新版《病歷書寫規(guī)范》各種記錄表格的書寫要求（智囊書苑）

1、 新版病歷書寫規(guī)范各種 記錄表格的書寫要求 皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 陳珍初 1主要內(nèi)容一、新版病歷書寫規(guī)范編寫過程 二、病歷的作用及重要性三、病歷書寫規(guī)范基本原則與要求四、各種記錄表格的書寫格式及要求五、病歷管理及病案排序2一、新版病歷書寫規(guī)范編寫過程 1982年、1991年、2004年我省有不同版本的病歷書寫規(guī)范，省廳對此項工作的重視程度可見一斑。 2012年4月申請修編，2012年6月省衛(wèi)計委啟動成立編寫委員會，先后多次組織省內(nèi)部分醫(yī)院的臨床及醫(yī)院管理專家進(jìn)行討論，幾易其稿。2013年12月完成定稿，交至出版社。2015年1月由安徽科學(xué)技術(shù)出版社正式出版發(fā)行。3新版病歷書寫規(guī)范修編的引用文件

2、：2010年衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范2012年衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范2004年安徽省病歷書寫規(guī)范修訂版2010年衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知 衛(wèi)生部推薦使用北大人民醫(yī)院知情同意書匯編執(zhí)業(yè)醫(yī)師法侵權(quán)責(zé)任法醫(yī)療事故處理條例2014年國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定4組織領(lǐng)導(dǎo)：安徽省衛(wèi)生與計劃生育委員會參編單位：安徽省醫(yī)院管理協(xié)會病案管理專業(yè)委員會皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院安徽省立醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院安徽省護(hù)理學(xué)會合肥市精神病醫(yī)院一、新版病歷書寫規(guī)范編寫過程5新版病歷書寫規(guī)范修訂編寫各章節(jié)分工表6新版病歷書寫規(guī)范編寫工作啟

3、動會、定稿會安徽省病歷書寫規(guī)范編寫啟動會安徽省病歷書寫規(guī)范編寫啟動會討論及定稿會7最新版病歷書寫規(guī)范編委會主任委員：于德志副主任委員：李勁風(fēng) 費勤福 吳 佩編 委：阮 浩 吳振宇 肖 峰 嚴(yán) 光 費廣鶴 王洪巨 史良會 朱向明 徐宏光 楊俐琦 楊文明 王克永主 編：費勤福副主編：徐宏光編寫人員：略.2015年1月由安徽科學(xué)技術(shù)出版社發(fā)行8老版與新版的比較2004年版2015年版92015年新版與2004年老版之比較 1、從總體結(jié)構(gòu)上：2004版（10章，86節(jié)，360千字）2015版全書共13章，108節(jié)，560千字新版病歷書寫規(guī)范將知情同意書另立一章，同時新增電子病歷規(guī)范要求，臨床路徑文本及

4、實施基本要求章節(jié)。10（二）2015年新版與2004年老版之比較2、從內(nèi)容上新版第一章、第二章只是在內(nèi)容和結(jié)構(gòu)上做了調(diào)整，沒有大的改動。第三章各種記錄書寫要求與格式 新增：輸血記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險評估記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、所以由原來的18節(jié)增至24節(jié)。112015年新版與2004年老版之比較新版 第四章 各?？撇v書寫重點： 將原來的心胸外科分為心臟外科和胸外科，新增了核醫(yī)學(xué)科、急診內(nèi)科、急診外科、重癥醫(yī)學(xué)科、老年醫(yī)學(xué)科。第五章 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫要求與格式：第六章 常用申請單、報告單書寫要求與格式第七章 護(hù)理文書書寫要求與格式第八章 醫(yī)療知情同意書，參照

5、了國家衛(wèi)生計生委推薦的北京大學(xué)人民醫(yī)院的知情同意書匯編，知情同意書書寫更加規(guī)范。書中例舉了 31種常用知情同意書式樣供臨床參考使用。122015年新版與2004年老版之比較第九章 處方書寫規(guī)范及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)另立一章，強(qiáng)調(diào)處方開具的重要性及合格處方的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。第十章 住院病案首頁書寫要求及格式 以國家衛(wèi)生計生委2012年發(fā)布的新住院病案首頁的填寫規(guī)范和全國統(tǒng)一格式。第十一章 電子病歷規(guī)范要求屬新增章節(jié)第十二章 臨床路徑文本及實施記錄基本要求屬新增章節(jié)132015年新版與2004年老版之比較第十三章 病歷管理與質(zhì)量控制 本章的病歷管理部分是根據(jù)國家衛(wèi)生計生委2014年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定文件要求制定，

6、病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)則參照國家衛(wèi)生計生委優(yōu)秀病歷評比的標(biāo)準(zhǔn)和全國病案管理專業(yè)委員會病歷評審標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)我省編寫委員會專家認(rèn)真討論后形成。本章對病歷管理流程、病歷借閱、病歷復(fù)制及封存等做了有關(guān)規(guī)定，同時明確了病歷保存的年限。本章中對病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了大的調(diào)整，更加細(xì)化，具有可操作性。對病歷表格的印制規(guī)范也在相關(guān)詳細(xì)的規(guī)定。14 二、病歷的作用及重要性15 文字圖表切片影像符號病歷資料基本構(gòu)成：161、病歷資料的組成：病歷是患者健康狀況的文件資料包括：患者本人或他人對病情的主觀描述。醫(yī)務(wù)人員對患者的客觀檢查結(jié)果。醫(yī)務(wù)人員對病情的分析、診療過程和轉(zhuǎn)歸情況的記錄。與之相關(guān)的法律意義的文書、單據(jù)等。172、病歷

7、的作用及重要性（1）對患者而言：病歷記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過程。是健康檔案，涉及患者健康狀況、民事權(quán)利、個人隱私。182、病歷的作用及重要性（2）對醫(yī)務(wù)人員而言： 病歷是對患者進(jìn)行診斷、治療措施等醫(yī)療行為的詳細(xì)記錄，反映醫(yī)療的實際工作情況。也是判斷醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平、行為是非等書證。新版病歷書寫規(guī)范是我省各級各類醫(yī)院必須遵循的病歷書寫及病歷管理的標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院檢查、等級評審的依據(jù)之一。我省最近新修訂的衛(wèi)生系列高級職稱評審條件中，將病歷書寫情況做為審定醫(yī)務(wù)人員能否晉升的重要依據(jù)。病歷書寫是醫(yī)師必須掌握的基本功19通過病歷查閱使醫(yī)務(wù)人員短時間內(nèi)了解患者的健康史、家族史、

8、既往病史、近期用藥、醫(yī)療史、藥物過敏史等重要信息、對當(dāng)前病情判斷、診療計劃制度非常重要。具有“備忘”功能，（3）醫(yī)療方面：醫(yī)療備忘功能，病案資料是維系醫(yī)院之間信息傳遞，成為醫(yī)務(wù)人員工作的橋梁、紐帶作用2、病歷的作用及重要性20（4）教學(xué)科研方面：病案是進(jìn)行臨床教學(xué)和科研的重要資料，病案具有其多樣性，其優(yōu)點在于它的實踐性，真實記錄人們對疾病的認(rèn)識、辯析、治療的成敗過程，被譽(yù)為“活”的教材。（5）醫(yī)院管理方面病歷是醫(yī)院管理中的重要信息資料，可以了解到醫(yī)院的醫(yī)療水平、管理水平、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用與醫(yī)療活動的比值等，同時也是制訂各種計劃、進(jìn)行行政管理、醫(yī)院決策的參考。2、病歷的作用及重要性21（6）醫(yī)

9、療保險方面：病歷中的醫(yī)囑、檢查報告等是醫(yī)院、基本醫(yī)療保險、商業(yè)保險計算醫(yī)療費用、支付保額的基本依據(jù)。（8）醫(yī)療統(tǒng)計方面：大量有數(shù)據(jù)來源于病案，規(guī)范準(zhǔn)確的填寫有利于各項數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確收集，尤其是病案首頁的填寫。（7）醫(yī)療糾紛、法律方面： 是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)2、病歷的作用及重要性22一份病歷寫得怎樣： 一看是否“規(guī)范”， 二看“內(nèi)涵質(zhì)量”涉及以下各個方面： 工作態(tài)度、 責(zé)任心、 醫(yī)學(xué)專業(yè)知識水平、 臨床實踐經(jīng)驗、 書面表達(dá)能力、 文字修養(yǎng)、 法律意識、 以及對病歷書寫規(guī)章制度的理解程度 23三、病歷書寫規(guī)范基本原則與要求2425 病歷書寫原則病歷真實客觀及時規(guī)范準(zhǔn)確完整按法律法規(guī)

10、、部門規(guī)章、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等要求書寫病歷252、病歷書寫基本原則與要求（1）書寫者資歷：醫(yī)務(wù)人員：有正式執(zhí)業(yè)資格，而且當(dāng)?shù)蒯t(yī)療主管部門注冊，同時所在醫(yī)院聘用。擁有“雙證”，醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。實習(xí)醫(yī)生、試用期醫(yī)生書寫有病歷，須經(jīng)有本院有資質(zhì)的上級醫(yī)師審簽。262、病歷書寫基本原則與要求 （2）完整性：每次記錄應(yīng)盡可能詳細(xì)、具體。病歷記錄內(nèi)容：1.病人病情 2. 醫(yī)務(wù)人員的分析 3. 所進(jìn)行的檢查、診斷、治療等。4、知情告知內(nèi)容等。病歷資料嚴(yán)禁丟失和缺損。各種表格欄（包括楣欄）內(nèi)必須認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“ - ”，不得空缺。27（3）原始性：客觀內(nèi)容應(yīng)客觀記錄：臨床表現(xiàn)、特殊檢查、搶救和治療經(jīng)

11、過等，嚴(yán)禁憑主觀臆想來記錄病人的癥狀和體征。病歷書寫過程中如出現(xiàn)錯字、錯句時應(yīng)用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋和抹去原來的字跡。電子病歷修改有痕跡保留。各種記錄應(yīng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得摹仿或代替他人簽名。2、病歷書寫基本原則與要求28（4）及時性：入院記錄應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成首次病程錄在病人入院后8小時內(nèi)完成上級醫(yī)師首次查房應(yīng)在病人入院后48小時內(nèi)完成手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成因搶救危急病人未能及時記錄者應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。 .2、病歷書寫基本原則與要求 29（5）嚴(yán)肅性：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語

12、（通用的外文縮寫和無正式中文譯名者除外），使用規(guī)范漢字和正確使用標(biāo)點符號。所用病歷書寫使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油墨的圓珠筆。電子病歷直接打印，醫(yī)師手寫簽名用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，上級醫(yī)師修改審簽用紅筆。各種記錄應(yīng)層次分明，重點突出，語句簡練，表述準(zhǔn)確，字跡清楚。2、病歷書寫基本原則與要求30 2、病歷書寫基本原則與要求 （6）規(guī)范性：疾病診斷、手術(shù)、各種診療操作的名稱和編碼應(yīng)符合國際疾病分類（ICD-10、ICD-9-CM3）的要求。病歷中的各項記錄均應(yīng)有完整的日期（急診、搶救應(yīng)記錄到時、分）和醫(yī)務(wù)人員的簽名。日期和時間記錄使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，實行24小時制記錄。各

13、種檢查結(jié)果的報告單按日期順序呈疊瓦狀排列、粘貼。31四、各種記錄表格的書寫格式及要求321、門急診病歷和留觀病歷門急診病歷和留觀病歷門急診病歷書寫和管理與2004版基本無區(qū)別，建立門診工作站的醫(yī)院實行門診電子病歷直接打印。規(guī)定留觀患者留觀時間原則上不超過72小時，留觀病歷由按歸檔病歷管理進(jìn)行保管。33住院病歷由實生醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫，不作為住院病歷內(nèi)容，不歸入住院病歷。教學(xué)醫(yī)院由教育處管理，供臨床教學(xué)使用。2、住院病歷（俗稱大病歷）343、入院記錄時限要求：入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成。一般項目：每格必填。年齡應(yīng)填寫實足年齡并注明出生年月，嬰幼兒寫到月，新生兒寫到天。地址:農(nóng)村記錄到村

14、，城鎮(zhèn)記錄到街道門牌號記錄聯(lián)系方式如電話號碼代述者應(yīng)注明與患者的關(guān)系入院記錄必須由本單位認(rèn)定的具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書寫，是住院病歷的簡要形式，應(yīng)簡明扼要，重點突出。其主訴、現(xiàn)病史與住院病歷相同，其他病史（如既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史）和體格檢查可以簡明記錄，但與診斷、鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容不應(yīng)簡略。353、入院記錄 主訴：促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。例如：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半小時特殊情況下，疾病已明確的，住院目的是為進(jìn)行某項特殊治療（手術(shù)、化療）者可用病名，如：白血病患者入院定期化療。一些沒有癥狀（體征）的實驗室檢查異常也可以直接描述如“發(fā)現(xiàn)血糖升高1個月”。語言簡明精練，不超

15、過12句，20字。能導(dǎo)致第一診斷。363、入院記錄 現(xiàn)病史 圍繞主訴進(jìn)行描寫，與主訴相關(guān)相符 主要內(nèi)容應(yīng)包括：（1）發(fā)病情況：（2）主要癥狀的特點：（3）病情的發(fā)展與演變（4）伴隨癥狀：（5）診療經(jīng)過：（6）患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱記錄時要加引號（“ ”）以示區(qū)別。（7）發(fā)病以來的一般情況簡要記錄：（8）凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦包括在內(nèi)。（9）若患者存在兩個以上不相關(guān)的未愈疾病時，現(xiàn)病史可分段敘述或綜合記錄。（10）凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主觀臆測。 373、入院記錄 既往史 主要內(nèi)容應(yīng)包括： 一般的健康狀況 疾病史 傳染病史 預(yù)防接種史

16、手術(shù)外傷史 輸血史 食物或藥物過敏史383、入院記錄 個人史 主要內(nèi)容應(yīng)包括：（1）出生地及居留地，有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。（2）生活習(xí)慣及嗜好：有無嗜好（煙、酒、常用藥品、麻醉毒品）及其用量和年限。（3）職業(yè)和工作條件：有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。（4）冶游史：有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒史等。 393、入院記錄 行經(jīng)期天數(shù) 初潮年齡 月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡) 月經(jīng)周期天數(shù)月經(jīng)史、生育史 記錄格式如下：并記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)早產(chǎn)數(shù)流產(chǎn)或人流數(shù)存活數(shù)。并記錄計劃生育措施。

17、403、入院記錄 家族史 主要內(nèi)容應(yīng)包括：（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾??；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。（2）家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。（3）有無家族性遺傳性疾病。如有，病史詢問不少于三代家庭成員?；橐鍪酚涗浳椿榛蛞鸦?，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。413、入院記錄 體 格 檢 查按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，必要時用圖表示。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)，頭頸五官、胸、腹、脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)齊全。?？茩z查應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r423、入院記錄 輔助檢查只列入與主要診斷有關(guān)的檢查結(jié)果重點記錄本次發(fā)

18、病過程中的檢查結(jié)果各種檢查按時間順序或類型分類列出如果是在其他醫(yī)院所做檢查，應(yīng)該寫明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱和檢查號。433、入院記錄 診 斷初步診斷（書寫病歷者）入院診斷（主治醫(yī)師第一次查房48小時內(nèi)完成）修正診斷（包含入院時遺漏的補(bǔ)充診斷），用紅筆書寫于入院診斷的下方，并簽署修改者姓名、日期。病程記錄中有描述記錄。診斷應(yīng)分清主次，按順序排列：主要診斷次要診斷并發(fā)癥其他伴發(fā)疾病。診斷應(yīng)盡可能包括病因+部位+病理+臨床表現(xiàn)。診斷不明待查的病例：應(yīng)列出可能性較大的診斷。格式：入院記錄.doc444、首次病程記錄首次病程記錄患者入院后8小時完成。(經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成)另頁書寫，適中位置標(biāo)明“首次病程記

19、錄”內(nèi)容分三個部分：1.病例特點2.擬診討論（診斷依據(jù)和鑒別診斷）3.診療計劃45 病例特點擬診討論診療計劃對病史、體檢、輔檢進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例的特征。2.包括：陽性體征和具有鑒別診斷的陰性癥狀和體征。要求：重點突出，邏輯性 強(qiáng)。1.根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。 提出具體的檢查、治療措施。4、首次病程記錄46首次病程記錄書寫格式 年 月 日 時 分 首次病程記錄病例特點：擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：診療計劃： 醫(yī)師簽名：475、日常病程記錄要求書寫人員資質(zhì)：由經(jīng)治醫(yī)師書寫，實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、試用期

20、醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師要及時做必要的修改、補(bǔ)充并簽名。記錄時限：對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄1次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次病程記錄。會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。內(nèi)容要求：病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點、診療計劃及效果。應(yīng)重點突出，簡明扼要；有分析，有判斷；病情有預(yù)見，診療有計劃。避免復(fù)制：電子病歷避免復(fù)制粘貼，重復(fù)記錄相同內(nèi)容。48日常病程記錄書寫格式 年 月 日 時 分具體內(nèi)容 醫(yī)師簽名：496、上級醫(yī)師查房記錄要求和內(nèi)容時限：主治

21、醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成，5日內(nèi)應(yīng)有高級職稱查房記錄。內(nèi)容：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病史和體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析和診療計劃等。對病情的分析和診療意見等。避免：盡量避免書寫上級醫(yī)師“同意目前診斷、治療，繼觀病情”等無實質(zhì)性內(nèi)容的記錄。審簽：下級醫(yī)師應(yīng)如實記錄上級醫(yī)師的查房情況，上級醫(yī)師的查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審閱簽名。做到“誰查房，誰審簽”。50上級醫(yī)師查房記錄書寫格式：格式：年 月 日 時 分 隨主任（副主任）（主治）醫(yī)師查房具體內(nèi)容 醫(yī)師簽名：查房醫(yī)師/記錄醫(yī)師517、交接班記錄患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班和接班醫(yī)師分別要對患者病情進(jìn)行簡要總結(jié)

22、記錄。交班記錄：交班前完成。接班記錄：接班后24小時內(nèi)完成。52交（接）班記錄書寫格式：（一）交班記錄書寫格式年 月 日 時 分 交班記錄 入院時間: 入院情況： 入院診斷： 目前診斷： 診療經(jīng)過： 交班注意事項： 醫(yī)師簽名：（二）接班記錄書寫格式年 月 日 時 分 接班記錄 入院時間： 入院情況： 入院診斷： 目前診斷： 診療經(jīng)過： 目前情況： 接班診療計劃： 醫(yī)師簽名：53 8、轉(zhuǎn)科記錄患者因病情需要轉(zhuǎn)科時，要書寫轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)出記錄：轉(zhuǎn)出前完成轉(zhuǎn)入記錄：轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成54轉(zhuǎn)科記錄格式年 月 日 時 分 轉(zhuǎn)科記錄入院日期： 轉(zhuǎn)科日期： 入院診斷： 轉(zhuǎn)科診斷：入院情況： 診療經(jīng)過：目前情況

23、：轉(zhuǎn)科目的及注意事項： 醫(yī)師簽名：年 月 日 時 分 入科記錄入院日期： 轉(zhuǎn)入日期： 入院診斷： 入科診斷： 入院及目前情況： 診療經(jīng)過： 轉(zhuǎn)入診療計劃： 醫(yī)師簽名：559、階段小結(jié)住院時間較長，經(jīng)治醫(yī)師每月進(jìn)行一次病情和診療情況小結(jié)。內(nèi)容：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交接班和轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。56階段小結(jié)格式年 月 日 時 階段小結(jié)入院日期: 小結(jié)日期:入院情況：入院診斷：目前診斷： 診療經(jīng)過：目前情況：診療計劃： 醫(yī)師簽名：5710、搶救記錄搶救結(jié)束后在6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以說明。記錄患者病

24、情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。時間具體到分鐘。電子病歷系統(tǒng)中在記錄時由于自動生成的當(dāng)前時間延后，應(yīng)保證在6小時內(nèi)，記錄時注明何時何分進(jìn)行搶救，搶救經(jīng)過及搶救結(jié)果。搶救記錄書寫格式：年 月 日 時 分 搶救記錄搶救過程記錄 醫(yī)師簽名：5811、輸血記錄書寫要求1.輸血前必須做輸血前常規(guī)檢查。2.在輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險，并簽署臨床輸血/血液制品治療知情同意書。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實施輸血治療。3.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時完成“輸血

25、記錄”，緊接病程記錄中書寫，不需另頁書寫，應(yīng)在記錄時間同行后居中位置用紅色墨水筆標(biāo)明“輸血記錄”。電子病歷可直接打印。4.輸血記錄內(nèi)容包括：患者輸血目的、輸血適應(yīng)證評估、血液品種、數(shù)量、輸血過程中患者有無不良反應(yīng)、輸血后療效評價情況等，醫(yī)師簽名。59輸血記錄書寫格式年 月 日 時 分 輸血記錄輸血記錄內(nèi)容 醫(yī)師簽名:60輸血方面存在的問題1、漏查輸血前常規(guī)，有的甚至漏開“輸血”醫(yī)囑。任何病人輸血前必須查輸血前常規(guī)，包括急診手術(shù)病人。2、漏簽輸血知情同意書或填寫不規(guī)范，缺一方或雙方簽字；或內(nèi)容空白。3、漏記輸血記錄。4、輸血記錄內(nèi)容過簡。5、首頁血型漏填或錯填。6112、有創(chuàng)診療操作記錄各種診斷

26、、治療性操作，操作完成后由操作者即刻書寫記錄。內(nèi)容：操作時間，操作名稱、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項是否與患者說明，操作醫(yī)師簽名。6213、會診記錄急會診：10分鐘內(nèi)到達(dá)普通會診：48小時內(nèi)完成會診會診醫(yī)師的資質(zhì)：申請科室應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況。會診單格式:會診單.doc6314、術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié):手術(shù)前24小時內(nèi)完成術(shù)前小結(jié)。 年 月 日 時 分 術(shù)前小結(jié)簡要病情:術(shù)前診斷：手術(shù)指征：擬施手術(shù)名稱和方式：擬施麻醉方式：注意事項：手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況： 醫(yī)師簽名：6415、病例討論（1）疑難危重病例討論：確診困難或療效不確切的病

27、例要進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容：日期、主持人、參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論意見等。三天未確診科室內(nèi)討論，一周未確診提請全院大會診討論；4級手術(shù)的；科室認(rèn)為疑難危重病例。主持人應(yīng)是科室主任或副主任醫(yī)師以上的人員。格式:疑難病例討論格式.doc65（2）術(shù)前病例討論一般手術(shù)術(shù)前在上級醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)前討論。病情較重，手術(shù)難度較大及新手術(shù)、致殘手術(shù)。手術(shù)前由科主任或副高級醫(yī)師主持進(jìn)行術(shù)前病例討論。重大手術(shù)，有糾紛隱患的手術(shù)、嚴(yán)重致殘手術(shù)討論必要時請有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)（醫(yī)務(wù)處、總值班、分管院長）參加。討論結(jié)果由科室負(fù)責(zé)人簽署意見后報醫(yī)務(wù)科研究審批。急診搶救時，先口頭報告，搶救結(jié)束后及時補(bǔ)辦手續(xù)。術(shù)前病例討論書寫

28、格式.doc15、病例討論66病例討論常見的問題：模版套用現(xiàn)象時有發(fā)生，套用后楣欄的姓名，住院號沒作修改。部分疑難危重病例沒有進(jìn)行討論。討論的病例記錄內(nèi)容簡單，有的記錄內(nèi)容相近，甚至相同疾病一字不差。主持人非科主任或副主任醫(yī)師資質(zhì)人員。6716、麻醉訪視（術(shù)前、術(shù)后） 手術(shù)病人擬實施麻醉前的必須做到術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視及風(fēng)險評估。 另立單頁記錄。 格式 麻醉術(shù)前術(shù)后訪視記錄.doc 6817、手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險評估三方核查，三步核對：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士麻醉實施前、手術(shù)開始前、病人離室前核查？病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉和手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點核對并記錄。輸血病人對血型、用

29、血量。三方確認(rèn)簽名格式：手術(shù)安全核查和風(fēng)險評估.doc 6918、麻醉記錄手術(shù)病人麻醉過程中的記錄格式：麻醉記錄.doc7019、手術(shù)記錄手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成書寫。主要內(nèi)容：患者的一般情況，手術(shù)經(jīng)過，術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況記錄。手術(shù)者簽名。特殊情況下由第一助手書寫，但必須主刀簽名。格式：手術(shù)記錄.doc7120、術(shù)后病程記錄術(shù)后由參加手術(shù)的醫(yī)師即時完成術(shù)后首次病程記錄。連續(xù)記錄三天。內(nèi)容：手術(shù)時間，術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施，術(shù)后特別注意觀察的事項等。7221、知情同意書手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療、放化療等在實施前必須簽定知情同意書?；颊卟痪邆渫耆?/p>

30、事行為能力時，由法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，由其授權(quán)人簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時到場簽字時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者是授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。7322、醫(yī)囑醫(yī)學(xué)指令長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容、起始時間、停止時間，執(zhí)行時間，醫(yī)師、護(hù)士簽名。醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑一個內(nèi)容，注明下達(dá)時間，具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。電子病歷直接打印。74長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑格式7523、新版病危（重）通知書一、病危（重）通知書書寫要求：病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患

31、者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。76新版病危（重）通知書7724、出院記錄對患者整個住院過程診療情況的總結(jié)出院記錄在出院醫(yī)囑出具后24小時內(nèi)完成內(nèi)容：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。出院醫(yī)囑交待清楚，詳細(xì)具體，出院用藥，藥名、劑量、用法、時間、注意事項等。格式：出院記錄.doc7825、死亡記錄和死亡病例討論死亡記錄：患者死亡后24小時內(nèi)完成。記錄時間具體到分鐘。死亡病例討論：患者死亡后一周內(nèi)完成。主持人必須是科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱

32、的。內(nèi)容：討論日期、主持人、參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見，記錄者簽名。格式：死亡記錄.doc 死亡病例討論記錄格式.doc79五、病歷管理及病案排序80五、病歷管理及病案排序1、病案管理：狹 義 、 廣 義狹義的病案管理：病案物理性質(zhì)的管理：收集、整理、裝訂、編號、保管及提供服務(wù)等。廣義的病案信息管理：除了物質(zhì)上的管理外，還要對病案進(jìn)行衛(wèi)生信息管理，即對病案記錄內(nèi)容進(jìn)行加工，提煉出有價值的病案信息，進(jìn)行科學(xué)的管理。包括：建立完整的索引系統(tǒng)、分類加工、分析統(tǒng)計、質(zhì)量監(jiān)控、向醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員及其他今信息使用人員提供高質(zhì)量的衛(wèi)生信息服務(wù)。 812、病案質(zhì)量控制病案質(zhì)

33、量控制包括：病案管理質(zhì)量控制 病案書寫內(nèi)容質(zhì)量控制病案管理質(zhì)量控制：病案管理工作各個流程進(jìn)行質(zhì)量控制，比如病案回收率，疾病分類編碼的正確率等病案書寫內(nèi)容質(zhì)量控制：書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到內(nèi)容進(jìn)行全面監(jiān)控，包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控。以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點。823、病案管理組織設(shè)立專門的病案管理科，同時設(shè)立病案質(zhì)量管理委員會。建立病案管理三絡(luò)網(wǎng)絡(luò)。一級管理：科室主任、科住院總/科秘書、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師組成：基礎(chǔ)管理，科主任第一責(zé)任人。二級管理：醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理處、病案科組織的督查小組。檢查、反饋、整改、提高。三級管理：病案質(zhì)量管理委員會，分管院長為主任委員，各相關(guān)科室、科主任組成，日常工作設(shè)在病案管理科。每季度召開一次會議。834、病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)：出院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為100分 甲級病歷90分； 乙級病歷7