慢性阻塞性肺疾病診治指南

1、慢性阻塞性肺疾病診治指南福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院福建省高血壓研究所背景資料（一）COPD患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。COPD居當(dāng)前全世界死亡原因的第四位。世界銀行/世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究報(bào)告表明，至2020年，COPD將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位。背景資料（二）近年來對我國北部及中部地區(qū)農(nóng)村102230成年人群調(diào)查，COPD約占15歲以上人口的3%，患病率之高是十分驚人。2001年4月美國國立心、肺血液研究所和WHO共同發(fā)表了慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）。我國在1997年COPD診治規(guī)范（草案）基礎(chǔ)上參照GOLD制定了COPD診治指南。COPD

2、的定義COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展。與肺部對有害顆?；蛴泻怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。定義強(qiáng)調(diào)：1.以氣流受限代替以往的氣道阻塞2.COPD患者氣道異常主要由炎癥反應(yīng)引起。3.除煙草外，其他多種微粒也可引起COPD。氣流受限的確定肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV180%預(yù)計(jì)值，且FEV1/FVC70%，表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限許多年存在；但不是所有咳嗽、咳痰癥狀者均會發(fā)展為COPD。少數(shù)患者僅有不可逆氣流受限改變而無慢性咳嗽、咳痰癥狀。COPD與慢支、肺氣腫的關(guān)系慢支指除外慢性咳嗽的其

3、它已知原因后，每年咳嗽、咳痰3個月以上，并連續(xù)2年者。肺氣腫指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。當(dāng)慢支、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限且不能完全可逆時，則診斷為COPD。如只有慢支和/或肺氣腫而無氣流受限，則不能診斷為COPD，只能視為COPD高危期。COPD與支氣管哮喘的關(guān)系支氣管哮喘也具有氣流受限，但它是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具有可逆性，不屬于COPD。某些患者在患病過程中，可能慢支合并支氣管哮喘或支氣管哮喘合并慢支，表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，使兩種疾病難以區(qū)分。一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺襄性

4、纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于COPD。 COPD發(fā)病機(jī)理（一）尚未完全明了。目前普遍認(rèn)為以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征。肺內(nèi)不同部位有肺巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（尤其是CD8+）和中性粒細(xì)胞增加。激活的炎癥細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，如LTB4、IL-8、TNF-等破壞肺的結(jié)構(gòu)和/或促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。 COPD發(fā)病機(jī)理（二）除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化與抗氧化失衡在COPD發(fā)病中也起重要作用。吸入有害顆粒或氣體可導(dǎo)致肺部炎癥。吸煙能誘導(dǎo)炎癥并直接損害肺臟。COPD病理學(xué)改變（一）COPD特征性的病理學(xué)改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺的血管系統(tǒng)。

5、在中央氣道-氣管、支氣管及內(nèi)徑大于2-4mm的細(xì)支氣管，炎癥細(xì)胞浸潤表層上皮；粘液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使粘液分泌增加。COPD病理學(xué)改變（二）在外周氣道內(nèi)徑小于2mm的小支氣管和細(xì)支氣管內(nèi)，慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過程反復(fù)循環(huán)發(fā)生。修復(fù)過程導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重構(gòu)，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些病理改變造成氣腔狹窄，引起固定性氣道阻塞。COPD病理學(xué)改變（三）COPD典型的肺實(shí)質(zhì)破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張破壞。病情較輕時，這些破壞發(fā)生于肺的上部區(qū)域，病情發(fā)展，可彌漫分布于全肺，并有肺毛細(xì)血管床的破壞。由于遺傳因素或炎癥細(xì)胞和介質(zhì)的作用，肺內(nèi)源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡

6、，是肺氣腫性肺破壞的主要機(jī)制，氧化作用和其它炎癥后果也起作用。COPD病理學(xué)改變（四）COPD肺血管的改變以血管壁的增厚為特征，這種增厚始于疾病的早期。內(nèi)膜增厚是最早的結(jié)構(gòu)改變，接著出現(xiàn)平滑肌增加和血管壁炎癥細(xì)胞浸潤。COPD加重時，平滑肌、蛋白多糖和膠原的增多進(jìn)一步使血管壁增厚。COPD病理生理炎癥粘液高分泌纖毛功能失調(diào)氣流受限肺過 度充氣氣體交換異常肺A高壓肺心病 缺氧、CO2潴留呼吸衰竭呼氣氣流受限是COPD病理生理改變的標(biāo)志，是疾病診斷的關(guān)鍵。肺泡附著的破壞，使小氣道維持開放的能力受損，但這在氣流受限中所起的作用較小。COPD的危險(xiǎn)因素一、 個體因素 1 1-抗胰蛋白酶缺乏 2 支氣管

7、哮喘和氣道高反應(yīng)性二、環(huán)境因素 1 吸煙 2 職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì) 3 空氣污染 4 感染 5 社會經(jīng)濟(jì)地位COPD的臨床表現(xiàn) 一、癥狀1慢性咳嗽2咳痰3氣短或呼吸困難4喘息和胸悶5其他癥狀COPD的臨床表現(xiàn)二、 病史1吸煙史2職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史3家族史4發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)5慢性肺原性心臟病史COPD的臨床表現(xiàn)三、體征 早期不明顯，隨著疾病進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸，呼吸淺快，輔助肌參與呼吸運(yùn)動，縮唇呼吸，前傾坐位，紫紺，肝大，水腫等。肺叩診過清音，心濁音界縮小，肝界降低。雙肺呼吸音減低、呼氣延長，平靜呼吸時可聞干羅，雙肺底或其他肺野可聞濕羅，心音遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。肺功能檢查（一）肺功能檢

8、查對COPD的診斷、嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。FEV1/FVC是COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，它變異性小，易于是操作，應(yīng)作為COPD肺功能檢查的基本項(xiàng)目。吸入支氣管舒張劑后FEV180%預(yù)計(jì)值且FEV1/FVC70%者，可確定為不完全可逆的氣流受限。肺功能檢查（二）PEF及MEFV也有人作為氣流受限的參考指標(biāo)，但COPD時PEF與FEV1的相關(guān)性不夠強(qiáng)，PEF 有可能低估氣流阻塞的程度。氣流受限致肺過度充氣，使TLC、FRC和RV增高，VC降低。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV/TLC增高。肺

9、功能檢查（三）DLCO降低，DLCO/VA比單純DLCO更敏感。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的價值：1 有利于鑒別COPD與支氣管哮喘2 可獲知患者能達(dá)到的最佳肺功能狀態(tài)3 與預(yù)后有更好的相關(guān)性4 可預(yù)測患者對支氣管舒張劑和吸入皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)胸部X線檢查對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾?。ㄈ绶伍g質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等）鑒別有重要意義。COPD早期限胸片可無明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；主要X線征為肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時可見肺大泡形成。并發(fā)肺A高壓和肺心病時，右室大，

10、肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影擴(kuò)大及右下肺動脈增寬。胸部CT檢查一般不作為常規(guī)檢查，當(dāng)診斷有疑問時，HRCT有助于鑒別診斷。HRCT對辨別小葉中央型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價值。血?dú)鈾z查對晚期患者十分重要。FEV140%預(yù)計(jì)值者及具有呼吸衰竭或右心衰竭臨床征象者，均應(yīng)做血?dú)鈾z查。血?dú)猱惓Ｊ紫缺憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨著疾病進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥。其他化驗(yàn)檢查低氧血癥，PaO255mmHg時，Hb和RBC可增高，紅細(xì)胞壓積大于55%可診斷為紅細(xì)胞增多癥。并發(fā)感染時，痰涂片可見大量中性白細(xì)胞，痰培養(yǎng)

11、可檢出各種病原菌，常見者為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。COPD的診斷根據(jù)病史、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定。存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后FEV180%預(yù)計(jì)值及FEV1/FVC70%可確定為不完全可逆性氣流受限。COPD早期輕度氣流受限時可有或無臨床癥狀。胸部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。COPD鑒別診斷COPD應(yīng)與支氣管哮喘、支擴(kuò)、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等鑒別。然而，部分病程長的哮喘患者已發(fā)生氣道重構(gòu)，氣流受限不能完全逆轉(zhuǎn)；而少數(shù)COPD患者伴有氣道

12、高反應(yīng)性，氣流受限部分可逆。此時應(yīng)根據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)室所見全面分析，必要時作支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和/或PEFR來進(jìn)行鑒別。在少部分患者中，兩種疾病可重疊存在。COPD嚴(yán)重程度分級表1 級別 分級標(biāo)準(zhǔn)0級（高危） 具有罹患COPD的危險(xiǎn)因素 肺功能在正常范圍 有慢性咳嗽、咳痰癥狀 級（輕度） FEV1/FVC70%；FEV180%預(yù)計(jì)值 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀 II級（中度） FEV1/FVC70%； 30%FEV180%預(yù)計(jì)值 （IIA 級50%FEV180%預(yù)計(jì)值 II B 級30% FEV150%預(yù)計(jì)值 ） 有或無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀I(lǐng)II級（重度） FEV1/FVC70%

13、預(yù)計(jì)值 FEV130%預(yù)計(jì)值或FEV150%預(yù)計(jì)值 伴呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象 COPD嚴(yán)重程度分級II級（中度）有較寬的FEV1范圍，大部分患者屬此級，是COPD致殘的關(guān)鍵時期和長期監(jiān)測、治療的重點(diǎn)。區(qū)分為IIA和IIB級是出于治療的目的，因FEV150%預(yù)計(jì)值者（IIB級）急性加重顯著增多，而反復(fù)急性能加重可加速病情進(jìn)展且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，需加強(qiáng)監(jiān)測及治療。COPD病程的分期COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。急性加重期指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

14、AECOPD的定義（一）COPD患者咳嗽加重，痰量增加黃色或黃綠色膿性痰呼吸困難惡化 Anthonisen等呼吸困難惡化超出日常安靜時呼吸困難變化，對規(guī)則的治療或增加藥量沒有效果心動過速，用力呼吸呼吸衰竭 Voelkel等AECOPD的定義（二）COPD患者情況持續(xù)惡化，這種惡化不同于正常狀況和每天的變化，它急性開始，并有常規(guī)用藥的改變。 Consensus Group on COPDAECB的分型1型 呼吸困難加重； 胸悶； 痰量增加， 膿痰增多2型 3個參數(shù)至少出現(xiàn)兩個3型 3個參數(shù)至少出現(xiàn)1個另加其它癥狀 之一： 上呼吸道感染，發(fā)熱，喘息， 咳嗽頻率高于正常值的20%。 Anthonis

15、en et al. Ann Intern Med 1987.106-204AECOPD的病因病毒感染細(xì)菌感染吸入物剌激（環(huán)境）藥物治療中斷AECOPD的病因病毒感染 50例中資料完整38例（ICU接受機(jī)械通氣）感染類型 例數(shù) 百分比病毒感染 6 15.8流感病毒 5 13.2合并細(xì)菌感染 3 7.9呼吸道合胞病毒 1 2.6 Soler et al. 1998 AECOPD的病因病毒感染最近的資料病毒感染占AECOPD或感染性加重的15-25%主要病毒為：流感病毒/副流感病毒 腺病毒 鼻病毒 （M.Miravitile)AECOPD的病因非典型病原菌感染軍團(tuán)菌感染未發(fā)現(xiàn)；肺炎支原體感染少見；肺

16、炎衣原體感染占5-10%。ICU接受機(jī)械通氣病例中，38例中7例有肺炎衣原體感染，占18%，其中2例合并細(xì)菌感染。 Soler et al.1998 AECOPD 47例（平均FEV1%預(yù)計(jì)值41%），肺炎衣原體11/47（22%）（血清學(xué)證明），肺炎支原體3/47（6%）。 （N. Moguitioc et al. 1999)AECOPD是否存在呼吸道感染長期以來存有爭論在國內(nèi)對AECOPD存在細(xì)菌感染的觀點(diǎn)比較認(rèn)同在西方一些國家還是一個有爭論的問題，但最近的爭論傾向于我們的觀點(diǎn)。原來一派認(rèn)為AECOPD細(xì)菌感染不是主要問題，而另一派認(rèn)為細(xì)菌感染是主要問題。AECOPD的病因細(xì)菌感染AECO

17、PD細(xì)菌感染存在的證據(jù) Baigelman 做痰涂片Gram染色，細(xì)菌數(shù)量：穩(wěn)定期2個/油鏡下，AECB 8-18個/油鏡下。 Fisher在23例CB病人中，每2個月作痰培養(yǎng)一次，共2年。穩(wěn)定期223個標(biāo)本，9%培養(yǎng)到肺鏈/流感嗜血桿菌；AECB 56個標(biāo)本，40%培養(yǎng)到肺鏈/流感嗜血桿菌。 有顯著差異AECOPD的病因細(xì)菌感染W(wǎng)ikinsonCOPD 80例穩(wěn)定期 可能致病微生物52%AECOPD 可能致病微生物70%P=0.031細(xì)菌量增多 P=0.0001氣道內(nèi)細(xì)菌量與FEV1下降呈負(fù)相關(guān)，與IL-8相關(guān)AECOPD的病因細(xì)菌感染“不明原因”的AECOPD約占30%左右。除環(huán)境（低溫）

18、、大氣污染等原因外，感染是重要原因，診斷技術(shù)難以發(fā)現(xiàn)。AECB患者支氣管粘膜活檢，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)流感嗜血桿菌占87%（常規(guī)方法培養(yǎng)僅7%）。而穩(wěn)定期為33%，健康對照為 0。AECB的細(xì)菌學(xué)研究Soler等對住ICU行機(jī)械通氣的50例病人，用PSB、BAL及endotracheal aspirate方法，分離出病原體陽性率46%，其中流感嗜血桿菌11株，綠膿桿菌9株，肺炎鏈球菌4株，卡他莫拉菌4株，其它革蘭氏陰性菌6株。AECB的細(xì)菌學(xué)研究北醫(yī)三院呼吸內(nèi)科：30例AECOPD門診患者，PSB+細(xì)菌培養(yǎng)病原菌：流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，卡他莫拉菌，綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌穩(wěn)定期COPD：表皮葡萄球菌

19、，微球菌等，且量少，107cfu/ml 83 17痰炎癥標(biāo)記物MPO + +LTB4 + +IL-8 + +中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶 + +預(yù)估AECOPD感染的指標(biāo)二、肺功能 FEV150%預(yù)計(jì)值者的6倍。預(yù)估AECOPD感染的指標(biāo)三、 致炎細(xì)胞因子 20例AECOPD血中炎癥細(xì)胞因子及介質(zhì)細(xì)胞因子 入院時 恢復(fù)期 P值TNF-a 2.211.23 3.216.12 0.003IL-6 6.193.79 2.911.87 0.04LTB4 86537912 27332416 0.005IL-8 8.363.85 3.301.77 0.15 Pinto-Plata 2003預(yù)估AECOPD感染的指

20、標(biāo)88例COPD支氣管分泌物中IL-1、IL-8、TNF-a 及中性粒細(xì)胞分析TNF-a與銅綠假單胞菌引起AECOPD相關(guān)IL-8 + IL-1 可能有助于鑒別COPD由細(xì)菌性、非感染性及病毒引起的AECOPD Negro 2003預(yù)估AECOPD感染的指標(biāo)四、新的多變量計(jì)分系統(tǒng)評估AECOPD嚴(yán) 重程度 FEV1%預(yù)計(jì)值 6MWD（6分鐘行走距離） MRC 呼吸困難和體質(zhì)指數(shù)AECOPD在氣道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量的意義Miravitlles提出的假說慢性支氣管炎與支氣管擴(kuò)張患者，細(xì)菌定植和痰及BALF中炎癥標(biāo)志物的濃度增加相關(guān)聯(lián)；氣道中細(xì)菌負(fù)荷和支氣管炎癥反應(yīng)直接相關(guān)。 Zalacain 1999 M

21、onso 1999 Bresser 2000推測急性加重癥狀的出現(xiàn)，必然在氣道有一最小細(xì)菌負(fù)荷。一種閾值、細(xì)菌閾值。在該值以上，炎癥反應(yīng)足以引起臨床癥狀 。不同的因素可以影響該閾值。不同病人的閾值不同（修正因子影響）。低閾值/低細(xì)菌負(fù)荷者抗生素治療效果差高閾值/高細(xì)菌負(fù)荷者，表現(xiàn)感染癥狀、抗生素效果可能較好。調(diào)節(jié)COPD急性細(xì)菌性加重的可能因素內(nèi)源性因素肺功能損害主動吸煙支氣管高反應(yīng)性慢性粘液分泌亢進(jìn)防御機(jī)制損害非特異性因素 年齡大 伴發(fā)疾病外源性因素細(xì)菌種類環(huán)境因素（低溫）空氣污染對COPD的治療 穩(wěn)定期治療 加重期治療AE AB C C C STOP AB Time(days)Time t

22、o relapseBACTARIAL LOAD LFC MLI該假說對治療的影響該假說對治療的影響COPD患者經(jīng)驗(yàn)分類（ATS)基礎(chǔ)臨床情況標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)因素病原體 急性氣管支氣管炎無基礎(chǔ)器官性疾病多為病毒感染單純性慢性支氣管炎FEV150，痰量增加，流感嗜血桿菌、卡他莫膿性痰拉菌、肺炎鏈球菌（可能耐藥）有并發(fā)癥的COPD型FEV150或老年人；流感嗜血桿菌、卡他莫或每年加重4次； 拉菌、肺炎鏈球菌 或明顯合并疾?。ň鶎?nèi)酰胺類耐藥）慢性支氣管感染級全年持續(xù)痰多同上腸桿菌科銅綠假單胞菌 COPD惡化的細(xì)菌學(xué)0204060123期FEV1 50II期35III期 35n肺炎鏈球菌革蘭氏陽性球菌n流感嗜

23、血桿菌卡他莫拉菌n腸桿菌銅綠假單胞菌COPD穩(wěn)定期治療目的1減輕癥狀，阻止病情發(fā)展2緩解或阻止肺功能下降3改善活動能力，提高生活質(zhì)量4降低病死率COPD穩(wěn)定期治療原則1教育與管理：（1）教育與督促患者戒煙（2) 使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)（3）掌握一般和某些特殊的治療方法（4）學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及 縮唇呼吸鍛煉等（5）了解赴醫(yī)院就診的時機(jī)（6）社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理COPD穩(wěn)定期治療原則2控制職業(yè)性或環(huán)境污染：避免或防止粉塵煙霧及有害氣體吸入。3藥物治療：藥物治療用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量。COPD穩(wěn)定期藥物治療支氣管擴(kuò)張

24、劑（一）支氣管擴(kuò)張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD癥狀的主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增強(qiáng)運(yùn)動耐力。但不能使所有患者的FEV1得到改善。COPD穩(wěn)定期藥物治療支氣管擴(kuò)張劑（二）主要的支氣管舒張劑有2受體激動劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類，根據(jù)藥物的作用及患者的治療反應(yīng)選用。定期用短效支氣管舒張劑較為便宜，但不如長效制劑方便。不同作用機(jī)制與作用時間的藥物聯(lián)合可增強(qiáng)支氣管舒張作用、減少副作用。COPD穩(wěn)定期藥物治療支氣管擴(kuò)張劑（三）短效2受體激動劑與抗膽堿藥異丙托溴銨聯(lián)合應(yīng)用與各自單用相比可使FEV1獲得較大與較持久的改善。2受體激動

25、劑、抗膽堿藥物和/或茶堿聯(lián)合應(yīng)用，肺功能與健康狀況亦可獲進(jìn)一步改善。COPD穩(wěn)定期藥物治療 2受體激動劑主要有沙丁胺醇、特布他林等，為短效定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘起效，15-30分鐘達(dá)峰值，持續(xù)療效4-5小時，每次劑量100-200ug（每噴100ug），24小時不超過8-12噴；主要用于緩解癥狀，按需使用。沙美特羅和福莫特羅為長效定量吸入劑，作用持續(xù)12小時以上。有資料認(rèn)為前者50ug每日二次可能改善COPD健康狀況。COPD穩(wěn)定期藥物治療 抗膽堿藥物主要品種為異丙托溴銨氣霧劑，可阻斷M膽堿受體。定量吸入時，開始作用時間比沙丁胺醇等短效2受體激動劑慢，但持續(xù)時間長，30-90分鐘達(dá)最大效果，維

26、持6-8小時，劑量為40-80ug（每噴20ug），每天3-4次。該藥副作用小，長期吸入可能改善COPD患者健康狀況。新近研制的長效抗膽堿藥噻托溴銨作用長達(dá)24小時以上，已上市，受到人們的關(guān)注。COPD穩(wěn)定期藥物治療茶堿類藥物可解除氣道平滑肌痙攣，廣泛應(yīng)用于COPD中。緩釋型或控釋型茶堿每天1次或2次口服可達(dá)穩(wěn)定的血漿濃度，對COPD有一定效果。吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福平等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期。COPD穩(wěn)定期藥物治療糖皮質(zhì)激素（一）COPD穩(wěn)定期應(yīng)用激素吸入治療并不能阻止其FEV1的降低。吸入激素的長期規(guī)律治療只適用于具有癥狀且治療后肺功能有改善者。對II級中度或III級重度

27、的COPD患者及反復(fù)加重要求使用抗生素或口服激素者亦可考慮使用。COPD穩(wěn)定期藥物治療糖皮質(zhì)激素（二）有關(guān)長期吸入激素治療COPD的效果和安全性目前尚無結(jié)論。臨床上可進(jìn)行6周-3個月的激素吸入試驗(yàn)性治療，根據(jù)治療效果確定是否進(jìn)行激素吸入治療。對COPD患者，不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療。COPD穩(wěn)定期藥物治療其他藥物祛痰藥（粘液溶解劑）：鹽酸氨溴索，乙酰半胱氨酸等?？寡趸瘎篘-乙酰半胱氨酸，缺乏長期、多中心臨床研究結(jié)果。免疫調(diào)節(jié)劑：降低急性加重嚴(yán)重程度可能有一定作用，但未得到確證，不推薦常規(guī)使用。疫苗：流感疫苗、肺炎球菌疫苗等。中醫(yī)治療：中藥有祛痰、支氣管舒張、免疫調(diào)節(jié)等作用，值得深入研究。

28、COPD穩(wěn)定期治療氧療（一）4氧療： 長期家庭氧療（LTOT）對具有慢性呼衰的患者可提高生存率。對血流動力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動能力、肺生理和精神狀態(tài)都會產(chǎn)生有益的影響。LTOT應(yīng)在III級重度COPD患者應(yīng)用，具體指征是（1）PO255mmHg或SaO288%，有或沒有高碳酸血癥。（2） PO255-70mmHg，或SaO2 55%）。COPD穩(wěn)定期治療氧療（二） LTOT一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1-2L/min，吸氧持續(xù)時間15h/d。長期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO260mmHg和/或使SaO2升至90%，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。COP

29、D穩(wěn)定期治療康復(fù)治療5康復(fù)治療：（1）肌肉訓(xùn)練，營養(yǎng)支持、精神治療與教育等。（2）幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進(jìn)分泌物清除。（3）使患者放松，進(jìn)行縮唇呼吸及避免快速淺表的呼吸以幫助克服急性呼吸困難。COPD穩(wěn)定期治療外科治療6 外科治療（1）肺大皰切除術(shù)（2）肺減容術(shù)（目前不建議廣泛應(yīng)用）（3）肺移植術(shù)（技術(shù)要求高，花費(fèi)大，很 難推廣應(yīng)用。COPD的分級治療（供參考）分級 治療全部 避免危險(xiǎn)因素，流感疫苗0級（高危）I 級（輕度） 按需短效支氣管舒張劑II級（中度）IIA 規(guī)則應(yīng)用一種或多種支氣管舒張劑；如應(yīng)用 IIB 后癥狀與肺功能明顯改善，可考慮 吸入皮 質(zhì)激素?？祻?fù)治療。III級（重度）

30、規(guī)則應(yīng)用一種或多種支氣管舒張劑；如應(yīng)用 后癥狀與肺功能明顯改善或反復(fù)加重可吸入 糖皮質(zhì)激素。并發(fā)癥治療?？祻?fù)治療。如有 呼吸衰竭，長期氧療?？煽紤]外科治療。COPD加重期的治療確定加重原因1確定COPD加重的原因 引起COPD加重的最常見原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌感染。部分加重的原因尚難確定。肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥、心律失常等可引起與COPD加重類似的癥狀，需加以鑒別。COPD加重期的治療加重的診斷和嚴(yán)重性評價（一）2診斷和嚴(yán)重性評價 COPD加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和/或粘度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)

31、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動耐力下降、發(fā)熱和/或胸部X線影像異常時可能為COPD加重的征兆。痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。COPD加重期的治療加重的診斷和嚴(yán)重性評價（二） 與加重前的臨床表現(xiàn)進(jìn)行比較，對判斷COPD加重的嚴(yán)重性甚為重要。應(yīng)注意了解本次病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間，氣促、咳嗽的嚴(yán)重程度和頻度，痰量和顏色，日?；顒拥氖芟蕹潭?，是否曾出現(xiàn)水腫及水腫持續(xù)時間，既往加重情況和有無住院治療，以及目前的治療方案等。COPD加重期的治療加重的診斷和嚴(yán)重性評價（三） 本次加重期肺功能和動脈血?dú)饨Y(jié)果與既往對比可提供非常重要的信息。嚴(yán)重COPD者，神志變化是病

32、情惡化的最重要指標(biāo)。是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動、胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、外周水腫、右心衰、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦可有助于判斷COPD加重的嚴(yán)重程度。COPD加重期的治療實(shí)驗(yàn)室檢查（一）肺功能測定：加重期患者常難以滿意地進(jìn)行肺功能檢查。FEV11L可提示嚴(yán)重發(fā)作。動脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫婧粑諝鈼l件下，PaO260mmHg和/或SaO290%提示呼吸衰竭。如PaO270mmHg，pH7.30，提示病情危重。需加嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或住ICU治療。COPD加重期的治療實(shí)驗(yàn)室檢查（二） X線胸片：有助于COPD加重與其它具有類似癥狀的疾病鑒別。ECG：對右心室肥大、心律失常及心肌缺血診斷有幫助。螺旋CT掃描和血

33、管造影，或輔以血漿D-二聚體檢測是診斷COPD合并肺栓塞的主要手段，而核素通氣血流灌注掃描在此診斷上價值不大。低血壓和/或高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上也提示肺栓塞可能。如果高度懷疑合并肺栓塞，臨床上需同時處理COPD加重和肺栓塞。COPD加重期的治療實(shí)驗(yàn)室檢查（三）其它實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積檢查。痰培養(yǎng)加藥敏，COPD加重并有膿性痰是應(yīng)用抗生素的指征，最常見的病原菌是肺炎球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌。血液生化檢查，如電解質(zhì)、血糖、三蛋白、肝腎心功等。COPD加重期的治療院外治療（一）3 院外治療 COPD加重早期、病情較輕的患者可在院外治療，但需特別注意病情變化 ，及時決定送醫(yī)院治療的時機(jī)。 治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度。如未曾使用抗膽堿藥物，可加用，直至病情緩解。更嚴(yán)重的病例可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療。如沙丁胺醇2500