心肌梗死概述（內(nèi)科學(xué)第7版）

1、1心肌梗死概述（內(nèi)科學(xué)第7版） 2一、心肌梗死概念概念是心肌缺血性壞死。在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。3心肌梗死概念臨床特點(diǎn)：(1)持續(xù)的胸骨后劇烈疼痛。(2)發(fā)熱、WBC，血清心肌酶增高。(3) 心電圖進(jìn)行性改變。(4) 可發(fā)生心律失常、休克或心衰(5)屬急性冠脈綜合征（ACS）的嚴(yán)重類型4二、AMI 發(fā)病情況男性多于女性發(fā)達(dá)國(guó)家多于發(fā)展中國(guó)家發(fā)病年齡年輕化趨勢(shì)我國(guó)北方多于南方我國(guó)的發(fā)病率逐年增多5美國(guó)發(fā)病情況Incidence in the United StatesEstimated 900,000 will suf

2、fer AMI this year565,000 will be new attacks 300,000 will be recurrent attacks42% of AMI pts will die within 1 yearApproximately half of these deaths occur before reaching the emergency department62004 Update 北京發(fā)病趨勢(shì)7北京市AMI發(fā)病率增長(zhǎng)趨勢(shì)-單位：1/10萬(wàn)人口三、病因和發(fā)病機(jī)制8基本病因誘因冠脈粥樣硬化冠脈栓塞、炎癥冠脈痙攣、畸形1、交感活動(dòng)增強(qiáng)、冠脈張力增高；2、血液黏稠度增

3、高-飽餐；3、左室負(fù)荷加重-負(fù)重、情緒；4、心排血量下降-休克、脫水、出血、手術(shù)、嚴(yán)重心律失常不穩(wěn)定性斑塊潰破、出血血栓形成血管持續(xù)痙攣AMI嚴(yán)重、持久急性缺血達(dá)到20-30以上冠脈閉塞9寒冷！情緒高漲！飽餐！負(fù)重！10不穩(wěn)定性斑塊又稱易損斑塊的主要特征活躍炎癥（單核 / 巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)） 大脂質(zhì)池表面有薄纖維帽 內(nèi)皮受損，血小板聚集 斑塊裂隙 、潰瘍、內(nèi)出血狹窄 90% 病因和發(fā)病機(jī)制11LumenLipidCoreFibrous capShoulderIntimaMediaElasticlaminInternalExternal【動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)】穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊12冠脈血管縱切面

4、模式圖13病因和發(fā)病機(jī)制14四、病理冠脈病變多數(shù)AMI患者冠脈內(nèi)可見粥樣斑塊，個(gè)別患者冠脈內(nèi)可無(wú)嚴(yán)重的粥樣斑塊梗死的發(fā)生與累及冠脈支數(shù)及狹窄程度未必有平行關(guān)系15冠狀動(dòng)脈解剖16冠脈解剖分型17病理左主干：廣泛左心室；前降支：左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔、二尖瓣前乳頭?。换匦В鹤笫腋邆?cè)壁、膈面（左冠優(yōu)勢(shì)型）、左心房、房室結(jié)；右冠：左室膈面（右冠優(yōu)勢(shì)型）、后間隔、右心室、竇房結(jié)、房室結(jié)。18病理心肌病變：2030分鐘少數(shù)心肌壞死12小時(shí)呈凝固性壞死伴炎癥以后-液化形成肌溶灶隨后-肉芽組織形成-纖維化，約6-8周瘢痕愈合。心包炎累及心包附壁血栓累及心內(nèi)膜19急性心肌梗死定義的演變60-80年

5、代：透壁MI和非透壁MI。80年代：Q波和非Q波MI，不穩(wěn)定性心絞痛得到重視。90年代：STEMI和 NSTEMI的ACS, 強(qiáng)調(diào)在Q波出現(xiàn)之前進(jìn)行干預(yù)。90年代起考慮了STEMI與NSTEMI的病理生理基礎(chǔ)、治療及預(yù)后的明顯差異。STEMI -血栓閉塞；NSTEMI-非閉塞性，以血小板為主的白色血栓。20-胡大一 主編心臟理論與實(shí)踐 ，人民衛(wèi)生出版社，21-周玉杰，馬長(zhǎng)生主編ESC指南解讀與實(shí)踐，人民衛(wèi)生出版社，病理繼發(fā)性病理變化心臟破裂心室游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂室壁瘤、陳舊性或愈合性心肌梗死（OMI或HMI）2223五、病理生理左室梗死-取決于梗死的部位、程度和范圍。左室收縮功

6、能：減弱舒張功能障礙：順應(yīng)性減低血流動(dòng)力學(xué)變化：左心室壓力曲線最大上升速度減低、舒張末期壓力增高、射血分?jǐn)?shù)減低、心搏量和心排量下降、心率增快、血壓下降大面積心梗：泵衰竭心源性休克和急性肺水腫病理生理右室梗死單純右室梗死少見血流動(dòng)力學(xué)變化：右心房壓力升高，高于左心室舒張末壓，心排量減低、血壓下降。24病理生理泵衰竭急性心肌梗死所致的心力衰竭Killip分級(jí)：級(jí) 尚無(wú)明顯心衰；級(jí) 有左心衰，肺部啰音ALT時(shí)方有意義血心肌壞死標(biāo)記物47血心肌壞死標(biāo)記物肌紅蛋白：早期診斷，敏感，特異性不強(qiáng)cTn-I、cTn-T：敏感性好，特異性強(qiáng)，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不利于再次心梗的診斷。CK-MB：敏感性及特異性均較好，

7、可早期診斷，或判斷再次心梗心肌酶譜應(yīng)強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)改變，一成不變的酶學(xué)持續(xù)性的升高，幾乎可排除心梗的診斷如進(jìn)行性肌萎縮癥心肌酶的濃度與心肌損害范圍呈正相關(guān)48其他檢查超聲心動(dòng)圖了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全放射性核素 心肌顯象/血池掃描單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)化體層顯像（SPECT)及正電子發(fā)射體層顯像（PET) 可觀察心室壁的運(yùn)動(dòng)，判斷心室功能及觀察心肌的代謝變化，判斷心肌的存活等。49八、診斷與鑒別診斷WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)典型的缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)特征性的心電圖動(dòng)態(tài)演變心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)改變50診斷與鑒別診斷老年患者、糖尿病患者常缺乏典型的胸痛表現(xiàn)，常以突發(fā)嚴(yán)重心律失常、休克、

8、重度心衰為首發(fā)癥狀，突發(fā)較重持久的胸悶胸痛等一旦考慮到本病，應(yīng)先按AMI處理，再盡快確診對(duì)NSTEMI，血清肌鈣蛋白測(cè)定價(jià)值更大51新的AMI診斷指南：心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷1） 新出現(xiàn)的病理性Q波2） ST-T動(dòng)態(tài)改變3） 典型胸痛癥狀4） 心臟冠脈介入治療后5253心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高診斷與鑒別診斷鑒別診斷1、心絞痛2、急性心包炎3、急性肺動(dòng)脈栓塞4、急腹癥5、主動(dòng)脈夾層54診斷與鑒別

9、診斷：心絞痛鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死疼痛 部位 胸骨上、中段之后 相同，可較低-上腹 性質(zhì) 壓榨性、窒息性 相同，程度劇烈 誘因 勞力情緒受寒飽食 不常有 時(shí)限 15min,15min 數(shù)小時(shí)或12天 頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁 硝酸甘油 顯著緩解 作用較差氣喘肺水腫 極少 常有血壓 升高或正常 降低，休克心包摩擦音 無(wú) 可有壞死物質(zhì)吸收 無(wú) 常有心肌酶升高 無(wú) 有心電圖 無(wú)或ST-T改變 特征性和動(dòng)態(tài)性改變55診斷與鑒別診斷：急性心包炎鑒別項(xiàng)目 急性心包炎 急性心肌梗死胸痛與發(fā)熱 同時(shí)出現(xiàn) 胸痛后出現(xiàn)發(fā)熱呼吸咳嗽時(shí) 有胸痛加重 無(wú)前傾前屈位 有胸痛緩解 無(wú)心電圖 病理Q波 無(wú) 常有 S

10、T抬高 除aVR外導(dǎo)聯(lián) 梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián) 弓背向下 弓背向上心肌酶 正常 動(dòng)態(tài)曲線演變超聲心動(dòng)圖 心包積液 室壁運(yùn)動(dòng)異常 56診斷與鑒別診斷急性肺動(dòng)脈栓塞易患因素下肢靜脈血栓形成三聯(lián)征：呼吸困難、咯血、胸痛右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)D-二聚體：敏感性高，500ug/L可排除此癥心電圖：SQT肺血管造影“金標(biāo)準(zhǔn)”其他檢查：核素肺通氣/灌注掃描、螺旋CT、MRI等57診斷與鑒別診斷急腹癥急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等根據(jù)典型的病史、心電圖及心肌酶可以鑒別58診斷與鑒別診斷主動(dòng)脈夾層溶栓的禁忌癥，必須鑒別胸痛一開始即達(dá)高峰，可放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓、脈搏可有差異無(wú)心電圖特征

11、性和動(dòng)態(tài)性改變無(wú)心肌酶動(dòng)態(tài)改變血管造影其他檢查：UCG、MRI、X線等有助于鑒別59九、并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂50心尖區(qū)收縮中晚期喀喇音心力衰竭體征整體斷裂少見，多見于下壁心梗，心衰癥狀明顯，死亡率高60乳頭肌斷裂61乳頭肌斷裂62并發(fā)癥室壁瘤520左心界擴(kuò)大，搏動(dòng)彌散心電圖ST段持續(xù)性抬高反常搏動(dòng)，透視、心超等可見636465并發(fā)癥心肌梗死后綜合癥10表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎等，發(fā)熱胸痛等栓塞16左心室附壁血栓脫落體循環(huán)栓塞下肢靜脈血栓肺循環(huán)栓塞，肺梗死心臟破裂少見心室游離壁破裂心包填塞室間隔破裂、穿孔胸骨左緣34肋間響亮的收縮期雜音66Left Ventricular Thrombu

12、s67 心臟破裂68C十、STEMI治療治療原則“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”50AMI發(fā)病后一小時(shí)院外死亡主要死亡原因是可以救治的致命性的心律失常快速恢復(fù)血流灌注30min內(nèi)溶栓，90min內(nèi)PCI挽救頻死心肌，防止梗死擴(kuò)大保護(hù)和維護(hù)心臟功能及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰和各種并發(fā)癥69缺血性胸痛和疑診AMI的處理流程70有無(wú)缺血性胸痛評(píng)價(jià)18導(dǎo)ECGST抬高或新發(fā)左束支高度懷疑缺血ST下移T倒置正?；蚍翘禺愋訣CG有無(wú)缺血/梗死證據(jù)入院常規(guī)血液檢查血脂、血糖、凝血時(shí)間、電解質(zhì)鑒別診斷、心肌酶測(cè)定阿司匹林150300mg嚼服10min內(nèi)完成評(píng)價(jià)溶栓禁忌癥開始灌注治療30min溶栓90min急診P

13、CI住院、抗缺血治療住院:ST抬高再灌注觀察24h出院急診科觀察、評(píng)價(jià)治療,心肌酶、UCGSTEMI治療一般治療臥床休息：視情況13天監(jiān)測(cè)：心電、血壓、血氧飽和度吸氧：鼻導(dǎo)管、面罩、插管機(jī)械通氣建立靜脈通道護(hù)理：12小時(shí)臥床休息，24小時(shí)鼓勵(lì)床上肢體活動(dòng)，第3天病房?jī)?nèi)走動(dòng)，第45天逐步增加活動(dòng)，飲食和通便阿司匹林：150300mg嚼服，Qd3，改75150mg，Qd長(zhǎng)期服用71STEMI治療鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?10mg,皮下或3mg靜脈注射，可重復(fù)；出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)可用納洛酮靜注疼痛輕者，可待因或罌粟堿肌注或口服硝酸甘油、消心痛舌下含服，或改靜滴，下壁伴右室心梗慎用，注意心率增快，血壓下降心肌再灌注72

14、STEMI治療心肌再灌注治療介入治療（PCI）溶栓療法緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)73介入治療（PCI）直接PCI補(bǔ)救性PCI：溶栓治療后胸痛未緩解、抬高的ST段未下降，急行CAG，如示TIMI0級(jí)，宜即刻施行補(bǔ)救性PCI溶栓再通者的PCI：溶栓成功者，710天后CAG，視情況可行PCI74介入治療（PCI）具備施行介入治療的條件能在90分鐘內(nèi)施行導(dǎo)管室每年施行PCI100例并有心外科特命施術(shù)者每年獨(dú)立完成PCI30例直接PCI成功率90%在所有送到導(dǎo)管室的患者中，能完成PCI者達(dá)85%以上75直接PCI適應(yīng)癥ST段抬高和新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的MISTEMI并發(fā)心源性休克溶栓禁忌NSTEM

15、I，TIMI血流級(jí)注意超過(guò)12小時(shí)不宜PCI不宜對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈施行PCI有經(jīng)驗(yàn)者施行心源性休克者，先行主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)76冠脈狹窄程度分級(jí)TIMI血流分級(jí)0級(jí)：無(wú)血流灌注，閉塞遠(yuǎn)端無(wú)血流1級(jí)：造影劑部分通過(guò)，遠(yuǎn)端不完全充盈2級(jí)：遠(yuǎn)端可完全充盈，但顯影慢，消除慢3級(jí)：遠(yuǎn)端完全充盈，顯影及消除快77787980818283848586介入治療：病例（1）吸栓術(shù)+支架植入+遠(yuǎn)端保護(hù)裝置病史：患者，男，67歲。因劇烈胸痛入院EKG顯示：，ST V3R 4R 5R ，。BP：100/70mmHg，HR：85?；颊弑痪o急送入介入中心行直接PCI，距發(fā)病時(shí)間8小時(shí)。87病例（1）：左冠狀動(dòng)脈造影左主干斑塊

16、前降支近段99%彌漫性狹窄，TIMI 1級(jí)血流回旋支起始部60-70%狹窄88病例（1）：右冠狀動(dòng)脈造影右冠狀動(dòng)脈第一轉(zhuǎn)折處血栓性100%閉塞TIMI 0級(jí)血流（IRA）89病例（1）：遠(yuǎn)端保護(hù)導(dǎo)絲的送入考慮到大量血栓存在以及RCA遠(yuǎn)端對(duì)LAD閉塞病變可能提供側(cè)枝循環(huán)，決定使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置經(jīng)7F引導(dǎo)導(dǎo)管向RCA遠(yuǎn)端送入保護(hù)導(dǎo)絲90病例（1）：第一次吸栓將抽吸導(dǎo)管送到病變處，用負(fù)壓抽吸冠脈血20ml后造影顯示180/110mmHg2-4周創(chuàng)傷史，長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇3周內(nèi)外科大手術(shù)2周內(nèi)有不能壓迫部位的血管穿刺術(shù)孕婦101溶栓藥物尿激酶150-200萬(wàn)u/30min繼用肝素鏈激酶150萬(wàn)/60

17、min繼用肝素重組組織型纖溶酶原激活劑總量100mg/90min 15mg靜注50mg/30min35mg/60min肝素5000u/臨時(shí)肝素7001000u/h48h肝素7500u/12h皮下35天藥物副作用出血，特別是顱內(nèi)出血藥物過(guò)敏（鏈激酶多見）102溶栓再通指標(biāo)直接指標(biāo)：CAG示TIMI血流、級(jí)間接指標(biāo)：具備2項(xiàng)可判斷再通，23除外1、溶栓開始后2小時(shí)內(nèi)ST回降502、溶栓開始后2小時(shí)內(nèi)胸痛基本消失3、溶栓開始后2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常4、CK-MB峰值提前到14小時(shí)內(nèi)再灌注損傷：表現(xiàn)為再灌注心律失常，各種快速、緩慢性心律失常均可見，以一過(guò)性非陣發(fā)性室速多見，一般無(wú)須處理103STE

18、MI治療消除心律失常：1、室早或室速：利多卡因、胺碘酮2、室顫、持續(xù)多形性室速：非同步直流電復(fù)律3、心動(dòng)過(guò)緩：阿托品或起搏器4、房室傳導(dǎo)阻滯：臨時(shí)起博器5、快速性室上性心律失常：鈣拮抗劑、美托洛爾、胺碘酮等藥物，藥物不能控制可用同步直流電復(fù)律104STEMI治療控制休克 血壓、中心靜脈壓 肺小動(dòng)脈楔壓補(bǔ)充血容量 低 低 低應(yīng)用升壓藥 低 正常 正常血管擴(kuò)張劑 低 增高 增高主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)其他：糾酸，保護(hù)腦、腎等重要器官105STEMI治療治療心力衰竭：急性左心衰：?jiǎn)岱?、利尿劑、?qiáng)心劑、擴(kuò)血管右室梗塞：主要原則維持右心室前負(fù)荷應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)擴(kuò)容，大量補(bǔ)液同時(shí)避免誘發(fā)左心衰慎用擴(kuò)血管藥物及利尿劑用正性肌力藥物：多巴酚丁胺房室傳導(dǎo)阻滯者予以臨時(shí)起博106常用藥物的用法（了解）藥名 單次給藥 維持給藥腎上腺素 550 g 0.010.3 g/(minkg)去甲腎上腺素250 g 0.010.3 g/(minkg)異丙腎上腺素1