抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)課件

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)1抗抗 菌菌 藥藥 物物 臨臨 床床 應(yīng)應(yīng) 用用 管管 理理與與 藥藥 物物 應(yīng)應(yīng) 用用 評評 價價醫(yī)務(wù)科抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)2加加 強(qiáng)強(qiáng) 醫(yī)醫(yī) 療療 機(jī)機(jī) 構(gòu)構(gòu) 抗抗 菌菌 藥藥 物物臨臨 床床 應(yīng)應(yīng) 用用 管管 理理抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)3醫(yī)院減少或避免不合理使用抗感染藥物的對策抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部 衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)4 2008年年3月月19日日 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號號 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨

2、床應(yīng)用管理的通知用管理的通知n 加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理n 加強(qiáng)對氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理 n 嚴(yán)格按照抗菌藥物的分級管理制度規(guī)定，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理n 加強(qiáng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管 抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)52009年年3月月25日日 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號號 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知通知n 以嚴(yán)格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理n 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 n 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度n 加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工

3、作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制 抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)6（一）加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理 -糾正當(dāng)前過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)7加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理的管理n（1）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中關(guān)于預(yù)防用藥指導(dǎo)原則的有關(guān)規(guī)定。n（2）圍手術(shù)期的預(yù)防用藥，參照常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表選擇用藥?？咕幬锱R床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)8n圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用究竟有無作用?n圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防什么感染？n哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？n怎樣選擇抗菌藥物？n什么時候開始用藥？n抗菌藥物

4、要用多長時間？外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用問題外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用問題全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)11外科手術(shù)預(yù)防用藥目的n預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。n整個手術(shù)期間（從切開皮膚到關(guān)閉切口）保持血和組織中有效抗菌藥物濃度，充分覆蓋手

5、術(shù)造成的高危污染期,此時手術(shù)部位流出的血液和組織液有強(qiáng)大的殺菌活性，能把造成污染的細(xì)菌殺滅于立足未穩(wěn)之際（定植以前）。抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)12切口分類是 決定是否需要進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù),但手術(shù)切口的確切分類一般在手術(shù)后作出，外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測，作為決定是否需要預(yù)防性使用抗菌藥物的依據(jù)?？咕幬锱R床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)13n 類 別 標(biāo) 準(zhǔn)n類（清潔）切口 手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消 n 化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷n 手術(shù)符合上述條件者 n類（清潔-污染） 手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但n 切口 無明顯污染，例如無感染且順利完成n 的膽道、胃腸道

6、、陰道、口咽部手術(shù)n類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急n 性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容n 有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有n 明顯缺陷 (如開胸心臟按壓）者n類（污穢-感染） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；n 切口 已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)手術(shù)切口分類手術(shù)切口分類抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)14預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證n類切口手術(shù)時間較短者盡量不用抗菌藥物n一般清潔切口手術(shù)n 即手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，注意嚴(yán)格的無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作，常不需預(yù)防用抗菌藥物

7、。n頭頸、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗菌藥物。抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)15預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證n類切口清潔手術(shù)，手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、污染機(jī)會增加n涉及重要器官，一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、骨關(guān)節(jié)、眼內(nèi)手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)、脾切除術(shù)等）n類切口清潔手術(shù)病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）n類切口清潔手術(shù)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)16預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證n類清潔-污染切口及部分類污染切口手術(shù)：n上、下呼吸道, 上、下消

8、化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。n嚴(yán)重污染的類切口及類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥?？咕幬锱R床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)17怎樣選擇預(yù)防用抗菌藥物？怎樣選擇預(yù)防用抗菌藥物？抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)18圍手術(shù)期選藥的原則臨床圍術(shù)期選藥要結(jié)合手術(shù)部位常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素，原則上應(yīng)選擇相對廣譜，效果肯定，(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物頭孢菌素類抗菌藥物為

9、首選頭孢2代對G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)的殺菌活性，特別適用于清潔-污染手術(shù)的預(yù)防抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)19圍手術(shù)期預(yù)防用藥的選擇應(yīng)注意圍手術(shù)期預(yù)防用藥的選擇應(yīng)注意：n氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇應(yīng)特別注意n一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)n大環(huán)內(nèi)酯類藥屬抑菌劑,一般不作為預(yù)防用藥抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)20圍手術(shù)期預(yù)防用藥的選擇應(yīng)注意：n病人對-內(nèi)酰胺類藥物類過敏n G+球菌（葡萄球菌、鏈球菌）克林霉素n G-桿菌氨曲南n萬古霉素一般不做為預(yù)防用藥n耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工

10、關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。什么時候開始用藥？什么時候開始用藥？抗生素給藥時機(jī)與手術(shù)感染率抗生素給藥時機(jī)與手術(shù)感染率的關(guān)系的關(guān)系抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導(dǎo)開始時使用2847例選擇性清潔或清潔污染切口 Classen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281286 細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872 h數(shù)小時從10余小時到數(shù)10小時用藥時機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)有不同n 首劑用藥時機(jī)極為關(guān)鍵n應(yīng)在手術(shù)開始前2030 min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度(MIC90)n 在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥n

11、應(yīng)靜脈給藥,2030 min 內(nèi)滴完,不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入,否則達(dá)不到有效濃度。肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方法圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方法抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)25抗菌藥物用多長時間？抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)26圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方法手術(shù)時間較短(1500 ml)，應(yīng)給第個劑量，必要時還可用第次，如選用半衰期長達(dá)78 h 的頭孢曲松,則無需追加劑量抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)27圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方法接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依

12、據(jù)患者情況酌量延長，原則上最多不超過72小時，延長用藥并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果。 結(jié)直腸手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外，術(shù)前1d分次口服不被吸收的腸道抗菌藥物(新霉素、慶大霉素、紅霉素等) 34 次,便能在手術(shù)日將腸道細(xì)菌濃度降到最低，不宜連用3天?？咕幬锱R床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)28短時間預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的優(yōu)點(diǎn)n 減少毒副作用n 不易產(chǎn)生耐藥菌株n 不易引起微生態(tài)紊亂n 減輕病人負(fù)擔(dān)n 減少護(hù)理工作量抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)29預(yù)防用藥易犯的錯誤n 適應(yīng)證的掌握n 時機(jī)不當(dāng)n 時間太長n 選藥不當(dāng) 缺乏針對性 起點(diǎn)高n 用法用量不當(dāng) 抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)30如何

13、評價圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合理性？抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)31增加手術(shù)部位感染的因素增加手術(shù)部位感染的因素病人因素 老年人 肥胖 營養(yǎng)不良 糖尿病 免疫系統(tǒng)損害 疾病 其他因素 皮膚病手術(shù)因素 皮膚未充分消毒 緊急情況 人工植入 手術(shù)時間拖延 手術(shù)技術(shù)欠佳 未預(yù)見的污染術(shù)前原因 術(shù)前過長的準(zhǔn)備時間 備皮 預(yù)防用抗菌藥物用量不足環(huán)境因素 金黃色葡萄球菌 在手術(shù)室過度活動 防腐劑受污染 通風(fēng)不足 手術(shù)設(shè)備消毒不充分 圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合理圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合理性評價標(biāo)準(zhǔn)性評價標(biāo)準(zhǔn)合理合理不合理不合理適應(yīng)證適應(yīng)證有有無無術(shù)前給藥時間術(shù)前給藥時間術(shù)前術(shù)前2h2h內(nèi)內(nèi)術(shù)前術(shù)前

14、2h2h或術(shù)后或術(shù)后術(shù)中追加術(shù)中追加手術(shù)時間手術(shù)時間3h3h即追加即追加手術(shù)時間手術(shù)時間4h4h未追加未追加術(shù)后用藥術(shù)后用藥類切口類切口不用或不用或24h24h內(nèi)停藥內(nèi)停藥時間時間24h24h類切口類切口用藥用藥48h48h內(nèi)停藥內(nèi)停藥時間時間48h48h類切口類切口用藥用藥3 37 7天天時間時間7 7天天藥物選擇藥物選擇正確正確不正確不正確單劑量單劑量正確正確不正確不正確每日給藥次數(shù)每日給藥次數(shù)正確正確不正確不正確溶媒溶媒正確正確不正確不正確聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥有指征，二種有協(xié)同作用有指征，二種有協(xié)同作用無指征或使用不正確無指征或使用不正確用藥途經(jīng)、更換藥品用藥途經(jīng)、更換藥品正確正確不正確不正

15、確 類切口為清潔手術(shù),通常無須預(yù)防用抗菌藥物,須預(yù)防用抗菌藥物的病歷可參考此表評價輕度污染的類切口手術(shù),預(yù)防用抗菌藥物的病歷可參考此表評價；嚴(yán)重污染或已有感染的類切口手術(shù)，按治療性應(yīng)用抗菌藥物原則進(jìn)行評價。 抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)33應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見（草案）導(dǎo)意見（草案）n-概述n-預(yù)防手術(shù)部位感染n-治療腹腔感染n-肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療n-胃腸科感染的治療n-防治燒傷后感染n-肝臟外科感染n-膽道系統(tǒng)感染的抗菌藥物防治抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)34應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見（草

16、案）導(dǎo)意見（草案）n-四肢及軟組織感染n-急性胰腺炎感染的防治n-腎移植感染的預(yù)防與治療n-神經(jīng)外科感染n-胰腎聯(lián)合移植術(shù)后感染的防治n-手術(shù)后抗生素相關(guān)腸炎n-小腸移植術(shù)后感染的防治n-外科患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)35應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見（草案）導(dǎo)意見（草案）n-骨和關(guān)節(jié)感染n-泌尿系統(tǒng)感染n-外科患者深部真菌感染的防治n-手術(shù)后肺炎n-胰腸聯(lián)合移植術(shù)后感染的防治n-心胸大血管外科感染的防治n-血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)36抗菌藥物的“局部預(yù)防”應(yīng)用n局部抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效

17、果，不予提倡n不應(yīng)將全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)37內(nèi)科領(lǐng)域抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用n已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發(fā)生n防止原有感染的復(fù)發(fā)（如風(fēng)濕熱）n預(yù)防潛伏感染激活n高危人群與易感病原體密切接觸后n免疫抑制患者機(jī)會性感染抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)38預(yù)防性應(yīng)用指征或特定人群高危狀況下的病原體感染n 內(nèi)、兒科種特定菌感染霍亂、鼠疫、腦流、結(jié)核、風(fēng)濕熱抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)39以下不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌以下不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：藥物：n1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；n2、昏迷、休克、中毒、心力

18、衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)40內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥指征綜合病癥或易發(fā)感染綜合病癥或易發(fā)感染 預(yù)防用藥指征預(yù)防用藥指征 昏迷昏迷1 1、 體溫體溫38382 2、 周圍血象周圍血象WBC12WBC1210109 9/L/L，N80%N80%3 3、 呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴）呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴）4 4、 有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭5 5、 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒6 6、 心肺復(fù)蘇后心肺復(fù)蘇后 中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞減少 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞1110109 9/L /L 重癥肝炎重癥肝炎1 1、肝性腦病、肝性腦病2

19、 2、重度腹水、重度腹水3 3、使用激素、使用激素 上呼吸道感染患者上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一項(xiàng)者：病毒感染并伴有下述一項(xiàng)者：1 1、疑有繼發(fā)細(xì)菌感染、疑有繼發(fā)細(xì)菌感染2 2、年齡、年齡36060歲歲3 3、周圍血象、周圍血象WBC10WBC1010109 9/L,N80% /L,N80% 抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)41（二）加強(qiáng)對氟喹諾酮類藥物臨（二）加強(qiáng)對氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理床應(yīng)用的管理抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)42 2007年121所醫(yī)院喹諾酮類抗菌藥物使用情況抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)43加強(qiáng)對氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用加強(qiáng)對氟喹諾酮類

20、藥物臨床應(yīng)用的管理的管理n氟喹諾酮類藥物在我國臨床應(yīng)用普遍，使用量大，細(xì)菌耐藥率高n醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征，加強(qiáng)管理n經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)用于腸道、社區(qū)獲得性呼吸道、泌尿系統(tǒng)感染n嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)44（三）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級（三）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度管理制度抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)45抗菌藥物的分級管理原則抗菌藥物的分級管理原則 n第一線藥物（非限制使用）：n 經(jīng)長期臨床應(yīng)用療效肯定、不良反應(yīng)小、對細(xì)菌耐藥性影響較小、價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用n管理措施： 由病房臨床醫(yī)

21、師n （含各級職稱的代管床醫(yī)師）處方簽名?？咕幬锏姆旨壒芾碓瓌t抗菌藥物的分級管理原則n第二線藥物（限制使用）：療效好、但毒副反應(yīng)相對較大或價格比較昂貴的抗生素類藥物，或近年來耐藥發(fā)展較為迅速的品種，屬控制使用。n管理措施：應(yīng)由病房帶組主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師處方后方可使用n 抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)47抗菌藥物的分級管理原則抗菌藥物的分級管理原則n第三線藥物（特殊使用）：療效好但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的保留抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。n管理措施：應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，

22、高級專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師處方后方可使用抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)48緊急或危重情況，可越級使用，緊急或危重情況，可越級使用，但不超過但不超過24小時，且小時，且48小時內(nèi)需補(bǔ)小時內(nèi)需補(bǔ)辦分級管理規(guī)定的手續(xù)：辦分級管理規(guī)定的手續(xù)：n1、感染病情嚴(yán)重者:敗血癥、膿毒血癥(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；有混合感染可能的患者。 n2、免疫功能低下患者發(fā)生感染:接受免疫抑制

23、劑治療；接受抗腫瘤化學(xué)療法；接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；血WBC1l09L或中性粒細(xì)胞0.5109L；脾切除后不明原因的發(fā)熱者；艾滋病；先天性免疫功能缺陷者；老年患者。 n3、致病菌只對二線或三線抗菌藥物敏感 抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)49n（四）加強(qiáng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)50加強(qiáng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)加強(qiáng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管和監(jiān)管n醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作；n根據(jù)全國和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施；n逐步建立、健全本轄

24、區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測管理體系；n開展對醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的評價和指導(dǎo)?？咕幬锱R床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)51預(yù)警、干預(yù)措施預(yù)警、干預(yù)措施 n對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。n對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。n對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥?？咕幬锱R床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)52預(yù)警、干預(yù)措施預(yù)警、干預(yù)措施 n對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用?？咕幬锱R床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價

25、培訓(xùn)53 藥物臨床應(yīng)用評價抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)54n藥物和治療學(xué)委員會抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)55藥物與治療學(xué)委員會為什么重要藥物與治療學(xué)委員會為什么重要？使 用采 購分 發(fā)遴 選DTCs采購抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)56n藥物與治療委員會 (DTC) 的職責(zé) n委員會負(fù)責(zé)保證其所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所用的藥品的安全、有效n具體任務(wù) n制定和管理，標(biāo)準(zhǔn)治療指南 (STG)；處方集手冊 。為處方集遴選藥物，并維護(hù)處方集系統(tǒng)n為藥物臨床使用的管理制定政策，并落實(shí)及完善政策以改善藥物的使用 n評價藥物臨床使用情況n鑒別藥物使用的問題主要概念 抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與

26、藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)57藥物使用評價（藥物使用評價（DUE）的定）的定義義（指南（指南 P85）n連續(xù)的, 系統(tǒng)的, 標(biāo)準(zhǔn)化的藥物應(yīng)用評價系統(tǒng)n可以幫助確定患者個體用藥的合理性n當(dāng)發(fā)現(xiàn)治療方法不合理時需要進(jìn)行干預(yù) nDUE 應(yīng)當(dāng)完成n確定適當(dāng)?shù)乃幬锸褂梅桨?(根據(jù)評估標(biāo)準(zhǔn))n建立評估指標(biāo)，對醫(yī)囑、處方調(diào)配和使用的藥物進(jìn)行評價n發(fā)現(xiàn)處方中的用藥問題給予反饋意見n監(jiān)督處方問題是否依照評估指標(biāo)更正抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)58問 題需要進(jìn)行藥物應(yīng)用評價的藥物有哪些？需要進(jìn)行藥物應(yīng)用評價的疾病、人群有哪些？抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)59處方、醫(yī)囑的用藥調(diào)查處方、醫(yī)囑的用藥調(diào)查n用量

27、大的藥物nADR 發(fā)生率高的藥物n治療窗較窄的藥物n價格昂貴的藥物n抗菌藥物（預(yù)防、治療）n 關(guān)注容易發(fā)生問題的高風(fēng)險藥物n注射劑（如中藥注射液）n針對處方集手冊評估n非處方適應(yīng)癥用藥n療效差的藥物n復(fù)方制劑n高?；颊叩挠盟幙咕幬锱R床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)60建立標(biāo)準(zhǔn)建立標(biāo)準(zhǔn)n評價正確用藥的指標(biāo) (運(yùn)用循證醫(yī)學(xué))n使用：正確的藥品適應(yīng)證，無禁忌癥n選擇：適合臨床癥狀的藥品n劑量：適合于臨床適應(yīng)證的劑量、間隔時間及療程n給藥方式(尤其是注射)n相互作用：無藥物之間、藥物與食物之間及藥物與實(shí)驗(yàn)室之間的相互作用n準(zhǔn)備：包括準(zhǔn)備使用藥品的步驟n應(yīng)用：包括調(diào)配和用藥的步驟n患者教育 (書面指導(dǎo)和口

28、頭指導(dǎo))n監(jiān)測用藥 (實(shí)驗(yàn)室檢查)n患者治療結(jié)果 (血糖, 糖化血紅蛋白 )n藥房管理指標(biāo) (正確支出, 記賬)抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)61設(shè)定目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)n建立指標(biāo)或按標(biāo)準(zhǔn)治療指南以定性藥物使用是否正確n依照指標(biāo)設(shè)定預(yù)計的目標(biāo) n(如：50的抗菌藥物使用率，門診處方中抗菌藥物處方的百分比為30，90% 涉及3代頭孢菌素的處方是用于重癥感染等等)抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)62n設(shè)定下列一種藥物的評價指標(biāo)和目標(biāo)n環(huán)丙沙星 (或其他喹諾酮類藥物)n萬古霉素n泰能n白蛋白n設(shè)定類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的評價指標(biāo)和目標(biāo)n類切口清潔手術(shù)n剖腹產(chǎn)抗菌藥物臨床應(yīng)用治理與藥物應(yīng)用評價培訓(xùn)63萬古霉素和去甲萬古霉素萬古霉素和去甲萬古霉素n 適應(yīng)證 n萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染，特別