意外傷害保險

1、意外傷害保險（Accident Injury Insurance ）是以意外傷害而致身故或殘疾為給付保險金條件的人身保險。含義1.傷害傷害亦稱損傷，是指被保險人的身體受到侵害的客觀事實，由致害物、侵害對象、侵害事實三個要素構(gòu)成。2.意外意外是就被保險人的主觀狀態(tài)而言。（1）被保險人事先沒有預(yù)見到傷害的發(fā)生，可理解為傷害的發(fā)生是被保險事先所不能預(yù)見或無法預(yù)見的?；蛘邆Φ陌l(fā)生是被保險人事先能夠預(yù)見到的，但由于被保險人的疏忽而沒有預(yù)見到。1 （2）傷害的發(fā)生違背被保險人的主觀意愿。3.意外傷害的構(gòu)成意外傷害的構(gòu)成包括意外和傷害兩個必要條件。（二）意外傷害保險的含義 意外傷害保險

2、有三層含義：必須有客觀的意外事故發(fā)生，且事故原因是意外的、偶然的、不可預(yù)見的。被保險人必須因客觀事故造成人身死亡或殘疾的結(jié)果。 意外事故的發(fā)生和被保險人遭受人身傷亡的結(jié)果，兩者之間有著內(nèi)在的、必然的聯(lián)系。1.意外傷害保險的基本內(nèi)容投保人向保險人交納一定量的保險費，如果被保險人在保險期限內(nèi)遭受意外傷害并以此為直接原因或近因，在自遭受意外傷害之日起的一定時期內(nèi)造成死亡、殘疾、支出醫(yī)療費或暫時喪失勞動能力，則保險人給付被保險人或其受益人一定量的保險金。2.意外傷害保險的保障項目（1）死亡給付（2）殘疾給付意外死亡給付和意外傷殘給付是意外傷害保險的基本責(zé)任，其派生責(zé)任包括醫(yī)療給付、誤工給付，喪葬費給付

3、和遺族生活費給付等責(zé)任。特征（一）保險金的給付保險事故發(fā)生時，死亡保險金按約定保險金額給付，殘疾保險多按保險金額的一定百分比給付。（二）保費計算基礎(chǔ)意外傷害保險的純保險費是根據(jù)保險金額損失率計算的，這種方法認(rèn)為被保險人遭受意外傷害的概率取決于其職業(yè)、工種或從事的活動，在其他條件都相同時，被保險人的職業(yè)、工種、所從事活動的危險程度越高，應(yīng)交的保險費就越多。（三）保險期限意外傷害保險的保險期較短，一般都不超過一年，最多三年或五年。（四）責(zé)任準(zhǔn)備金年末末到期責(zé)任準(zhǔn)備金按當(dāng)年保險費收入的一定百分比（如40%、50%）計算，與財產(chǎn)保險相同?？杀ｏL(fēng)險不可保意外傷害不可保意外傷害，也可理解為意外傷害保險的除

4、外責(zé)任，即從保險原理上講，保險人不應(yīng)該承保的意外傷害，如果承保，則違反法律的規(guī)定或違反社會公共利益。不可保意外傷害一般包括：1. 被保險人在犯罪活動中所受的意外傷害。2. 被保險人在尋釁毆斗中所受的意外傷害。3. 被保險人在酒醉、吸食（或注射）毒品（如海洛因、 鴉片、大麻、嗎啡等麻醉劑、興奮劑、致幻劑）后發(fā)生的意外傷害。4. 由于被保險人的自殺行為造成的傷害。對于不可保意外傷害，在意外傷害保險條款中應(yīng)明確列為除外責(zé)任。特約保意外傷害特約保意外傷害，即從保險原理上講雖非不能承保，但保險人考慮到保險責(zé)任不易區(qū)分或限于承保能力，一般不予承保，只有經(jīng)過投保人與保險人特別約定，有時還要另外加收保險費后才

5、予承保的意外傷害。特約保意外傷害包括：1. 戰(zhàn)爭使被保險人遭受的意外傷害。2. 被保險人在從事登山、跳傘、滑雪、賽車、拳擊、江 河漂流、摔跤等劇烈的體育活動或比賽中遭受意外傷害。3. 核輻射造成的意外傷害。4. 醫(yī)療事故造成的意外傷害(如醫(yī)生誤診、藥劑師發(fā)錯藥品、檢查時造成的損傷、手術(shù)切錯部位等)。一般意外傷害一般可保意外傷害，即在一般情況下可承保的意外傷害。除不可保意外傷害、特約保意外傷害以外，均屬一般可保意外傷害。保險責(zé)任意外傷害保險的責(zé)任是保險人因意外傷害所致的死亡和殘疾，不負(fù)責(zé)疾病所致的死亡。只要被保險人遭受意外傷害的事件發(fā)生在保險期內(nèi)，而且自遭受意外傷害之日起的一定時期內(nèi)（責(zé)任期限內(nèi)

6、，如90天、180天等）造成死亡殘疾的后果，保險人就要承擔(dān)保險責(zé)任，給付保險金。1.被保險人遭受了意外傷害 （1）被保險人遭受意外傷害必須是客觀發(fā)生的事實，而不是臆想的或推測的。（2）被保險人遭受意外傷害的客觀事實必須發(fā)生在保險期限之內(nèi)。2.被保險人死亡或殘疾 （1）被保險人死亡或殘疾死亡即機(jī)體生命活動和新陳代謝的終止。在法律上發(fā)生效力的死亡包括兩種情況，一是生理死亡，即已被證實的死亡；二是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。殘疾包括兩種情況，一是人體組織的永處性殘缺（或稱缺損） ；二是人體器官正常機(jī)能的永久喪失。（2）被保險人的死亡或殘疾發(fā)生在責(zé)任期限之內(nèi)責(zé)任期限是意外傷

7、害保險和健康保險特有的概念，指自被保險人遭受意外傷害之日起的一定期限(如90天、180天、一年等)。宣告死亡的情況下，可以在意外傷害保險條款中訂有失蹤條款或在保險單上簽注關(guān)于失蹤的特別約定，規(guī)定被保險人確因意外傷害事故下落不明超過一定期限(如三個月、六個月等)時，視同被保險人死亡，保險人給付死亡保險金，但如果被保險人以后生還，受領(lǐng)保險金的人應(yīng)把保險金返還給保險人。責(zé)任期限對于意外傷害造成的殘疾實際上是確定殘疾程度的期限。3. 意外傷害是死亡或殘疾的直接原因或近因 （1）意外傷害是死亡、殘疾的直接原因。（2）意外傷害是死亡或殘疾的近因。（3）意外傷害是死亡或殘疾的誘因。當(dāng)意外傷害是被保

8、險人死亡、殘疾的誘因時，保險人不是按照保險金額和被保險人的最終后果給付保險金，而是比照身體健康遭受這種意外傷害會造成何種后果給付保險金。給付方式意外傷害保險屬于定額給付性保險，當(dāng)保險責(zé)任構(gòu)成時，保險人按保險合同中約定的保險金額給付死亡保險金或殘疾保險金。死亡保險金的數(shù)額是保險合同中規(guī)定的，當(dāng)被保險人死亡時如數(shù)支付。殘疾保險金的數(shù)額由保險金額和殘疾程度兩個因素確定。殘疾程度一般以百分率表示，殘疾保險金數(shù)額的計算公式是：殘疾保險金=保險金額×殘疾程度百分率在意外傷害保險中，保險金額同時也保險人給付保險金的最高限額，即保險人給付每一被保險人死亡保險金、殘疾保險金累計以不超過該被保險人的保險

9、金額為限。主要險別（一）按投保動因分類 個人意外傷害保險可分為自愿意外傷害保險和強(qiáng)制意外傷害保險。（二）按保險危險分類個人意外傷害保險可分為普通意外傷害保險和特定意外傷害保險。（三）按保險期限分類個人意外傷害保險可分為一年期意外傷害保險、極短期意外傷害保險和多年期意外傷害保險。（四）按險種結(jié)構(gòu)分類個人意外傷害保險可分為單純意外傷害保險和附加意外傷害保險。保費意外傷害保險保險費的計算原理近似于非壽險，即在計算意外傷害保險費率時，應(yīng)根據(jù)意外事故發(fā)生頻率及其對被保險人造成的傷害程度，對被保險人的危險程度進(jìn)行分類，對不同類別的被保險人分類，對不同類別的被保險人分別制定保險費率。 一年期意外傷害保險費的

10、計算一般按被保險人的職業(yè)分類而確定，對被保險人按職業(yè)分類一般稱為劃分工種檔次。對不足一年的短期意外傷害保險費率計算，一般是按被保險人所從事活動的性質(zhì)分類，分別確定保險費率。極短期意外傷害保險費的計收原則為：保險期不足1個月，按1個月計收，超過1個月不足2個月的，按2個月計收，以此類推。因為短期費率高于相應(yīng)月份占全年12個月的比例，而對有一些保險期限在幾星期、幾天、幾小時的極短期傷害保險來講，保險費率往往更高。準(zhǔn)備金在責(zé)任準(zhǔn)備金的提存和核算方面，意外傷害保險往往采取非壽險責(zé)任準(zhǔn)備金的計提原理。 由于意外傷害保險業(yè)務(wù)是跨年度連續(xù)經(jīng)營的，一方面每一年度末決算時，都必須從當(dāng)年的保險費收入中提存一部分作

11、為未到期責(zé)任準(zhǔn)備金；另一方面，因此每年度末決算時，應(yīng)轉(zhuǎn)回上年度末提存的準(zhǔn)備金，作為當(dāng)年的收入。在計提一年期傷害保險的未到期責(zé)任準(zhǔn)備金時，我們通常假設(shè)傷害保險事故的發(fā)生是服從均勻分布規(guī)律的。按照這種假設(shè)，每份一年期業(yè)務(wù)保險合同項下的保險費收入都應(yīng)該分為兩部分，第一部分用于當(dāng)年可能發(fā)生的保險事故，第二部分就是上年度末應(yīng)提存的責(zé)任準(zhǔn)備金，也是下年度末應(yīng)轉(zhuǎn)回的責(zé)任準(zhǔn)備金。為使一年期和極短期傷害保險責(zé)任準(zhǔn)備金計提方法統(tǒng)一，對一年期及一年以內(nèi)的人身保險業(yè)務(wù)均按當(dāng)年保險費收入的50%提存責(zé)任準(zhǔn)備金。保險金額意外傷害保險是以人的身體為保險標(biāo)的，只能采用定額保險。具體由保險人結(jié)合生命經(jīng)濟(jì)價值、事故發(fā)生率、平均費

12、用率、以及當(dāng)時總體工資收入水平，確定總保險金額，再由投保人加以認(rèn)可。在團(tuán)體意外傷害保險中，保險金額最低為1000元，最高為500000元；在個人意外傷害保險中，保險金額最低為1000元，最高為100萬元。 保險金額一經(jīng)確定，中途不得變更。在特種人身意外傷害保險中，保險金額一般由保險條款或者保監(jiān)會規(guī)定。有些財產(chǎn)險公司推出的團(tuán)體意外傷害保險，還增加了被保險人可中途更換的條款。影響意外傷害保險費率高低的因素有兩個：一是被保險人從事工作的危險程度；二是保險期限的性質(zhì)。危險程度高，保險費率高，危險程度低，則保險費率低。保險費率（以壽險公司的意外險為例），一般分為4個檔：第一級主要是非生產(chǎn)部門的腦力勞動者

13、，年費率為0.2%；第二級主要是輕工業(yè)工人和手工業(yè)勞動者，年費率為0.3%；第三級主要是重工業(yè)工人和重體力勞動者，年費率為7%；第四級主要是職業(yè)危險比較特殊的勞動者，年費率為10%。傷殘新標(biāo)舊標(biāo)準(zhǔn)：7個等級34項新標(biāo)準(zhǔn)：10個等級281項新標(biāo)準(zhǔn)新增原標(biāo)準(zhǔn)未包括的8至10級的輕度傷殘保障100余項新標(biāo)準(zhǔn)新增理賠項目：手骨骨折、小孩股骨骨折等新標(biāo)準(zhǔn)刪除了原標(biāo)準(zhǔn)中無明確醫(yī)學(xué)界定的模糊描述，明確增加了智力功能障礙、植物狀態(tài)等殘疾狀態(tài)2014年1月1日起，由中國保險行業(yè)協(xié)會聯(lián)合中國法醫(yī)學(xué)會共同發(fā)布的新版人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)(簡稱傷殘標(biāo)準(zhǔn))正式開始實施，與舊標(biāo)準(zhǔn)相比，新標(biāo)準(zhǔn)大幅擴(kuò)展了意外傷害保險的保障范圍

14、，新標(biāo)準(zhǔn)實施后，意外傷害險的賠償范圍由34項增至281項。而伴隨新標(biāo)準(zhǔn)帶來的保障范圍的增加，意外傷害保險的價格也隨之變化，有險企精算人士透露，部分保險公司的意外險新產(chǎn)品費率上漲了30%50%。2 標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大 賠償范圍增至281項2013年6月，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合制定的新版人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布，已沿用14年之久的人身保險殘疾程度與保險金給付比例表自2014年1月1日起被正式廢止。公開信息顯示，新標(biāo)準(zhǔn)對人身保險殘疾覆蓋門類、條目和等級進(jìn)行了“擴(kuò)容”。在條目描述方面，新標(biāo)準(zhǔn)刪除了原標(biāo)準(zhǔn)中無明確醫(yī)學(xué)界定的模糊描述，明確增加了智力功能障礙、植物狀態(tài)等殘疾狀態(tài);在殘疾等級設(shè)置方

15、面，新標(biāo)準(zhǔn)由原來的7個等級34項增至10個等級281項，特別是新增加了原標(biāo)準(zhǔn)未包括的8至10級的輕度傷殘保障100余項。某大型險企核保部相關(guān)負(fù)責(zé)人表示：“之前小孩股骨骨折就不在理賠范圍內(nèi)，新標(biāo)準(zhǔn)實施后，再有這樣的情況是需要賠付的;還有如果按照之前的標(biāo)準(zhǔn)，手部只有手指缺失等情況下才能得到理賠，但新標(biāo)準(zhǔn)實施后，如果是手骨骨折后導(dǎo)致功能性障礙也在理賠范圍內(nèi)?！焙喲灾?，此前購買意外險的消費者發(fā)生意外后，不在理賠范圍的情況將大大降低。理賠采用新標(biāo) 部分保費沒變化據(jù)了解，中國人壽開發(fā)了新的意外險產(chǎn)品，適用新的傷殘標(biāo)準(zhǔn)，同時保費費率也作了調(diào)整。但有的產(chǎn)品雖然適用了新的傷殘標(biāo)準(zhǔn)，其保費卻并沒有上調(diào)。如中國人壽

16、北京分公司此前推出的北京老年人意外險，保費為15元/年的產(chǎn)品，該公司就表示，2014年1月1日后簽發(fā)的保單按新的意外險傷殘標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠，但是保費并沒有變化。記者從平安財險北京分公司了解到的情況是，該公司所有意外險都啟用了新標(biāo)準(zhǔn)，但其意外險的保費并沒有調(diào)整。中國太保旗下的太保壽險的大部分意外險也使用新條款，意外險也啟用了新的傷殘標(biāo)準(zhǔn)，費率也有調(diào)整，涉及其個險和團(tuán)險渠道，甚至有的產(chǎn)品還更換了名稱。新華保險也推出了新的意外險產(chǎn)品，適用新的意外險傷殘標(biāo)準(zhǔn)，同時費率有所調(diào)整。此外，新華保險有6款附加的意外險產(chǎn)品針對續(xù)保的老客戶，在續(xù)保主險和這幾款附加的意外險產(chǎn)品時，適用新的意外險傷殘標(biāo)準(zhǔn)，但保費價格不上

17、漲。泰康人壽的應(yīng)對策略和新華保險的也差不多，即推出新的意外險產(chǎn)品，而對一些續(xù)保的老客戶采取優(yōu)惠政策。大部分意外險新產(chǎn)品都漲價了某險企的張先生在與記者交流時透露，由于此次意外險采取了新的傷殘標(biāo)準(zhǔn)，意味著保險責(zé)任也發(fā)生變化，保險責(zé)任比以前更大了，大多數(shù)保險公司都推出了新的意外險產(chǎn)品，即對費率重新進(jìn)行了修訂。據(jù)他了解的情況，由于再保險公司方面對意外險的報價出現(xiàn)了上漲，直保公司這邊的意外險價格也會上漲，只是不同的產(chǎn)品漲價情況不一樣，部分意外險產(chǎn)品的漲價幅度在30%到50%的水平。某保險公司北京公司負(fù)責(zé)人坦言，新標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大傷殘范圍，必將造成保險公司理賠成本上升。各公司經(jīng)營管理和市場策略方面有差異，產(chǎn)品所分

18、攤的管理成本不同，新版意外險價格將由市場決定。若新款意外險完全沿用以往的策略、渠道、定位等，提價是必然的。張先生認(rèn)為，2014年應(yīng)該算是意外險的觀察之年。意外險基本上都是短期產(chǎn)品或者是一年期產(chǎn)品，保險公司經(jīng)過一兩年的觀察，積累了數(shù)據(jù)之后，再來重新看意外險的情況，看其定價是不是合理，如果定價過高，則會調(diào)降費率，所以他預(yù)計意外險的費率可能在2015年或2016年就會回到一個合理的水平。賠償標(biāo)準(zhǔn)意外傷害1.突發(fā)急性病身故、意外身故或殘疾、意外燒傷按照條款有關(guān)規(guī)定執(zhí)行3  2.身故處理費用：按照被保險人身故地喪葬費標(biāo)準(zhǔn)賠償。因民族、宗教等特殊原因，被保險人身故后確需全尸遣返而發(fā)生的

19、遺體儲藏費、包機(jī)等費用也可包括在內(nèi)。因意外傷害治療發(fā)生的費用被保險人在保險期間內(nèi)因突發(fā)急性病或遭受意外傷害而在保險人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所發(fā)生的，保險人對被保險人因治療發(fā)生的符合本保險單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的合理且必要的費用，包括如下項目：1.治療費：指治療期間發(fā)生的符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險范圍規(guī)定的治療費、診療費、注射費、輸液費、輸氧費。2.檢查費：指治療期阿發(fā)生的符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險范圍規(guī)定的檢查、檢驗、化驗(包括試劑費)和攝片費用。3.手術(shù)費：指治療期間發(fā)生的符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險范圍規(guī)定的手術(shù)費用，包括手術(shù)費、麻醉費、材料費。4.藥費：指治療期間發(fā)生的符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的藥品費用。5.護(hù)理費：指治療期間發(fā)生的符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險范圍規(guī)定的等級護(hù)理費。6.床位費：指治療期問發(fā)生的符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險范圍規(guī)定的病床住院床位置。7.輸血材料費：指治療期間發(fā)生的附和當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險范圍規(guī)定的血液制品費用。包括全血漿、紅細(xì)胞懸液、單采血小板、濃縮白細(xì)胞、濃縮血小板、洗滌紅細(xì)胞。8.院外專家會診費：