meta分析和系統(tǒng)評價PPT課件[通用]

1、Meta分析和系統(tǒng)評價（Meta analysis and systematic review） 敘述性文獻綜述文獻綜述 系統(tǒng)評價性質(zhì) 是由作者根據(jù)特定的目的和興趣，圍繞某一題目收集相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻，采用定性分析的方法，對論文的研究目的、方法、結(jié)果、結(jié)論和觀點等進行分析和評價，結(jié)合自己的觀點和臨床經(jīng)驗進行闡述和評論，總結(jié)成文。敘述性文獻綜述（narrative review）基本步驟 確定綜述目的 收集相關(guān)的原始文獻資料 閱讀和評價文獻 撰寫文獻綜述敘述性文獻綜述（narrative review）局限性 綜合結(jié)果依賴于綜述者的主觀分析 是對每項研究結(jié)果的逐一描述 綜合結(jié)果時采用定性分析方法（不

2、論文獻質(zhì)量好壞、樣本含量大小均一視同仁） 選擇文章有傾向性（感興趣、觀點一致） 未對文獻質(zhì)量進行科學(xué)評價 不同作者對同一問題的結(jié)論可能不一致敘述性文獻綜述（narrative review）全世界每年-200多萬篇-2萬余種生物醫(yī)學(xué)雜志內(nèi)科醫(yī)師每天-19篇本專業(yè)文獻 Sackett的調(diào)查 內(nèi)科醫(yī)師每周閱讀時間90min； 住院醫(yī)師以上的高年醫(yī)師中15%40%過去一周內(nèi)未閱讀過任何文獻。產(chǎn)生背景1：信息時代的挑戰(zhàn)產(chǎn)生背景2：研究成果的及時轉(zhuǎn)化和應(yīng)用臨床治療方法的評估需要大樣本臨床試驗現(xiàn)階段評估能力和質(zhì)量較低的小樣本研究多研究成果的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用花費太長時間產(chǎn)生背景3：合并研究的統(tǒng)計質(zhì)量大量結(jié)果不一的

3、同質(zhì)性研究大量設(shè)計和實施不一致的同質(zhì)性研究敘述性文獻綜述的局限性含義 是近年來發(fā)展起來的一種全新的文獻綜述形式。指針對某一具體臨床問題，全面、系統(tǒng)地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價文獻的原則和方法，逐個進行嚴(yán)格評價和分析，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻，進行定性或定量合成，得出綜合可靠的結(jié)論。同時，隨著新的臨床研究的出現(xiàn)進行及時更新，隨時提供最新的知識和信息作為決策依據(jù)。目的：是為醫(yī)療實踐和衛(wèi)生決策提供科學(xué)依據(jù)， 系統(tǒng)評價（systematic review）特 征敘述性文獻綜述系統(tǒng)評價研究的問題涉及的范疇常較廣泛常集中于某一臨床問題原始文獻來源常未說明、不全面明確，

4、常為多渠道檢索方法常未說明有明確的檢索策略原始文獻的選擇常未說明、有潛在偏倚有明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)原始文獻的評價評價方法不統(tǒng)一有嚴(yán)格的評價方法結(jié)果的合成多采用定性方法多采用定量方法結(jié)論的推斷有時遵循研究依據(jù)多遵循研究依據(jù)結(jié)果的更新未定期更新定期根據(jù)新試驗進行更新表1 敘述性文獻綜述與系統(tǒng)評價的區(qū)別分類根據(jù)研究的臨床問題不同分類根據(jù)納入的原始研究類型不同分類 根據(jù)納入原始研究的方式不同分類 根據(jù)資料分析時是否采用統(tǒng)計學(xué)方法分類系統(tǒng)評價（systematic review）系統(tǒng)評價選題的“三有一無”原則有意義：所選題目要具有臨床意義。有爭議：對所選題目目前普遍認(rèn)識上尚有爭 議或疑慮有研究：已經(jīng)有大量的原

5、始研究可供評價無重復(fù)：尚無這方面的系統(tǒng)評價，避免重復(fù)勞動。 基本步驟 與一項原始研究過程類似。明確研究目的 、制訂系統(tǒng)評價計劃書 題目確定后，需要制訂計劃書（題目、背景、目的、收集文獻的方法與策略、選擇合格文獻的標(biāo)準(zhǔn)、評價文獻質(zhì)量的方法、收集和分析數(shù)據(jù)的方法、結(jié)果的分析和報告等。） 選擇文獻的依據(jù)：需要明確四個要素（研究對象的類型、研究的干預(yù)措施或暴露因素、研究的設(shè)計方案、主要結(jié)局指標(biāo)）系統(tǒng)評價（systematic review）檢索和收集文獻 系統(tǒng)、全面地收集所有相關(guān)的文獻資料是系統(tǒng)評價區(qū)別于敘述性文獻綜述的重要特點。 要按照計劃書中的檢索策略，采用多渠道檢索。除發(fā)表的文獻外，還應(yīng)收集其他

6、尚未發(fā)表的內(nèi)部資料以及多語種的相關(guān)資料。 資料來源：計算機檢索；人工檢索；從臨床試驗報告論文或綜述的參考文獻中追蹤查閱；查閱學(xué)術(shù)會議論文集；請國內(nèi)外的臨床試驗資料庫提供資料；請藥廠提供資料；從其他研究人員處獲得資料。系統(tǒng)評價（systematic review）選擇文獻 根據(jù)事先制訂的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)對每一篇文獻進行分析與評價（四要素），以確定是否能夠入選。一般采用三步曲進行選擇為避免評價者的偏倚，可以進行多人評價。系統(tǒng)評價（systematic review）例如：例如：靜脈硫酸鎂能否降低急性心肌梗死患者的近期死亡率？圍繞這一臨床問題，如果確定研究對象為急性心肌梗死患者，不考慮梗死的部位、

7、患者性別、年齡，干預(yù)措施為靜脈使用硫酸鎂與安慰劑比較，主要研究結(jié)果為35天內(nèi)的死亡率，設(shè)計方案為RCT，則所選臨床研究必須符合上述條件，而口服硫酸鎂或靜脈硫酸鎂與其它藥物進行比較，結(jié)果為梗死后12個月的死亡率或者非RCT的文獻資料均不能納入。 評價文獻 對入選的文獻，應(yīng)用臨床流行病學(xué)/循證醫(yī)學(xué)評價文獻質(zhì)量的原則和方法，進一步進行質(zhì)量評估。這是區(qū)別于一般綜述的又一重要特點。 評價的主要內(nèi)容： 文獻的真實性 影響結(jié)果解釋的因素（研究因素施加情況） 結(jié)果的實用性系統(tǒng)評價（systematic review）偏倚類型選擇性偏倚實施偏倚隨訪偏倚測量偏倚資料抽提 對按照計劃書的要求，從入選的合格文獻中摘取

8、需要的數(shù)據(jù)信息。包括下面三方面的資料（1）一般資料 （2）研究特征（3）結(jié)果測量 系統(tǒng)評價（systematic review）分析資料和報告結(jié)果 可采用定性或定量的方法進行分析。其中定量分析包括三個方面：同質(zhì)性檢驗、meta-分析以及敏感性分析 失安全數(shù) 如結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義時，為排除發(fā)表偏倚的可能，需要多少個陰性試驗的結(jié)果才能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)。 系統(tǒng)評價（systematic review）結(jié)果解釋1.系統(tǒng)評價的論證強度；2.推廣應(yīng)用性；3.對干預(yù)措施的利弊和費用進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析；4.對醫(yī)療和研究的意義。結(jié)論 主要說明：是否能夠得出某一療法有效或無效的結(jié)論，是否可以在臨床實踐中推廣？如果現(xiàn)有資料

9、尚不足以下結(jié)論，那么對今后研究工作的指導(dǎo)價值如何？是否需要進一步進行臨床試驗？更新 系統(tǒng)評價（systematic review）系統(tǒng)評價的原則真實性重要性實用性系統(tǒng)評價的應(yīng)用臨床醫(yī)療的需要科研工作的需要反映學(xué)科新動態(tài)醫(yī)學(xué)教育的需要衛(wèi)生決策的需要第二節(jié) Meta分析（Meta-analysis） 一、Meta分析概念 Meta分析（meta-analysis）又叫薈萃分析，是系統(tǒng)評價的一種，通過綜合多個相同目的研究的結(jié)果，用定量合成的方法提供一個量化的平均效果或聯(lián)系強度，從而來回答所研究問題。 Meta-分析不是一個簡單的統(tǒng)計方法，它是集數(shù)據(jù)收集和相關(guān)信息處理為一體的一系列分析和統(tǒng)計過程。它包

10、括提出研究問題、制定納入排除標(biāo)準(zhǔn)、檢索相關(guān)文獻、匯總基本信息、綜合分析并報告結(jié)果等系統(tǒng)性研究過程。 Meta-分析最大的優(yōu)點是通過綜合各原始文獻的研究結(jié)果，增大了研究的樣本量，從而增加了研究結(jié)果的把握度，并可解決各單項研究結(jié)果不一致的問題。二、 Meta分析的基本步驟 1、提出問題，確定研究目的 2、檢索相關(guān)文獻 3、選擇文獻并進行嚴(yán)格評價 4、收集數(shù)據(jù) 5、對每個研究的特點等情況進行匯總描述 6、確定綜合分析效應(yīng)值的種類及統(tǒng)計分析計劃 7、描述納入研究的結(jié)果及其特征 8、異質(zhì)性檢驗（heterogeneity test） 9、計算合并效應(yīng)量 10、敏感性分析 三、Meta-分析的異質(zhì)性檢驗

11、針對相同問題進行的多項單個研究，其研究結(jié)果間肯定存在差異，這種差異的來源為兩方面： 抽樣誤差； 研究間存在異質(zhì)性：設(shè)計類型、試驗條件、測量方法等方面不同導(dǎo)致研究結(jié)果的不一致。 進行異質(zhì)性檢驗的目的就是要確定“差異”的原因。 （一）異質(zhì)性檢驗的方法 1、Q統(tǒng)計量檢驗法 （1）建立無效假設(shè) H0:1=2=3=k（即納入研究的效應(yīng)量均相同） （2）計算統(tǒng)計量Q值 式中：Wi為第i個研究的權(quán)重值；Ti為第i個研究的效應(yīng)量； 為所有研究的平均效應(yīng)量； （3） Q服從于自由度為df = k 1的2分布，根據(jù)df查表求得 P值。若 P0.05則接受 H0；若P0.05則接受 H1。 Q檢驗法的檢驗效能較低。

12、當(dāng)納入研究的數(shù)目較少時，Q檢驗出現(xiàn)假陰性錯誤的機會較大；當(dāng)納入研究的數(shù)目過多，則可能出現(xiàn)假陽性錯誤，使本不具異質(zhì)性的資料出現(xiàn)Q檢驗P0.05，異質(zhì)性檢驗無統(tǒng)計學(xué)意義，說明研究間效應(yīng)量是同質(zhì)的。 2、Mantel-Haenszel法及其計算過程 （1）編制計算過程表項目 觀察 理論 方差 ad / T bc / T OR 陽性數(shù) 頻數(shù) 每個研究 ai Eai Vi aidi/ti bici/ti aidi/ bici所有研究匯總（） ai Eai Vi aidi/ti bici/ti aidi/ bici其中， Eai與Vi的計算方法與Peto法相同。（2）計算合并效應(yīng)值 aidi/ti 122

13、.97 ORMH = = =0.76 bici/ti 161.01（3）計算ORMH 95%可信區(qū)間 計算ORMH的對數(shù)方差 PiRi (PiSi+QiRi) QiSiVar(ORMH)= + + 2(Ri)2 2(Ri)(Si) 2(Si)2其中：Ri= aidi/ti; Si= bici/ti; Pi=(ai+di/ti); Qi=(bi+ci)/ti 計算ORMH 95%可信區(qū)間 ORMH 95%CI: exp(OR1.96 Var)（4）合并效應(yīng)值ORM-H的顯著性檢驗 H0: ORM-H =1; H1: ORM-H 1 計算2： 2= 2服從df=1的2分布,查表，求P值，作出判斷。

14、( ORM-H )2Var( ORM-H )（5）異質(zhì)性檢驗 H0:OR1= OR2= OR3= = ORi H1:OR1 OR2 OR3 Ori Q= Q服從df =k-1的2分布，查表，求P值，判斷mi=1WiORi- ORM-H 2研究觀察陽性數(shù)理論頻數(shù)方差A(yù)d/Tbc/tORi1 4957.5826.3022.0330.610.722 4453.5425.1120.3529.890.683 2729.8813.3811.9514.820.814102112.7849.3043.9054.680.805 8591.2627.0624.7531.000.79合計307345.03141.1

15、5122.97161.010.76表3 Mantel-Haenszel 法計算過程ORMH=0.76，95%可信區(qū)間為（0.67，0.86）;異質(zhì)性檢驗結(jié)果Q=0.63，p0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。 Peto法是M-H法的改良方法。它的特點（與M-H 法比較）： （1）解決了有時M-H卡方與ORMH結(jié)果不一致的問題； （2）主要用于固定效應(yīng)中OR值的估計； （3）表達上較M-H法簡潔，但對于觀察性研究 Peto法的統(tǒng)計效能較M-H法低； （4）系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫軟件(RevMan)進行Meta分析時推薦采用Peto法。 方差倒數(shù)權(quán)重法，其實質(zhì)與M-H法一樣（略）。 3、對連續(xù)變量的統(tǒng)計分析 （1）計

16、算各研究的標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差值di 相當(dāng)于試驗組（t）與對照組（c）均數(shù)差值的標(biāo)化處理過程。 實例：某研究者為了分析某降血脂藥物的療效，納入分析了5個臨床隨機對照研究，具體結(jié)果如下表：合并標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值為0.355，其95%可信區(qū)間為（0.095，0.615）；異質(zhì)性檢驗Q=3.96，p0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。 （二）隨機效應(yīng)模型（random effect model） 1、分類變量的隨機效應(yīng)模型（D-L法） 該統(tǒng)計方法又叫“Der Simionian and Laird方法”，簡稱D-L法。 該方法的特點是允許有一定程度的異質(zhì)性，因為它考慮進了各研究間可能存在的變異。在計算各研究的權(quán)重時，同時納入

17、了組內(nèi)變異（組內(nèi)方差）與組間變異（組間方差），它適用于各研究效應(yīng)值存在異質(zhì)性的資料。 利用該方法進行分析時，一般要求收集9篇以上的研究結(jié)果，才能得到較穩(wěn)定的結(jié)果。 具體計算過程：（1）將資料整理為四格表（2）計算各ORi ORi=aidi / bici （3）計算方差(VarORi) 若資料直接給出VarORi ，則可省去這一步；否則需根據(jù)四格表數(shù)據(jù)進行計算。 計算的Ei方差(Vi)Vi=m1im0in1in0iTi2(Ti-1)計算VarORiVarORi= 2(ORi)-(ORL)1.96表4 四格表資料的計算過程OR方差權(quán)重權(quán)重ln(OR)異質(zhì)性每個研究研究匯總表5 黑素瘤與日照關(guān)系的7

18、個病例對照研究的meta分析研 究OR95%CI方差權(quán)重權(quán)重ln(OR)異質(zhì)性11.300.90,1.800.0332.868.364.3921.200.60,2.300.128.501.551.7333.702.30,6.100.0616.1421.127.3542.400.80,7.300.323.142.750.1856.503.40,12.300.119.2917.4014.2561.490.97,2.320.0520.208.061.1171.601.00,2.600.0616.837.910.45合計1.881.56,2.28105.9767.1429.47表6 黑素瘤與日照關(guān)系的

19、7個病例對照研究的隨機效應(yīng)模型研 究OR95%CI方差調(diào)整權(quán)重權(quán)重ln(OR)11.300.90,1.800.030.273.330.84721.200.60,2.300.120.272.560.46733.702.30,6.100.060.273.033.96442.400.80,7.300.320.271.691.48056.503.40,12.300.110.272.634.92361.490.97,2.320.050.273.131.24871.601.00,2.600.060.273.031.424合計1.881.56,2.2819.414.353注意： 當(dāng)異質(zhì)性不明顯時，Peto與

20、D-L兩種方法的結(jié)果類似； 若異質(zhì)性明顯時，則應(yīng)選擇D-L法。2、計量資料的隨機效應(yīng)模型 合并標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值為0.368，其95%的可信區(qū)間為0.133，0.603。（三）Meta回歸及混合效應(yīng)模型1. Meta回歸模型 當(dāng)研究者能準(zhǔn)確地收集并測量所有影響合成效應(yīng)的異質(zhì)性來源時，可用回歸模型去排除這些變異因素的影響，從而估計到校正合并效應(yīng)量。 其中 為影響變異的混雜因素， 為常數(shù)項， 為偏回歸系數(shù)。 如果能完全控制異質(zhì)性來源，則.p=0,回歸模型就等于固定效應(yīng)模型。2.混合效應(yīng)模型 Ui 當(dāng)納入模型中的混雜因素不能完全解釋研究間的變異，需要在模型中加入隨機效應(yīng)項時，模型就成為混合效應(yīng)模型。 當(dāng)

21、資料不齊或納入模型中的研究數(shù)目較少時，不能進行Meta回歸及混合效應(yīng)模型分析。WMD：加權(quán)均數(shù)差值五、Meta-分析的結(jié)果評價1、統(tǒng)計分析是否包括了與題目相關(guān)的所有文獻數(shù)據(jù)2、納入研究的數(shù)據(jù)質(zhì)量如何，是否完整?3、發(fā)表性偏倚是否存在，并影響了統(tǒng)計分析結(jié)果4、是否報告了異質(zhì)性檢驗結(jié)果5、統(tǒng)計分析方法的選用是否合適6、合并效應(yīng)量有無統(tǒng)計學(xué)意義，臨床意義及外部真實性如何納入研究質(zhì)量評價 （1）設(shè)計方案的評價 設(shè)計方案的論證強度如何？是否隨機，樣本含量是否足夠？有無盲法及是否采取隱藏措施，病人的依從性如何，有無混雜和偏倚，有無失訪，在數(shù)據(jù)錄八、資料整理過程中有無質(zhì)量控制措施，統(tǒng)計方法是否合適，結(jié)果解釋

22、是否合理等方面。 （2）數(shù)據(jù)信息來源的評價 主要有個體病人資料(individual patient data，IPD)、公開發(fā)表數(shù)據(jù)、 及圖表等，其中IPD資料最佳。數(shù)據(jù)的表述格式有時會不一致，如對于連續(xù)性變量資料，有的研究統(tǒng)計描述用均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差），而有的研究用均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)誤)；有時數(shù)據(jù)不完整，如只報告了均數(shù)，沒有報告例數(shù)(樣本含量)和標(biāo)準(zhǔn)差等，應(yīng)盡量與作者聯(lián)系，并收集詳細(xì)資料。 （3）結(jié)果終點觀察指標(biāo)的評價 可以為長效觀察指標(biāo)(如病死率，腦血管意外發(fā)生率等)，也可以是短效觀察指標(biāo)(如血壓、血脂改變情況等)，均可對每一個終點觀察指標(biāo)進行Meta-分析、因此在一個系統(tǒng)評價中，可以包含多個Meta

23、統(tǒng)計分析。發(fā)表性偏倚的識別與控制 （1）概念 并非所有進行的研究都可以發(fā)表，往往那些認(rèn)為干預(yù)措施與傳統(tǒng)治療有明顯差別的研究（陽性結(jié)果的研究）很容易發(fā)表，而陰性結(jié)果的研究論文，通常會被忽略，這種由研究結(jié)果的方向性和強度來決定研究論文是否被發(fā)表，就會導(dǎo)致發(fā)表性偏倚。 （2）發(fā)表性偏倚產(chǎn)生原因 雜志編輯偏倚 有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果比無統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果更容易發(fā)表。某些地區(qū)的研究者或編輯從不報道陰性結(jié)果的研究。 作者偏倚 這是產(chǎn)生發(fā)表性偏倚的主要因素。多數(shù)情況下，愿意將陽性結(jié)果向國際知名的醫(yī)學(xué)雜志用英文發(fā)表，而對陰性結(jié)果的研究多投于那些非英語性、不被數(shù)據(jù)庫收錄、不知名的地方性雜志。 研究資金來源偏倚 制藥公

24、司資助的研究絕對不可能接受陰性結(jié)果的研究項目。 一稿多投或作為多中心研究的參研單位，分別報告同一研究的各自結(jié)果。 陽性研究與陰性研究被引用頻率差別過高 （3）發(fā)表性偏倚的識別： 第一、圖像法（ 繪制漏斗圖 funnel graph） 第二、分析法 1、計算“失安全數(shù)”（失敗-安全數(shù)） 2、敏感性分析WMD：加權(quán)均數(shù)差值修剪填充法漏斗圖（Funnel Plot） 以每個研究的效應(yīng)值為橫坐標(biāo)，以每個研究的樣本量或效應(yīng)值方差的倒數(shù)為縱坐標(biāo)做成的散點圖。“失安全數(shù)”的計算量化發(fā)表性偏倚 “失安全數(shù)” 代表可能需要用來使Meta-分析結(jié)果發(fā)生改變的,未被發(fā)現(xiàn)的陰性研究的數(shù)量,如果此值小,意味著只需要較少

25、數(shù)量的陰性研究便可以改變此Meta-分析結(jié)果。提示Meta-分析的結(jié)果受到發(fā)表性偏倚的影響較大。設(shè)：m 為“失安全數(shù)”. k 為納入分析的研究個數(shù). w 為納入分析的研究的平均權(quán)數(shù). m = w -k 1.96k lnOR 2敏感性分析敏感性分析是指在排除異常結(jié)果的研究(比如低質(zhì)量、小樣本、或樣本含量過大的研究）后，重新進行Meta-分析的結(jié)果并與未排除異常結(jié)果研究的結(jié)果進行比較，探討異常結(jié)果研究對合并效應(yīng)量的影響程度。 若敏感性分析的前后結(jié)果沒有本質(zhì)上改變，說明Meta-分析結(jié)果較為可信；若敏感性分析得到不同結(jié)果，提示存在與干預(yù)措施效果有關(guān)的、潛在的重要因素，在解釋結(jié)果和下結(jié)論時應(yīng)非常慎重。

26、臨床意義 若結(jié)果僅有統(tǒng)計學(xué)意義，但合并效應(yīng)量小于最小的有臨床意義的差值時，結(jié)果不可??；若合并效應(yīng)量有臨床意義，但無統(tǒng)計學(xué)意義時，不能定論，需進一步收集資料。不能推薦沒有Meta-分析證據(jù)支持的建議。在無肯定性結(jié)論時，應(yīng)注意區(qū)別兩種情況，是證據(jù)不充分而不能定論，還是有證據(jù)表明確實無效。循證醫(yī)學(xué)實踐中的倫理學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)（medical ethics)是在醫(yī)療實踐中逐漸形成和發(fā)展起來，是醫(yī)學(xué)和倫理學(xué)的結(jié)合，相互交叉的一門邊緣學(xué)科，是從事醫(yī)學(xué)職業(yè)的人們在醫(yī)療衛(wèi)生工作中的行為規(guī)范和準(zhǔn)則。用以調(diào)整和指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生人員與服務(wù)對象以及醫(yī)療衛(wèi)生人員之間的行為。它主要研究醫(yī)學(xué)職業(yè)道德和醫(yī)學(xué)中的倫理問題或倫理中醫(yī)學(xué)問

27、題。倫理學(xué)（Ethics)是研究人們之間相互的行為規(guī)范和原則，主要培養(yǎng)人們自覺地按照一定規(guī)范來支配自己的行動。倫理和道德具有同等的含義，倫理學(xué)也稱為道德哲學(xué)。第二節(jié) 循證醫(yī)學(xué)實踐中倫理問題一 與證據(jù)有關(guān)的倫理問題循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)應(yīng)該是最佳，最新的證據(jù)。最佳證據(jù)來自基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果，此研究是按照設(shè)計方案確定的人群患者中進行，結(jié)果具有一定代表性，推薦的診治方案和藥物劑量用于指導(dǎo)我們的臨床診治。最新證據(jù)是相對目前的診治水平，在未來的時間里，需要不斷的更新和再評價，現(xiàn)在的最新證據(jù)的遠(yuǎn)期效果也需要時間的考驗。最新診療技術(shù)的提高診治病人的能力的同時，帶來了一些令人憂慮的社會倫理沖突，如人工生殖等。二

28、 與患者意愿有關(guān)的倫理問題循證醫(yī)學(xué)鼓勵患者參與到醫(yī)療活動中，尊重患者的需求，調(diào)動患者的積極性以增加疾病診治的依從性，提高醫(yī)療質(zhì)量。尊重患者不是順從患者，在某些情況下醫(yī)生要進行必要的醫(yī)療干涉，醫(yī)療干預(yù)必須合理，不能濫用。只有在特殊情況下醫(yī)生可以全權(quán)代替患者做主實施救治，否則過度干預(yù)違背倫理原則。另一方面，在滿足患者生理心理等多層次需求的同時，會帶來一些社會倫理問題。安樂死和醫(yī)療經(jīng)濟費用的承擔(dān)能力。三 與經(jīng)驗治療有關(guān)的倫理問題醫(yī)生的臨床經(jīng)驗是臨床診治的不可缺少的財富。但是其質(zhì)量不及大規(guī)模臨床試驗的科學(xué)驗證。要求臨床醫(yī)生在平時工作中注意經(jīng)驗積累，不斷的總結(jié)經(jīng)驗，與患者溝通交流，把握患者的足夠信息，客觀適度的經(jīng)驗治療。第三節(jié) 臨床實踐中的倫理原則和要求臨床診治中醫(yī)學(xué)倫理的基本原則和要求，核心是：自主，不傷害，行善和正義。倫理學(xué)規(guī)定