糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科的應用__

1、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科的應用霧化吸入糖皮質(zhì)激素在兒科應用范圍支氣管哮喘咳嗽變異性哮喘感染后咳嗽毛細支氣管炎支原體肺炎有喘息病癥者急性喉氣管支氣管炎支氣管肺發(fā)育不良其他內(nèi) 容 2.毛細支氣管炎 1.支氣管哮喘 4.感染后咳嗽 3.支原體肺炎 5. 咳嗽變異性哮喘哮喘的定義是由多種細胞，包括氣道的炎性細胞和結構細胞如：嗜酸粒細胞，肥大細胞，T淋巴細胞，中性粒細胞，平滑肌細胞，氣道上皮細胞等和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導致氣道高反響性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2021;46:745-753Cent

2、ers for Disease Control and Prevention. MMWR. 2007;56(28):713因呼吸疾病住院的15歲以下患者中1/4是哮喘其他診斷74%呼吸系統(tǒng)疾病26%肺炎31%其它呼吸系疾病19%哮喘25%急性支氣管炎和毛細支氣管炎25%沈華浩 哮喘手冊第二版人民衛(wèi)生出版社 2021，170-171兒童哮喘的流行病學及危害2000年中國0-14歲兒童哮喘患病的流行病學調(diào)查顯示：兒童哮喘患病率高于成人影響患兒學習、生活及生長發(fā)育嚴重發(fā)作可致命014歲兒童哮喘患病率為1.97%哮喘起病年齡多數(shù)在3歲內(nèi)哮喘兒童男女比例為1.738:1兒童哮喘的臨床表現(xiàn)反復發(fā)作的喘息，

3、氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2021;46:745-753兒童哮喘診斷標準一反復發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染以及運動等有關，常在夜間和或清晨發(fā)作或加劇。二發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。三上述病癥和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。四除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。五臨床表現(xiàn)不典型者如無明顯喘息或哮鳴音，

4、應至少具備以下1項： 1支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性； 2證實存在可逆性氣流受限： 支氣管舒張試驗陽性：吸入速效2受體沖動劑如沙丁胺醇后15分鐘第一秒用力呼氣量FEV1 增加12% 或 抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療12周后，F(xiàn)EV1增加12%； 3最大呼氣流量PEF每日變異率連續(xù)監(jiān)測12周20%。 符合第14條或第4、5條者，可以診斷為哮喘中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2021;46:745-753兒童哮喘治療目標到達并維持病癥的控制維持正?；顒樱ㄟ\動能力使肺功能水平盡量接近正常預防哮喘急性發(fā)作防止因哮喘藥物治

5、療導致的不良反響預防哮喘導致的死亡中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2021;46:745-753兒童哮喘的防治原那么哮喘控制治療應越早越好，要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療，治療包括：急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預防復發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑，并做好自我管理中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2021;46:745-753Global Strategy for Asthma Management and Prevention.

6、 Updated 2021. GINA指出：吸入型激素對哮喘急性發(fā)作的治療作用支氣管舒張劑+高劑量ICS比單用支氣管舒張劑更有效舒張支氣管( B級證據(jù))所有療效參數(shù)包括住院天數(shù)，都顯示支氣管擴張劑聯(lián)用高劑量ICS比聯(lián)用全身激素好中國兒童支氣管哮喘診斷和防治指南 -2021推薦： 用法： 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2021;46:745-53大劑量ICS對兒童哮喘發(fā)作的治療有一定幫助霧化吸入布地奈德混懸液1mg/次，q68h*患兒有明顯呼吸困難，氧飽和度90霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘急性發(fā)作的用法輕度或中度急性發(fā)作：重度急性發(fā)作甚或危重狀態(tài)*

7、即刻霧化吸入布地奈德速效2RA布地奈德單次劑量1-mg可4或6h后重復給藥，直到癥狀緩解全身激素+霧化吸入速效2RA+高劑量布地奈德布地奈德單次劑量2mg可2-4h重復一次Singhi SD.Kumar L,et al Efficacy of nebulized budesonde compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma Acta Paediatr.1999;88(8)835-40高劑量霧化吸入布地奈德快速有效控制哮喘急性發(fā)作*p0.001口服強的松龍（霧化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg）+霧化吸入沙丁胺醇（0.15mg/

8、kg三劑，間隔半小時）n=39840呼吸窘迫評分霧化前三劑霧化結束霧化結束后1小時霧化結束后2小時*霧化吸入布地奈德（0.8mg三劑，間隔半小時）+霧化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg三劑，間隔半小時）n=41Singhi SD.Kumar L,et al Efficacy of nebulized budesonde compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma Acta Paediatr.1999;88(8)835-40高劑量霧化吸入布地奈德治療哮喘急性發(fā)作療效與全身激素相似或更好三劑霧化結束100806040200急性哮喘

9、完全緩解比例（%）霧化結束后1小時霧化結束后2小時P0.001P0.001P0.001霧化吸入布地奈德（0.8mg三劑，間隔半小時）+霧化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg三劑，間隔半小時）n=41口服強的松龍（霧化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg）+霧化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg三劑，間隔半小時）n=39Matthews et al. Acta Paediatr 1999; 88: 8418430-0.8-1.6-2.4-3.2-4.0哮喘癥狀評分的改善值*喘息呼吸急促NSP0.051.251.000.750.500.250FEV1(L)P0.01基線 治療后基線 治療后P=NS高劑量霧化

10、吸入布地奈德治療哮喘急性發(fā)作療效與全身激素相似或更好口服強的松龍（2mg/kg 最高40mg，qd，n=23）霧化吸入布地奈德（2mg q8hx3，n=23）(兩組均吸入2沖動劑&即使已減至最低劑量，仍然要求36個月評估一次，以GINA所規(guī)定的完全控制為最終目標，予以長期維持霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘慢性持續(xù)期和臨床緩解期的用法維持原劑量至少35d（門診）或57d(住院），然后進入維持治療， 給予布地奈德0.5-1mg/天，一般不少于1個月急性期治療獲得初步控制后減量治療，先減至0.5mg/次 ,1次/d ，36個月后再進行評估治療達到控制并維持3個月后繼續(xù)減量，最后減至0.25mg/次，

11、Qd&（為霧化吸入維持治療的最低劑量）若控制良好內(nèi) 容 2.毛細支氣管炎 1.支氣管哮喘 4.感染后咳嗽 3.支原體肺炎 5. 咳嗽變異性哮喘毛細支氣管炎的定義是一種嬰幼兒較常見的下呼吸道感染好發(fā)于2歲以下嬰幼兒沈曉明，王衛(wèi)平主編.兒科學第7版.人民衛(wèi)生出版社，2021對阿根廷四個城市的1278名急性下呼吸道感染住院患兒鼻咽抽吸物進行的病毒流行病學調(diào)查病毒感染患兒中RSV感染最為常見Carballal G et al. J Med Virol 2001;64:167-174RSV-毛細支氣管炎是嬰幼兒期急性喘息的最常見原因毛細支氣管炎的病因主要由呼吸道合胞病毒（RSV）引起副流感病毒、鼻病毒、

12、人類偏肺病毒、某些腺病毒及肺炎支原體也可引起本病沈曉明，王衛(wèi)平主編.兒科學第7版.人民衛(wèi)生出版社，2021毛細支氣管炎的發(fā)病機制臨床表現(xiàn)與支氣管哮喘在發(fā)病機制方面相似在很大程度上存在與免疫介導的氣道炎癥反應喘憋和肺部哮鳴音為其突出表現(xiàn)主要表現(xiàn)為下呼吸道梗阻癥狀，出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，呼氣相延長伴哮鳴呼吸困難可呈陣發(fā)性，間歇期呼氣性哮鳴毛細支氣管炎的治療支持改善通氣供氧抗氣道炎癥反應防治并存癥及并發(fā)癥布地奈德M受體阻滯劑2RA其他&逐漸減量(每13月調(diào)整一次治療方案),尋找其最小有效劑量作為維持量,一般不小于布地奈德混懸液#療程個體化，根據(jù)是否為高危患兒和病情穩(wěn)定情況，因人而異，可酌情給3、6、9

13、或12個月霧化吸入布地奈德治療毛細支氣管炎的用法李梅娟 臨床肺科雜志. 2007;12(3):301霧化吸入布地奈德有效治療毛細支氣管炎*與對照組相比，差異有顯著性100*958007580859095霧化吸入布地奈德（0.5 mg，qd，n=40)對照組(n=40)總有效率（%）70李梅娟 臨床肺科雜志. 2007;12(3):301霧化吸入布地奈德有效治療毛細支氣管炎*與對照組相比，差異有顯著性100*958007580859095霧化吸入布地奈德（0.5 mg，qd，n=40)對照組(n=40)總有效率（%）70組別n氣促緩解哮鳴音消失肺部羅音消失咳嗽消失住院時間觀察組（綜合性治療+布地

14、奈德0.5mg+特布他林2.5mg霧化吸入 bid5-7天）232.661.063.951.034.941.495.161.776.701.89對照組（僅綜合性治療）233.661.195.271.27.031.867.181.889.162.16t4.43956.00016.16185.51705.3461P0.010.010.010.010.01兩組主要病癥、體征持續(xù)時間及住院時間比較d, s)張丁錄. 實用心腦肺血管病雜志. 2007;15(7):521-522霧化吸入布地奈德及特布他林治療毛細支氣管炎 顯著改善患者病癥，縮短住院時間兩組療效比較張丁錄. 實用心腦肺血管病雜志. 2007

15、;15(7):521-522霧化吸入布地奈德及特布他林治療毛細支氣管炎療效顯著優(yōu)于對照組組別n治愈 （人數(shù)（%）有效（人數(shù)（%）無效（人數(shù)（%）觀察組2321（91.3）2（8.7）0對照組2314（60.9）7（30.4）2（8.7）P0.01Reijonen T et al Arch Pediatr Adolesc Med. 1996#第1個8周治療結果未顯示統(tǒng)計學差異霧化吸入布地奈德治療RSV-毛細支氣管炎的近期療效第2個8周#治療后喘息癥狀發(fā)作情況*與安慰劑組比較 P0.0516*19*47喘息發(fā)作患兒的比例（）&(n=34)(n=34)(n=32)&第1個8周，20mg,4次/日;第

16、2個8周20mg,3次/日& &第1個8周，500g,2次/日;第2個8周250g, 2次/日第2個8周治療后因遺傳性過敏體質(zhì)發(fā)生喘息而住院的患兒比例Reijonen T et al Arch Pediatr Adolesc Med. 1996霧化吸入布地奈德治療RSV-毛細支氣管炎的近期療效02040608010010%*19%*因遺傳性過敏體質(zhì)發(fā)生喘息而住院患兒的比例（）霧化吸入布地z奈德組& 霧化吸入色甘酸鈉&對照組*與安慰劑組比較P0.0540%(n=34)(n=34)(n=32)&第1個8周，20mg,4次/日;第2個8周20mg,3次/日& &第1個8周，500g,2次/日;第2個

17、8周250g, 2次/日內(nèi) 容 2.毛細支氣管炎 1.支氣管哮喘 4.感染后咳嗽 3.支原體肺炎 5. 咳嗽變異性哮喘支原體肺炎的定義病因發(fā)病機制肺炎支原體感染引起的肺部炎癥學齡兒童常見的一種肺炎，嬰幼兒亦不少見病原體為肺炎支原體免疫學發(fā)病機制呼吸道上皮細胞吸附支原體直接侵入沈曉明，王衛(wèi)平主編.兒科學第7版.人民衛(wèi)生出版社，2021支原體肺炎的臨床表現(xiàn)多樣、咳嗽劇烈，肺部體征少僅少數(shù)可聞及濕性啰音、部分患兒合并胸腔積液或出現(xiàn)肺外并發(fā)癥1.Chu HW, Campbell JA, Harbeck RJ, et al. Effects of inhaled fluticasone on bronc

18、hial hyperresponsiveness and airway inflammation in Mycoplasma pneumoniae-infected mice. Chest. 2003;123(3 Suppl): 427S.2.Chu HW, Campbell JA, Rino JG, et al. Inhaled fluticasone propionate reduces concentration of Mycoplasma pneumoniae, inflammation, and bronchial hyperresponsiveness in lungs of mi

19、ce. J Infect Dis. 2004;189(6): 1119-27.3.Matsuoka M, Narita M, Okazaki N, et al. Characterization and molecular analysis of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae clinical isolates obtained in Japan. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(12): 4624-30.支原體肺炎的治療在用大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗支原體感染治療同時，給予霧化吸入ICS，可1-3：減輕氣道

20、炎癥反響有助于支原體肺炎病原的去除 對減輕氣道高反響和非特異性炎癥能有較好的療效促進纖毛上皮細胞功能的恢復*對于支原體肺炎有明顯咳嗽，喘息，X線胸片肺部有明顯炎癥反響及肺不張患兒#如支原體感染后患者有氣道高反響性或X線胸片有小氣道炎癥病變,或肺不張未完全恢復霧化吸入布地奈德混懸液治療支原體肺炎的用法曹蘭芳，盧燕鳴，馬恒貴，等.布地奈德混懸液輔助治療兒童肺炎支原體感染的療效觀察 .國際呼吸雜志.2007;27(8):567-569.布地奈德混懸液輔助治療兒童支原體肺炎顯著減少呼吸道再感染頻率(250500g，qd7d,n=30)(n=30)(n=30)(n=30)呼吸道再感染頻率（次）布地奈德混

21、懸液輔助治療兒童支原體肺炎顯著縮短病癥消失時間癥狀消失時間（天）(250500g，qd7d,n=30)(n=30)(n=30)(n=30)*與原方案組相比，P0.01#與原方案組相比，P0.05曹蘭芳，盧燕鳴，馬恒貴，等.布地奈德混懸液輔助治療兒童肺炎支原體感染的療效觀察 .國際呼吸雜志.2007;27(8):567-569.內(nèi) 容 2.毛細支氣管炎 1.支氣管哮喘 4.感染后咳嗽 3.支原體肺炎 5. 咳嗽變異性哮喘感染后咳嗽PIC的定義發(fā)病機制感染后咳嗽PIC的臨床特征和診斷線索中華醫(yī)學會兒科學會呼吸學組. 兒童慢性咳嗽診斷與治療指南試行. 中華兒科雜志. 2021;46:104-107.

22、感染后咳嗽PIC的治療中華醫(yī)學會兒科學會呼吸學組. 兒童慢性咳嗽診斷與治療指南試行. 中華兒科雜志. 2021;46:104-107.布地奈德混懸液霧化吸入治療PIC顯著改善喘息、咳嗽病癥減少急性復發(fā)改善氣道高反響吸入型糖皮質(zhì)激素治療PIC的療效霧化吸入布地奈德混懸液治療PIC的用法推薦劑量為次1-2次/天療程為4-8周PP兩組療效比較%陳慶, 楊巍. 奧亭+普米克令舒霧化吸入治療上呼吸道感染后咳嗽的療效觀察. 西南軍醫(yī).2021;10(3)9-10.PIC患者加用霧化吸入布地奈德療效顯著優(yōu)于對照組P內(nèi) 容 2.毛細支氣管炎 1.支氣管哮喘 4.感染后咳嗽 3.支原體肺炎 5. 咳嗽變異性哮喘

23、咳嗽變異性哮喘(CVA)的定義Abouzgheib W, Pratter MR, Bartter T. Cough and asthma. Curr opin Pulm Med, 2007, 13: 44-48.CVA是引起兒童尤其是學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽的常見原因之一中華醫(yī)學會兒科學會呼吸學組. 兒童慢性咳嗽診斷與治療指南試行. 中華兒科雜志. 2021;46:104-107.年齡病因嬰兒期(4周，常在夜間和或清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效抗哮喘藥物診斷性治療有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽；支氣管激發(fā)試驗陽性和或PEF每日變異率連續(xù)監(jiān)測12周2

24、0%；個人或一、二級親屬特應性疾病史，或變應原檢測陽性。 以上14項為診斷根本條件咳嗽變異性哮喘的治療原那么盡早進行標準的抗哮喘治療持續(xù)ICS包括霧化吸入至足夠療程Abouzgheib W, Pratter MR, Bartter T. Cough and asthma. Curr Opin Pulm Med，2007,13:4448.霧化吸入布地奈德混懸液治療CVA的用法治療門診5歲CVA患兒0.5 次，2次/d一般不少于6 8周1.Takemura M, Niimi A, Matsumoto H, et al. Atopic features of cough variant asthma

25、 and classic asthma with wheezing. Clin Exp Allergy. 2007;37(12):1833-9.霧化吸入布地奈德治療兒童咳嗽變異性哮喘療效觀察(一)90例年齡2-12歲，符合咳嗽變異性哮喘標準的患兒隨機分3組試驗組(n=30)布地奈德混懸液0.5mg bid6d霧化吸入對照組1 (n=30)布地奈德氣霧劑200g bid 6d對照組2 (n=30)氯雷他定5歲5mg qd6d3組均口服相同的支氣管舒張劑和袪痰藥物張藝. 兒科藥學雜志.2005;114：47-48霧化吸入布地奈德治療兒童咳嗽變異性哮喘顯著改善咳嗽病癥張藝. 兒科藥學雜志.2005;

26、114：47-48咳嗽癥狀改善的總有效率(%)*與對照組相比P0.05*霧化吸入布地奈德治療兒童咳嗽變異性哮喘顯著增加無咳嗽病癥天數(shù)張藝.中華現(xiàn)代兒科學雜志.2005;2:490-491.組別夜間咳嗽日間咳嗽運動后咳嗽異味誘發(fā)咳嗽P布地奈德組2.581.384.54.33對照組15.235.4660.05對照組25.124.66660.05三組病癥消失時間比較( 天)霧化吸入布地奈德治療兒童咳嗽變異性哮喘療效觀察(二)83例年齡5個月-10歲，符合全國兒科哮喘防治協(xié)作組制定的咳嗽變異性哮喘診斷標準的患兒隨機分四組布地奈德組(n=22)霧化吸入布地奈德混懸液0.5mg bid全樂寧0-4歲0.25ml ，4歲 0.5ml ，2-3次/天對照組1(n=20)霧化吸入全樂寧0.25ml 0-4歲，4歲 0.5ml， 2-3次/天對照組2(n=21)口服沙丁胺醇5歲 0.5-1mg ，5歲 2mg， tid酮替芬3歲 0.5mg bid；3歲 1mg1-2次/天對照組3(n=20)僅予袪痰、止咳、抗感染等各組療程均為6個月癥狀未控