心肌標志物及其臨床意義

1、心肌標志物及其臨床意義關于心肌梗塞心肌酶譜檢測心肌蛋白檢測心臟標志物B型利鈉肽（Natriuretic Peptide,NP）目錄心肌梗塞（MI）心肌梗塞（acute myocardial infarction，MI）： 是由于冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快、心肌標志物增高及進行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。屬冠心病的一種嚴重類型。急性心肌梗塞（AMI）： 是冠狀動脈供血急劇減少或中斷，引起相應的心肌細胞發(fā)生嚴重而持久的急性缺血性壞死。臨床上可有嚴重而持久的胸痛、急性心力衰

2、竭、休克、嚴重心律失常等表現(xiàn)，伴有低熱、白細胞升高、血沉加快等，?？梢娞卣餍缘男募酥疚锛靶碾妶D動態(tài)改變。一般將發(fā)病4-8周以內(nèi)的急性心肌缺血性壞死稱為急性心肌梗塞，病情危重，死亡率高。中老年人的常見急癥。急性心肌梗塞的急救時間為降低死亡率的關鍵。AMI致死的重要原因是不能早期診斷而延誤了治療時機。因而，研制高靈敏度、高特異性的早期診斷試劑，是目前提高急性心肌梗塞診斷率與提高治療效果、降低病死率的迫切需要。心肌梗塞（MI）心肌標志物心肌標志物(cardiac biomarkers)： 是指在循環(huán)血液中可測出的生物化學物質(zhì)，能夠敏感、特異地反映心肌損傷及其嚴重程度，因而可以用作心肌損傷的篩查、診

3、斷、評定預后和隨訪治療效果的標志。心臟標志物正常情況下，主要或僅存在于心臟，在心臟或心血管異常情況下由心臟大量釋放。心肌酶譜檢測肌酸激酶（CK）CK及其同工酶2天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）（傳統(tǒng)的心肌酶譜中包含）3 1乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶3 3- 羥丁酸脫氫酶( - HBDH )3 4心肌酶譜檢測天門冬氨酸氨基轉移酶天門冬氨酸氨基轉移酶天門冬氨酸氨基轉移酶（AST），又稱谷草轉氨酶（GOT）,廣泛存在人體各組織（心，肝，骨骼，腎，胰，紅細胞內(nèi)AST約為血清10倍，故輕度溶血就會使測定結果升高）。心肌酶譜檢測臨床意義: 在AMI發(fā)生后6-12小時升高，24-48小時達峰值，持續(xù)5天或

4、一周。 但不具備組織特異性，而且敏感性不高（AST診斷AMI敏感性77.7,特異性53.3 ）,故單純AST升高不能診斷心肌損傷，而且分子較大，612h才升高，24h才達峰值，遠不能滿足盡早干預，恢復血液灌注的要求，當今醫(yī)學界已不主張AST用于AMI診斷。心肌酶譜檢測肌酸激酶 CK ： CK是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶，主要存在于需大量耗能的器官物質(zhì)中，紅細胞中幾乎沒有，是由M和B兩個亞基組成的二聚體。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉內(nèi)同工酶的比例不同，CK-MB占心肌總CK的15 -25 。各個同工酶存在的分布表:心肌酶譜檢測組織CK-MM(%)CK-MB (%)CK-B

5、B (%)骨骼肌98.91.10.06腦02.797.3心臟78.7201.3胃4.3095.7小腸12880腎2.8097.2肝00100 現(xiàn)在測定CK的主要方法是連續(xù)監(jiān)測法：在CK的催化下，生成ATP使葡萄糖磷酸化為葡糖-6-磷酸，再在葡糖-6-磷酸脫氫酶催化下，氧化NADP+為NADPH，340nm下監(jiān)測NADPH的生成率代表總CK。 血清CK-MB測定用免疫抑制法：在測定血清總CK活性后，加入M亞基抗體，抑制CK-MM和CK-MB中M亞單位活性，再測定殘余CK活性，即為CK-BB和CK-MB中的B亞單位活性.此法忽略血清中少量的CK-BB。心肌酶譜檢測 日常中經(jīng)常會碰到CK-MB大于C

6、K的情況，主要是由于抑制法檢測CK-MB活性原理,當血清中CK-BB升高或存在巨CK1、巨CK2（巨CK1、巨CK2其活性不受抗CK-M單體的抗體抑制）時，其B亞基活性同CK-MB中B亞基一起被檢測，檢測活性結果自然明顯高于真實值，甚至出現(xiàn)CK-MB活性大于CK總活性的可能。現(xiàn)在推薦用抗CK-MB單克隆抗體測定CK-MB同工酶。 心肌酶譜檢測心肌酶譜檢測臨床意義：uCK-MB對AMI的敏感性和特異性均較高，是診斷AMI的最佳血清酶指標。AMI發(fā)病后38小時血清中CK、CK-MB增高，24h達到高峰，23日恢復正常。 CK-MB的特異性和敏感性都高于總CK，故CK-MB和CK常同時測定，這樣更有

7、助于疾病的診斷和病情進展的分析。u用于較早期診斷AMI，也可以用于估計梗死范圍大小或再梗死。CK升高的程度與梗死的面積成正比。 而且CK-MB高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓是否成功。u肌營養(yǎng)不良，多發(fā)性肌炎CK-MB活性也升高。心肌酶譜檢測CK作為AMI標志物的缺點：早期診斷陽性率不高, AMI患者入院 后6h內(nèi)，總CK活性最佳臨界點僅能達到58%的敏感性和62%的特異性，CK-MB可用于AMI早期診斷 特異性較差，特別難以與骨骼肌疾病、損傷鑒別對心肌微小損傷不敏感乳酸脫氫酶（LDH）：乳酸脫氫酶（LDH）是無氧酵解中調(diào)節(jié)丙酮酸轉化為乳酸的極重要的酶，廣泛存在于肝臟、心臟、骨骼肌、肺、脾臟

8、、腦、RBC、血小板等組織細胞的胞漿和線粒體中。其同工酶有五種見表格：命名亞單位組成主要分布組織及細胞LD1H4心肌、紅細胞、腎、白細胞、肝LD2H3M1白細胞、腎、紅細胞、心肌、肝LD3H2M2白細胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴細胞LD4H1M3肝、骨骼肌、白細胞、血小板LD5M4骨骼肌、肝、血小板心肌酶譜檢測心肌酶譜檢測 總LD活性的主要測定方法為：LDH催化乳酸形成丙酮酸,同時使氧化型輔酶(NAD+)受氫形成還原型輔酶(NADH),后者在340nm波長下吸光度的增加與LDH的活力成正比. 而測定LD1同工酶的活性是先測定總LD，以抗M亞單位抑制除LD1的其他同工酶，測出的即為LD1活性。還

9、可以通過電泳法，掃描區(qū)帶可以計算出各同工酶的比例。 心肌酶譜檢測 臨床意義：LDH增高主要見于急性心肌梗塞。在診斷急性心肌梗塞時，LDH水平的升高常于發(fā)作后6-10小時,2-3天達高峰，1-2周恢復正常.如果連續(xù)測定LDH，對于就診較遲CK已經(jīng)恢復正常的AMI病人有一定的參考價值，故臨床上常作為CK-MB的補充檢測。急性心肌梗死發(fā)作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更顯著，導致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD2 1作為診斷心肌梗塞的特異性指標。臨床上還常選用a-羥丁酸脫氫酶（HBDH）作為急性心肌梗死診斷指標。由于H亞單位和a-羥丁酸脫氫酶有較高親和力，含H亞單位

10、的LD同工酶可催化a-羥丁酸脫氫。所以a-羥丁酸脫氫酶可以代表除LD5外的其他同工酶（主要LD1和LD2）活性。LDH1 和LDH2 主要存在于人的心肌、腎和紅細胞中。心肌酶譜檢測- 羥丁酸脫氫酶( - HBDH )心肌酶譜檢測不足之處： 血中升高時間較遲，同工酶檢測周期較長 特異性低 血中升高持續(xù)時間長，并且溶栓時多伴有溶血，不能用于再灌注。心肌蛋白檢測肌鈣蛋白(CTn)2肌紅蛋白（Mb）3 1C反應蛋白3 3心肌蛋白檢測肌紅蛋白（MYO）： Mb是一種氧結合蛋白，廣泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，約占肌肉中所有蛋白的2 。 Mb分子量小，且位于細胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)較早。到目前為止， Mb是AMI

11、發(fā)生后出現(xiàn)最早的可測標志物之一。臨床上多采用單克隆抗體建立的免疫學方法測定其活性。心肌蛋白檢測臨床意義：血清Mb是在急性心肌梗塞發(fā)生后出現(xiàn)最早的標志物，發(fā)病1-4小時開始升高，6-7小時達到高峰，24小時恢復正常。Mb的陰性預測價值為100 ，在胸痛發(fā)作2-12小時內(nèi)，如Mb陰性可排除AMI。而且Mb消除很快，因此還是判斷再梗死的良好指標，但同時也說明窗口期比較短。Mb峰值的高度與心肌損傷或壞死的范圍、預后成正比。峰值越高，表示損傷或壞死的范圍越大，Mb2000ug/L為預后不良的指征。升高還可見于缺血性心肌病、心絞痛、心肌損傷、心源性休克、出血性休克、肌營養(yǎng)不良癥、多發(fā)性肌炎與皮肌炎、進行性

12、肌萎縮、甲狀腺功能減退、藥物所致肌病等。在腎功能不全、燒傷、乙醇中毒、糖尿病酸中毒時血與尿肌紅蛋白水平也升高。由此可見，Mb特異性差。心肌蛋白檢測肌鈣蛋白(CTn)： 心肌肌鈣蛋白CTn是由結構和功能各不同的3個亞單位(CTnT、CTnI、CTnC)組成,參與肌肉收縮和舒張過程中鈣離子激活的調(diào)節(jié)蛋白。CTnT的作用是將肌鈣蛋白復合物與原肌球蛋白結合在一起;CTnI是肌鈣蛋白與肌凝蛋白橫橋之間結合的有效抑制物。 CTnT和CTnI為心肌細胞特有,分游離和結合兩種形式存在于心肌細胞中,當心肌細胞缺血受損時,游離型CTn迅速透過細胞膜釋放入血,出現(xiàn)一個偏低的峰,所以CTn的早期陽性率較高。當發(fā)生持續(xù)

13、性或不可逆損傷時,心肌細胞壞死,肌絲降解,引起結合型CTn釋放,出現(xiàn)第2個峰且在血中持續(xù)時間長 。 心肌蛋白檢測臨床意義：心肌肌鈣蛋白在AMI后2小時就能在血清中測出，12-48小時達高峰.臨床上主要用于急性心肌梗死的診斷，而且能檢測微小損傷。有較長的窗口期，TnT長達7天，TnI長達10天，甚至14天，有利于診斷遲到的急性心肌梗塞和不穩(wěn)定心絞痛、心肌炎的一過性損傷。肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關性，可用于判斷病情輕重，指導正確治療。胸痛發(fā)作6h后，肌鈣蛋白濃度正常可排除急性心肌梗塞。不足之處:心肌蛋白檢測由于窗口期長，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差 C反應蛋白（CRP）：心肌蛋白檢

14、測 CPR是一種急性時相反應蛋白,肝臟是其主要的合成器官,最近研究表明,人體其他部位如冠狀動脈平滑肌細胞、神經(jīng)元細胞、血管內(nèi)皮細胞、脂肪細胞、腎小管上皮細胞等在炎癥刺激或病理狀態(tài)下都能合成和分泌CRP。心肌蛋白檢測臨床意義：CRP在急性心肌梗塞的早期即可出現(xiàn)異常增高。CRP能預測穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛再發(fā)缺血和死亡的危險性。心衰 、急性心肌梗塞后心臟破裂CRP升高。CRP升高還見于發(fā)熱、腫瘤、細菌感染、組織損傷、風濕、外周血管病、移植排斥等多種疾病急性時，是全身炎癥反應的一部分。特異性差。B-Type Natriuretic Peptide (BNP)B型利鈉肽B型利鈉肽、腦鈉素B-Ty

15、pe Natriuretic Peptide (BNP) (臨床應用比較多)由心室分泌心室壓增加，或心室擴張時刺激BNP分泌 具有強大的利鈉、利尿、擴血管作用利鈉肽心室肌和腦細胞1號染色體上的BNP基因可表達134個aa的前BNP前體（prpproBNP）,在胞內(nèi)水解下信號肽和108個aa的BNP前體釋放至血中。在血中肽酶作用下，proBNP進一步水解為32和76個aa的BNP和BNP前體N端肽（NT-proBNP）。PreproBNP(134aa)proBNP(108aa)信號縮氨酸信號縮氨酸(26aa)NT-proBNPBNP(32、76aa)分泌物分泌物利鈉肽BNP半衰期僅半衰期僅20min，血漿中可降解失，血漿中可降解失去抗原性，導致假陽性降低。去抗原性，導致假陽性降低。NT-proBNP半衰期為半衰期為120min，血漿中不易，血漿中不易降解，故測定降解，故測定NT-proBNP反映反映BNP的分的分泌泌臨床意義：輔助心力衰竭診斷和心功能分級及療效評估：BNP500ng/L,心衰可能性極大,其陽性預測值為90%。心衰預后與監(jiān)視的評估急性冠脈綜合征的危險分類早期/輕度心臟功能不全利鈉肽AMI的血清心肌標志物及其檢測時間MbcTnIcTnTCK CK-MB AST 出現(xiàn)時間（h） 124-64-6634612100敏感時間（h