重癥急性胰腺炎定義、表現(xiàn)和臨床護(hù)理

1、重癥急性胰腺炎 定義、表現(xiàn)和臨床護(hù)理概述 急性胰腺炎（acute pancreatitis,AS）是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺自身消化所產(chǎn)生的局部炎性反應(yīng)。臨床可分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)和重癥急性胰腺炎(sever acute pancreatitis,SAP)，輕癥急性胰腺炎較多見，以胰腺水腫為主，呈自限性；而后者病情危重，胰腺出血壞死，病死率較高。 急性胰腺炎中醫(yī)稱之為“胰癉”，屬“胃脘痛”“脾心痛”等范疇。解剖與生理 胰管與胰腺長(zhǎng)軸平行。主胰管引流胰液，開口于十二指腸。約85%的人主胰管與膽總管匯合形成共同通路，這種共同通路是胰腺疾病

2、與膽道疾病互相關(guān)聯(lián)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。胰腺生理功能 1.外分泌功能：胰腺組織產(chǎn)生胰液。 2.內(nèi)分泌功能：胰島細(xì)胞產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素等。西醫(yī)病因 急性胰腺炎的病因眾多，膽道疾患、大量飲酒、暴飲暴食、外傷及手術(shù)、某些藥物等均可引起。在我國50%以上由膽道疾病所致，西方國家膽道疾病和酗酒分別占急性胰腺炎病因的40%和35%。 在上述各種病因的作用下，胰腺自身消化的防衛(wèi)作用減弱，各種消化酶被提前激活，造成對(duì)胰腺的自身消化。 總之，Vater壺腹部的阻塞引起的膽汁返流進(jìn)入胰管內(nèi)和各種原因造成的胰腺分泌增多或排出障礙是導(dǎo)致急性胰腺炎的主要原因。急性胰腺炎的病理生理胰管內(nèi)壓力失調(diào)胰腺胰酶激活“自身消化”AP繼

3、發(fā)細(xì)菌感染微循環(huán)障礙白細(xì)胞過度活化SIRSARDS低血容量急性腎功能不全DIC膽道疾病、酒精、高脂、高鈣血癥、感染、外傷發(fā)熱休克、肝功能不全SAP發(fā)病機(jī)制“共同通道”SAP后期的加重機(jī)制SAP早期引起胰腺自我消化及休克 第一次打擊復(fù)雜的加重機(jī)制胰腺壞死繼發(fā)感染全身膿毒血癥雙向預(yù)激 級(jí)聯(lián)反應(yīng)SIRS MODS MSOF SAP的第二個(gè)死亡高峰SAP的死亡率123WEEKS死亡率4早期晚期SAP-SIRS-MODS胰腺壞死-膿毒癥-SIRS-MODS進(jìn)行性全身炎癥反應(yīng)、胰腺壞死、沒有感染胰腺壞死相關(guān)性感染、或嚴(yán)重感染中醫(yī)病因病機(jī)病因：多由暴飲暴食，酗酒過度，或情志失調(diào)，蛔蟲竄擾，膽道石阻導(dǎo)致肝膽氣

4、郁所致。病機(jī)：急性胰腺炎的主要病理過程為肝膽氣郁。肝膽氣郁不但可以橫克脾胃，亦能化熱傳脾。胃失和降，脾失運(yùn)化，則濕從內(nèi)生，濕阻熱蒸，阻滯于脾胃而呈肝膽濕熱或脾胃濕熱之癥候。臨床表現(xiàn) 1.癥狀 腹痛 為主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。特點(diǎn)為突發(fā)上中腹部持續(xù)性劇烈疼痛，并多向肩背部放射，病人自覺上腹及腰背部有“束帶感”，取彎腰抱膝位可減輕疼痛，進(jìn)食可加劇。 腹脹及惡心、嘔吐 常與腹痛后不久發(fā)生，嘔吐劇烈而頻繁，甚者可吐出膽汁，嘔吐后腹痛不緩解，多伴有腹脹。 發(fā)熱 多為中度以上發(fā)熱，高熱往往提示病情危重。 其他 明顯脫水與代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣的降低。由于有效循環(huán)不足等原因，可出現(xiàn)休克。 2.體征 重

5、癥急性胰腺炎上腹部壓痛明顯，出現(xiàn)腹膜炎時(shí)可伴肌緊張和反跳痛，并發(fā)膿腫時(shí)上腹部可捫及腫塊。伴腸麻痹時(shí)有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失。胰液及壞死組織液滲入腹壁皮下，脅腹皮膚呈灰紫色斑稱之為Grey-Turner征，而臍周皮膚青紫稱Cullen征，多提示預(yù)后差。胰液滲入腹腔或經(jīng)腹膜后途徑進(jìn)入胸導(dǎo)管時(shí)，可見胸水和腹水，多呈血性。胰頭炎癥水腫壓迫膽總管可出現(xiàn)暫時(shí)性阻塞性黃疸。 Cullen征 Grey-Turner征 3.并發(fā)癥 (1)局部并發(fā)癥 主要是胰腺膿腫和假性囊腫。前者因胰腺及周圍壞死組織繼發(fā)細(xì)菌感染而成；后者因胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)包裹所致，多位于胰體尾部。 (2)全身并發(fā)癥 重癥急性胰腺

6、炎起病數(shù)日后可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如ARDS、急性腎功能衰竭、急性心功能衰竭、DIC及多器官功能衰竭等，后者是重癥胰腺炎死亡的主因。實(shí)驗(yàn)室檢查 1.淀粉酶測(cè)定 血清淀粉酶在起病后6-12小時(shí)開始升高，12-24小時(shí)達(dá)到高峰，約持續(xù)3-5天后下降，超過500U/dl 即有確診價(jià)值。尿淀粉 酶升高較晚，下降較慢， 持續(xù)1-2周，超過1000 U/dl具有診斷意義。 Somogy法： 血清淀粉酶正常值： 40-180U/dl 尿淀粉酶正常值： 80-300U/dl 2.血清脂肪酶測(cè)定 血清脂肪酶明顯升高(正常23-300U/L)是診斷急性胰腺炎較客觀指標(biāo)。但多在發(fā)病數(shù)日后增高，對(duì)就診較晚的患者有診斷價(jià)值

7、。3.影像學(xué)檢查 腹部X線平片可顯示腸麻痹；B超可顯示胰腺腫大、膿腫或假性囊腫；CT對(duì)胰腺炎的嚴(yán)重程度有較大價(jià)值，增強(qiáng)CT掃描常作為胰腺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。4.其他 可根據(jù)病情酌選其他檢查項(xiàng)目， 如CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo) 志物，有助于評(píng)估急性胰腺炎的嚴(yán)重 程度；血鈣降低，常提示病情危重等。增強(qiáng)CT的重要性診斷 重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的診斷至少應(yīng)該滿足以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)：上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；X線斷層成像(CT)或磁共振(MR)有急性胰腺炎的變化，同時(shí)有胰周廣泛滲出和(或)胰腺壞死、和(或)胰腺膿腫等改變；器官功能衰竭。

8、 SAP嚴(yán)重度的評(píng)分指標(biāo)： APACHE一8分； Ranson評(píng)分3； CRP150mg/L(發(fā)病后24小時(shí))； Balthazar CT分級(jí)，D級(jí)以上。 2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療建議Ranson評(píng)分20世紀(jì)70年代初提出的，被認(rèn)為是急性胰腺炎嚴(yán)重程度估計(jì)指標(biāo)的里程碑。當(dāng)時(shí)采用腹腔灌洗治療胰腺炎，然而哪些胰腺炎患者需要腹腔灌洗？由此產(chǎn)生。包括入院時(shí)5項(xiàng)臨床指標(biāo) 入院48小時(shí)的6項(xiàng)指標(biāo)6分0.9%16%40%100%Ranson評(píng)分與病死率的關(guān)系11分Ranson評(píng)分 目前國際上較為通用的指標(biāo)之一，對(duì)急性胰腺炎嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)具有一定的特異性，缺點(diǎn)是需48h后才能

9、建立，受治療因素影響不能重復(fù)應(yīng)用。敏感度94%，準(zhǔn)確度80%。CT分級(jí)-BalthazarCTSI = CT分級(jí)評(píng)分 + 壞死評(píng)分（010分） 對(duì)急性胰腺炎的預(yù)后和并發(fā)癥的發(fā)生具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值治療 本病起病急驟，輕癥患者經(jīng)3-5天積極治療多可治愈。重癥患者病勢(shì)兇險(xiǎn)，若治之不當(dāng)或搶救不及時(shí)，可危及生命。宜采取中西醫(yī)結(jié)合救治。 近些年來，中西結(jié)合治療本病，取得了良好的成效，即西醫(yī)抑制胰腺分泌、對(duì)癥支持、防治感染等基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)“通腑瀉實(shí)”法，用大承氣湯、清胰湯等方治療，極大地縮短了病程，提高了療效。 西醫(yī)治療 1.監(jiān)護(hù) 密切觀察患者的生命體征，根據(jù)器官功能衰竭及代謝紊亂情況采取相應(yīng)的防治措施，

10、低氧血癥應(yīng)面罩給氧，出現(xiàn)ARDS應(yīng)給予正壓輔助通氣，有嚴(yán)重麻痹性腸梗阻患者給予鼻導(dǎo)管持續(xù)胃腸減壓。 2.解痙鎮(zhèn)痛 抗膽堿能藥能減少胃酸與胰液分泌，緩解平滑肌痙攣。常用阿托品或山莨菪堿肌肉注射，疼痛劇烈時(shí)可加用哌替啶。 3.液體復(fù)蘇 在SAP早期，最重要的是靜脈補(bǔ)液，以維持機(jī)體有效血容量和水電解質(zhì)平衡。發(fā)病初期每天需補(bǔ)液5-10L，同時(shí)注意控制血糖、維持電解質(zhì)和酸堿平衡。 4.抑制胰腺外分泌 (1)生長(zhǎng)抑素 能抑制各種原因引起的胰液和胰酶的分泌，抑制胰酶合成，降低Oddi括約肌痙攣，減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥。常用奧曲肽100ug，靜脈注射后每小時(shí)用250ug靜脈滴注，持續(xù)數(shù)天。 (2)H2受體拮

11、抗劑 能抑制胃酸分泌，從而減少對(duì)胰液分泌的刺激，并預(yù)防急性胃粘膜病變?？捎梦鬟涮娑∶看?00mg，每日兩次；亦可用雷尼替丁等。 5.抑制胰酶活性 甲磺酸加貝酯能抑制胰蛋白酶原的激活及其引起的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而降低血清淀粉酶和磷脂酶A水平及炎性細(xì)胞因子水平；此外也可解除Oddi括約肌痙攣。烏司他丁是一種廣譜的酶抑制劑，可通過抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，改善胰腺微循環(huán)及減輕組織損傷。該藥治療急性胰腺炎有效、安全。 抑制胰腺外分泌和胰酶活性藥物的停藥指征為： 癥狀改善、腹痛消失和(或)血清淀粉酶活性降至正常。 6.預(yù)防感染 胰腺組織感染早期多為單一細(xì)菌，而后期往是多種細(xì)菌的混合感染。S

12、AP感染大多數(shù)為混合感染，病原越復(fù)雜，病情越嚴(yán)重，也可因合并真菌感染而成雙重感染。因此，在選擇靜脈給予的抗生素時(shí)應(yīng)考慮廣譜、脂溶性強(qiáng)、對(duì)胰腺滲透性好等，常用抗生素效應(yīng)因子排列：亞胺培南西司他丁、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢曲松聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑?qū)捬蹙行?。療程?-14天，特殊情況下可延長(zhǎng)。同時(shí)注意胰腺外器官繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染。 7.營(yíng)養(yǎng)支持 在內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，在腸功能恢復(fù)前，可酌情選用腸外營(yíng)養(yǎng)；一旦腸功能恢復(fù)，就要早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。將鼻飼管放置屈氏韌帶以下，能量密度為，如能耐受則逐步加量，肽類要素飲食耐受性高。熱量為8000-10000KJ/d，其中50%-60%來自碳水化合物，15%-20%蛋

13、白，20%-30%脂類，注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑，對(duì)于高脂血癥患者，減少脂肪類的補(bǔ)充。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可預(yù)防腸道衰竭、維持腸道粘膜功能、防治腸內(nèi)細(xì)菌易位。 8.內(nèi)鏡治療 當(dāng)懷疑SAP或確定有膽石性病因或伴有明確的膽管炎、黃疸、膽管擴(kuò)張、病情惡化時(shí)，應(yīng)及時(shí)行內(nèi)鏡診療，推薦在發(fā)病后2448h內(nèi)行急診內(nèi)鏡治療。一旦內(nèi)鏡操作失敗，應(yīng)及時(shí)根據(jù)病情采取手術(shù)治療解除病因，以免加重病情。 治療性逆行胰膽管造影的方法主要有引流、擴(kuò)張和切開取石，對(duì)膽管或胰管的結(jié)石可經(jīng)過內(nèi)鏡乳頭切開后取石，但對(duì)于年老體弱不能耐受長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)鏡操作、膽總管多發(fā)大結(jié)石、取石失敗者可先行鼻膽管引流或植入支架以緩解癥狀，然后擇期再行進(jìn)一步治療。 9.手術(shù)

14、治療 SAP早期不宜手術(shù)治療。但對(duì)于胰腺壞死應(yīng)區(qū)別對(duì)待，壞死合并感染者應(yīng)手術(shù)治療，而未感染者應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下以非手術(shù)治療為主。目前普遍認(rèn)可的手術(shù)指征如下：不能排除其他原因所致的急腹癥患者；經(jīng)積極內(nèi)科治療，病情仍不斷加重，且影像學(xué)檢查顯示胰外浸潤(rùn)范圍不斷擴(kuò)大；合并胃腸穿孔和出血等并發(fā)癥；內(nèi)鏡技術(shù)無法解除梗阻因素的膽源性SAP；合并難以控制腹腔感染和胰周膿腫及腹腔間隔室綜合征。中醫(yī)治療（一）辨證論治 1.肝郁氣滯證 證候：突然中上腹痛，痛引兩脅，或向右肩背部放射，嘔心嘔吐，口干口苦，大便不暢，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)或緊。 治法：疏肝利膽，行氣止痛 方藥：小柴胡湯加減。若疼痛劇烈者，可加延胡索、川楝子

15、行氣止痛；大便不通者，加芒硝、厚樸通腹瀉濁；飲食停滯，噯腐吞酸者，加山楂、麥芽消食導(dǎo)滯；發(fā)熱者，加銀花、連翹以清熱解毒。2.肝膽濕熱證 證候：上腹脹痛拒按，脅痛，或有發(fā)熱，惡心嘔吐，目黃身黃，小便短黃，大便不暢，舌紅，苔薄黃或黃膩，脈弦數(shù)。 治法：清熱利濕，行氣通下 方藥：清胰湯合龍膽瀉肝湯加減。若黃疸明顯者，加茵陳、虎杖利膽退黃；惡心嘔吐者，加竹茹、枇杷葉清熱止嘔；有結(jié)石者，加金錢草、海金沙、雞內(nèi)金利膽排石。3.脾胃實(shí)熱證 證候：全腹疼痛，痛而拒按，發(fā)熱，口干口苦。脘腹脹滿，大便秘結(jié)，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉實(shí)而滑數(shù)。 治法：通腑泄熱，行氣止痛 方藥：大承氣湯加減。疼痛劇烈者，加蒲黃、

16、五靈脂、延胡索通絡(luò)止痛；有黃疸者，加茵陳、虎杖利膽退黃，高熱不退者，可合用五味消毒飲。 4.蛔蟲上擾證 證候：持續(xù)性上腹疼痛，劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇痛，或伴吐蛔，苔白或微黃而膩，脈弦緊或弦細(xì)。 治法：清熱通里，制蛔驅(qū)蟲 方藥：烏梅丸合清胰湯加減。腹痛著時(shí)，加木香、大腹子；嘔吐著時(shí)，加半夏、生姜；欲加強(qiáng)殺蟲之力時(shí)，可加使君子、苦楝根。（二）中藥成藥制劑 1.木香檳榔丸 功效：行氣導(dǎo)滯，瀉火通便。用于胃腸積滯，脘腹脹滿，大便不通。用法：每次3-6g，每日2-3次。 2.梔子金花丸 功效：清熱降火，解毒通便。用于三焦實(shí)火，脘腹脹痛，大便秘結(jié)。用法：每次6g，每日2次。（三）針灸治療 1.體針 足三里、

17、下巨虛、內(nèi)關(guān)；或用中脘、梁門、內(nèi)關(guān)、陽陵泉等。重刺手法，留針30-60分鐘，急性期每天2-3次。 2.耳針 膽區(qū)、胰區(qū)、交感、神門。留針30分鐘，每日2次，或埋針。 3.穴位注射 選用足三里或下巨虛，每穴注射10%葡萄糖液5-10ml，每日1-2次。 臨床護(hù)理護(hù)理評(píng)估 (一)術(shù)前評(píng)估 1.健康史：飲食、疾病、手術(shù)、外傷、用藥、 感染等 2.身體狀況：局部、全身癥狀體征、輔助檢查 （二）術(shù)后評(píng)估 1.意識(shí)、生命體征、腹部癥狀體征等 4.并發(fā)癥情況：胰瘺、腸瘺、 出血等常見護(hù)理診斷/問題 體液不足 自理缺陷 氣體交換受損 焦慮恐懼 呼吸道清理低效或無效 睡眠型態(tài)紊亂 營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 皮膚

18、完整性受損 體溫過高 知識(shí)缺乏 舒適改變：疼痛、惡心、腹脹、引流管牽拉 潛在并發(fā)癥：Shock；MSOF；出血；感染；胃腸瘺術(shù)前護(hù)理 1.加強(qiáng)衛(wèi)生宣教：向患者簡(jiǎn)單介紹病情及手術(shù)的必要性，術(shù)后禁食、放置引流管的目的及作用等知識(shí)，指導(dǎo)病人進(jìn)行床上床下活動(dòng)，有效咳嗽、床上大小便。 2.禁食和胃腸減壓:重癥急性胰腺炎發(fā)作時(shí)采用的首要措施。因食物中酸性食糜進(jìn)入十二指腸，促使胰腺分泌旺盛，胰管內(nèi)壓力增高，加重胰腺病變。通過禁食和胃腸減壓，可以避免嘔吐。 3.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑使用解痙止痛藥，禁用嗎啡。 4.術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前要絕對(duì)禁食，并放置胃管行胃腸減壓，引流胃液，減少對(duì)胰腺的刺激，使胰腺得到充分的休息。 觀

19、察病人生命體征的變化，備皮，抗生素及麻醉藥皮試，交叉配血型，手術(shù)當(dāng)天清潔灌腸等。 向病人簡(jiǎn)單介紹手術(shù)經(jīng)過手術(shù)所需時(shí)間，手術(shù)的可靠性和安全措施，交待病人及家屬手術(shù)前后要注意的事項(xiàng)，手術(shù)中可能遇到的困難及手術(shù)后可 能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，讓病人及家屬 做好充分的心理準(zhǔn)備。術(shù)后護(hù)理 1.一般護(hù)理 患者術(shù)后回病房立即置于重癥監(jiān)護(hù)室，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征及出入水量。絕對(duì)臥床休息，保證充足睡眠，以使胰腺負(fù)擔(dān)減輕和臟器血流增加，促進(jìn)組織修復(fù)。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:體位:術(shù)后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后，采取半坐臥位，有利于腹腔引流，使感染局限。保持呼吸道通暢:鼓勵(lì)病人咳嗽，定時(shí)協(xié)助病人坐起，囑其深吸氣，必要時(shí)經(jīng)超聲霧化

20、藥液吸入2次/d。做好晨晚間護(hù)理:保持床單及病人皮膚干凈，做好口腔護(hù)理，防止并發(fā)癥。 2.引流管的護(hù)理 重癥胰腺炎患者術(shù)后均放置多條腹腔引流管，而且管道停留時(shí)間長(zhǎng)，作用重要，其護(hù)理的好壞直接影響病情觀察及治療效果。除腹腔引流管外還有其它種類的管道，如腹腔沖洗管、胃腸造瘺管、胰管、胃管、尿管、灌洗管、膽道引流管等。一般患者帶管815根，所以重癥胰腺炎患者的管道護(hù)理既是工作的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)所在。 了解各管道的放置部位和作用，將各管道做好醒目標(biāo)記，防止發(fā)生標(biāo)示錯(cuò)誤。連接管長(zhǎng)短適宜，以免翻身、治療時(shí)管道扭曲、受壓、拉扯、脫出。保持各管道通暢，如有堵塞及時(shí)處理。注意觀察引流物的性質(zhì)、顏色和量，并定時(shí)準(zhǔn)確記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。注意傷口與引流管周圍皮膚的護(hù)理，特別是胰瘺的患者，引流管周圍皮膚常出現(xiàn)糜爛，需保持敷料清潔干燥，同時(shí)外用氧化鋅凝膠等藥物保護(hù)，如局部胰液或腹水漏出量過大，可用持續(xù)負(fù)壓吸引及時(shí)去除滲出物。每日更換引流袋， 觀察并記錄引流液的情況。 3.營(yíng)養(yǎng)治療及護(hù)理 胰腺炎患者禁食時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，