：相關(guān)，明晰，相關(guān)，明晰，準(zhǔn)確，可靠，容易總結(jié)和傳準(zhǔn)確，可靠，容易總結(jié)和傳播播臨床經(jīng)驗(yàn)：臨床經(jīng)驗(yàn)：模糊，雜亂模糊，雜亂，準(zhǔn)確性、可靠性和相關(guān)準(zhǔn)確性、可靠性和相關(guān)性差，不易總結(jié)和傳播性差，不易總結(jié)和傳播2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程35循證保健循證保健-循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策EVIDENCE-BASED HEALTHCARE循證保健循證保健是遵循科學(xué)研究證據(jù)制訂關(guān)于是遵循科學(xué)研究證據(jù)制訂關(guān)于一組病人、一個社區(qū)或一個國家醫(yī)療衛(wèi)生政一組病人、一個社區(qū)或一個國家醫(yī)療衛(wèi)生政策和方針的決策方式。策和方針的決策方式。EBHCEBHC強(qiáng)調(diào)對個人、強(qiáng)調(diào)對個人、群體的任

21、何保健策略和措施的制定不僅要考群體的任何保健策略和措施的制定不僅要考慮資源和價值，還要以當(dāng)前科學(xué)研究的最佳慮資源和價值，還要以當(dāng)前科學(xué)研究的最佳成果為依據(jù)。成果為依據(jù)。2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程36醫(yī)療醫(yī)療衛(wèi)生決策衛(wèi)生決策 Decision-making2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程37循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策-必要性必要性正確的證據(jù)正確的證據(jù)巨大的經(jīng)濟(jì)效益正確的宏觀決策2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程38廣義的循證醫(yī)學(xué)：遵循科學(xué)證據(jù)實(shí)施廣義的循證醫(yī)學(xué)：遵循科學(xué)證據(jù)實(shí)施醫(yī)學(xué)決策，包括：醫(yī)學(xué)決策，包括：針對個體病人的循證臨床實(shí)踐針對群體的循證宏觀決策(循證保健)二者相輔相成，相

22、得益彰，共同提高二者相輔相成，相得益彰，共同提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體質(zhì)量和效益。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體質(zhì)量和效益。2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程39循證醫(yī)學(xué)與知識管理循證醫(yī)學(xué)與知識管理臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)是目前唯一可以直接用來改善醫(yī)療衛(wèi)臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)是目前唯一可以直接用來改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、價值幾萬萬億元人民幣、可以免費(fèi)使生服務(wù)質(zhì)量、價值幾萬萬億元人民幣、可以免費(fèi)使用的醫(yī)學(xué)財(cái)富。用的醫(yī)學(xué)財(cái)富。 例如：例如：“他汀類藥可以降低心血管病危險(xiǎn)他汀類藥可以降低心血管病危險(xiǎn)”，取得僅此一條證據(jù)需花費(fèi)取得僅此一條證據(jù)需花費(fèi)3030億元人民幣，每字價值億元人民幣，每字價值兩噸黃金。兩噸黃金。循證醫(yī)學(xué)可以看成一個推動醫(yī)學(xué)研究證

23、據(jù)循證醫(yī)學(xué)可以看成一個推動醫(yī)學(xué)研究證據(jù)(知識知識)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換成新的價值的一場運(yùn)動。換成新的價值的一場運(yùn)動。2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程40循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo)循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo) （使用無效的防治措施既誤害病人又浪費(fèi)使用無效的防治措施既誤害病人又浪費(fèi)資源資源。）。）實(shí)施循證醫(yī)學(xué)將會逐漸淘汰無效的防實(shí)施循證醫(yī)學(xué)將會逐漸淘汰無效的防治方法，減少或杜絕新的無效措施被引入醫(yī)學(xué)治方法，減少或杜絕新的無效措施被引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐，從而不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有效防治措施實(shí)踐，從而不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有效防治措施的比例，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，節(jié)的比例，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，節(jié)省寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源省寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生

24、資源。2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程41三、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程42循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)1. 高素質(zhì)的臨床醫(yī)生高素質(zhì)的臨床醫(yī)生2. 最佳的研究證據(jù)最佳的研究證據(jù)3. 臨床流行病學(xué)的基本方法和知識臨床流行病學(xué)的基本方法和知識4. 患者的參與患者的參與2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程43臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)最佳研最佳研究成果究成果素質(zhì)良好的素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生臨床醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)患者的參與患者的參與圖：循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)圖：循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程44經(jīng)過專家嚴(yán)格篩選和評價的新近最佳證據(jù)來源： 1) 1) 美國內(nèi)

25、科學(xué)雜志美國內(nèi)科學(xué)雜志（Annals of Internal Medicine）發(fā)表發(fā)表的的ACPJC附刊附刊；2) 2) 循證醫(yī)學(xué)雜志循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-Based Medicine); );3) 3) Cochrane圖書館（ Cochrane Library）; ;4) 4) 臨床證據(jù)臨床證據(jù)（Clinical Evidence, A compendium of the best available evidence for effective health care）2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程45循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別1. 最佳證據(jù)的提供者（最佳證據(jù)的提供

26、者（doerdoer）2. 最佳證據(jù)的應(yīng)用者（最佳證據(jù)的應(yīng)用者（useruser）2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程46 證據(jù)提供者（證據(jù)提供者（doer） 證據(jù)應(yīng)用者（證據(jù)應(yīng)用者（user）確定臨床問題確定臨床問題 + + + 任任 務(wù)務(wù) 收集與評價文獻(xiàn)收集與評價文獻(xiàn) 正確地應(yīng)用證據(jù)正確地應(yīng)用證據(jù) 提供最佳證據(jù)提供最佳證據(jù) 專專 臨床實(shí)踐臨床實(shí)踐 + + + 業(yè)業(yè) 臨床流行病學(xué)研究臨床流行病學(xué)研究 基基 方法學(xué)方法學(xué)（DME） + + + + 礎(chǔ)礎(chǔ) 臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)臨床統(tǒng)計(jì)學(xué) + + + + 與與 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué) + + + + 技技 社會醫(yī)學(xué)社會醫(yī)學(xué) + + + + 能能 計(jì)算機(jī)技能計(jì)算機(jī)技能

27、 + + + + 技術(shù)力量技術(shù)力量 團(tuán)隊(duì)力量團(tuán)隊(duì)力量 個體個體2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程471.1.確定擬弄清的臨床問題確定擬弄清的臨床問題2.2.檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3.3.嚴(yán)格的文獻(xiàn)評價嚴(yán)格的文獻(xiàn)評價4.4.應(yīng)用最佳成果于臨床決策應(yīng)用最佳成果于臨床決策5.5.總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評價能力總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評價能力 疑難 重要 發(fā)展 提高關(guān)鍵詞 期刊檢索系統(tǒng) 電子檢索系統(tǒng)真實(shí)性 重要性 實(shí)用性肯定最佳證據(jù)：應(yīng)用無效或有害：停止/廢棄難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究終身繼續(xù)教育提高臨床水平前后比較評價循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程48提出問題的重要性提出問題的重

28、要性n將有限的時間集中使用在與病人的需要直接有關(guān)的證據(jù)將有限的時間集中使用在與病人的需要直接有關(guān)的證據(jù)上（病人角度）上（病人角度）n將有限的時間集中使用在與自己臨床實(shí)踐有關(guān)的證據(jù)上將有限的時間集中使用在與自己臨床實(shí)踐有關(guān)的證據(jù)上（醫(yī)生角度）（醫(yī)生角度）n可以幫助制定高產(chǎn)出的證據(jù)收集策略可以幫助制定高產(chǎn)出的證據(jù)收集策略n形成一種有用的、回答問題時可采用的模式形成一種有用的、回答問題時可采用的模式n轉(zhuǎn)診病人時，可使我們與同事間的交流更加清晰轉(zhuǎn)診病人時，可使我們與同事間的交流更加清晰n教學(xué)時，可使學(xué)員更容易理解我們所教的內(nèi)容，并形成教學(xué)時，可使學(xué)員更容易理解我們所教的內(nèi)容，并形成終生學(xué)習(xí)的模式終生學(xué)

29、習(xí)的模式n回答這些問題時，我們的好奇心得以強(qiáng)化，認(rèn)知共振?；卮疬@些問題時，我們的好奇心得以強(qiáng)化，認(rèn)知共振保存下來，有利于使我們成為更好的決策更快的臨床醫(yī)生存下來，有利于使我們成為更好的決策更快的臨床醫(yī)生2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程49n“提出一個好的問題，用可靠的方法去回答這個問題”是提高臨床研究質(zhì)量的關(guān)鍵。n研究設(shè)計(jì)時，提出的問題是否恰當(dāng)，關(guān)系到其研究課題是否有重要的臨床意義及決定著整個研究設(shè)計(jì)方案的制定。2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程50找準(zhǔn)臨床問題應(yīng)具備的條件：找準(zhǔn)臨床問題應(yīng)具備的條件：1 1、對患者的責(zé)任心、對患者的責(zé)任心2 2、豐富的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床醫(yī)學(xué)知識、豐富的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和

30、臨床醫(yī)學(xué)知識3 3、一定的人文科學(xué)及社會、心理學(xué)知識、一定的人文科學(xué)及社會、心理學(xué)知識4 4、扎實(shí)的臨床基本技能、扎實(shí)的臨床基本技能5 5、臨床綜合分析的思維和判斷能力、臨床綜合分析的思維和判斷能力2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程51問題的來源問題的來源1 1、病史和體檢：、病史和體檢：怎樣恰當(dāng)?shù)夭杉徒忉尣∈芳绑w檢的發(fā)現(xiàn)2 2、病因：、病因：怎樣識別疾病的原因（包括醫(yī)源性）3 3、臨床表現(xiàn)：、臨床表現(xiàn)：疾病臨床表現(xiàn)的頻度和時間，怎樣應(yīng)用這些知識來進(jìn)行病人的分類4 4、鑒別診斷：、鑒別診斷：當(dāng)考慮病人臨床問題的可能原因時，怎樣鑒別出那些可能的、嚴(yán)重的并對治療有反應(yīng)的原因5 5、診斷性試驗(yàn)：、診斷

31、性試驗(yàn)：怎樣基于精確度、準(zhǔn)確度、可接受性、費(fèi)用及安全性等因素來選擇和解釋診斷性試驗(yàn)，以便確定或排除某種診斷6 6、預(yù)后：、預(yù)后：怎樣估計(jì)病人可能的病程和預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥7 7、治療：、治療：怎樣為病人選擇利大于害并價有所值的治療方法8 8、預(yù)防：、預(yù)防：怎樣通過識別和糾正危險(xiǎn)因素來減少疾病的發(fā)生及通過篩查來早期診斷疾病2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程52臨床問題的類型臨床問題的類型n一般性問題（背景問題）一般性問題（背景問題）：是關(guān)于疾病一般知識的問題，：是關(guān)于疾病一般知識的問題，可涉及到人類健康和疾病的生物、心理及社會因素等方面可涉及到人類健康和疾病的生物、心理及社會因素等方面n特殊的臨床

32、問題（前景問題）特殊的臨床問題（前景問題）：是關(guān)于處理、治療病人的：是關(guān)于處理、治療病人的專門知識的問題，也涉及到與治療有關(guān)的病人的生物、心專門知識的問題，也涉及到與治療有關(guān)的病人的生物、心理及社會因素等方面理及社會因素等方面包括：包括：1）患者存在的特殊問題，）患者存在的特殊問題，2）干預(yù)，）干預(yù)，3）干預(yù)措施）干預(yù)措施的選擇，的選擇，4）干預(yù)的最后結(jié)局問題。）干預(yù)的最后結(jié)局問題。n患者所關(guān)心的問題患者所關(guān)心的問題2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程53背景知識背景知識前景知識前景知識圖：問題涉及的知識與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的關(guān)系圖：問題涉及的知識與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的關(guān)系A(chǔ)BC2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程5

33、4干預(yù)措施病人類型臨床結(jié)局病人類型對照措施干預(yù)措施1. 構(gòu)建不好的問題：2. 構(gòu)建良好的問題：問題1：抗凝劑對腦卒中病人有效嗎？問題2：抗凝劑與不用抗凝劑相比能改善急性缺血性腦卒中病人的臨床預(yù)后嗎？前景問題的構(gòu)建的實(shí)例及比較2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程55回答不同類型問題的研究設(shè)計(jì)回答不同類型問題的研究設(shè)計(jì)問題類型問題類型研究類型研究類型臨床檢查臨床檢查前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較診斷性檢驗(yàn)診斷性檢驗(yàn)前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較預(yù)后預(yù)后隊(duì)列研究隊(duì)列研究 病例對照研究病例對照研究 病例系列研究病例系列研究治療治療RCTRCT是回答

34、這一問題的唯一方法是回答這一問題的唯一方法病因病因隊(duì)列研究隊(duì)列研究 病例對照研究病例對照研究 病例系列研究病例系列研究預(yù)防預(yù)防RCTRCT隊(duì)列研究隊(duì)列研究 病例對照研究病例對照研究 病例系列研究病例系列研究成本成本經(jīng)濟(jì)學(xué)分析經(jīng)濟(jì)學(xué)分析2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程56研究證據(jù)的來源研究證據(jù)的來源與檢索與檢索1、一級來源證據(jù)（原始研究證據(jù)）一級來源證據(jù)（原始研究證據(jù)）n醫(yī)學(xué)索引在線（醫(yī)學(xué)索引在線（Medline-Index Medicus OnlineMedline-Index Medicus Online）nEmbase Embase 數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)庫(Embase Database)(Embas

35、e Database)n中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)(CBM)n中國循證醫(yī)學(xué)中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫中心數(shù)據(jù)庫(CEBM/CCD)(CEBM/CCD)n國立研究注冊（國立研究注冊（NRRNRR）2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程57二級證據(jù)二級證據(jù)是對原始文獻(xiàn)研究證據(jù)按是對原始文獻(xiàn)研究證據(jù)按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整理和質(zhì)量評估的二照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整理和質(zhì)量評估的二次研究證據(jù)，包括一些數(shù)據(jù)庫和指南。次研究證據(jù)，包括一些數(shù)據(jù)庫和指南。（1 1）數(shù)據(jù)庫）數(shù)據(jù)庫nCochrane Cochrane 圖書館（圖書館（CLCL） n最佳證據(jù)（最佳證據(jù)（Be

36、st EvidenceBest Evidence）n循證醫(yī)學(xué)評價（循證醫(yī)學(xué)評價（EBMREBMR）n臨床證據(jù)（臨床證據(jù)（CECE）2 2、二級來源證據(jù)（二次研究證據(jù)）二級來源證據(jù)（二次研究證據(jù)）2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程58Cochrane librarynCochrane 協(xié)作網(wǎng)的電子出版物，季刊，旨在為臨床實(shí)踐和醫(yī)療決策提供可靠的科學(xué)依據(jù)和最新信息，還可在互聯(lián)網(wǎng)上獲取部分免費(fèi)的系統(tǒng)綜述的摘要。2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程592009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程602009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程61（2 2）期刊）期刊n循證醫(yī)學(xué)雜志（循證醫(yī)學(xué)雜志（EBMEB

37、M）n美國醫(yī)師學(xué)會雜志俱樂部（美國醫(yī)師學(xué)會雜志俱樂部（ACPACPJournal ClubJournal Club）nBandolierBandoliern循證護(hù)理雜志循證護(hù)理雜志n循證衛(wèi)生保健雜志循證衛(wèi)生保健雜志2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程62（3 3）指南）指南n國立指南庫（國立指南庫（NGCNGC） /index.asp/index.aspn指南（指南（GuidelinesGuidelines） http:/www.his.ox.ac.uk/guidelines/http:/www.his.

38、ox.ac.uk/guidelines/2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程63不同檢索方案在不同檢索方案在MEDLINE里里檢出隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的比例檢出隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的比例檢索方案檢索方案 檢出百分?jǐn)?shù)檢出百分?jǐn)?shù) 95%可信限可信限有檢索經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生有檢索經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生 1815-21最佳檢索方案最佳檢索方案 5248-56手檢醫(yī)學(xué)雜志手檢醫(yī)學(xué)雜志 9493-952009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程64循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的嚴(yán)格評價循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的嚴(yán)格評價n由于科學(xué)研究質(zhì)量參差不齊，內(nèi)容豐富多彩，所以對文獻(xiàn)的真實(shí)性和用途進(jìn)行科學(xué)的評價是十分必要的。n閱讀文獻(xiàn)的同時對以下各項(xiàng)內(nèi)容回答“是，否或不清楚”并

39、進(jìn)行有關(guān)療效大小的計(jì)算和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，然后綜合評價這些證據(jù)的價值。 2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程65高質(zhì)量的研究證據(jù)有以下共同特征高質(zhì)量的研究證據(jù)有以下共同特征1. 1. 明確擬解決的主要問題明確擬解決的主要問題2. 2. 明確的研究對象明確的研究對象3. 3. 明確的設(shè)計(jì)方案明確的設(shè)計(jì)方案4. 4. 干預(yù)措施與對照條件干預(yù)措施與對照條件5. 5. 影響研究證據(jù)質(zhì)量的偏倚影響研究證據(jù)質(zhì)量的偏倚6. 6. 研究指標(biāo)及其意義研究指標(biāo)及其意義7. 7. 合理的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與評價合理的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與評價8. 8. 證據(jù)的應(yīng)用與推廣價值證據(jù)的應(yīng)用與推廣價值2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程66閱讀文獻(xiàn)時應(yīng)考

40、慮下述問題:n研究結(jié)果正確嗎研究結(jié)果正確嗎? ?n結(jié)果如何結(jié)果如何? ?n將研究結(jié)果外推到全人群的把握度有多大將研究結(jié)果外推到全人群的把握度有多大? ?n干預(yù)措施的好處（有效性，安全性和可接干預(yù)措施的好處（有效性，安全性和可接受性）是否大于壞處受性）是否大于壞處? ?n研究結(jié)果適用于本地區(qū)人群或衛(wèi)生服務(wù)嗎研究結(jié)果適用于本地區(qū)人群或衛(wèi)生服務(wù)嗎? ?2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程67真實(shí)性的嚴(yán)格評價真實(shí)性的嚴(yán)格評價影響證據(jù)真實(shí)性的主要因素有：影響證據(jù)真實(shí)性的主要因素有：n研究設(shè)計(jì)類型研究設(shè)計(jì)類型n研究對象（診斷標(biāo)準(zhǔn)、代表性、樣本量、研究對象（診斷標(biāo)準(zhǔn)、代表性、樣本量、混雜因素等）混雜因素等）n觀測

41、結(jié)果（客觀性、靈敏度、特異性等）觀測結(jié)果（客觀性、靈敏度、特異性等）n資料收集與整理資料收集與整理n統(tǒng)計(jì)分析統(tǒng)計(jì)分析2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程68隨機(jī)對照試驗(yàn)隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)(RCT)評價評價n研究過程是否采用了隨機(jī)分組和盲法,是否對此有詳細(xì)的描述?n研究的統(tǒng)計(jì)方法?n對干預(yù)對象的隨訪情況?n解釋結(jié)果時是否考慮了所有研究對象?2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程69觀察性研究觀察性研究n與與RCTRCT相比相比, ,觀察性研究在評價公共衛(wèi)生干觀察性研究在評價公共衛(wèi)生干預(yù)措施方面有著明顯的優(yōu)勢預(yù)措施方面有著明顯的優(yōu)勢, ,相對簡單、可相對簡單、可行性好行性好, ,易于接受易于接受( (避免了

42、倫理學(xué)問題避免了倫理學(xué)問題) )。但。但在研究的過程中容易產(chǎn)生偏倚在研究的過程中容易產(chǎn)生偏倚, ,而且難以估而且難以估計(jì)和控制計(jì)和控制, ,所以對觀察性研究的評價主要是所以對觀察性研究的評價主要是側(cè)重于偏倚的評價。側(cè)重于偏倚的評價。2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程70病例對照研究病例對照研究選擇的對照是否來自產(chǎn)生病例的人群選擇的對照是否來自產(chǎn)生病例的人群? ?是否不患有所研究的疾病是否不患有所研究的疾病, ,而且除了具而且除了具有和病例一致的某些特征之外是否和有和病例一致的某些特征之外是否和病例具有可比性病例具有可比性? ?對對照的測量是否能避免產(chǎn)生各種偏對對照的測量是否能避免產(chǎn)生各種偏倚倚?

43、?2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程71隊(duì)列研究隊(duì)列研究研究對象選取的方法是否有明確的說明研究對象選取的方法是否有明確的說明? ?是否采取的某些措施可能會選取或排除了一些重是否采取的某些措施可能會選取或排除了一些重癥患者癥患者? ?如果采用死亡率作為標(biāo)準(zhǔn)如果采用死亡率作為標(biāo)準(zhǔn), ,有哪些步驟可以確認(rèn)有哪些步驟可以確認(rèn)死亡狀態(tài)死亡狀態(tài)? ?如果選用其他的指標(biāo)作為標(biāo)準(zhǔn)如果選用其他的指標(biāo)作為標(biāo)準(zhǔn), ,測量使用的方法測量使用的方法是否有效是否有效? ?在分析中是否考慮了疾病的嚴(yán)重程度在分析中是否考慮了疾病的嚴(yán)重程度? ?在分析中是否考慮到了并發(fā)癥的出現(xiàn)在分析中是否考慮到了并發(fā)癥的出現(xiàn)? ?2009-7-2

44、3衛(wèi)校培訓(xùn)課程72現(xiàn)況研究現(xiàn)況研究數(shù)據(jù)是通過何種調(diào)查方式獲得的數(shù)據(jù)是通過何種調(diào)查方式獲得的, ,普查還是抽樣普查還是抽樣調(diào)查調(diào)查, ,如果是抽樣調(diào)查如果是抽樣調(diào)查, ,如何抽取樣本如何抽取樣本? ?在數(shù)據(jù)收集過程中使用的調(diào)查表效果如何在數(shù)據(jù)收集過程中使用的調(diào)查表效果如何? ?研究研究者是否考慮到了不同的訪問者可能有不同的結(jié)者是否考慮到了不同的訪問者可能有不同的結(jié)果果? ?數(shù)據(jù)收集的質(zhì)量控制數(shù)據(jù)收集的質(zhì)量控制, ,如何來確保數(shù)據(jù)的真實(shí)無如何來確保數(shù)據(jù)的真實(shí)無誤誤? ?根據(jù)對數(shù)據(jù)分析的結(jié)果能否得出結(jié)論根據(jù)對數(shù)據(jù)分析的結(jié)果能否得出結(jié)論, ,或者在此或者在此基礎(chǔ)上還要進(jìn)行推導(dǎo)基礎(chǔ)上還要進(jìn)行推導(dǎo)? ?2

45、009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程73最高質(zhì)量最高質(zhì)量最低質(zhì)量最低質(zhì)量EBMEBM證據(jù)的分級證據(jù)的分級n級別級別I I：研究結(jié)論來自對所有設(shè)計(jì)良好的：研究結(jié)論來自對所有設(shè)計(jì)良好的RCTRCT的的MetaMeta分析及大樣本多中心臨床試驗(yàn)。分析及大樣本多中心臨床試驗(yàn)。n級別級別：研究結(jié)論至少來自一個設(shè)計(jì)良好的：研究結(jié)論至少來自一個設(shè)計(jì)良好的RCTRCT。n級別級別：研究結(jié)論來自設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)臨床試驗(yàn)，：研究結(jié)論來自設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)臨床試驗(yàn)，如非隨機(jī)的、單組對照的、前后隊(duì)列、時間序如非隨機(jī)的、單組對照的、前后隊(duì)列、時間序列或配對病例對照系列。列或配對病例對照系列。n級別級別：結(jié)論來自設(shè)計(jì)良好的非臨床研究，如：

46、結(jié)論來自設(shè)計(jì)良好的非臨床研究，如比較和相關(guān)描述及病例研究。比較和相關(guān)描述及病例研究。n級別級別：病例報(bào)告和臨床總結(jié)及專家意見。：病例報(bào)告和臨床總結(jié)及專家意見。2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程74醫(yī)學(xué)干預(yù)效果證據(jù)的分級醫(yī)學(xué)干預(yù)效果證據(jù)的分級RCT系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述隨機(jī)對照研究隨機(jī)對照研究有對照的研究有對照的研究無對照的研究無對照的研究個人經(jīng)驗(yàn)個人經(jīng)驗(yàn)最高質(zhì)量最高質(zhì)量最低質(zhì)量最低質(zhì)量2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程75外在真實(shí)性的嚴(yán)格評價外在真實(shí)性的嚴(yán)格評價n系統(tǒng)評價（系統(tǒng)評價（systematic review, SRsystematic review, SR）n薈萃分析（薈萃分析（meta-anal

47、ysismeta-analysis）2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程76系統(tǒng)評價(systematic review,SR)n是針對某一具體的臨床問題，系統(tǒng)全面是針對某一具體的臨床問題，系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，用統(tǒng)一的科學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)，床研究結(jié)果，用統(tǒng)一的科學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量好的文獻(xiàn)，進(jìn)行篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量好的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性分析或定量合成并加以說明，最終定性分析或定量合成并加以說明，最終獲得較為可靠的結(jié)論。獲得較為可靠的結(jié)論。2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程77Meta 分析（Meta-analysis）n是對目的相同、性

48、質(zhì)相近的多個醫(yī)學(xué)研是對目的相同、性質(zhì)相近的多個醫(yī)學(xué)研究結(jié)果所進(jìn)行的一種究結(jié)果所進(jìn)行的一種定量綜合分析定量綜合分析，是，是包括提出研究問題、制定納入和排除標(biāo)包括提出研究問題、制定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、檢索相關(guān)研究文獻(xiàn)、匯總基本信息、準(zhǔn)、檢索相關(guān)研究文獻(xiàn)、匯總基本信息、綜合分析并報(bào)告結(jié)果等一系列過程，又綜合分析并報(bào)告結(jié)果等一系列過程，又稱為薈萃分析。稱為薈萃分析。n是系統(tǒng)評價的方法之一。是系統(tǒng)評價的方法之一。2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程78系統(tǒng)評價與Meta分析的比較n系統(tǒng)評價既可以定性評價也可以定量評價，系統(tǒng)評價既可以定性評價也可以定量評價，而而MetaMeta分析只是定量合成與評價，系統(tǒng)評價分析只

49、是定量合成與評價，系統(tǒng)評價包含包含MetaMeta分析。分析。n系統(tǒng)評價可以對各種相關(guān)研究的結(jié)果進(jìn)行定系統(tǒng)評價可以對各種相關(guān)研究的結(jié)果進(jìn)行定性評價，而性評價，而MetaMeta分析只能對研究設(shè)計(jì)一致的分析只能對研究設(shè)計(jì)一致的結(jié)果進(jìn)行定量合成，否則可能得出錯誤的結(jié)結(jié)果進(jìn)行定量合成，否則可能得出錯誤的結(jié)論。論。2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程79系統(tǒng)評價與傳統(tǒng)綜述的共同點(diǎn) n目的目的n提供新知識和信息，讓讀者在短時間內(nèi)了解提供新知識和信息，讓讀者在短時間內(nèi)了解某專題的研究概況和發(fā)展方向某專題的研究概況和發(fā)展方向n獲得解決某一臨床問題的方法獲得解決某一臨床問題的方法n回顧性、觀察性回顧性、觀察性n均可

50、能存在系統(tǒng)偏倚和隨機(jī)錯誤均可能存在系統(tǒng)偏倚和隨機(jī)錯誤2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程80系統(tǒng)評價與傳統(tǒng)綜述的區(qū)別 傳統(tǒng)綜述傳統(tǒng)綜述n作者的觀點(diǎn)有一定傾向性作者的觀點(diǎn)有一定傾向性n缺乏統(tǒng)一的檢索方法缺乏統(tǒng)一的檢索方法n篩選文獻(xiàn)沒有嚴(yán)格的統(tǒng)一篩選文獻(xiàn)沒有嚴(yán)格的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)n對原始文獻(xiàn)質(zhì)量考慮較少對原始文獻(xiàn)質(zhì)量考慮較少n定性總結(jié)定性總結(jié)n結(jié)論可能不完整結(jié)論可能不完整n容易產(chǎn)生偏倚和誤差容易產(chǎn)生偏倚和誤差 系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價n針對具體臨床問題針對具體臨床問題n收集所有的文獻(xiàn)收集所有的文獻(xiàn)n根據(jù)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評估，刪除根據(jù)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評估，刪除無科學(xué)性文獻(xiàn)，并在討論無科學(xué)性文獻(xiàn)，并在討論中說明中說明n將符合條件文

51、章的結(jié)果加將符合條件文章的結(jié)果加以定量綜合以定量綜合n格式與論著相同格式與論著相同, ,作為論作為論著發(fā)表的著發(fā)表的2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程8128個尼古丁替代療法隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)果個尼古丁替代療法隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)果 (資料來源資料來源: 唐金陵等唐金陵等. BMJ 1994;308:21-6)第一作者第一作者率差率差 (%) Archeeon 20B.T.S. 1Cambell 2Clavel 9Fagerstrome(1) 19Fagerstrome(2) 16Fee 4Gillbert 2Hall 21Harackiewicz -1Hjalmarson 11Hughes(1) 22

52、Hughes(2) 3Jamrozik 2第一作者第一作者 率差率差 (%)Jarvik 11Jarvis 26Jensen 0Killen(1) 20Killen(2) 4Malcolm 15Ocken 5Page -3Pirie 13Russell 5Sutton(1) 6Sutton(2) 8Segnan 2Tonensen 162009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程82Cochrane協(xié)作網(wǎng)標(biāo)志關(guān)于短程價廉的關(guān)于短程價廉的激素類藥物氫化激素類藥物氫化可的松治療可能可的松治療可能早產(chǎn)的孕婦的療早產(chǎn)的孕婦的療效評價（效評價（RCTRCT）2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程83臨床意義（重要性）的嚴(yán)格評

53、價臨床意義（重要性）的嚴(yán)格評價事件發(fā)生率事件發(fā)生率絕對危險(xiǎn)降低率絕對危險(xiǎn)降低率相對危險(xiǎn)降低率相對危險(xiǎn)降低率預(yù)防一例不良事件的發(fā)生，需要治療的總例數(shù)預(yù)防一例不良事件的發(fā)生，需要治療的總例數(shù)絕對危險(xiǎn)增高率絕對危險(xiǎn)增高率相對危險(xiǎn)增高率相對危險(xiǎn)增高率治療多少例患者才發(fā)生一例副效治療多少例患者才發(fā)生一例副效相對危險(xiǎn)度相對危險(xiǎn)度比值比比值比可信區(qū)間可信區(qū)間2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程84n病人具體的病情病人具體的病情n社會經(jīng)濟(jì)狀況及病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力社會經(jīng)濟(jì)狀況及病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力n醫(yī)療環(huán)境和條件醫(yī)療環(huán)境和條件n醫(yī)生的技能水平醫(yī)生的技能水平臨床實(shí)用性的嚴(yán)格評價臨床實(shí)用性的嚴(yán)格評價2009-7-23衛(wèi)校培

54、訓(xùn)課程85應(yīng)用證據(jù)應(yīng)用證據(jù)n循證臨床治療循證臨床治療/ /預(yù)防指南預(yù)防指南n社區(qū)預(yù)防服務(wù)指南社區(qū)預(yù)防服務(wù)指南 由美國由美國CDC下設(shè)的美國預(yù)防服務(wù)組織發(fā)起和組下設(shè)的美國預(yù)防服務(wù)組織發(fā)起和組織制訂的織制訂的,已公布的社區(qū)預(yù)防指南受到公共衛(wèi)生已公布的社區(qū)預(yù)防指南受到公共衛(wèi)生領(lǐng)域的廣泛關(guān)注領(lǐng)域的廣泛關(guān)注.n改變危險(xiǎn)性行為改變危險(xiǎn)性行為n一些特定疾病或傷害一些特定疾病或傷害n環(huán)境和生態(tài)的健康問題環(huán)境和生態(tài)的健康問題2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程86自我評估自我評估過程過程自我評估問題自我評估問題提出問題1.能提出一個臨床或保健相關(guān)的問題嗎?2.是否依次按照病人或疾病類型、干預(yù)、比較和感興趣的結(jié)局來提出

55、問題?3.是否找出了自己在問題相關(guān)的知識方面的欠缺?4.提出可以回答的問題的成功率增加了嗎?尋找證據(jù)1.尋找證據(jù)了嗎?2.知道目前最佳的證據(jù)來源嗎?3.在實(shí)際工作中可以立刻查詢證據(jù)嗎?(是否具備硬件和軟件?)4.能更有效地查詢證據(jù)嗎?5.使用MEDLINE檢索時是否利用MeSH主題詞,辭典、限制和智能查詢等方法?6.與圖書館工作人員或?qū)＜蚁啾?自己的檢索策略是否可行?2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程87過程過程自我評估問題自我評估問題評估證據(jù)1.嚴(yán)格評估外部證據(jù)了嗎?2.是否很容易地應(yīng)用評價準(zhǔn)則?3.是否正確和有效地使用評價指標(biāo),如似然比、需治療人數(shù)NNT?4.能夠自己完成一個嚴(yán)格評價的題目CA

56、Ts嗎?應(yīng)用證據(jù)1.將嚴(yán)格評價的證據(jù)用于臨床實(shí)踐了嗎?2.是否正確和有效地使用適用于個體病人的嚴(yán)格評價指標(biāo),如驗(yàn)前概率、 NNT等?3.能夠解釋和解決緣于這些證據(jù)的決策和現(xiàn)行管理政策之間的不一致?4.能進(jìn)行臨床決策分析嗎?5.是否對診斷、治療或其他循證實(shí)踐進(jìn)行了審計(jì)?2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程88四、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的意義2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程89循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的1 1、加強(qiáng)臨床醫(yī)生的臨床訓(xùn)練，提高專業(yè)能力，、加強(qiáng)臨床醫(yī)生的臨床訓(xùn)練，提高專業(yè)能力，緊跟先進(jìn)水平；緊跟先進(jìn)水平；2 2、弄清疾病的病因和發(fā)病的危險(xiǎn)因素；、弄清疾病的病因和發(fā)病的危險(xiǎn)因素；3 3、提高疾病早

57、期的正確診斷率；、提高疾病早期的正確診斷率；4 4、幫助臨床醫(yī)生為病人選擇最真實(shí)、可靠、具、幫助臨床醫(yī)生為病人選擇最真實(shí)、可靠、具有臨床價值并且實(shí)用的治療措施；指導(dǎo)合理用有臨床價值并且實(shí)用的治療措施；指導(dǎo)合理用藥，避免藥物的不良反應(yīng)；藥，避免藥物的不良反應(yīng)；5 5、應(yīng)用促進(jìn)病人預(yù)后的有利因素，以改善患者、應(yīng)用促進(jìn)病人預(yù)后的有利因素，以改善患者預(yù)后和提高其生存質(zhì)量；預(yù)后和提高其生存質(zhì)量；6 6、應(yīng)用最佳的研究證據(jù)于衛(wèi)生管理，可促進(jìn)管、應(yīng)用最佳的研究證據(jù)于衛(wèi)生管理，可促進(jìn)管理決策的科學(xué)化。理決策的科學(xué)化。2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程90循證醫(yī)學(xué)對未來臨床醫(yī)學(xué)的巨大影響循證醫(yī)學(xué)對未來臨床醫(yī)學(xué)的巨大

58、影響1 1、促進(jìn)臨床醫(yī)療決策科學(xué)化，避免亂醫(yī)亂治，浪、促進(jìn)臨床醫(yī)療決策科學(xué)化，避免亂醫(yī)亂治，浪費(fèi)資源，從而促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展；費(fèi)資源，從而促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展；2 2、促進(jìn)臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高；、促進(jìn)臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高；3 3、發(fā)掘臨床難題，促進(jìn)臨床與臨床流行病學(xué)科學(xué)、發(fā)掘臨床難題，促進(jìn)臨床與臨床流行病學(xué)科學(xué)研究；研究；4 4、促進(jìn)臨床教學(xué)培訓(xùn)水平的提高；、促進(jìn)臨床教學(xué)培訓(xùn)水平的提高；5 5、提供可靠的科學(xué)信息，有利于衛(wèi)生政策決策科、提供可靠的科學(xué)信息，有利于衛(wèi)生政策決策科學(xué)化；學(xué)化；6 6、有利于患者本身的信息檢索，監(jiān)督醫(yī)療，保障、有利于患者本身的信息檢索，監(jiān)督醫(yī)療，保障自身權(quán)益。自身權(quán)

59、益。2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程91循證醫(yī)學(xué)對整個醫(yī)學(xué)界的啟示循證醫(yī)學(xué)對整個醫(yī)學(xué)界的啟示醫(yī)學(xué)教育醫(yī)學(xué)教育: : 培養(yǎng)醫(yī)生檢索、評估和利用證據(jù)的意識和能力培養(yǎng)醫(yī)生檢索、評估和利用證據(jù)的意識和能力醫(yī)生和醫(yī)療衛(wèi)生決策管理人員：醫(yī)生和醫(yī)療衛(wèi)生決策管理人員：終生學(xué)習(xí)終生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)研究醫(yī)學(xué)研究: : 加強(qiáng)臨床研究，改變資助模式，促進(jìn)證據(jù)的加強(qiáng)臨床研究，改變資助模式，促進(jìn)證據(jù)的“生產(chǎn)生產(chǎn)” ” 醫(yī)學(xué)情報(bào)醫(yī)學(xué)情報(bào): : 儲存、收集、總結(jié)、更新與傳播證據(jù)儲存、收集、總結(jié)、更新與傳播證據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生的組織系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生的組織系統(tǒng): : 促進(jìn)證據(jù)的生產(chǎn)、傳播和利用促進(jìn)證據(jù)的生產(chǎn)、傳播和利用醫(yī)療衛(wèi)生管理醫(yī)療衛(wèi)生管理: :

60、督促與監(jiān)督證據(jù)的使用督促與監(jiān)督證據(jù)的使用2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程92醫(yī)生實(shí)施循證醫(yī)學(xué)所需的知識與技能醫(yī)生實(shí)施循證醫(yī)學(xué)所需的知識與技能基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識臨床知識與技能臨床知識與技能情報(bào)收集技術(shù)情報(bào)收集技術(shù)證據(jù)評估的知識與技能證據(jù)評估的知識與技能決策分析知識與技能決策分析知識與技能2009-7-23衛(wèi)校培訓(xùn)課程93未來醫(yī)學(xué)教科書應(yīng)具備的特征未來醫(yī)學(xué)教科書應(yīng)具備的特征使用超文本使用超文本(hypertext)的電子圖書的電子圖書收入的知識必須是源于現(xiàn)有最好的科學(xué)研究收入的知識必須是源于現(xiàn)有最好的科學(xué)研究每一項(xiàng)證據(jù)都有質(zhì)量評級每一項(xiàng)證據(jù)都有質(zhì)量評級隨著新證據(jù)的出現(xiàn)不斷更新隨著新證據(jù)的出現(xiàn)不