呼吸慢病管理

1、 慢病管理相關(guān)知識慢病管理相關(guān)知識呼吸系統(tǒng)慢病病種呼吸系統(tǒng)慢病病種我們的慢病管理思路我們的慢病管理思路 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 慢病管理相關(guān)知識慢病管理相關(guān)知識相關(guān)概念相關(guān)概念 慢性疾病：慢性疾?。喊苑莻魅拘约膊『吐詡魅拘约膊?。目前各種政策規(guī)定及實驗研究中，慢病是指慢性非傳染性疾病（ Non-communicale Disease，NCD）。它是以生活方式和環(huán)境危險因素為主引起的以腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病和慢性阻塞性肺疾患為主的一組疾病。 慢病管理相關(guān)知識慢病管理相關(guān)知識相關(guān)概念相關(guān)概念 慢病管理：慢病管理：是指組織慢病專業(yè)醫(yī)生、藥師及護(hù)理人員，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達(dá)到

2、促進(jìn)健康、延緩慢病進(jìn)程，減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費用的一種科學(xué)的管理模式。 慢病管理相關(guān)知識慢病管理相關(guān)知識相關(guān)數(shù)據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)我國現(xiàn)有確診患者我國現(xiàn)有確診患者2.6億人，億人，62%的患者有的患者有2種或種或2種種以上的慢病，這些患者會耗費醫(yī)療費用的以上的慢病，這些患者會耗費醫(yī)療費用的84%；每；每年有年有90%的老年患者因病情控制不佳而選擇急診服的老年患者因病情控制不佳而選擇急診服務(wù)；慢病導(dǎo)致的死亡已占到我國總死亡的務(wù)；慢病導(dǎo)致的死亡已占到我國總死亡的85%。 慢病管理相關(guān)知識慢病管理相關(guān)知識相關(guān)政策：相關(guān)政策： 目標(biāo)：目標(biāo)： 慢性病防控核心信息人群知曉率達(dá)慢性

3、病防控核心信息人群知曉率達(dá)50%以上；以上；35歲以上成人歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)到血壓和血糖知曉率分別達(dá)到70%和和50%。 全民健康生活方式行動覆蓋全國全民健康生活方式行動覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)），國家級的縣（市、區(qū)），國家級慢性病綜合防控示范區(qū)覆蓋全國慢性病綜合防控示范區(qū)覆蓋全國10%以上縣（市、區(qū)）。以上縣（市、區(qū)）。 中國慢性病防治工作規(guī)劃中國慢性病防治工作規(guī)劃 慢病管理相關(guān)知識慢病管理相關(guān)知識相關(guān)政策相關(guān)政策 中國慢性病防治工作規(guī)劃中國慢性病防治工作規(guī)劃 （20122015年）年） 慢病管理相關(guān)知識慢病管理相關(guān)知識相關(guān)政策相關(guān)政策 目標(biāo)：目標(biāo)： 全國人均全國人均每日食鹽

4、攝入量下降到每日食鹽攝入量下降到9克以下；成人吸煙率降低到克以下；成人吸煙率降低到25%以下；經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比例達(dá)到以下；經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比例達(dá)到32%以上；成人肥胖率控制以上；成人肥胖率控制在在12%以內(nèi)，兒童和青少年不超過以內(nèi)，兒童和青少年不超過8%。 高血壓和糖尿病患者高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到規(guī)范管理率達(dá)到40%，管理人群血壓、血糖管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到控制率達(dá)到60%；腦卒中發(fā)病率上升幅度控制在；腦卒中發(fā)病率上升幅度控制在5%以內(nèi)，死亡率下以內(nèi)，死亡率下降降5%。 中國慢性病防治工作規(guī)劃中國慢性病防治工作規(guī)劃 慢病管理相關(guān)知識慢病管理相關(guān)知識相關(guān)政策：相關(guān)政

5、策： 目標(biāo)：目標(biāo)： 30%的癌癥高發(fā)地區(qū)開展重點癌癥早診早治工作。的癌癥高發(fā)地區(qū)開展重點癌癥早診早治工作。 40歲以上的慢性阻塞性肺病患病率控制在歲以上的慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以內(nèi)。以內(nèi)。 適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)到適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)到20%以上，以上，12歲兒童患齲齒率控歲兒童患齲齒率控制在制在25%以內(nèi)。以內(nèi)。 中國慢性病防治工作規(guī)劃中國慢性病防治工作規(guī)劃 慢病管理相關(guān)知識慢病管理相關(guān)知識相關(guān)政策：相關(guān)政策： 目標(biāo)：目標(biāo)： 中國慢性病防治工作規(guī)劃中國慢性病防治工作規(guī)劃 全國人群死因監(jiān)測覆蓋全國全國人群死因監(jiān)測覆蓋全國90%的縣（市、區(qū)），慢性病及危險的縣（市、區(qū)），慢性病及危

6、險因素監(jiān)測覆蓋全國因素監(jiān)測覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)），營養(yǎng)狀況監(jiān)測覆蓋全國的縣（市、區(qū)），營養(yǎng)狀況監(jiān)測覆蓋全國15%的縣（市、區(qū)）。的縣（市、區(qū)）。 慢性病防控專業(yè)人員占各級疾控機構(gòu)專業(yè)人員的比例達(dá)慢性病防控專業(yè)人員占各級疾控機構(gòu)專業(yè)人員的比例達(dá)5%以上。以上。慢病管理相關(guān)知識慢病管理相關(guān)知識呼吸系統(tǒng)慢病病種呼吸系統(tǒng)慢病病種我們的慢病管理思路我們的慢病管理思路 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 呼吸系統(tǒng)慢病病種呼吸系統(tǒng)慢病病種呼吸系統(tǒng)常見的慢性疾病有：呼吸系統(tǒng)常見的慢性疾病有： 慢性支氣管炎慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥 哮喘哮喘 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 慢性鼻竇炎及過敏性鼻炎慢性鼻竇炎及過敏

7、性鼻炎 慢性支氣管炎：慢性支氣管炎： 是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。 主要原因為主要原因為病毒和細(xì)菌的反復(fù)感染病毒和細(xì)菌的反復(fù)感染形成了支氣管的慢性非特異形成了支氣管的慢性非特異性炎癥。性炎癥。 除外慢性咳嗽的其他各種原因后，患者每年慢性咳嗽、咳痰除外慢性咳嗽的其他各種原因后，患者每年慢性咳嗽、咳痰三三個月以上，并連續(xù)二年。個月以上，并連續(xù)二年。 不伴有持續(xù)存在的氣流受限。不伴有持續(xù)存在的氣流受限。 呼吸系統(tǒng)慢病病種呼吸系統(tǒng)慢病病種 支氣管擴(kuò)張癥：支氣管擴(kuò)張癥： 是由于支氣管及其周圍肺組織慢性化膿性炎癥和纖維化，使支是由

8、于支氣管及其周圍肺組織慢性化膿性炎癥和纖維化，使支氣管壁的肌肉和彈性組織破壞，導(dǎo)致支氣管變形及持久擴(kuò)張。氣管壁的肌肉和彈性組織破壞，導(dǎo)致支氣管變形及持久擴(kuò)張。 典型的癥狀有典型的癥狀有慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咯血。慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咯血。 痰液多呈黃綠色膿樣，合并厭氧菌感染時可臭味。靜置后可分痰液多呈黃綠色膿樣，合并厭氧菌感染時可臭味。靜置后可分為為3 3層：上層為泡沫，中層為黃綠色混濁膿液，下層為壞死組織沉層：上層為泡沫，中層為黃綠色混濁膿液，下層為壞死組織沉淀物。淀物。 主要致病因素為支氣管感染、阻塞和牽拉，部分有先天遺傳因素主要致病因素為支氣管感染、阻塞和牽拉，部分有先天遺傳因

9、素（囊性纖維化）。（囊性纖維化）。 呼吸系統(tǒng)慢病病種呼吸系統(tǒng)慢病病種 哮喘：哮喘： （支氣管哮喘）是由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥，此（支氣管哮喘）是由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥，此種炎癥常伴隨種炎癥常伴隨氣道反應(yīng)性增高氣道反應(yīng)性增高，導(dǎo)致，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，和（或）咳嗽等癥狀，多在夜間和（或）凌晨發(fā)生，此類癥狀常伴多在夜間和（或）凌晨發(fā)生，此類癥狀常伴有廣泛而多變的氣流阻塞，可以自行或通過治療而逆轉(zhuǎn)。有廣泛而多變的氣流阻塞，可以自行或通過治療而逆轉(zhuǎn)。 哮喘表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽、喘息、胸悶及呼吸困難。哮喘表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽、

10、喘息、胸悶及呼吸困難。 遺傳因素、接觸變應(yīng)原、空氣污染、吸煙、呼吸道病毒感染等都會遺傳因素、接觸變應(yīng)原、空氣污染、吸煙、呼吸道病毒感染等都會引起哮喘的發(fā)生。引起哮喘的發(fā)生。 肺功能檢查：肺功能檢查：FEV1FEV1、FVCFVC、FEV1/FVC%FEV1/FVC%、MMERMMER、PEFRPEFR均降低。均降低。 呼吸系統(tǒng)慢病病種呼吸系統(tǒng)慢病病種 慢性阻塞性肺?。宰枞苑尾。–OPDCOPD）：）： 是一種可以治療、可以預(yù)防的常見疾病是一種可以治療、可以預(yù)防的常見疾病. 臨床表現(xiàn)為臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、胸悶、喘息、氣短或呼吸困難。慢性咳嗽、咳痰、胸悶、喘息、氣短或呼吸困難。 主要根

11、據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。分析確定。持續(xù)存在的氣流受限是持續(xù)存在的氣流受限是COPDCOPD診斷的必備條件。診斷的必備條件。吸入支氣吸入支氣管舒張藥后管舒張藥后FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%及及FEV180%FEV180%預(yù)計值，可確定為不完全可逆預(yù)計值，可確定為不完全可逆性氣流受限。性氣流受限。 穩(wěn)定期、加重期穩(wěn)定期、加重期 呼吸系統(tǒng)慢病病種呼吸系統(tǒng)慢病病種慢性鼻竇炎及過敏性鼻炎：慢性鼻竇炎及過敏性鼻炎： 累及呼吸、合并哮喘累及呼吸、合并哮喘 呼吸系統(tǒng)慢病病種呼吸系統(tǒng)慢病病種慢病管理相

12、關(guān)知識慢病管理相關(guān)知識呼吸系統(tǒng)慢病病種呼吸系統(tǒng)慢病病種 主要內(nèi)容主要內(nèi)容我們的慢病管理思路我們的慢病管理思路 我們的慢病管理思路我們的慢病管理思路回訪與延續(xù)護(hù)理回訪與延續(xù)護(hù)理在院干預(yù)在院干預(yù) 電子信息平臺與電子健康檔案電子信息平臺與電子健康檔案醫(yī)院醫(yī)院社區(qū)社區(qū)患者患者志愿者一體化模式志愿者一體化模式落實三級預(yù)防落實三級預(yù)防在院干預(yù)：在院干預(yù)： 專職護(hù)士的健康教育（疾病知識、康復(fù)知識、心理干預(yù)）專職護(hù)士的健康教育（疾病知識、康復(fù)知識、心理干預(yù)） 在院同種疾病病人及家屬的交流會；培養(yǎng)在院同種疾病病人及家屬的交流會；培養(yǎng)“導(dǎo)師導(dǎo)師”或或“教練教練” 資深醫(yī)生的資深醫(yī)生的告知告知 我們的慢病管理思路我

13、們的慢病管理思路回訪與延續(xù)護(hù)理：回訪與延續(xù)護(hù)理： 回訪分電話回訪和家庭訪視，由專職人員完成。制定回訪計劃（個回訪分電話回訪和家庭訪視，由專職人員完成。制定回訪計劃（個體化評估病人），第一月體化評估病人），第一月1 1次次/ /周，第二月開始周，第二月開始1 1次次/ /半月。做好登記。半月。做好登記。 延續(xù)護(hù)理：成立延續(xù)護(hù)理小組（由延續(xù)護(hù)理：成立延續(xù)護(hù)理小組（由1 1名醫(yī)生、名醫(yī)生、1 1名護(hù)士長、名護(hù)士長、3 3名責(zé)任護(hù)名責(zé)任護(hù)士及志愿者），運行前對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)。患者出院前進(jìn)行評估，士及志愿者），運行前對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)?；颊叱鲈呵斑M(jìn)行評估，制定制定延續(xù)護(hù)理計劃延續(xù)護(hù)理計劃，通過電話回訪

14、與家庭訪視落實延續(xù)護(hù)理。，通過電話回訪與家庭訪視落實延續(xù)護(hù)理。 定期進(jìn)行效果評估（量表）。定期進(jìn)行效果評估（量表）。 我們的慢病管理思路我們的慢病管理思路電子信息平臺與電子健康檔案：電子信息平臺與電子健康檔案： 建立信息平臺，利用飛信、網(wǎng)頁進(jìn)行交流學(xué)習(xí)?？梢娊⑿畔⑵脚_，利用飛信、網(wǎng)頁進(jìn)行交流學(xué)習(xí)。可見COPDCOPD群、哮喘群、哮喘群、支擴(kuò)群、慢支炎群、鼻炎群等。群、支擴(kuò)群、慢支炎群、鼻炎群等。 電子健康檔案：開發(fā)或購買軟件，連續(xù)、綜合、個體化記錄患者健電子健康檔案：開發(fā)或購買軟件，連續(xù)、綜合、個體化記錄患者健康信息資料，包括院內(nèi)和院外的。康信息資料，包括院內(nèi)和院外的。 我們的慢病管理思路我們的慢病管理思路 醫(yī)院醫(yī)院社區(qū)社區(qū)患者患者志愿者一體化模式志愿者一體化模式 我們的慢病管理思路我們的慢病管理思路在院管理社區(qū)管理自我管理同伴支持 落實三級預(yù)防：落實三級預(yù)防： 一級預(yù)防：病因預(yù)防（針對機體、環(huán)境及心理）一級預(yù)防：病因預(yù)防（針對機體、環(huán)境及心理） 二級預(yù)防：亦稱二級預(yù)防：亦稱“三早三早”預(yù)防，三早即早期發(fā)現(xiàn)