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文檔簡介

1、尿毒癥患者的心血管并發(fā)癥講者:馬福哲概述 心血管病是慢性腎衰竭患者最常見的并發(fā)癥,是導致 CRF 患者死亡的首要原因。慢性腎臟病患者的心血管病發(fā)病早、發(fā)生率高(比普通人群高 20 倍),死亡率高(可占慢性腎臟病死因的 4050,占尿毒癥患者死因的70-80%)。 危險因素:v“傳統(tǒng)因素”:老年、高血壓、糖尿病(5年冠心病)、脂質(zhì)代謝紊亂、吸煙;v尿毒癥相關因素:蛋白尿、貧血、鈣磷代謝紊亂、氧化應激、微炎癥、營養(yǎng)不良、高同型半胱氨酸血癥等。v我國慢性腎衰竭患者貧血普遍而嚴重,高血壓控制率低,進入透析相對較晚,透析充分性較低,促進了心血管病的發(fā)生。透析患者心血管病的常見類型v低血壓v心力衰竭(急性

2、、慢性)v心律失常v缺血性心臟病v心包炎v感染性心內(nèi)膜炎低血壓v多發(fā)生于老年、體弱者。隨著透析壽命的延長和老齡化,低血壓發(fā)生率逐年增加。 v定義:血液透析中收縮壓下降20mmHg,平均動脈壓下降10mmHg。v原因: 1、體外循環(huán)血流量突然增大(主要); 2、超濾過多: a、相對過多:超濾率血漿再充盈率; b、絕對過多:干體重設定過低; 3、其他:透析中進食、心律失常、低鈉高鎂透析、血膜反應、服用降壓藥、多器官切除、自主神經(jīng)病變、腺苷及內(nèi)源性擴血管物質(zhì)等合成增加。v臨床表現(xiàn):惡心、嘔吐、眩暈、意識喪失、大小便失禁。低血壓 防治一:急癥處理防治一:急癥處理v一級:停止超濾、降低血流量、補等滲鹽水

3、(可快速擴容)。v二級:補充高滲鹽水、糖水,白蛋白等膠體;終止透析;多巴胺等升壓藥物。 ps: 高滲糖鹽為臨床常用,但其對血管內(nèi)皮,尤其心肌的刺激大,且升壓原理為血漿再充盈,需要時間;膠體比晶體更優(yōu)秀,但臨床操作略繁瑣。低血壓 防治二:透析方式的調(diào)整防治二:透析方式的調(diào)整v設置透析鈉水曲線:斜線、階梯、斷續(xù)、尖峰,以及實時柱狀圖v限制攝食;v序貫透析;v低溫、高鈣透析。低血壓防治三:日常管理防治三:日常管理v控制透析間期水、鹽攝入;v正確、及時調(diào)整干體重;v調(diào)整降壓方案;v糾正貧血、補充肉堿;v藥物:米多君(1-受體激動劑)、FK352(腺苷受體拮抗劑)、舍曲林(5-羥色胺再攝取抑制劑)v(P

4、S:透析高血壓)心力衰竭 我國血液透析患者最常見并發(fā)癥,占30%-46%,亦是最常見死亡原因。發(fā)生率明顯高于國外,與我國腎衰竭患者在透析前和進入長期透析后綜合治療方案落后有關。 原因: 1、高血壓; 2、容量負荷過重; 3、動靜脈內(nèi)瘺術(shù); 4、貧血; 5、動脈硬化; 6、電解質(zhì)紊亂及酸中毒; 7、基礎心功能差(EF%靜注,副作用高血壓。鐵:靜脈口服);v改善心肌供血;v糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒。心力衰竭 急性心衰的治療急性心衰的治療v急性左心衰和/或右心衰的治療,首要為降低心臟前、后負荷;v糾正心律失常;v強心(洋地黃類vs鈣置換液-甲狀旁腺切除術(shù)后維持血鈣期)。心力衰竭 原因:v心臟基礎病變:

5、冠心病、心肌炎、心肌病、心衰、心包炎、心肌鈣化等;v電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,包括糾正過快;v透析清除抗心律失常藥;v嚴重貧血;v低氧血癥、低碳酸血癥;v低血壓;v繼發(fā)性甲狀腺機能亢進。心律失常v類型:室上性心動過速、心房撲動、心房纖顫、各類型早搏、不同程度房室傳導阻滯、心室顫動(死亡)。 治療:v去除誘因;v抗心律失常治療:藥物復律、電復律;v治療心臟基礎病變:左心室肥厚、缺血性心臟病、心肌鈣化;v調(diào)整透析狀態(tài):電解質(zhì)的變化、酸中毒、低氧血癥。心律失常v常常是由冠狀動脈疾病引起的,可隱匿或表現(xiàn)為心絞痛或心肌梗死。與普通人群相比,透析患者的缺血性心臟病不一定都有冠狀血管主支狹窄,主要緣于心肌疾病、

6、小血管疾病(如高血壓、糖尿病、鈣磷沉積等致冠狀動脈病變)、毛細血管密度減少以及心肌細胞能量代謝異常相關,而左室肥厚引起冠狀動脈儲備減少更易發(fā)生缺血癥狀。缺血性心臟病 治療:v擴冠(速效救心丸vs硝酸甘油)、抗凝、降脂、穩(wěn)定斑塊、規(guī)避危險因素等;vPCI;v尿毒癥階段相關治療:充分透析、糾正貧血(EPO的貧血外作用)、 鈣磷代謝及防治骨病、平穩(wěn)控制血壓、調(diào)整營養(yǎng)狀態(tài)(左卡尼汀的心肌營養(yǎng)作用)。缺血性心臟病v早期主要癥狀為胸痛伴心包摩擦音,常在尿毒癥毒素水平很 高時出現(xiàn),發(fā)生率10%-15%(喪鐘聲),后期出現(xiàn)低血壓、心界擴大、心包積液、心包填塞等癥狀。 分類:v尿毒癥心包炎:體內(nèi)代謝毒物高水平及鈉水潴留,病理表現(xiàn)為纖維性心包炎合并肉芽腫,充分透析可緩解。v透析性心包炎:病因不明,可能與感染、血小板及凝血因子功能障礙有關,多見于透析治療3個月后,毒素水平不高,多為血性心包積液。心包炎心包炎 預防與治療:v充分透析(每天 1 次,透析約一周后可望改善。)、血濾;v合理使用肝素;v心包穿刺或切開。感染性心內(nèi)膜炎 v血透患者容易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎,致病菌主要來源于血管通路處皮膚或透析使用的材料。透析患者心內(nèi)膜炎的癥狀

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