護(hù)理文書質(zhì)控學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1護(hù)理文書質(zhì)控護(hù)理文書質(zhì)控第一頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 四十六分。第1頁/共22頁第二頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 四十六分。第2頁/共22頁第三頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 四十六分。第3頁/共22頁第四頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 四十六分。問題問題數(shù)量數(shù)量累計(jì)百分比累計(jì)百分比所占百分比所占百分比入院評估不全2026%26%高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)不清1545%19%出入院順序錯(cuò)誤1058%13%重點(diǎn)不突出767%9%降溫錯(cuò)誤675%8%外出總出入量683%8%醫(yī)囑簽字不全589%6%日期不規(guī)范393%4%黑團(tuán)397%4%診斷不規(guī)范2100%3%第4頁/共22頁第五頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 四十六分。第5頁/共22頁第

2、六頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 四十六分。第6頁/共22頁第七頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 四十六分。第7頁/共22頁第八頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 四十六分。第8頁/共22頁第九頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 四十六分。材料因素設(shè)備因素環(huán)境因素護(hù)士因素管理因素考核過少考核過少督查不足督查不足信息化建信息化建設(shè)不完善設(shè)不完善護(hù)理文書書寫問題護(hù)理文書書寫問題醫(yī)用筆芯易漏墨醫(yī)用筆芯易漏墨計(jì)算機(jī)不足計(jì)算機(jī)不足護(hù)理文書書寫知識護(hù)理文書書寫知識缺乏缺乏未意識到護(hù)理文書書未意識到護(hù)理文書書寫重要性寫重要性責(zé)任心不強(qiáng)責(zé)任心不強(qiáng)制度不完善制度不完善環(huán)境嘈雜環(huán)境嘈雜工作繁重工作繁重打印機(jī)缺打印機(jī)缺乏維護(hù)乏維護(hù)第9頁/共22頁第十頁，編

3、輯于星期二：四點(diǎn) 四十六分。第10頁/共22頁第十一頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 四十六分。第11頁/共22頁第十二頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 四十六分。對策一對策一問題問題入院評估填寫不全主要原因主要原因護(hù)士責(zé)任性心、法律意識缺乏改善前：改善前：護(hù)理人員做入院評估時(shí)不夠仔細(xì)，對評估項(xiàng)目不清，以至于填寫不全。對策內(nèi)容：對策內(nèi)容：1.加強(qiáng)對護(hù)理人員入院評估的單項(xiàng)培訓(xùn)。2.完善入院評估單，盡量讓護(hù)理人員以畫勾形式填寫，減少文字描述3.護(hù)士長、責(zé)任組長、質(zhì)控員加強(qiáng)檢查 對策實(shí)施：對策實(shí)施：病房護(hù)理人員負(fù)責(zé)人：趙靜負(fù)責(zé)人：趙靜實(shí)施時(shí)間：實(shí)施時(shí)間：2015.09.0109.30對策處置：對策處置：實(shí)施效果良好，繼

4、續(xù)維持對策效果確認(rèn)：對策效果確認(rèn)：入院評估填寫不全問題由改善前的20例降至13例第12頁/共22頁第十三頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 四十六分。對策一對策一問題問題高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)不清主要原因主要原因工作繁重、護(hù)士養(yǎng)成不良習(xí)慣、檢查不夠改善前：改善前：護(hù)理人員為急于完成工作，將有風(fēng)險(xiǎn)因素的患兒列為無高風(fēng)險(xiǎn)人員，從而減少巡視頻次及風(fēng)險(xiǎn)防范單據(jù)填寫。對策內(nèi)容：對策內(nèi)容：1加強(qiáng)護(hù)理人員高風(fēng)險(xiǎn)要素培訓(xùn)，讓其知道哪些患兒存在高風(fēng)險(xiǎn)因素及危害。2.護(hù)士長、責(zé)任組長、質(zhì)控員加強(qiáng)檢查 對策實(shí)施：對策實(shí)施：病房護(hù)理人員負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：實(shí)施時(shí)間：2015.09.0109.30對策處置：對策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維

5、持對策效果確認(rèn)：對策效果確認(rèn)：高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)不清問題由改善前的15例降至10例第13頁/共22頁第十四頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 四十六分。對策對策一一問題問題出院病歷順序不清主要原因主要原因護(hù)士責(zé)任性心、法律意識缺乏，不夠仔細(xì)改善前：改善前：護(hù)理人員對出院病歷順序不清楚對策內(nèi)容：對策內(nèi)容：1.加強(qiáng)對護(hù)理人員出院病歷順序的單項(xiàng)培訓(xùn)。 2.護(hù)士長、責(zé)任組長、質(zhì)控員加強(qiáng)檢查 對策實(shí)施：對策實(shí)施：病房護(hù)理人員負(fù)責(zé)人：趙靜負(fù)責(zé)人：趙靜實(shí)施時(shí)間：實(shí)施時(shí)間：2015.09.01.09.30對策處置：對策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認(rèn)：對策效果確認(rèn)：出院病歷順序不清問題由改善前的10例降至5例第14頁/共

6、22頁第十五頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 四十六分。對策一對策一問題問題降溫錯(cuò)誤主要原因主要原因護(hù)士責(zé)任性心、法律意識缺乏改善前：改善前：護(hù)理人員畫體溫時(shí)畫降溫范圍不一（超過38.5未畫降溫，低于38.5畫降溫）對策內(nèi)容：對策內(nèi)容：1.加強(qiáng)護(hù)理人員護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)。2.護(hù)士長、責(zé)任組長、質(zhì)控員加強(qiáng)檢查 對策實(shí)施：對策實(shí)施：病房護(hù)理人員負(fù)責(zé)人：趙靜負(fù)責(zé)人：趙靜實(shí)施時(shí)間：實(shí)施時(shí)間：2015.09.0109.30對策處置：對策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認(rèn)：對策效果確認(rèn)：降溫錯(cuò)誤問題由改善前的6例降至3例第15頁/共22頁第十六頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 四十六分。對策一對策一問題問題外出病人總

7、結(jié)出入量主要原因主要原因護(hù)士責(zé)任性心、法律意識缺乏，未執(zhí)行查對制度改善前：改善前：護(hù)理人員將外出二級護(hù)理病人總結(jié)出入量于體溫單上。對策內(nèi)容：對策內(nèi)容：1.加強(qiáng)護(hù)理人員護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)。2.加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)外出病人并及時(shí)報(bào)告、記錄、尋找。3.護(hù)士長、責(zé)任組長、質(zhì)控員加強(qiáng)檢查 對策實(shí)施：對策實(shí)施：病房護(hù)理人員負(fù)責(zé)人：蔣麗娟負(fù)責(zé)人：蔣麗娟實(shí)施時(shí)間：實(shí)施時(shí)間：2015.09.0109.30對策處置：對策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認(rèn)：對策效果確認(rèn)：體溫提前錄入問題由改善前的6例降至3例第16頁/共22頁第十七頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 四十六分。第17頁/共22頁第十八頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 四十六分。問題問題8月月9月月入院評估不全2013高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)不清1510出入院順序錯(cuò)誤105重點(diǎn)不突出73降溫錯(cuò)誤63外出總出入量63醫(yī)囑簽字不全52日期不規(guī)范30黑團(tuán)31診斷不規(guī)范20A：總結(jié)、評價(jià)第1