結(jié)核病鑒別診斷——第三講教學(xué)文案

1、結(jié)核病鑒別診斷第三講第三講 本節(jié)內(nèi)容導(dǎo)航誤診原因臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)不典型專業(yè)知識所限導(dǎo)致判斷錯(cuò)誤非結(jié)防機(jī)構(gòu)病人查痰情況1993-2002年貴陽市肺科醫(yī)院 收治活動性結(jié)核病人情況BACTEC 960結(jié)核菌培養(yǎng)儀不重視充分利用現(xiàn)代檢查手段實(shí)驗(yàn)室檢查及病理檢查其他誤診原因本節(jié)內(nèi)容導(dǎo)航艾滋病與結(jié)核病雙重感染診斷病例一病例二下葉病變鑒別病例三病例四 支氣管結(jié)核概述病例一病例二病例三 臨床表現(xiàn)不典型合并癥或合并病掩蓋了結(jié)核表現(xiàn)痰菌：(-) PPD：(-) X線表現(xiàn)不典型部位或形態(tài)不典型或酷似其他疾病同病異影，同影異病專業(yè)知識所限導(dǎo)致判斷錯(cuò)誤 綜合醫(yī)院醫(yī)師對結(jié)核病現(xiàn)代診斷手 段認(rèn)識不足，警惕性不高誤診原因誤

2、診原因?qū)I(yè)知識所限導(dǎo)致判斷錯(cuò)誤1989年北京對16所綜合醫(yī)院調(diào)查顯示12%的內(nèi)科醫(yī)生不認(rèn)為咳嗽是結(jié)核的可疑癥狀42%的內(nèi)科醫(yī)生不知道診斷結(jié)核應(yīng)以痰細(xì)菌檢 查為主，X線檢查為輔的概念北京市202例結(jié)核病人因癥首次到11所綜 合醫(yī)院檢查門診攝X胸片者153153例 (75.7%75.7%)門診查痰者7 7例 (3.5%3.5%)誤診原因?qū)I(yè)知識所限導(dǎo)致判斷錯(cuò)誤綜合醫(yī)院呼吸科醫(yī)師肺結(jié)核知識問卷調(diào)查 對象：2005年度全國呼吸醫(yī)學(xué)新進(jìn)展高級研修班的呼吸?？漆t(yī)生內(nèi)容：肺結(jié)核傳播途徑，臨床特點(diǎn)，病因，診 斷，分類，管理等平均成績54.3分，及格率37.6，最高分74分， 最低分11分三級醫(yī)院及格率57.7

3、，二級醫(yī)院及格率28.8 ?？漆t(yī)生不知道痰菌（+）病人正規(guī)治療多久可 轉(zhuǎn)（-），傳染性消失不知道政府已承諾傳染的痰菌（）病人實(shí)行免費(fèi)治療地區(qū)查痰人數(shù)報(bào)告人數(shù)查痰率（）貴陽市705341921六盤水市425246817遵義市1334813016安順市380264614銅仁地區(qū)25636287畢節(jié)地區(qū)22140575黔西南州263267710黔東南州574446213黔南州314395111全省44723443813非結(jié)防機(jī)構(gòu)病人查痰情況誤診原因 1993-2002年貴陽市肺科醫(yī)院 收治活動性肺結(jié)核病人情況共8453例，其中涂片（+）肺結(jié)核 2305例（27.2）涂片（-）培養(yǎng)（+）977例，占菌

4、（-）結(jié)核的15.9（977/6148），菌（+）結(jié)核病人3282例(38.8%)，提示痰結(jié)核菌培養(yǎng)及標(biāo)本質(zhì)量的重要性8453例肺結(jié)核病人首診在本院及結(jié)防機(jī)構(gòu)者10%誤診原因BACTEC 960BACTEC 960結(jié)核菌培養(yǎng)儀結(jié)核菌培養(yǎng)儀不重視充分利用現(xiàn)代檢查手段基層醫(yī)院無相關(guān)?？漆t(yī)生，對查痰與留痰質(zhì)量 重視不夠北京市1989年調(diào)查15所區(qū)屬、市屬、部分中央 醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開展痰檢8 8所，可疑病例查痰率10%10%，腹瀉1月，持續(xù)發(fā)熱1月艾滋病與結(jié)核病雙重感染診斷艾滋病與結(jié)核病雙重感染診斷艾滋病與結(jié)核病雙重感染診斷艾滋病與結(jié)核病雙重感染診斷【次要標(biāo)準(zhǔn)】咳嗽 1個(gè)月，全身瘙癢性皮炎，反復(fù)帶狀皰 疹

5、，口腔念珠菌感染，全身淋巴結(jié)腫大，肺 TB急劇進(jìn)展伴血行播散【診斷】符合主要標(biāo)準(zhǔn)中2項(xiàng)，次要標(biāo)準(zhǔn)中1項(xiàng)【HIV感染結(jié)核】癥狀依賴結(jié)核發(fā)生部位，有明顯臨床綜合癥重癥結(jié)核、肺外結(jié)核的發(fā)生率高診斷的最高標(biāo)準(zhǔn)為抗酸菌涂片或者培養(yǎng)（+）病理檢查：干酪性肉芽腫少見，見不到肉芽腫 不能排除結(jié)核結(jié)核菌大量播散，肺TB急劇進(jìn)展伴血行播散可合并多種病原菌感染疾病多呈暴發(fā)感染經(jīng)過，病情兇險(xiǎn)艾滋病與結(jié)核病雙重感染診斷艾滋病與結(jié)核病雙重感染診斷病史：女，36歲，腹瀉6個(gè)月，胸悶氣促4個(gè)月，抗炎抗癆效果不好胸片：雙肺結(jié)節(jié)及斑點(diǎn)密度不均影HIV感染合并血行播散性結(jié)核 病史：女，39歲，間斷發(fā)熱1年，加重2月 檢查：頸及鎖骨

6、上淋巴結(jié)腫大 B超：肝脾大，腹腔盆腔積液增強(qiáng)CT：縱隔淋巴結(jié)腫大，環(huán)狀強(qiáng)化縱隔淋巴結(jié)穿刺：結(jié)核菌（3+） 下葉病變鑒別病史：游中興，男， 40歲，咳嗽6個(gè)月胸片及CT顯示：右下肺感染 PPD：（-）痰結(jié)核菌涂片：（-）抗炎效果不佳，用 HRZE治療 2006年9月2006年09月2006年09月治療3個(gè)月后復(fù)查胸片見右肺病變增加痰菌：()TBB灌洗液：檢出腺癌細(xì)胞2007年2月胸片2007年2月CT下葉病變鑒別病史：男，24歲，咳嗽4個(gè)月胸片及CT顯示：右下肺感染，抗炎效果不佳 PPD：1315mm2007年04月胸片痰結(jié)核菌涂片：（2）用HRZE抗結(jié)核病治療支氣管結(jié)核常繼發(fā)于結(jié)核病，多為結(jié)核

7、的合并癥疾病早期易漏診或誤診活動性肺結(jié)核支氣管鏡檢查發(fā)病率10%-60%肺切除標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)纖維空洞性結(jié)核和結(jié)核球 并發(fā)EBTB分別為63.2%和45.6%支氣管結(jié)核鏡下表現(xiàn)：炎癥浸潤型，潰瘍及 干酪壞死型，肉芽增生型，瘢瘢痕狹窄型，管 壁軟化型貴陽市肺科醫(yī)院2004.52006.12支氣管鏡檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核的病人111例，占同期活動性 肺結(jié)核 病的4.4早期治療：病變?nèi)?，粘膜恢?fù)正常治療不及時(shí)：TB結(jié)節(jié)增大，出現(xiàn)干酪壞死，表面潰 瘍，底部TB肉芽，病變廣泛損害氣道粘膜、肌層、 軟骨組織，使管腔牽拉狹窄、干酪物阻塞，管壁塌 陷纖維組織增生，并發(fā)肺不張、肺氣腫、張力空洞、 支氣管擴(kuò)張、肺

8、毀損是間斷排菌，咯血，支氣管播散，MDR-TB的根源是肺部病變吸收差的主要原因支氣管結(jié)核 2006.9.1支氣管結(jié)核病史：女，19歲，06年9月發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病痰菌：（）2006.9.1 2006.9.1 CT定位片CT定位片2006.9.1 支氣管鏡檢查：左主支氣管見干酪物及結(jié)核肉芽2006.9.42006.11 2007.2治療過程中左肺充氣不全2個(gè)月后改變治療方案，給二線藥物治療5個(gè)月后全肺不張左主支氣管開口針眼樣狹窄，手術(shù)切除左全肺 2007.3支氣管結(jié)核病女，37歲，04年5月發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病痰菌：（）胸片：右上葉肺不張支氣管鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)核病并治療支氣管鏡檢查左：支氣管下端結(jié)核肉芽右：上葉干酪壞死物堵塞左：右上葉開口治療后通暢右：清除物治療后右肺上葉復(fù)張病史：冉杰，男，35歲，咳嗽4個(gè)月胸片：未見明顯病變痰菌：（）支氣管鏡檢查：氣管及左主開口散在淺潰瘍及干酪物左主支氣管結(jié)核肉芽左上葉干酪物堵塞高頻電治療3個(gè) 月后復(fù)查：左 主末，上葉瘢 痕形成痰菌：（） 掌握臨床上結(jié)核病誤診的常見原因 掌握