神經外科腦水腫

1、會計學1神經外科腦水腫神經外科腦水腫2022-7-822022-7-83n腦部：腦部：腦腫瘤神經腫瘤腦腫瘤神經腫瘤腦血管疾病腦血管疾病外科手術外科手術介入放療介入放療神經內科神經內科腦創(chuàng)傷腦創(chuàng)傷ICUICU、急診、急診顱底手術顱底手術功能神經外科功能神經外科神經內分泌學神經內分泌學兒童神經外科兒童神經外科n脊柱脊柱脊髓手術（髓內）脊髓手術（髓內）脊柱手術脊柱手術n周圍神經手術周圍神經手術2022-7-84n神經系統(tǒng)創(chuàng)傷：顱腦外傷，脊髓損神經系統(tǒng)創(chuàng)傷：顱腦外傷，脊髓損傷傷n腦血管?。耗X出血，腦梗塞腦血管?。耗X出血，腦梗塞n顱腦腫瘤：大約顱腦腫瘤：大約10/100,000/10/100,000/年

2、年n神經系統(tǒng)感染神經系統(tǒng)感染n癲癇，帕金森病癲癇，帕金森病n其它疾病其它疾病 2022-7-85n手術手術n化學治療化學治療n放射治療放射治療n介入放療介入放療n保守療法保守療法n創(chuàng)新的技術創(chuàng)新的技術n基礎研究基礎研究2022-7-862022-7-87n腦水腫的治療原則和措施n顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫n腦缺血誘發(fā)腦水腫n脫水藥物的一些基本信息介紹2022-7-88 顱腔內容物對顱腔壁所產生的壓力，通常以側臥顱腔內容物對顱腔壁所產生的壓力，通常以側臥位時腰段蛛網膜下腔穿刺所得的腦脊液壓為代表位時腰段蛛網膜下腔穿刺所得的腦脊液壓為代表 正常值為正常值為80-180mmH2O80-180mmH2O（6-

3、13.5mmHg6-13.5mmHg），兒童），兒童較低，較低，5050100mmH2O100mmH2O（3.7-7.4mmHg3.7-7.4mmHg） 超過超過200mmH2O200mmH2O（15mmHg15mmHg），為顱內壓增高），為顱內壓增高2022-7-89 顱腔內容物：顱腔內容物： 腦腦 115011501350cm1350cm3 3 血液血液 2 211%11%，變動較，變動較大大 腦脊液腦脊液 150ml150ml，4545位于位于顱腔顱腔 顱腔變小顱腔變小 顱內壓增高機制：顱內壓增高機制： 腦體積增加：腦水腫腦體積增加：腦水腫 顱內血容量增加：顱內血容量增加：CO2CO2蓄

4、蓄積，血管調節(jié)異常致血管積，血管調節(jié)異常致血管擴張擴張 腦脊液增加：吸收障礙，腦脊液增加：吸收障礙，分泌增多，循環(huán)障礙分泌增多，循環(huán)障礙 顱內占位顱內占位2022-7-8102022-7-8112022-7-8122022-7-813普通毛細血管普通毛細血管血腦屏障血腦屏障2022-7-8142022-7-8152022-7-8162022-7-8172022-7-8182022-7-819典型的典型的“指狀水腫指狀水腫”2022-7-820 腫瘤的瘤周水腫腫瘤的瘤周水腫 2022-7-821腦出血吸收后，腦出血吸收后，局部腦水腫與腦局部腦水腫與腦積水共存積水共存2022-7-8222022-

5、7-8232022-7-8242022-7-825海綿狀血管瘤伽瑪刀治海綿狀血管瘤伽瑪刀治療造成嚴重的腦水腫療造成嚴重的腦水腫2022-7-826n顱內壓增高基本概念，發(fā)病機制n顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫n腦缺血誘發(fā)腦水腫n脫水藥物的一些基本信息介紹2022-7-827水電解質平衡紊亂水電解質平衡紊亂各種代謝病各種代謝病其它：中毒、高血壓腦病、其它：中毒、高血壓腦病、Reye綜合征綜合征主要操作：牽拉、分離主要操作：牽拉、分離導致水腫的主要因素：導致水腫的主要因素：腦組織損傷動脈損傷阻斷、痙攣腦缺血 腦水腫靜脈損傷回流障礙腦水腫體位體位體溫體溫呼吸道呼吸道輸液量（正常腦灌注壓）輸液量（正常腦灌注壓）2

6、022-7-82820甘露醇甘露醇激素：大劑量甲強龍激素：大劑量甲強龍優(yōu)于小劑量地塞米松優(yōu)于小劑量地塞米松腦室穿刺（外引流）腦室穿刺（外引流）腦室腹腔分流術腦室腹腔分流術通氣道、麻醉深度通氣道、麻醉深度輸液量輸液量20甘露醇甘露醇糖皮質激素糖皮質激素其它：鈣離子通道阻其它：鈣離子通道阻滯劑等滯劑等2022-7-8292022-7-830l脫水劑脫水劑（顱內活動性出血而不能立即手術者）（顱內活動性出血而不能立即手術者） 滲透性脫水：甘露醇，甘油果糖滲透性脫水：甘露醇，甘油果糖 利尿性脫水：速尿利尿性脫水：速尿 注意事項注意事項 水電解質紊亂水電解質紊亂 嚴重休克嚴重休克 心腎功能障礙心腎功能障礙

7、2022-7-831 激素類：激素類：地塞米松，甲強龍等地塞米松，甲強龍等注意事項注意事項高血糖高血糖應激性潰瘍應激性潰瘍感染感染2022-7-8322022-7-833u過度換氣過度換氣u手術：手術：側腦室穿刺側腦室穿刺顳肌下減壓顳肌下減壓腦脊液分流術腦脊液分流術2022-7-834n顱內壓增高基本概念，發(fā)病機制n腦水腫的治療原則和措施n腦缺血誘發(fā)腦水腫n脫水藥物的一些基本信息介紹2022-7-835u細胞內（細胞毒性）腦水腫細胞內（細胞毒性）腦水腫u缺血等缺血等u相對比較緩慢相對比較緩慢u細胞外（血管源性）腦水腫細胞外（血管源性）腦水腫u是瘤周水腫最主要的類型是瘤周水腫最主要的類型u腫瘤新

8、生血管缺乏正常結構，導致相應區(qū)域血腫瘤新生血管缺乏正常結構，導致相應區(qū)域血腦屏障不完整，新生血管的通透性遠大于正常腦屏障不完整，新生血管的通透性遠大于正常血管血管u腫瘤分泌的一些物質增加微血管的通透性腫瘤分泌的一些物質增加微血管的通透性u腫瘤局部炎癥反應增加血管通透性腫瘤局部炎癥反應增加血管通透性u血管通透性因子血管通透性因子/ /血管內皮生長因子血管內皮生長因子u惡性腫瘤產生氧自由基，破壞血腦屏障惡性腫瘤產生氧自由基，破壞血腦屏障2022-7-836u腫瘤的大小、位置和性質也都是影響瘤周腫瘤的大小、位置和性質也都是影響瘤周水腫的重要因素水腫的重要因素u特定部位腫瘤引起腦脊液回流阻塞，導致特定

9、部位腫瘤引起腦脊液回流阻塞，導致腦積水，腦室和腦實質的流體靜力梯度差腦積水，腦室和腦實質的流體靜力梯度差增加，導致室旁水腫增加，導致室旁水腫u如能及時處理腦積水，在正常腦脊液回流如能及時處理腦積水，在正常腦脊液回流系統(tǒng)重建后，腦積水型腦水腫很快緩解系統(tǒng)重建后，腦積水型腦水腫很快緩解2022-7-837 顱內靜脈壓升高顱內靜脈壓升高 腦脊液循環(huán)腦脊液循環(huán) 及吸收障礙及吸收障礙 血腦屏障血腦屏障 受損或破壞受損或破壞 血管壁血管壁 通透性增加通透性增加 顱內淤血顱內淤血 最終導致最終導致 神經功能缺損神經功能缺損 2022-7-8382022-7-839n顱內壓增高基本概念，發(fā)病機制n腦水腫的治療

10、原則和措施n顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫n脫水藥物的一些基本信息介紹2022-7-840頸內動頸內動脈狹窄脈狹窄腦動脈腦動脈血栓血栓 腦腦動脈動脈 血血流流 腦腦組織組織 供供血血不足不足腦梗腦梗塞塞腦動脈瘤腦動脈瘤 腦腦血管血管痙攣痙攣腦內腦內出血出血動靜脈畸形動靜脈畸形蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血2022-7-8412022-7-842治療缺血治療缺血性腦水腫性腦水腫穩(wěn)定溶酶體膜穩(wěn)定溶酶體膜抑制內源性神經內抑制內源性神經內啡肽的釋放啡肽的釋放改善腦組織改善腦組織微循環(huán)微循環(huán)穩(wěn)定血腦屏障穩(wěn)定血腦屏障減緩炎癥反應減緩炎癥反應阻止阻止自由基介導的自由基介導的細胞膜脂質過氧化細胞膜脂質過氧化減少細胞損傷減少

11、細胞損傷減輕血管源性水腫減輕血管源性水腫2022-7-843n顱內壓增高基本概念，發(fā)病機制n腦水腫的治療原則和措施n顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫n腦缺血誘發(fā)腦水腫2022-7-844u為滲透性脫水劑，其為滲透性脫水劑，其5.07%5.07%水溶液與血液等滲，水溶液與血液等滲，臨床使用臨床使用20%20%為高滲液。為高滲液。u經腎小球過濾，幾乎不被腎小管再吸收，通過高經腎小球過濾，幾乎不被腎小管再吸收，通過高滲作用，使水和電解質經腎臟排出，達到脫水及滲作用，使水和電解質經腎臟排出，達到脫水及利尿效果。利尿效果。u不透過血腦屏障和血眼屏障，靜注后，由于血漿不透過血腦屏障和血眼屏障，靜注后，由于血漿滲透壓升高

12、，使組織細胞內水分向血漿轉移，從滲透壓升高，使組織細胞內水分向血漿轉移，從而減少腦脊液和房水，降低顱內壓及眼內壓。而減少腦脊液和房水，降低顱內壓及眼內壓。u作用快，用藥后作用快，用藥后2020分鐘，即可產生明顯降顱壓效分鐘，即可產生明顯降顱壓效果，果，2-32-3小時，降至最低水平，維持小時，降至最低水平，維持6-86-8小時。小時。2022-7-845甘露醇：國內常規(guī)用藥，但非國際2022-7-8461.Kaufmann AM (J Neurosurg 1992)2.朱國行等（中風與神經疾病雜志，上海華山，1998）2022-7-847 不良反應：不良反應：注射過快，可產生一過性頭痛、視物模

13、糊、注射過快，可產生一過性頭痛、視物模糊、頭暈、畏寒及注射部位疼痛頭暈、畏寒及注射部位疼痛顱內出血患者、心功能不全者慎用顱內出血患者、心功能不全者慎用糖尿病病人用藥時須注意血糖改變，以免誘糖尿病病人用藥時須注意血糖改變，以免誘發(fā)高滲性糖尿病昏迷發(fā)高滲性糖尿病昏迷 對本品過敏者禁用對本品過敏者禁用輸注時勿漏出血管外，以免引起組織壞死輸注時勿漏出血管外，以免引起組織壞死2022-7-848 甘油果糖甘油果糖(Glycerin Fructose)(Glycerin Fructose)成分及含量：每毫升含甘油成分及含量：每毫升含甘油100mg100mg，果糖，果糖50mg50mg，氯，氯化鈉化鈉9mg

14、9mg作用：本品為滲透性脫水劑，同時果糖可改善促作用：本品為滲透性脫水劑，同時果糖可改善促進腦代謝，呈現腦水腫消失，顱壓降低及腦血流改進腦代謝，呈現腦水腫消失，顱壓降低及腦血流改善的效果。亦可降低眼前房壓及晶體內壓力。善的效果。亦可降低眼前房壓及晶體內壓力。用法及用量：靜滴，降顱壓，每次用法及用量：靜滴，降顱壓，每次250-500ml250-500ml，每，每日日1-21-2次，連續(xù)用藥次，連續(xù)用藥1-21-2周，周，500ml500ml靜滴時間約為靜滴時間約為2-32-3小時。腦外科手術時的縮小腦容積，每次小時。腦外科手術時的縮小腦容積，每次500ml500ml，靜滴時間為靜滴時間為3030

15、分鐘。分鐘。2022-7-849 不良反應：不良反應：大量、急速輸入時可產生乳酸中毒。大量、急速輸入時可產生乳酸中毒。偶見尿潛血反應、血色素尿、血尿。偶見尿潛血反應、血色素尿、血尿。有時還可出現高鈉血癥、低鉀血癥、頭痛、有時還可出現高鈉血癥、低鉀血癥、頭痛、惡心、口渴，較少出現倦怠感。惡心、口渴，較少出現倦怠感。2022-7-850 注意事項：注意事項：遺傳性果糖不耐受患者禁用。遺傳性果糖不耐受患者禁用。循環(huán)功能障礙、腎功能障礙、尿崩癥、糖尿病及循環(huán)功能障礙、腎功能障礙、尿崩癥、糖尿病及高齡患者慎用。高齡患者慎用。硬膜外、硬膜下血腫患者確認沒有再出血后方可硬膜外、硬膜下血腫患者確認沒有再出血后

16、方可使用。使用。本品在攝氏零度以下會結凍，使用前，應先微溫本品在攝氏零度以下會結凍，使用前，應先微溫解凍，至接近體溫時使用。解凍，至接近體溫時使用。2022-7-851 甘露醇和甘油果糖同為高滲性脫水藥，其降低顱內甘露醇和甘油果糖同為高滲性脫水藥，其降低顱內壓的藥理作用及對機體的影響不同。壓的藥理作用及對機體的影響不同。 與甘露醇相比，甘油果糖注射液有以下特點。與甘露醇相比，甘油果糖注射液有以下特點。作用時間長，降壓效果可維持作用時間長，降壓效果可維持10101212小時（甘露醇只能維小時（甘露醇只能維持持4 46 6小時）小時）主要通過呼吸道排出體外，對腎臟損傷小主要通過呼吸道排出體外，對腎

17、臟損傷小電解質丟失少電解質丟失少脫水作用比甘露醇差脫水作用比甘露醇差 所排出尿量比甘露醇少所排出尿量比甘露醇少353545%45%。多數學者主張，需要快速降顱。多數學者主張，需要快速降顱內壓時選用甘露醇，病情比較平穩(wěn)時可改用或交替使用甘油果內壓時選用甘露醇，病情比較平穩(wěn)時可改用或交替使用甘油果糖注射液；對慢性顱壓高或急性期顱壓不太高的病人使用較好糖注射液；對慢性顱壓高或急性期顱壓不太高的病人使用較好。反跳作用比甘露醇輕。反跳作用比甘露醇輕。2022-7-852 參與體內代謝，可產生一些熱量（每克甘油能產生參與體內代謝，可產生一些熱量（每克甘油能產生4 4卡卡熱能），有益于梗死灶周圍半暗帶灌注的

18、改善、保護腦熱能），有益于梗死灶周圍半暗帶灌注的改善、保護腦細胞和神經功能恢復。細胞和神經功能恢復。 要求靜點速度要慢，雖不適用于急救，但對心臟病患者要求靜點速度要慢，雖不適用于急救，但對心臟病患者可相對減輕心臟負擔，因此臨床上有其獨到之處，可根可相對減輕心臟負擔，因此臨床上有其獨到之處，可根據實際情況作為脫水治療的補充選擇據實際情況作為脫水治療的補充選擇 甘油果糖注射液對腦組織有選擇性脫水作用：甘露醇本甘油果糖注射液對腦組織有選擇性脫水作用：甘露醇本身不參加代謝，只增加血漿滲透壓，使水分由腦組織和身不參加代謝，只增加血漿滲透壓，使水分由腦組織和全身組織進入血管內，引起滲透性利尿。與之相反，由全身組織進入血管內，引起滲透性利尿。與之相反，由于甘油果糖注射