病毒性心肌炎的教案

1、病毒性心肌炎的教案教學目標掌握（1）病毒性心肌炎的定義與臨床表現(xiàn)（2）病毒性心肌炎的護理（常見護理診斷、護理措施 和健康教育熟悉 病毒性心肌炎的病因與發(fā)病機制了解 病毒性心肌炎的實驗室檢查、診斷及治療要點一、病毒性心肌炎的概念【定義】 心肌炎：是指病原體感染或物理化學因素引起的的心肌炎癥病變?？煞譃楦腥拘院头歉腥拘詢纱箢?。前者由病毒、細菌、螺旋體、立克次體、寄生蟲等感染所致，后者包括變態(tài)反應、理化因素或藥物所致的心肌炎等。 【概述】 病毒性心肌炎過去以風濕性及白喉所致者居多，隨著生活水平的提高，近年明顯減少。 病毒性心肌炎（Viral Moycarditis. VMC）是感染性心肌疾病的一類。

2、是指病毒感染心肌后，病毒對心肌產(chǎn)生直接損傷，或通過自身免疫反應引起心肌細胞壞死、變性或間質(zhì)性炎癥細胞浸潤以及纖維滲出的過程。 感染性心肌炎最常見的類型，呈全球性分布，以兒童和40歲以下的成年人多見。也可引起心內(nèi)膜、心包的炎性病變。二、病因和發(fā)病機制（一）病因 1.多種病毒都可引起心肌炎Coxsackie virus B組25型(占30%50%)和A組9型ECHO脊髓灰質(zhì)炎病毒腺病毒流感病毒二、病因和發(fā)病機制1.很多種病毒都可引起心肌炎腸 道呼吸道其 他柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒風疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIV等感染營養(yǎng)不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、缺氧病因誘因

3、2.發(fā)病機制：1）急性或持續(xù)性病毒感染所致直接心肌損害；2）病毒介導免疫損傷；3）多種致炎細胞因子和一氧化氮等介導的心肌損害和微血管損傷等。二、病因和發(fā)病機制按免疫發(fā)病機制可將病毒性心肌炎病程分三個階段： 第一階段、病毒感染階段，病毒通過呼吸道和消化道入侵； 第二階段、自身免疫反應階段，自身反應性T細胞、 細胞因子和交叉反應抗體發(fā)揮重要作用； 第三階段、擴張型心肌病階段。3、病理心肌細胞壞死、變性和腫脹，間質(zhì)損害為主者可見心肌纖維及血管周圍結(jié)締組織炎性細胞浸潤累計瓣膜時可見贅生物，附壁血栓和心包積液。二、病因和發(fā)病機制典型病變：心肌間質(zhì)增生、水腫及充血，內(nèi)有多量炎性細胞浸潤。眼觀： 心臟不大或

4、輕、中度增大 心肌質(zhì)軟而弛緩 切面微小出血灶典型病變：心肌間質(zhì)增生、水腫及充血，內(nèi)有多量炎性細胞浸潤。三 、臨床表現(xiàn)1.病毒感染表現(xiàn)：半數(shù)患者發(fā)病前13w有病毒感染的病史與表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道癥狀。心臟受累表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛、浮腫。大部分以心律失常為主訴或首發(fā)癥狀。少數(shù)發(fā)暈厥或阿斯綜合征。極少數(shù)患者發(fā)心衰或心源性休克或猝死。癥狀差異大，輕者無，重者猝死。缺乏特異性，取決于病變的廣泛程度與嚴重性2、體征：視：頸靜脈怒張觸：肝腫大、水腫叩：心臟增大聽：心率：增快與體溫升高不成比例 心律：各種心律失常，室早最常見 心音：心尖部S1，出現(xiàn)S3、S

5、4 雜音：有時可聞及3.臨床分型亞臨床型：無自覺癥狀，ECG ST-T改變或早搏。輕癥自限型：病毒感染后13周，輕度不適， ECG ST-T改變或早搏，CK-MB一過性升高，無心臟擴大、心力衰竭，12月后逐漸康復。隱匿進展型：一過性心肌炎數(shù)年后，心臟逐漸擴大，表現(xiàn)為擴張性心肌病。急性重癥型：病毒感染后12周內(nèi)出現(xiàn)心臟擴大、心力衰竭、心源性休克或嚴重心律失常。猝死型：常在運動中猝死。四、實驗室檢查（一）1.血清學檢查 血常規(guī)：WBC 血清：AST、LDH、CK、CK-MB升高 cTnT、cTnI升高 CRP ESR2. 病毒學檢查 心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒，病毒基因片段和病毒蛋

6、白抗原。（二）輔助檢查X線檢查：心臟可輕、中度增大，可見肺淤血和肺水腫征象心電圖： ST、T改變：ST段壓低、T波低平或倒置 各種心律失常超聲心動圖：心肌收縮功能異常 心臟擴大、可見附壁血栓放射性核素心肌顯影：對心肌壞死檢測率可達100磁共振成像：可清晰顯示心臟解剖結(jié)構(gòu)和急性心肌 水腫的情況心內(nèi)膜活檢：是診斷病毒性心肌炎的金標準室室性早搏性早搏室性早搏V1 V2V3aVRaVLaVF V4 V5V6ST-T改變五、診斷要點1.確診的主要依據(jù)：心肌活檢及及病毒分離，但不作常規(guī)檢查2.臨床診斷：主要依賴病史、臨床表現(xiàn)、ECG改變及心肌標志物綜合做出3.排除：其他心血管疾病如風濕性、中毒性心肌炎等4

7、.診斷標準：執(zhí)行99年中華心血管病學會診斷標準 有A-S、心衰、心梗心電圖特征、心源性休克、急性腎衰、持續(xù)性VT、心肌心包炎等中的一項或多項，確診為重癥病毒性心肌炎六、病毒性心肌炎治療要點強調(diào)早期、綜合治療，防形成慢性針對病毒感染和心肌炎癥兩方面治療調(diào)節(jié)免疫和改善心功能控制和糾正心律失常等并發(fā)癥1.一般治療急性期臥床休息，補充營養(yǎng)，避免劇烈運動。嚴重心律失常、心衰臥床休息1個月，半年內(nèi)不參加體力活動；心臟形態(tài)功能正常者休息2周，3月內(nèi)不參加體力活動。六、病毒性心肌炎治療要點2.抗病毒治療-干擾素：100300萬U/d，im，2w/療程，阻斷病毒復制和調(diào)節(jié)細胞免疫功能黃芪：抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能、

8、激活干擾素系統(tǒng)利巴韋林、金剛烷胺治療初期合用抗生素六、病毒性心肌炎治療要點3.保護心?。?能量合劑，Vit-C，CoQ10，極化液，1-6二磷酸果糖等4.免疫抑制劑應用嚴重心律失常、心源性休克、心臟擴大伴心力衰竭患者重癥心肌炎糖皮質(zhì)激素短期應用（4-6W）六、病毒性心肌炎治療要點5.對癥治療心律失常：激素或臨時起搏器，抗心律失常藥物心力衰竭：限鹽、強心、利尿、擴血管、ACEI等心源性休克急性腎衰竭六、病毒性心肌炎治療要點6.中醫(yī)中藥治療抗病毒感染-板藍根、連翹、大青葉、虎杖提高免疫功能、改善心功能-黃芪肯定正在研究-苦參六、病毒性心肌炎治療要點1、活動無耐力 與心肌受損、并發(fā)心律失常或心力衰竭

9、有關(guān)1）環(huán)境 安靜、限制探視、保證休息和睡眠2）休息 急性期臥床休息的重要性；無并發(fā)癥者急性 臥床1個月；重癥3個月。3）活動中監(jiān)測 心律、心率、血壓；胸悶、心悸、呼吸困難、心律失常4）心理護理 青壯年、焦急、煩躁說明、鼓勵、疏導提供適宜的環(huán)境與氛圍激發(fā)興趣七、常見護理診斷/問題、措施及依據(jù)2、 潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常1）急性期嚴密心電監(jiān)護直至病情平穩(wěn)；2）注意心率、心律、心電圖變化；3）密切觀察生命體征、尿量、意識、皮膚粘膜顏色4）注意有無呼吸困難、咳嗽、頸靜脈怒張、水腫、奔馬律、肺部濕羅音等表現(xiàn)。5）準備好搶救儀器及藥物，一旦發(fā)生即可處理七、常見護理診斷/問題、措施及依據(jù)1、焦慮

10、與擔心疾病預后、學習和前途有關(guān) 2、知識缺乏：缺乏配合治療等方面的知識八、其他護理診其他護理診斷/問題保健指導九、健康指導1、飲食：高蛋白、高維生素、易消化飲食， 促進心肌代謝及修復。戒煙酒及刺激性食物。2、活動：休息3-6個月，避免勞累3、自我保?。哼m當鍛煉，增強抵抗力、 注意防寒保暖，預防病毒性感冒。4、教會測脈搏，發(fā)現(xiàn)異常，及時就診。 十.預后大多良好，多數(shù)能完全愈合。極少數(shù)重癥患者預后差，因心力衰竭、心源性休克、嚴重心律失常死亡。部分患者急性期后心肌瘢痕形成-后遺癥柯薩奇B組病毒反復持續(xù)感染，10演變?yōu)閿U張性心肌病。案 例十一、案 例患者，男性，45歲，胸骨后隱痛不適五天?；颊呶逄烨伴_

11、始出現(xiàn)活動后胸痛，位于胸骨后，呈隱痛不適，伴有燒灼感，向左肩部放射。服藥后能自行緩解。無惡心、嘔吐及上腹不適，無反酸噯氣，無出冷汗、頭昏、意識障礙等現(xiàn)象。胸痛發(fā)作頻繁，至醫(yī)院就診。既往有高血壓史，最高160/80 mmHg，平素“代文”控制血壓。吸煙指數(shù)為180支/年，偶飲酒。查心電圖，顯示：II，III，AVF導聯(lián)T波倒置。心肌酶譜示：AST：20IU/L ，LDH：168 IU/L，CK：97 IU/L。體格檢查：T 36.6，P 61次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg.問：該病人的臨床診斷和護理問題及措施是什么？1、診斷：病毒性心肌炎，高血壓II2、治療：1）臥床休息、氧

12、療、心電監(jiān)測。 2）強的松減輕隱痛癥狀 3）抗炎促進心肌恢復以及營養(yǎng)心肌 綜合治療。 4）由于患者出現(xiàn)阿-斯綜合癥，采取 激素沖擊治療。十一、案 例3、主要護理診斷疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)?；顒訜o耐力：與心肌受損、并發(fā)心律失常有關(guān)潛在并發(fā)癥：阿-斯綜合癥。十一、案 例4.護理措施和效果評價1）疼痛目標：主訴疼痛感、燒灼感減輕。護理措施：臥床休息，協(xié)助患者滿足生活需要。持續(xù)吸氧24升/分，每天兩次做好鼻導管護理遵醫(yī)囑使用藥物。持續(xù)心電監(jiān)測，觀察有無心律失常的發(fā)生，并記錄告知患者疼痛加重要及時通知護士。效果評價：3天后主訴疼痛、燒灼感有所減輕。2）活動無耐力目標：病人輕度活動時生命體征在正常范圍，無不適 護理措施：急性期病人應臥床休息。保持環(huán)境安靜、限制探視、減少不必要的干擾、保證患者的休息?；颊甙Y狀消失、血液指標正常時，可逐漸增加活動量。效果評價：病人日