白血病護(hù)理查房

1、白血病護(hù)理查房白血病護(hù)理查房基本資料nxx床，黃xx，患者男性，24歲，漢族，未婚，門診資料n我院門診（2011.10.10）血常規(guī)示W(wǎng)BC44.08*109/L,PLT8*109/L。體格檢查n四肢皮膚見(jiàn)散在出血點(diǎn)及瘀斑 T37.4 R 20分 P 86次分 BP：120/78mmHg，雙側(cè)腋窩及腹股溝可捫及淺表淋巴結(jié)腫大，月黃豆大小，邊界清，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛。頭顱五官形態(tài)大小正常無(wú)畸形，雙側(cè)眼眶青紫，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對(duì)光反射靈敏，角膜反射存在，左側(cè)球結(jié)膜出血，外耳道無(wú)流膿，鼻翼無(wú)煽動(dòng)。唇紅無(wú)發(fā)紺，咽不紅，雙側(cè)扁桃體不大。右側(cè)牙齦出血，口腔粘膜血泡?，F(xiàn)病史n患者1天前無(wú)明顯誘因

2、出現(xiàn)四肢皮膚散在瘀斑，伴牙齦出血，無(wú)鼻出血、咯血、嘔血、黑便、血尿。伴低熱，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰、咽痛、流涕。遂前來(lái)我院急診科。既往史n既往體健。無(wú)輸血史、藥物過(guò)敏史。 一、一、護(hù)理診斷 n1、有出血n2、體溫過(guò)高n3、感染n4、活動(dòng)無(wú)耐力n、舒適的改變n6、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)n7、焦慮1、有出血 與血小板減少有關(guān)護(hù)理措施：護(hù)理措施：n1)1)皮膚忌抓皮膚，挖鼻孔，避免使用牙皮膚忌抓皮膚，挖鼻孔，避免使用牙簽剔牙，用軟毛牙刷或棉簽刷牙，防碰簽剔牙，用軟毛牙刷或棉簽刷牙，防碰撞，衣著寬松，保持情緒穩(wěn)定。撞，衣著寬松，保持情緒穩(wěn)定。n2 2）注意觀察出血情況：如出現(xiàn)頭痛眼前）注意觀察出血情

3、況：如出現(xiàn)頭痛眼前發(fā)黑，心慌等癥狀時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人發(fā)黑，心慌等癥狀時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。員。n3)3)使用留置針，減少穿刺次數(shù)，與患者使用留置針，減少穿刺次數(shù)，與患者及患者家屬溝通，其拒絕使用及患者家屬溝通，其拒絕使用PICCPICC置管置管術(shù)，普通穿刺后按壓穿刺點(diǎn)術(shù)，普通穿刺后按壓穿刺點(diǎn)1010分鐘以上。分鐘以上。n）囑患者絕對(duì)臥床休息）囑患者絕對(duì)臥床休息n5 5）囑患者勿揉眼睛。）囑患者勿揉眼睛。n評(píng)價(jià)：患者眼瞼及球結(jié)膜出血明顯消退，評(píng)價(jià)：患者眼瞼及球結(jié)膜出血明顯消退，全身無(wú)新發(fā)出血點(diǎn)、牙齦已無(wú)出血。全身無(wú)新發(fā)出血點(diǎn)、牙齦已無(wú)出血。2 2、體溫過(guò)高、體溫過(guò)高 與腫瘤熱、出血吸收熱（白細(xì)胞

4、與腫瘤熱、出血吸收熱（白細(xì)胞過(guò)高）、感染有關(guān)過(guò)高）、感染有關(guān)n1)遵醫(yī)囑藥物降溫n2）Q4H監(jiān)測(cè)Tn3）多飲水，予清淡飲食。n4）加強(qiáng)口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，保持皮膚及床單位清潔干燥。n5）溫水擦浴n6）出汗多時(shí)，評(píng)估失水量，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以防電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑補(bǔ)液。n評(píng)價(jià)：患者體溫已于月號(hào)已降至以下 ，未出現(xiàn)電解質(zhì)的混亂,10月23號(hào)體溫降至正常。3、感染口腔潰瘍、發(fā)熱n）囑患者用蘇打水含漱n）進(jìn)食后漱口n）注意進(jìn)清潔飲食n4 ）口腔護(hù)理Bidn評(píng)價(jià)：。月日口腔粘膜有破潰，未見(jiàn)出血。月號(hào)雙側(cè)口腔頰粘膜見(jiàn)潰瘍，大小約1*2cm遵醫(yī)囑予口腔護(hù)理，現(xiàn)已較前有明顯好轉(zhuǎn)。4、活動(dòng)無(wú)耐力：與血小板低有關(guān)護(hù)

5、理措施：n1）臥床休息，協(xié)助其生活護(hù)理n2）提供便器，減少能量消耗n3）增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)進(jìn)食n4）多與病人交談吧，不使病人孤獨(dú)n評(píng)價(jià)：患者不因活動(dòng)量減少而煩惱，心理狀況一般。5 5、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)n1）進(jìn)高蛋白高維生素食物。n2）督促患者翻身，避免摩擦，講解其重要性。n3）保持床單位平整、皮膚清潔干燥。n4）墊水墊兩小時(shí)更換一次。n評(píng)價(jià)：患者皮膚完整無(wú)破損6 6、舒適的改變：頭痛、惡心嘔吐、舒適的改變：頭痛、惡心嘔吐n）囑患者臥床休息。n）保持病房安靜。n）調(diào)節(jié)病房光線。n）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥，疼痛時(shí)觀察疼痛的性質(zhì)和頻率。n 5）遵

6、醫(yī)囑予以止嘔，觀察嘔吐物的性質(zhì)和量n 6）指導(dǎo)進(jìn)食，少食多餐。n評(píng)價(jià)：患者月號(hào)晚出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐月號(hào)未再訴頭痛和惡心嘔吐，現(xiàn)偶訴頭痛 。7 7、焦慮、焦慮 與白血病治療效果差有關(guān)與白血病治療效果差有關(guān)n1）聽(tīng)患者傾訴，鼓勵(lì)患者表達(dá)心里的悲傷情緒。n2）向患者介紹以緩解的典型病例。n3）幫助患者認(rèn)識(shí)不良的心理狀態(tài)對(duì)身體的康復(fù)不利。n4）與患者家屬溝通，使患者感受到家屬的關(guān)心與支持。n評(píng)價(jià):患者能正確對(duì)待疾病，悲觀情緒減輕。謝 謝！體格檢查n四肢皮膚見(jiàn)散在出血點(diǎn)及瘀斑 T37.4 R 20分 P 86次分 BP：120/78mmHg，雙側(cè)腋窩及腹股溝可捫及淺表淋巴結(jié)腫大，月黃豆大小，邊界清，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛。頭顱五官形態(tài)大小正常無(wú)畸形，雙側(cè)眼眶青紫，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對(duì)光反射靈敏，角膜反射存在，左側(cè)球結(jié)膜出血，外耳道無(wú)流膿，