抗菌藥的臨床合理應用和處方管理方法

1、抗菌藥的臨床合理應用和處方管理方法2 抗菌藥物使用率 我國實際使用率 三級醫(yī)院70% 二級醫(yī)院80% 一級醫(yī)院90% WHO最新統(tǒng)計資料 我國住院患者抗生素使用率為80%，這高于30%的國際水準 抗菌藥物耐藥性嚴重 MRSA 70%、MRCNS 80%， 居全球前列 紅霉素耐藥肺炎鏈球菌70%以上全球前列 喹諾酮類耐藥大腸埃希菌60%全球首位 產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌40% 耐亞胺培南銅綠假單胞菌20%30% 泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌510% 3常用抗菌藥物的臨床療效逐年降低青霉素類、磺胺類、紅霉素等抗菌活性不足過去的20。頭孢菌素：不同種類頭孢菌素的抗菌活性明顯降低，與

2、上市初相比，已降低了2080%;三代頭孢降低了40以上，在世界范圍頗為罕見。喹諾酮類藥物：臨床應用極為廣泛，耐藥現(xiàn)狀非常突出，其療效僅為上市初的3040%。不合理用藥現(xiàn)狀中國是世界上濫用抗菌藥最為嚴重的國家之一，WHO調(diào)查結果顯示，近5年我國醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物使用率為67%82%（WHO規(guī)定為30%），耐藥菌引起的院內(nèi)感染人數(shù)已占住院感染患者總?cè)藬?shù)的30左右。中國可能率先進入后抗生素時代。45病原體尚未明確時選藥不當所選抗菌藥物未能廣譜覆蓋常見病原體，導致治療失敗過度使用抗菌藥物細菌耐藥率逐年增加，導致治療失敗、病死率上升不重視病原學檢測結果，選用對病原體感染無效或療效不強的抗菌藥無效/臨床療效不

3、佳未充分重視藥物的毒副作用及不良反應不良反應嚴重時可致殘或致死，使患者承受極大痛苦我國抗菌藥物臨床不合理應用表現(xiàn)與危害臨床不合理應用抗菌藥物現(xiàn)狀不合理應用抗菌藥物的危害不合理應用抗菌藥物導致眾多危害，同時也使當前治療策略面臨巨大挑戰(zhàn)合理用藥永恒的主題安全有效經(jīng)濟適當67合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則 。 首先要掌握抗生素的抗菌譜 根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素 根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗生素,重癥深部感染選擇抗菌作用強，血與組織濃度均較高的抗生素 根據(jù)抗菌藥物的藥動學特點選擇抗生素 嚴格掌

4、握適應癥 8 了解國家相關規(guī)定 2004 抗菌藥物臨床應用指導原則 2009年國家基本藥物目錄 2010 中國國家處方集 2010 衛(wèi)生部產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科 細菌感染診療指南（試行版） 各類專業(yè)指南9抗菌藥物臨床應用指導原則 2004年8月19日,由衛(wèi)生部 、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合制定、通知;為我國提高抗菌治療水平,保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性發(fā)揮重大作用; 尤其是有關抗菌藥物臨床應用的基本原則和管理應認真貫徹。10 一、抗菌藥物臨床應用基本原則(一) 診斷為細菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病時方有指征應用抗菌藥物。包括臨床初步診斷和病原學診斷。住院病

5、人抗菌藥物使用率，三級醫(yī)院力爭控制在 65% 以下，二級醫(yī)院力爭控制在 50% 以下。(二) 力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭達到60%以上，并及時送病原學檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學依據(jù)。11病原學檢驗標本收集的要求尿液：新鮮中段尿，離心沉淀部分進行培養(yǎng) 胸水、腹水和關節(jié)腔積液：肝素抗凝下呼吸道標本：清晨、新鮮的痰或支氣管肺泡灌洗液。推薦3次以上痰標本送檢和培養(yǎng)。經(jīng)皮針吸活檢技術膿：不用拭子，用無菌注射器抽吸，注意收集顆粒骨髓：35ml組織：放入滅菌生理鹽水中血真菌培養(yǎng)（每次20ml，每日次，共天）血培養(yǎng)的基本要求1.寒戰(zhàn)前開始采血。發(fā)熱最高時陽性率反而較低。2.一次血培養(yǎng)

6、，應該包括3份血樣（至少二份），各份間相距 30min 分宜。3.部分患者可能要連續(xù)采血二天。4.每份血標本最好采血10ml。5.培養(yǎng)應該包括需氧與厭氧菌培養(yǎng)。12痰培養(yǎng)4.2 痰培養(yǎng)4.2.1 評價：痰培養(yǎng)是臨床上沿用多年的檢查方法，過去常常用來確定病原體，并根據(jù)相應藥敏指導用藥；但由于口咽及上呼吸道病原體的污染，培養(yǎng)結果與臨床診斷往往不符，臨床常以3次培養(yǎng)獲得同一菌株作為某種病原體感染的診斷標準。近來認為，上述方法不能作為診斷依據(jù)，只有當經(jīng)過篩選的痰液細菌生長數(shù)量達到106菌落形成單位（cfu/ml）以上，或保護性毛刷達到103cfu/ml以上才有診斷價值。建議有條件的醫(yī)院應盡快開展痰定量

7、培養(yǎng)。 病原微生物檢查對臨床診療的指導意義（專家共識） 1314(四) 臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時，應嚴格掌握抗菌藥物的適應癥、毒副反應和給藥劑量、用法，制訂個體化的給藥方案。(三) 一般先進行經(jīng)驗治療，一旦獲得培養(yǎng)結果則進行目標治 療。結果回報前的經(jīng)驗用藥 經(jīng)驗性用藥不是憑個人意志隨意制訂的用藥方案 良好的經(jīng)驗性用藥應該建立在以往類似感染的病原學診斷、耐藥性監(jiān)測、目標性治療或具有良好效果的經(jīng)驗性治療基礎上的用藥方案 抗菌藥物臨床應用指導原則可以規(guī)范經(jīng)驗性用藥1516特殊情況下的抗菌藥應用 腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用放心用，按原治療劑量阿齊霉素、氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、克林霉素、頭孢哌

8、酮、兩性霉素B、 莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬凈可選用，輕中度腎功能減退時無須減量，重度減退時減少劑量紅霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢曲松、SMZ+TMP*、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷 小心用，輕中重腎功能減退時均需減量應用青霉素、替卡西林、阿洛西林、慶大霉素、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭 孢呋辛、頭孢西丁、頭孢唑肟、頭孢孟多、頭孢噻肟、頭孢他啶、拉氧頭孢、氨曲南、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韋、不宜用，確有指征應用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應用 氨基糖苷類、萬古霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韋林

9、、更昔洛韋、伊曲康唑和伏立康唑靜脈注射液 不能用：四環(huán)素類、呋喃妥因、萘啶酸17肝功能減退時抗菌藥物的應用18腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全肝功嚴重不全：將肝排泄抗生素減量50 換用以腎臟失活或者排泄為主的藥物腎 功 不 全：CCr40-69ml/min-減少腎排泄藥物劑量50，間隔不變CCr10-40ml/min-減少腎排泄藥物劑量50，雙倍間隔換用肝臟失活或者排泄的藥物聯(lián) 合 不 全：無合宜建議。平衡兩者病變的程度注意:老年人血肌酐正常不代表腎功能正常！19FDA分類抗微生物藥A. 在孕婦中研究證實無危險性B. 動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研?/p>

10、無危險性青霉素類頭孢菌素類青霉素類內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C. 動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D. 已證實對人類有危險性，但仍可能受益多氨基糖苷類 四環(huán)素類X. 對人類致畸，危險性大于受益奎寧 乙硫異煙胺 利巴韋林妊娠期患者抗菌藥物的選用A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應用指征時，充分權衡利弊決定是否選用；D

11、類：避免應用，但在確有應用指征、且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用；X類：禁用。2021(五)聯(lián)合： 一般細菌的單一感染不主張聯(lián)合用藥，下述情況才考慮聯(lián)合用藥： 非發(fā)酵菌感染； 經(jīng)驗性治療； 混合感染、復數(shù)菌感染； 單一用藥不能有效控制的重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎） 需長期治療易產(chǎn)生耐藥的感染（結核?。┓锹?lián)合用藥指征 病原未查明的輕、中度感染，如社區(qū)肺炎單一藥物可以控制的感染，如傷寒、恙蟲病、 急性扁桃體炎免疫缺陷者的一般感染，如急性腸炎 臨床雖不能排除結核病，但尚無客觀依據(jù)者（有關檢查亦未全部結束）2223(六)更換：一般感染患者用藥 72 小時(重癥感染48小時)后，可根據(jù)臨床反應或

12、臨床微生物檢查結果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。(七) 療程：一般感染待體溫、癥狀體征及實驗室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復正常后再繼續(xù)用藥 7296 h，共為 78 天；扁桃體炎 10 天；非發(fā)酵菌、嚴重感染和特殊感染 1421 天；肺膿腫 2842 天。24預防用抗生素的正確使用無菌手術術前應用： 1 次，在麻醉誘導時使用腫瘤或化療后： WBC 2109/L老年患者腦血管病后，排痰不暢或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療二抗菌藥物預防性使用原則25下述情況不常規(guī)應用抗菌藥物來預防感染病毒性疾?。ㄆ胀ǜ忻?、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）伴發(fā)熱者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制劑應用

13、等。26衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知 要點一 以嚴格控制類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理術前小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時 抗菌藥物應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時使用; 預防用藥的時機非常關鍵，它的重要性超過了藥物的選擇 27The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical site infectio

14、n預防用抗生素的選擇 選擇抗生素: 手術種類的常見病原菌、切口類別、病人有無易感因素原則上應選擇廣譜、有效（殺菌劑）、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，并兼顧安全、價廉。頭孢菌素是最符合上述條件。2829 外科圍手術期預防應用抗菌藥物1、適應證：（1）類（清潔-污染）切口及部分類（污染）切口手術，主要是進入消化道（從口咽部開始）、呼吸道、女性生殖道等的手術；（2）使用人工材料或人工裝置的手術，如心臟人工瓣膜置換術、人 工血管移植術、人工關節(jié)置換術等；（3）清潔大手術和重要贓器手術，手術時間長、創(chuàng)傷較大，或一旦發(fā) 生感染后果嚴重者，如開顱手術、心臟和大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術

15、等；（4）病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。已有嚴重污染的多數(shù)類（污染）切口及類（污穢-感染）切口手術（如開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等），應在手術前即開始治療性應用抗菌藥物，術中及術后繼續(xù)應用，不列為預防性應用。 30常見手術預防用抗菌藥物表 200938號 手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術 第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結、直腸手術第

16、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內(nèi)固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）31外科預防用藥常見錯誤術后用藥時間太長 未在術前60分鐘內(nèi)給藥 手術時間超過3h未加給1劑藥 選用藥物不正確32衛(wèi)生部辦公

17、廳關于進一步加強 抗菌藥物臨床應用管理的通知 要點二嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用 嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數(shù)量。氟喹諾酮類經(jīng)驗性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題 嚴格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應用指征喹諾酮類在國內(nèi)濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高應參照藥敏試驗結果，應用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；除泌尿系統(tǒng)外，不得

18、作為其他系統(tǒng)的外科圍手術期預防用藥。3334衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強 抗菌藥物臨床應用管理的通知要點三 嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度 非限制使用 限制使用 特殊使用35特殊使用 醫(yī)療機構可根據(jù)本機構具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種 1.第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等； 2.碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等； 3.多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等； 4.抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。 36 特殊使用 “特殊使用

19、”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機構藥事管理委員會認定、 具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關專業(yè)專家會診同意， 具高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用 2.醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴格掌握適應證， 藥師要嚴格審核處方3.緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過 1日用量，并做好相關病歷記錄37衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強 抗菌藥物臨床應用管理的通知 要點4 加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作 建立抗菌藥物臨床應用預警機制 三級醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實驗室 38衛(wèi)生部要求報告的多重耐藥菌對三種以上不同類別的抗菌藥物同時耐藥的細菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSA 耐萬古

20、霉素腸球菌 VRE 產(chǎn)超廣譜酶細菌 ESBL 多重耐藥銅綠假單胞菌 MDR-PA 多重耐藥不動感菌 MDR-AB 39臨床非發(fā)酵菌感染增多的主要原因第三代頭孢菌素大量使用產(chǎn)ESBL/AmpC株增多選擇作用碳青酶烯類使用增多綠膿、不動等非發(fā)酵菌增多的比例40不正確使用或濫用抗菌藥物原因1. 未能嚴格掌握適應證，不適當預防用藥，包括外科圍手術期預防用藥；2. 病原學診斷不明或估計不準確，錯誤選用藥物、廣泛使用廣譜藥物及不適當?shù)穆?lián)合用藥；3. 不了解抗菌譜和抗菌特點，選藥不當；4. 劑量及其分配、療程、給藥途徑不當；5. 過分依賴抗菌藥，忽視引流、營養(yǎng)支持等措施；6. 市場誤導，不必要地使用高檔、價

21、高藥物。41加強對抗菌藥物臨床應用的指導和監(jiān)管200938號 （一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員。（二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經(jīng)驗用藥。（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。（四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用。合理用藥對醫(yī)生的要求 抗菌藥物的應用目的 預防、治療 抗菌藥物的品種選擇 目標性和經(jīng)驗性 抗菌藥物的使用方法 局部與全身（口服，肌注，靜脈） 單用與聯(lián)合 療程 特殊人群中的應用 抗菌治療的

22、策略 序貫治療，逐步升級與降階梯治療(重癥)哪些藥物可以一次性滴注時間依賴型抗菌藥特點：當抗菌藥物濃度已在MIC之上，其 抗菌活性不再隨濃度增高而加強。 (即血藥濃度超過病菌MIC的時間越長，療 效越好,與血藥濃度關系不大) 代表藥物:青霉素, 一二三代頭孢, 氨曲南給藥原則:應縮短間隔時間，最好每68h1次，盡量延長血藥濃度超過MIC的時間(使24h內(nèi)血藥濃度高于致病菌的MIC時間至少60%)。濃度依賴型抗菌藥 特點：抗菌活性隨藥物濃度升高而加強。 (療效取決與單位時間的高濃度)。 目前認為，氨基糖苷類，氟喹諾酮類屬于此型。制霉菌素、兩性霉素B也是濃度依賴型抗生素。 給藥原則:將其1日劑量集

23、中使用，適當延長給藥間隔時間，以提高血藥峰濃度;抗生素后效應指高濃度藥物與細菌接觸后，隨著體內(nèi)代謝，藥物濃度逐漸降低，當濃度低于MIC時抗菌藥物仍可持續(xù)抑制細菌生長，這種現(xiàn)象稱為PAE?？咕幬锏耐端庨g隔時間取決于藥物的半衰期、有無PAE及其時間長短以及抗菌作用是否有濃度依賴性 ?？咕幫藷崴帉λ邪l(fā)熱性疾病，僅簡單地按照細菌性疾病對待，匆忙決定使用抗菌藥物，將抗菌藥物當作退熱藥對待；用藥前未能爭取采集標本做細菌學檢查，也沒有認真鑒別發(fā)熱的病因，未能排除病毒性感染、寄生蟲病、等等非感染性疾病。發(fā)熱性疾病病因分析未按感染規(guī)律用藥 使用抗菌藥物沒有選擇性 革蘭陰、陽菌、厭氧菌不分 年齡、身高體重、

24、基礎疾病 感染部位不分 感染的嚴重程度不分常見問題1.無指征用藥： 肺癌病人無感染依據(jù)使用抗菌藥物，甚至當病理已經(jīng)證實為腺癌，仍繼續(xù)使用抗菌藥物達六天。 軟組織挫傷后無感染使用抗菌藥物。常見問題2. 缺少用藥依據(jù)：病歷中顯示診斷不明，又無感染證據(jù)的情況下應用抗菌藥物。3. 未按致病菌分布規(guī)律用藥：不同季節(jié)、不同部位感染的致病菌不同，應按照流行病學規(guī)律用藥。4. 用藥混亂：入院時已經(jīng)用過，且效果不好的抗菌藥隔幾日后重復使用。5. 不按規(guī)律用藥：病人疑為炎癥，美洛培南治療無效后卻改為三代頭孢治療。更換抗菌藥物不當1. 抗生素更換頻繁無指征或指征不足，如有些藥物使用12天就開始更換；子宮全切術后用藥

25、9天，共更換5種藥物。2. 做過藥敏試驗后，未按藥敏試驗結果更換抗菌藥物。會診確認所用抗菌藥物無效后仍繼續(xù)使用。3. 抗炎治療療效差而不及時更換，也未按照臨床常規(guī)換藥。停藥換藥的一般原則1.急性感染，用藥35天臨床療效不顯著，應考慮換藥。2.對多數(shù)感染而言，抗菌藥物應用至體溫正常、癥狀消失后35天方可停用。3.敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎與溶血性鏈球菌咽峽炎，骨髓炎及結核病等感染，停藥時間要依療效決定何時停藥或換藥。注意的問題1. 每日以“臨時醫(yī)囑”方式開藥，每天用藥種類有變化者，多數(shù)是未有適當?shù)慕o藥案，容易發(fā)生不合理用藥。2. 療程未結束前換藥或停藥，往往是治療失敗、病情變化、出現(xiàn)不良反應等原因，

26、應在病程記錄中說明。3. 治療結束停用抗菌藥物時，多數(shù)患者已達預期目標，應將病情恢復情況（包括細菌清除情況）等記入病程志。隨意預防用藥一般情況下不主張以預防為目的的用藥，特別是濫用廣譜抗菌藥物。對內(nèi)科無感染征象的心血管病、腦血管意外、惡性腫瘤、糖尿病、非感染性休克、慢性腎臟疾患，一般不應預防性應用抗菌藥物。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和矯形手術，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素。進入腹、盆腔空腔臟器的手術，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，多使用二、三代頭孢菌素如頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術、某些婦產(chǎn)科及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸手術易有厭氧菌感染，需要同時覆蓋腸道桿

27、菌及厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑；或用同時具有抗厭氧菌活性的哌拉西林。肝、膽系統(tǒng)手術，可用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松或頭孢哌酮。 圍手術期用藥的局限性 不能解決嚴重污染(開放創(chuàng)傷,臟器穿孔) 不能取代消毒與無菌技術 不能解決因清創(chuàng)不徹底而可能出現(xiàn)的感染 不能預防手術技術不良帶來的問題 用藥不能替代局限性膿腫的切開引流缺乏細菌培養(yǎng)意識缺少病原學依據(jù)，應用抗菌藥物時間長；無病原學檢查，甚至使用多次抗菌藥物治療多日無效也不做相關檢查。結果回報前的經(jīng)驗用藥 重癥感染患者，在完成標本采集后應立即使用廣譜抗菌藥物，以覆蓋可能的主要致病菌；越早控制病情發(fā)展

28、，越能最大程度地提高療效與搶救成功率。 一旦得到微生物檢查結果報告，應根據(jù)藥敏情況調(diào)整治療方案，或調(diào)整劑量與給藥方式以提高療效。多種藥物敏感的選藥原則 譜窄 感染灶濃度高 治療方案易執(zhí)行 不良反應少 產(chǎn)生耐藥的可能較小 價格相對便宜 藥供充足我院臨床常見不合理用藥圍術期預防用藥沒有嚴格按照衛(wèi)生部文件規(guī)定的品種選用。I類切口手術預防用藥時間超過24小時。術前不用，術后使用抗菌藥物。抗菌藥物使用不根據(jù)PK/PD使用，時間依賴性抗菌藥物沒有嚴格按間隔用藥。將抗菌藥物和其他藥物（如抗病毒藥，胰島素等）同瓶輸注。61我院臨床常見不合理用藥不熟悉藥物的抗菌譜，造成兩藥的抗菌譜重疊（如聯(lián)合抗厭氧菌藥物出現(xiàn)的

29、問題）在指征不明的情況下，聯(lián)合用藥。頻繁換藥。特殊疾病需長時程用藥的，沒有按要求足療程用藥（常見的化膿性扁桃體炎）造成疾病反復。長時間使用抗菌藥物而不做病原學檢查，將經(jīng)驗性用藥進行到底。62不合理使用抗菌藥的常見事例1.劑量不足：如心內(nèi)膜炎2.適應證不符：感冒用抗菌藥3.給藥途徑不對：4.療程不足或過長：目前提倡大劑量短程療法，但最佳療程需經(jīng)循證醫(yī)學確定。 如FDA已批準阿奇霉素治療急性中耳炎，由1992年的5天療程改為3天；加替沙星治療慢性支氣管炎復發(fā)的療程從7天減為5天5.頻繁換藥636.致病菌不明，抗菌藥無效7.重復并用抗菌藥（抗菌譜相同）如：將頭孢類（頭孢曲松除外），一日一次，靜脈使用

30、且再加口服。8.病灶未清除（除去異物，切開膿腫）9.致病菌已有或已產(chǎn)生耐藥性，仍繼續(xù)使用10.藥動學問題：抗菌藥的分布與病灶不符11.飼料使用過多：美國每年用于非治療目的約5600噸，用于治療目的約450噸。人每年使用約650噸。12.果樹噴藥：美國每年使用約50噸。64無視藥物不良反應藥物對人類而言是一把雙刃劍，可以防止疾病，同時也可因為不良反應危害人類。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計資料顯示，各國住院病人藥物不良反應發(fā)生率為10%20%，5%因用藥不當死亡，全球死亡人口中有13死于用藥不當。在美國，因用藥不當死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風之后，排名第四！如何合理應用抗菌藥物（一）用不用？ 1嚴格掌握抗菌藥

31、物使用的適應證 2嚴格限制抗菌藥物的預防性使用（二）用什么？ 選用恰當?shù)目咕幬铮菏煜ぶ虏【闹虏√攸c和耐藥現(xiàn)狀熟悉抗菌藥物的適應證、抗菌活性、藥動學和不良反應根據(jù)病人的生理、病理及免疫狀態(tài)選擇用藥 （三）怎么用 1.選用恰當?shù)慕o藥方法： 2正確認識藥敏試驗的價值 3重視綜合性治療措施 4聯(lián)合用藥指征處方管理辦法2007年2月14日頒布，5月1日施行處方管理辦法。共八章六十三條突出特點 針對性強權威性大:由文件通知上升為部門規(guī)章。責任明確規(guī)范藥名:規(guī)范處方藥品通用名稱品種規(guī)格多,抑制藥品名稱混亂情況。-以病人為中心-法律依據(jù)明確-強化了法律責任主要內(nèi)容之 -書寫規(guī)則處方書寫共12項內(nèi)容（細則1

32、3） 每張?zhí)幏叫薷牟坏贸^兩處，否則應重新開 處方中有規(guī)定作皮試的藥品時，醫(yī)師須在相應藥品名稱前注明皮試結果，或“續(xù)用”兒童患者到急診科或其他臨床科室就診時，應當使用兒科處方(細則)西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片應當單獨開具處方主要內(nèi)容之 -書寫規(guī)則每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品5種藥品包括葡萄糖、生理鹽水等大輸液制劑門診處方要注明臨床診斷特殊情況下，如一些診斷對心理產(chǎn)生影響的疾?。簧婕盎颊唠[私的疾病等，可使用標準疾病代碼。某些疾病在首次門診或急診不能確診時可寫某癥狀待查麻精藥品處方開具除長期用藥的門（急）診癌痛、中重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑型僅限醫(yī)療機構內(nèi)使用;

33、門（急）診麻、精一藥品注射劑每張?zhí)幏?次常用量，控緩釋制劑每張?zhí)幏讲怀^7日常用量， 其他劑型每張?zhí)幏讲怀^3日常用量;哌醋甲酯治療兒童多動癥，每張?zhí)幏讲怀^15日常用量;精二藥品每張?zhí)幏讲怀^7日常用量，特殊情況適當延長，注明理由;3個月復診或者隨診一次;麻精藥品處方開具住院患者麻醉藥品和精一藥品處方逐日開具，每張?zhí)幏?日常用量;門（急）診癌痛、中重度慢性疼痛首診患者建病歷，簽署知情同意書，留存身份證明復印件;鹽酸二氫埃托啡：二級以上醫(yī)院內(nèi)使用，處方一次常用量;鹽酸哌替啶：醫(yī)療機構內(nèi)使用，處方一次常用量.處方常見錯誤1 處方前記書寫不完全;2 藥品名稱未寫通用名，只寫商品名；或通用名書寫不規(guī)

34、范 注射用阿莫西林克拉維酸鉀, 只寫：強力阿莫西林； 格列齊特緩釋片，只寫：達美康緩釋片； 滅菌生理鹽水, 寫為: 生理鹽水 或 滅菌生理鹽水注射液 阿普唑侖片，只寫：佳靜安定片；3. 未標明劑型，或者英文書寫注射液藥品時，前面未加 Inj標明 劑型 4 不寫藥品規(guī)格,含量，或藥品規(guī)格、單位不準確 碳酸氫鈉注射液，利多卡因注射液，腎上腺素注射液等未標明濃度或含量 處方常見錯誤5. 無用法用量或不規(guī)范 1)注射用頭孢呋辛鈉,頭孢地嗪等藥物用法寫成“1/日”不合適；2)外用藥品的用法不能僅寫成“外用”,或“局部”等字樣；3）調(diào)脂藥物未標明每晚1次服用。6. 超品種或超劑量使用開具處方 7 分類處方

35、使用不正確 主要為急診處方?jīng)]有使用黃色處方, 14歲以下兒童未用綠色處方 8. 處方中有規(guī)定作皮試的藥品，而醫(yī)師未標明作皮試或“續(xù)用”。 一 、不規(guī)范處方1.藥物名稱不規(guī)范2.劑量不規(guī)范3.臨床診斷不規(guī)范4.涂改簽字不規(guī)范5.用法不規(guī)范6.其它76一 、不規(guī)范處方-劑量不規(guī)范2010.11.3 張某某，急支左氧氟沙星注射液未標明濃度或含量2011.3.8 王某， 診斷：支氣管炎制霉菌素含量不準確，應為50萬U。2011.4.13 馬某，碳酸氫鈉注射液未標明含量或濃度（或5%，250 ml）77一 、不規(guī)范處方-用法不規(guī)范5.用法不規(guī)范2011.2.9 韓某某， 百多邦軟膏用法僅寫“外用”，應標

36、明“涂患處”。2010.8.3 李某某， 糖尿病用藥：重組人胰島素30R 3/日，肌注。分析：應用胰島素注射液用法錯誤，應注明早晚餐前30，皮下注射。78二 、用藥不適宜處方1.時間依賴性抗菌藥物沒有分次給藥，而是將一日劑量一次給藥或者是簡單的一日兩次、Bid等。濃度依賴性抗菌藥物氨基糖苷類分次用藥79二 、用藥不適宜處方-12010.9.7 杜某某，右下肢脈管炎分析：注射用頭孢孟多一日一次用藥不合適。2010.9.2 閆某某， 診斷：化膿性中耳炎用藥：滅菌生理鹽水500ml+注射用頭孢西丁 4.0 ivgtt qd分析：注射用頭孢西丁用量4.0 qd不合適，用法應為q12h或者q8h分次給藥

37、。80二 、用藥不適宜處方-1杜某某， 診斷：面部感染用藥：滅菌生理鹽水250ml+注射用青霉素 800萬U ivgtt qd；滅菌生理鹽水250ml+奧硝唑注射液，ivgtt，qd分析：面部感染應用奧硝唑無依據(jù)；青霉素用法為q12h或者q8h，而不將一天量一次給予。81二 、用藥不適宜處方-12010.9.7 焦某某， 診斷：上感用藥：滅菌生理鹽水250ml+注射用頭孢西丁 2.0 +注射用炎琥寧0.4 ivgtt qd分析：中成藥注射劑應單獨滴注，避免與抗菌藥物在一組滴注，以免發(fā)生不良藥物相互作用；注射用頭孢西丁用法qd不合適，應為q12h或者q8h。82二 、用藥不適宜處方-1氨基糖苷類

38、分次用藥如177311 ， 181379 在治療尿路感染時均開具如下醫(yī)囑：依替米星 0.2 q12h ivgtt 氨基糖苷類為濃度依賴性抗菌藥物，有較長的PAE，一日劑量一次給藥，既能充分發(fā)揮藥物的治療作用又不增加副作用，若分次給藥則得不償失。83二 、用藥不適宜處方-22.選藥不當：診斷與用藥不匹配84二 、用藥不適宜處方-22010.9.2 胡某某，診斷：手外傷用藥：滅菌生理鹽水250ml+注射用依替米星 0.2 ivgtt qd；5%葡萄糖注射液250ml+奧硝唑注射液，ivgtt，qd分析：手外傷為開放性傷口，清創(chuàng)縫合后，預防用抗菌藥，用奧硝唑無根據(jù)。85二 、用藥不適宜處方-2劉某某

39、，上感應用依替米星注射液靜點，選藥不當，不符合診療常規(guī)。如上感合并細菌感染，選用青霉素類抗菌藥如：青霉素，阿莫西林舒巴坦即可。2011.7.6 趙某某，診斷尿路感染 選用藥物為青霉素靜點每日兩次。抗菌藥物選用不適宜。86二 、用藥不適宜處方-22011.6.13 張某某，高血壓 開具頭孢克肟膠囊，抗菌藥應用無指征。2010.8.2 張某某， 肋間神經(jīng)炎 司帕沙星片0.2 口服抗菌藥應用無指征。87二 、用藥不適宜處方-33.聯(lián)合用藥不適宜88二 、用藥不適宜處方-32011.6.13 楊某某， 50歲 臨床診斷：肺炎。用藥：開具注射用頭孢哌酮舒巴坦，靜點，2/日+甲硝唑注射液250ml,靜點，2/日；分析：除老年吸入性肺炎，膿胸，肺膿腫外，絕大多數(shù)肺炎不考慮抗厭氧菌感染治療，此處聯(lián)用甲硝唑注射液缺乏指征；若確有厭氧菌感染指征，單用頭孢哌酮舒巴坦即可，因其兼有抗厭氧菌作用；甲硝唑注射液未標明濃度或含量。89二 、用藥不適宜處方-32010.9.2 王某某， 診斷：氣管炎 用藥：注射用頭孢噻肟鈉4.0 +滅菌生理鹽水250ml ivgtt qd 左氧氟沙星注射液0.3 ivgtt qd 分析：聯(lián)用抗菌藥無指征，應用一種藥物即可。90二 、用藥不適宜處方-3趙某某， 臨床診斷：急性淋巴結炎用藥：頭孢哌酮舒巴坦，靜點，q12h+甲硝唑注射液250ml靜點，1/日