meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)PPT課件[通用]

1、Meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Meta analysis and systematic review） 敘述性文獻(xiàn)綜述文獻(xiàn)綜述 系統(tǒng)評(píng)價(jià)性質(zhì) 是由作者根據(jù)特定的目的和興趣，圍繞某一題目收集相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，采用定性分析的方法，對(duì)論文的研究目的、方法、結(jié)果、結(jié)論和觀點(diǎn)等進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，結(jié)合自己的觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行闡述和評(píng)論，總結(jié)成文。敘述性文獻(xiàn)綜述（narrative review）基本步驟 確定綜述目的 收集相關(guān)的原始文獻(xiàn)資料 閱讀和評(píng)價(jià)文獻(xiàn) 撰寫文獻(xiàn)綜述敘述性文獻(xiàn)綜述（narrative review）局限性 綜合結(jié)果依賴于綜述者的主觀分析 是對(duì)每項(xiàng)研究結(jié)果的逐一描述 綜合結(jié)果時(shí)采用定性分析方法（不

2、論文獻(xiàn)質(zhì)量好壞、樣本含量大小均一視同仁） 選擇文章有傾向性（感興趣、觀點(diǎn)一致） 未對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià) 不同作者對(duì)同一問(wèn)題的結(jié)論可能不一致敘述性文獻(xiàn)綜述（narrative review）全世界每年-200多萬(wàn)篇-2萬(wàn)余種生物醫(yī)學(xué)雜志內(nèi)科醫(yī)師每天-19篇本專業(yè)文獻(xiàn) Sackett的調(diào)查 內(nèi)科醫(yī)師每周閱讀時(shí)間90min； 住院醫(yī)師以上的高年醫(yī)師中15%40%過(guò)去一周內(nèi)未閱讀過(guò)任何文獻(xiàn)。產(chǎn)生背景1：信息時(shí)代的挑戰(zhàn)產(chǎn)生背景2：研究成果的及時(shí)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用臨床治療方法的評(píng)估需要大樣本臨床試驗(yàn)現(xiàn)階段評(píng)估能力和質(zhì)量較低的小樣本研究多研究成果的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用花費(fèi)太長(zhǎng)時(shí)間產(chǎn)生背景3：合并研究的統(tǒng)計(jì)質(zhì)量大量結(jié)果不一的

3、同質(zhì)性研究大量設(shè)計(jì)和實(shí)施不一致的同質(zhì)性研究敘述性文獻(xiàn)綜述的局限性含義 是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種全新的文獻(xiàn)綜述形式。指針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題，全面、系統(tǒng)地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)和分析，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出綜合可靠的結(jié)論。同時(shí)，隨著新的臨床研究的出現(xiàn)進(jìn)行及時(shí)更新，隨時(shí)提供最新的知識(shí)和信息作為決策依據(jù)。目的：是為醫(yī)療實(shí)踐和衛(wèi)生決策提供科學(xué)依據(jù)， 系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review）特 征敘述性文獻(xiàn)綜述系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究的問(wèn)題涉及的范疇常較廣泛常集中于某一臨床問(wèn)題原始文獻(xiàn)來(lái)源常未說(shuō)明、不全面明確，

4、常為多渠道檢索方法常未說(shuō)明有明確的檢索策略原始文獻(xiàn)的選擇常未說(shuō)明、有潛在偏倚有明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)原始文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)方法不統(tǒng)一有嚴(yán)格的評(píng)價(jià)方法結(jié)果的合成多采用定性方法多采用定量方法結(jié)論的推斷有時(shí)遵循研究依據(jù)多遵循研究依據(jù)結(jié)果的更新未定期更新定期根據(jù)新試驗(yàn)進(jìn)行更新表1 敘述性文獻(xiàn)綜述與系統(tǒng)評(píng)價(jià)的區(qū)別分類根據(jù)研究的臨床問(wèn)題不同分類根據(jù)納入的原始研究類型不同分類 根據(jù)納入原始研究的方式不同分類 根據(jù)資料分析時(shí)是否采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分類系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review）系統(tǒng)評(píng)價(jià)選題的“三有一無(wú)”原則有意義：所選題目要具有臨床意義。有爭(zhēng)議：對(duì)所選題目目前普遍認(rèn)識(shí)上尚有爭(zhēng) 議或疑慮有研究：已經(jīng)有大量的原

5、始研究可供評(píng)價(jià)無(wú)重復(fù)：尚無(wú)這方面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，避免重復(fù)勞動(dòng)。 基本步驟 與一項(xiàng)原始研究過(guò)程類似。明確研究目的 、制訂系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書 題目確定后，需要制訂計(jì)劃書（題目、背景、目的、收集文獻(xiàn)的方法與策略、選擇合格文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的方法、收集和分析數(shù)據(jù)的方法、結(jié)果的分析和報(bào)告等。） 選擇文獻(xiàn)的依據(jù)：需要明確四個(gè)要素（研究對(duì)象的類型、研究的干預(yù)措施或暴露因素、研究的設(shè)計(jì)方案、主要結(jié)局指標(biāo)）系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review）檢索和收集文獻(xiàn) 系統(tǒng)、全面地收集所有相關(guān)的文獻(xiàn)資料是系統(tǒng)評(píng)價(jià)區(qū)別于敘述性文獻(xiàn)綜述的重要特點(diǎn)。 要按照計(jì)劃書中的檢索策略，采用多渠道檢索。除發(fā)表的文獻(xiàn)外，還應(yīng)收集其他

6、尚未發(fā)表的內(nèi)部資料以及多語(yǔ)種的相關(guān)資料。 資料來(lái)源：計(jì)算機(jī)檢索；人工檢索；從臨床試驗(yàn)報(bào)告論文或綜述的參考文獻(xiàn)中追蹤查閱；查閱學(xué)術(shù)會(huì)議論文集；請(qǐng)國(guó)內(nèi)外的臨床試驗(yàn)資料庫(kù)提供資料；請(qǐng)藥廠提供資料；從其他研究人員處獲得資料。系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review）選擇文獻(xiàn) 根據(jù)事先制訂的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每一篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)（四要素），以確定是否能夠入選。一般采用三步曲進(jìn)行選擇為避免評(píng)價(jià)者的偏倚，可以進(jìn)行多人評(píng)價(jià)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review）例如：例如：靜脈硫酸鎂能否降低急性心肌梗死患者的近期死亡率？圍繞這一臨床問(wèn)題，如果確定研究對(duì)象為急性心肌梗死患者，不考慮梗死的部位、

7、患者性別、年齡，干預(yù)措施為靜脈使用硫酸鎂與安慰劑比較，主要研究結(jié)果為35天內(nèi)的死亡率，設(shè)計(jì)方案為RCT，則所選臨床研究必須符合上述條件，而口服硫酸鎂或靜脈硫酸鎂與其它藥物進(jìn)行比較，結(jié)果為梗死后12個(gè)月的死亡率或者非RCT的文獻(xiàn)資料均不能納入。 評(píng)價(jià)文獻(xiàn) 對(duì)入選的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)/循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的原則和方法，進(jìn)一步進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。這是區(qū)別于一般綜述的又一重要特點(diǎn)。 評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容： 文獻(xiàn)的真實(shí)性 影響結(jié)果解釋的因素（研究因素施加情況） 結(jié)果的實(shí)用性系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review）偏倚類型選擇性偏倚實(shí)施偏倚隨訪偏倚測(cè)量偏倚資料抽提 對(duì)按照計(jì)劃書的要求，從入選的合格文獻(xiàn)中摘取

8、需要的數(shù)據(jù)信息。包括下面三方面的資料（1）一般資料 （2）研究特征（3）結(jié)果測(cè)量 系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review）分析資料和報(bào)告結(jié)果 可采用定性或定量的方法進(jìn)行分析。其中定量分析包括三個(gè)方面：同質(zhì)性檢驗(yàn)、meta-分析以及敏感性分析 失安全數(shù) 如結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，為排除發(fā)表偏倚的可能，需要多少個(gè)陰性試驗(yàn)的結(jié)果才能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)。 系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review）結(jié)果解釋1.系統(tǒng)評(píng)價(jià)的論證強(qiáng)度；2.推廣應(yīng)用性；3.對(duì)干預(yù)措施的利弊和費(fèi)用進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析；4.對(duì)醫(yī)療和研究的意義。結(jié)論 主要說(shuō)明：是否能夠得出某一療法有效或無(wú)效的結(jié)論，是否可以在臨床實(shí)踐中推廣？如果現(xiàn)有資料

9、尚不足以下結(jié)論，那么對(duì)今后研究工作的指導(dǎo)價(jià)值如何？是否需要進(jìn)一步進(jìn)行臨床試驗(yàn)？更新 系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review）系統(tǒng)評(píng)價(jià)的原則真實(shí)性重要性實(shí)用性系統(tǒng)評(píng)價(jià)的應(yīng)用臨床醫(yī)療的需要科研工作的需要反映學(xué)科新動(dòng)態(tài)醫(yī)學(xué)教育的需要衛(wèi)生決策的需要第二節(jié) Meta分析（Meta-analysis） 一、Meta分析概念 Meta分析（meta-analysis）又叫薈萃分析，是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一種，通過(guò)綜合多個(gè)相同目的研究的結(jié)果，用定量合成的方法提供一個(gè)量化的平均效果或聯(lián)系強(qiáng)度，從而來(lái)回答所研究問(wèn)題。 Meta-分析不是一個(gè)簡(jiǎn)單的統(tǒng)計(jì)方法，它是集數(shù)據(jù)收集和相關(guān)信息處理為一體的一系列分析和統(tǒng)計(jì)過(guò)程。它包

10、括提出研究問(wèn)題、制定納入排除標(biāo)準(zhǔn)、檢索相關(guān)文獻(xiàn)、匯總基本信息、綜合分析并報(bào)告結(jié)果等系統(tǒng)性研究過(guò)程。 Meta-分析最大的優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)綜合各原始文獻(xiàn)的研究結(jié)果，增大了研究的樣本量，從而增加了研究結(jié)果的把握度，并可解決各單項(xiàng)研究結(jié)果不一致的問(wèn)題。二、 Meta分析的基本步驟 1、提出問(wèn)題，確定研究目的 2、檢索相關(guān)文獻(xiàn) 3、選擇文獻(xiàn)并進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià) 4、收集數(shù)據(jù) 5、對(duì)每個(gè)研究的特點(diǎn)等情況進(jìn)行匯總描述 6、確定綜合分析效應(yīng)值的種類及統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃 7、描述納入研究的結(jié)果及其特征 8、異質(zhì)性檢驗(yàn)（heterogeneity test） 9、計(jì)算合并效應(yīng)量 10、敏感性分析 三、Meta-分析的異質(zhì)性檢驗(yàn)

11、針對(duì)相同問(wèn)題進(jìn)行的多項(xiàng)單個(gè)研究，其研究結(jié)果間肯定存在差異，這種差異的來(lái)源為兩方面： 抽樣誤差； 研究間存在異質(zhì)性：設(shè)計(jì)類型、試驗(yàn)條件、測(cè)量方法等方面不同導(dǎo)致研究結(jié)果的不一致。 進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)的目的就是要確定“差異”的原因。 （一）異質(zhì)性檢驗(yàn)的方法 1、Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)法 （1）建立無(wú)效假設(shè) H0:1=2=3=k（即納入研究的效應(yīng)量均相同） （2）計(jì)算統(tǒng)計(jì)量Q值 式中：Wi為第i個(gè)研究的權(quán)重值；Ti為第i個(gè)研究的效應(yīng)量； 為所有研究的平均效應(yīng)量； （3） Q服從于自由度為df = k 1的2分布，根據(jù)df查表求得 P值。若 P0.05則接受 H0；若P0.05則接受 H1。 Q檢驗(yàn)法的檢驗(yàn)效能較低。

12、當(dāng)納入研究的數(shù)目較少時(shí)，Q檢驗(yàn)出現(xiàn)假陰性錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)較大；當(dāng)納入研究的數(shù)目過(guò)多，則可能出現(xiàn)假陽(yáng)性錯(cuò)誤，使本不具異質(zhì)性的資料出現(xiàn)Q檢驗(yàn)P0.05，異質(zhì)性檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明研究間效應(yīng)量是同質(zhì)的。 2、Mantel-Haenszel法及其計(jì)算過(guò)程 （1）編制計(jì)算過(guò)程表項(xiàng)目 觀察 理論 方差 ad / T bc / T OR 陽(yáng)性數(shù) 頻數(shù) 每個(gè)研究 ai Eai Vi aidi/ti bici/ti aidi/ bici所有研究匯總（） ai Eai Vi aidi/ti bici/ti aidi/ bici其中， Eai與Vi的計(jì)算方法與Peto法相同。（2）計(jì)算合并效應(yīng)值 aidi/ti 122

13、.97 ORMH = = =0.76 bici/ti 161.01（3）計(jì)算ORMH 95%可信區(qū)間 計(jì)算ORMH的對(duì)數(shù)方差 PiRi (PiSi+QiRi) QiSiVar(ORMH)= + + 2(Ri)2 2(Ri)(Si) 2(Si)2其中：Ri= aidi/ti; Si= bici/ti; Pi=(ai+di/ti); Qi=(bi+ci)/ti 計(jì)算ORMH 95%可信區(qū)間 ORMH 95%CI: exp(OR1.96 Var)（4）合并效應(yīng)值ORM-H的顯著性檢驗(yàn) H0: ORM-H =1; H1: ORM-H 1 計(jì)算2： 2= 2服從df=1的2分布,查表，求P值，作出判斷。

14、( ORM-H )2Var( ORM-H )（5）異質(zhì)性檢驗(yàn) H0:OR1= OR2= OR3= = ORi H1:OR1 OR2 OR3 Ori Q= Q服從df =k-1的2分布，查表，求P值，判斷mi=1WiORi- ORM-H 2研究觀察陽(yáng)性數(shù)理論頻數(shù)方差A(yù)d/Tbc/tORi1 4957.5826.3022.0330.610.722 4453.5425.1120.3529.890.683 2729.8813.3811.9514.820.814102112.7849.3043.9054.680.805 8591.2627.0624.7531.000.79合計(jì)307345.03141.1

15、5122.97161.010.76表3 Mantel-Haenszel 法計(jì)算過(guò)程ORMH=0.76，95%可信區(qū)間為（0.67，0.86）;異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果Q=0.63，p0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 Peto法是M-H法的改良方法。它的特點(diǎn)（與M-H 法比較）： （1）解決了有時(shí)M-H卡方與ORMH結(jié)果不一致的問(wèn)題； （2）主要用于固定效應(yīng)中OR值的估計(jì)； （3）表達(dá)上較M-H法簡(jiǎn)潔，但對(duì)于觀察性研究 Peto法的統(tǒng)計(jì)效能較M-H法低； （4）系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)軟件(RevMan)進(jìn)行Meta分析時(shí)推薦采用Peto法。 方差倒數(shù)權(quán)重法，其實(shí)質(zhì)與M-H法一樣（略）。 3、對(duì)連續(xù)變量的統(tǒng)計(jì)分析 （1）計(jì)

16、算各研究的標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差值di 相當(dāng)于試驗(yàn)組（t）與對(duì)照組（c）均數(shù)差值的標(biāo)化處理過(guò)程。 實(shí)例：某研究者為了分析某降血脂藥物的療效，納入分析了5個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照研究，具體結(jié)果如下表：合并標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值為0.355，其95%可信區(qū)間為（0.095，0.615）；異質(zhì)性檢驗(yàn)Q=3.96，p0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 （二）隨機(jī)效應(yīng)模型（random effect model） 1、分類變量的隨機(jī)效應(yīng)模型（D-L法） 該統(tǒng)計(jì)方法又叫“Der Simionian and Laird方法”，簡(jiǎn)稱D-L法。 該方法的特點(diǎn)是允許有一定程度的異質(zhì)性，因?yàn)樗紤]進(jìn)了各研究間可能存在的變異。在計(jì)算各研究的權(quán)重時(shí)，同時(shí)納入

17、了組內(nèi)變異（組內(nèi)方差）與組間變異（組間方差），它適用于各研究效應(yīng)值存在異質(zhì)性的資料。 利用該方法進(jìn)行分析時(shí)，一般要求收集9篇以上的研究結(jié)果，才能得到較穩(wěn)定的結(jié)果。 具體計(jì)算過(guò)程：（1）將資料整理為四格表（2）計(jì)算各ORi ORi=aidi / bici （3）計(jì)算方差(VarORi) 若資料直接給出VarORi ，則可省去這一步；否則需根據(jù)四格表數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算。 計(jì)算的Ei方差(Vi)Vi=m1im0in1in0iTi2(Ti-1)計(jì)算VarORiVarORi= 2(ORi)-(ORL)1.96表4 四格表資料的計(jì)算過(guò)程OR方差權(quán)重權(quán)重ln(OR)異質(zhì)性每個(gè)研究研究匯總表5 黑素瘤與日照關(guān)系的7

18、個(gè)病例對(duì)照研究的meta分析研 究OR95%CI方差權(quán)重權(quán)重ln(OR)異質(zhì)性11.300.90,1.800.0332.868.364.3921.200.60,2.300.128.501.551.7333.702.30,6.100.0616.1421.127.3542.400.80,7.300.323.142.750.1856.503.40,12.300.119.2917.4014.2561.490.97,2.320.0520.208.061.1171.601.00,2.600.0616.837.910.45合計(jì)1.881.56,2.28105.9767.1429.47表6 黑素瘤與日照關(guān)系的

19、7個(gè)病例對(duì)照研究的隨機(jī)效應(yīng)模型研 究OR95%CI方差調(diào)整權(quán)重權(quán)重ln(OR)11.300.90,1.800.030.273.330.84721.200.60,2.300.120.272.560.46733.702.30,6.100.060.273.033.96442.400.80,7.300.320.271.691.48056.503.40,12.300.110.272.634.92361.490.97,2.320.050.273.131.24871.601.00,2.600.060.273.031.424合計(jì)1.881.56,2.2819.414.353注意： 當(dāng)異質(zhì)性不明顯時(shí)，Peto與

20、D-L兩種方法的結(jié)果類似； 若異質(zhì)性明顯時(shí)，則應(yīng)選擇D-L法。2、計(jì)量資料的隨機(jī)效應(yīng)模型 合并標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值為0.368，其95%的可信區(qū)間為0.133，0.603。（三）Meta回歸及混合效應(yīng)模型1. Meta回歸模型 當(dāng)研究者能準(zhǔn)確地收集并測(cè)量所有影響合成效應(yīng)的異質(zhì)性來(lái)源時(shí)，可用回歸模型去排除這些變異因素的影響，從而估計(jì)到校正合并效應(yīng)量。 其中 為影響變異的混雜因素， 為常數(shù)項(xiàng)， 為偏回歸系數(shù)。 如果能完全控制異質(zhì)性來(lái)源，則.p=0,回歸模型就等于固定效應(yīng)模型。2.混合效應(yīng)模型 Ui 當(dāng)納入模型中的混雜因素不能完全解釋研究間的變異，需要在模型中加入隨機(jī)效應(yīng)項(xiàng)時(shí)，模型就成為混合效應(yīng)模型。 當(dāng)

21、資料不齊或納入模型中的研究數(shù)目較少時(shí)，不能進(jìn)行Meta回歸及混合效應(yīng)模型分析。WMD：加權(quán)均數(shù)差值五、Meta-分析的結(jié)果評(píng)價(jià)1、統(tǒng)計(jì)分析是否包括了與題目相關(guān)的所有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)2、納入研究的數(shù)據(jù)質(zhì)量如何，是否完整?3、發(fā)表性偏倚是否存在，并影響了統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果4、是否報(bào)告了異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果5、統(tǒng)計(jì)分析方法的選用是否合適6、合并效應(yīng)量有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床意義及外部真實(shí)性如何納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià) （1）設(shè)計(jì)方案的評(píng)價(jià) 設(shè)計(jì)方案的論證強(qiáng)度如何？是否隨機(jī)，樣本含量是否足夠？有無(wú)盲法及是否采取隱藏措施，病人的依從性如何，有無(wú)混雜和偏倚，有無(wú)失訪，在數(shù)據(jù)錄八、資料整理過(guò)程中有無(wú)質(zhì)量控制措施，統(tǒng)計(jì)方法是否合適，結(jié)果解釋

22、是否合理等方面。 （2）數(shù)據(jù)信息來(lái)源的評(píng)價(jià) 主要有個(gè)體病人資料(individual patient data，IPD)、公開(kāi)發(fā)表數(shù)據(jù)、 及圖表等，其中IPD資料最佳。數(shù)據(jù)的表述格式有時(shí)會(huì)不一致，如對(duì)于連續(xù)性變量資料，有的研究統(tǒng)計(jì)描述用均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差），而有的研究用均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)誤)；有時(shí)數(shù)據(jù)不完整，如只報(bào)告了均數(shù)，沒(méi)有報(bào)告例數(shù)(樣本含量)和標(biāo)準(zhǔn)差等，應(yīng)盡量與作者聯(lián)系，并收集詳細(xì)資料。 （3）結(jié)果終點(diǎn)觀察指標(biāo)的評(píng)價(jià) 可以為長(zhǎng)效觀察指標(biāo)(如病死率，腦血管意外發(fā)生率等)，也可以是短效觀察指標(biāo)(如血壓、血脂改變情況等)，均可對(duì)每一個(gè)終點(diǎn)觀察指標(biāo)進(jìn)行Meta-分析、因此在一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，可以包含多個(gè)Meta

23、統(tǒng)計(jì)分析。發(fā)表性偏倚的識(shí)別與控制 （1）概念 并非所有進(jìn)行的研究都可以發(fā)表，往往那些認(rèn)為干預(yù)措施與傳統(tǒng)治療有明顯差別的研究（陽(yáng)性結(jié)果的研究）很容易發(fā)表，而陰性結(jié)果的研究論文，通常會(huì)被忽略，這種由研究結(jié)果的方向性和強(qiáng)度來(lái)決定研究論文是否被發(fā)表，就會(huì)導(dǎo)致發(fā)表性偏倚。 （2）發(fā)表性偏倚產(chǎn)生原因 雜志編輯偏倚 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果更容易發(fā)表。某些地區(qū)的研究者或編輯從不報(bào)道陰性結(jié)果的研究。 作者偏倚 這是產(chǎn)生發(fā)表性偏倚的主要因素。多數(shù)情況下，愿意將陽(yáng)性結(jié)果向國(guó)際知名的醫(yī)學(xué)雜志用英文發(fā)表，而對(duì)陰性結(jié)果的研究多投于那些非英語(yǔ)性、不被數(shù)據(jù)庫(kù)收錄、不知名的地方性雜志。 研究資金來(lái)源偏倚 制藥公

24、司資助的研究絕對(duì)不可能接受陰性結(jié)果的研究項(xiàng)目。 一稿多投或作為多中心研究的參研單位，分別報(bào)告同一研究的各自結(jié)果。 陽(yáng)性研究與陰性研究被引用頻率差別過(guò)高 （3）發(fā)表性偏倚的識(shí)別： 第一、圖像法（ 繪制漏斗圖 funnel graph） 第二、分析法 1、計(jì)算“失安全數(shù)”（失敗-安全數(shù)） 2、敏感性分析WMD：加權(quán)均數(shù)差值修剪填充法漏斗圖（Funnel Plot） 以每個(gè)研究的效應(yīng)值為橫坐標(biāo)，以每個(gè)研究的樣本量或效應(yīng)值方差的倒數(shù)為縱坐標(biāo)做成的散點(diǎn)圖?！笆О踩珨?shù)”的計(jì)算量化發(fā)表性偏倚 “失安全數(shù)” 代表可能需要用來(lái)使Meta-分析結(jié)果發(fā)生改變的,未被發(fā)現(xiàn)的陰性研究的數(shù)量,如果此值小,意味著只需要較少

25、數(shù)量的陰性研究便可以改變此Meta-分析結(jié)果。提示Meta-分析的結(jié)果受到發(fā)表性偏倚的影響較大。設(shè)：m 為“失安全數(shù)”. k 為納入分析的研究個(gè)數(shù). w 為納入分析的研究的平均權(quán)數(shù). m = w -k 1.96k lnOR 2敏感性分析敏感性分析是指在排除異常結(jié)果的研究(比如低質(zhì)量、小樣本、或樣本含量過(guò)大的研究）后，重新進(jìn)行Meta-分析的結(jié)果并與未排除異常結(jié)果研究的結(jié)果進(jìn)行比較，探討異常結(jié)果研究對(duì)合并效應(yīng)量的影響程度。 若敏感性分析的前后結(jié)果沒(méi)有本質(zhì)上改變，說(shuō)明Meta-分析結(jié)果較為可信；若敏感性分析得到不同結(jié)果，提示存在與干預(yù)措施效果有關(guān)的、潛在的重要因素，在解釋結(jié)果和下結(jié)論時(shí)應(yīng)非常慎重。

26、臨床意義 若結(jié)果僅有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但合并效應(yīng)量小于最小的有臨床意義的差值時(shí)，結(jié)果不可取；若合并效應(yīng)量有臨床意義，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，不能定論，需進(jìn)一步收集資料。不能推薦沒(méi)有Meta-分析證據(jù)支持的建議。在無(wú)肯定性結(jié)論時(shí)，應(yīng)注意區(qū)別兩種情況，是證據(jù)不充分而不能定論，還是有證據(jù)表明確實(shí)無(wú)效。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的倫理學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)（medical ethics)是在醫(yī)療實(shí)踐中逐漸形成和發(fā)展起來(lái)，是醫(yī)學(xué)和倫理學(xué)的結(jié)合，相互交叉的一門邊緣學(xué)科，是從事醫(yī)學(xué)職業(yè)的人們?cè)卺t(yī)療衛(wèi)生工作中的行為規(guī)范和準(zhǔn)則。用以調(diào)整和指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生人員與服務(wù)對(duì)象以及醫(yī)療衛(wèi)生人員之間的行為。它主要研究醫(yī)學(xué)職業(yè)道德和醫(yī)學(xué)中的倫理問(wèn)題或倫理中醫(yī)學(xué)問(wèn)

27、題。倫理學(xué)（Ethics)是研究人們之間相互的行為規(guī)范和原則，主要培養(yǎng)人們自覺(jué)地按照一定規(guī)范來(lái)支配自己的行動(dòng)。倫理和道德具有同等的含義，倫理學(xué)也稱為道德哲學(xué)。第二節(jié) 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中倫理問(wèn)題一 與證據(jù)有關(guān)的倫理問(wèn)題循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)應(yīng)該是最佳，最新的證據(jù)。最佳證據(jù)來(lái)自基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果，此研究是按照設(shè)計(jì)方案確定的人群患者中進(jìn)行，結(jié)果具有一定代表性，推薦的診治方案和藥物劑量用于指導(dǎo)我們的臨床診治。最新證據(jù)是相對(duì)目前的診治水平，在未來(lái)的時(shí)間里，需要不斷的更新和再評(píng)價(jià)，現(xiàn)在的最新證據(jù)的遠(yuǎn)期效果也需要時(shí)間的考驗(yàn)。最新診療技術(shù)的提高診治病人的能力的同時(shí)，帶來(lái)了一些令人憂慮的社會(huì)倫理沖突，如人工生殖等。二

28、 與患者意愿有關(guān)的倫理問(wèn)題循證醫(yī)學(xué)鼓勵(lì)患者參與到醫(yī)療活動(dòng)中，尊重患者的需求，調(diào)動(dòng)患者的積極性以增加疾病診治的依從性，提高醫(yī)療質(zhì)量。尊重患者不是順從患者，在某些情況下醫(yī)生要進(jìn)行必要的醫(yī)療干涉，醫(yī)療干預(yù)必須合理，不能濫用。只有在特殊情況下醫(yī)生可以全權(quán)代替患者做主實(shí)施救治，否則過(guò)度干預(yù)違背倫理原則。另一方面，在滿足患者生理心理等多層次需求的同時(shí)，會(huì)帶來(lái)一些社會(huì)倫理問(wèn)題。安樂(lè)死和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)費(fèi)用的承擔(dān)能力。三 與經(jīng)驗(yàn)治療有關(guān)的倫理問(wèn)題醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)是臨床診治的不可缺少的財(cái)富。但是其質(zhì)量不及大規(guī)模臨床試驗(yàn)的科學(xué)驗(yàn)證。要求臨床醫(yī)生在平時(shí)工作中注意經(jīng)驗(yàn)積累，不斷的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，與患者溝通交流，把握患者的足夠信息，客觀適度的經(jīng)驗(yàn)治療。第三節(jié) 臨床實(shí)踐中的倫理原則和要求臨床診治中醫(yī)學(xué)倫理的基本原則和要求，核心是：自主，不傷害，行善和正義。倫理學(xué)規(guī)定