來源_保險網(wǎng)絡_理賠調(diào)查與報告ppt課件

1、理賠調(diào)查報告理賠調(diào)查報告并非題外的閑話理賠調(diào)查報告三步曲深化調(diào)查精心分析著力寫作理賠調(diào)查調(diào)查人員的任務方法與審核人員不同審核人員更注重理賠文件的審核，而調(diào)查人員的重點在于對散落信息的搜集、對比和分析概要理賠調(diào)查調(diào)查報告案例討論調(diào)查報告模本理賠調(diào)查理賠調(diào)查的概念理賠調(diào)查的目的理賠調(diào)查的特點理賠調(diào)查的根本內(nèi)容需引起注重的案件 理賠調(diào)查理賠調(diào)查的概念保險理賠調(diào)查是指保險人在面對保險索賠時，對客戶陳說的事件和提交的資料運用合法的手段進展深化的調(diào)查核實，經(jīng)過對投保、承保及保險事故發(fā)生的整個過程進展完好系列調(diào)查的企業(yè)運營行為。理賠調(diào)查我們所稱理賠調(diào)查，是指理賠調(diào)查人員對客戶陳說的事件和提交的資料運用合法的

2、手段進展深化的調(diào)查核實，經(jīng)過對投保、承保及保險事故發(fā)生的整個過程進展完好系列調(diào)查核實、報告的過程。理賠調(diào)查理賠調(diào)查的目的查明案件現(xiàn)實和證明案件現(xiàn)實，為核賠決議提供可靠的根據(jù)。 理賠調(diào)查理賠調(diào)查的特點就是詳細的做好理賠任務強調(diào)信息的搜集。由于信息點是多方面的，只需將信息點集合，才干更客觀的反映事件的全貌。理賠調(diào)查根本任務原那么1、要注重根底信息注冊信息，如戶籍檔案、醫(yī)院病例、相關部門備案資料活動信息，人的交流信息言語、通訊、相關活動理賠調(diào)查2、要完成根底信息的落實任務公開調(diào)查直接訊問留意：采取公開調(diào)查，堅持的理念是“不是在調(diào)查他們，而是協(xié)助他們做好理賠任務，這是保險理陪任務的必經(jīng)程序?！爸恍枳尡?/p>

3、調(diào)查人員充分放松，才可以最大限制、最大能夠地獲得他們的配合，獲得更多信息。調(diào)查簡約訊問隱藏目的和意圖、不斷變換調(diào)查身份理賠調(diào)查理賠調(diào)查的根本內(nèi)容主要分為兩部分，一是對索賠人提供的資料予以調(diào)查核實；二是對索賠案件中存有疑點的部分進展調(diào)查取證。對于不同類型的案件，調(diào)查內(nèi)容有所不同。理賠調(diào)查普通內(nèi)容1保險關系人調(diào)查保險關系人包括投保人、被保險人和受害人調(diào)查核實合同關系人的家庭背景和社會背景調(diào)查核實合同關系人的經(jīng)濟情況調(diào)查核實合同關系人之間的日常關系調(diào)查評價合同關系人的品德風險調(diào)查評價合同關系人既往索賠記錄調(diào)查評價合同關系人與代理人之間的關系及承保經(jīng)過理賠調(diào)查2保險事故調(diào)查調(diào)查保險事故的真實性調(diào)查保險

4、事故發(fā)生的緣由、時間、地點和經(jīng)過面見被保險人，訊問事故情況查勘保險事故現(xiàn)場，固定相關證據(jù)理賠調(diào)查3其他情況的核實一切索賠資料的真實性的核實醫(yī)療機構資歷及醫(yī)療程度的調(diào)查醫(yī)療費用及醫(yī)療過程合理性的調(diào)查搜集證人證言并核實證人身份委托鑒定理賠調(diào)查面對形狀各異的保險索賠，調(diào)查人員都是結合詳細的案件采取相應的調(diào)查方法。理賠調(diào)查常見理賠案件死亡給付調(diào)查傷殘給付調(diào)查艱苦疾病給付調(diào)查醫(yī)療費用給付調(diào)查理賠調(diào)查符合以下特征的案件，需引起注重。一出現(xiàn)保險事故時，有關保險合同的內(nèi)容1、最近高度添加保額或投保低保費高保證的保險2、保險合同失效后又忽然復效3、交費困難但在懇求理賠前完成交費4、同一期間投保其他公司保險5、保

5、險金額與收入不相稱6、能夠存在保險欺詐犯罪或其他品德風險的理賠案件，如：投保動機不良、事故不合理、疑點較多、風險較大的案件理賠調(diào)查二有關被保險人、受害人1、懇求索賠時，被保險人、受害人的行為舉止異常，如要求迅速理賠或和解或以其他手段向公司施加壓力2、事故發(fā)生后很長時間才懇求索賠3、保險金能夠極大改善被保險人、受害人的經(jīng)濟條件4、回絕提供正規(guī)合法的文件或避重就輕5、蓄意不照實告知理賠調(diào)查三有關保險事故1、保險事故發(fā)生時間與投保時間間隔較短；保險事故發(fā)生在一些關鍵時點上的理賠案件。如：對疾病察看期及責任免除期后較短時間內(nèi)因疾病出險索賠的理賠案件2、保險事故發(fā)生時無目擊者3、保險事故發(fā)生時，被保險人

6、僅與家人或朋友在一同4、保險事故發(fā)生的緣由明顯不合情理或與被保險人職業(yè)無關聯(lián)理賠調(diào)查三有關保險事故5、懇求人所述事故地點偏遠且不易查證6、沒有明確提供事故發(fā)生日期7、經(jīng)常性的理賠記錄8、住院時間異常、醫(yī)療費、醫(yī)療行為不合理9、在一定期間內(nèi)，出險頻率高、賠付異常的有關人員、單位包括投保人、被保險人、代理人、醫(yī)療機構等或一定區(qū)域的理賠案件理賠調(diào)查四有關懇求文件1、不合規(guī)、不合法2、有刪除、涂改或偽造痕跡3、不能提供完好索賠資料或以喪失等理由回絕提供4、無緣由的以復印件替代 假設案件涉及到以上內(nèi)容，調(diào)查人員要對重點內(nèi)容和主要疑點進展調(diào)查并要在報告中作出闡明。理賠調(diào)查以疾病死亡的調(diào)查為例調(diào)查的思緒：以

7、核實現(xiàn)實和告知內(nèi)容為主，尤其是對被保險人投保后短期內(nèi)死亡的案件，應調(diào)查能否為帶病投?；虼嬖谄渌徽諏嵏嬷马椑碣r調(diào)查疾病死亡調(diào)查內(nèi)容1、核實現(xiàn)實2、告知核實3、疾病死亡調(diào)查方式理賠調(diào)查1、核實現(xiàn)實1查明病情資料的真實性訪問診治醫(yī)師；查閱病理記錄；核對病歷筆記；訊問被保險人的診治情況、病史、安康情況、發(fā)病過程；查看病情檢驗的有關記錄，如化驗單、X光片、心電圖、B超等；核對醫(yī)療費用的單據(jù)了解診治醫(yī)師、化驗或檢驗等相關醫(yī)務人員與被保險人的關系；理賠調(diào)查1、核實現(xiàn)實2查明被保險人的生活、任務情況，行跡與所患疾病有無矛盾被保險人的安康史被保險人的醫(yī)療背景情況被保險人家族病史年齡要素有無身體上的疾病有無身

8、體機能喪失能否曾因醫(yī)療導致任務中斷被保險人的個人嗜好職業(yè)職業(yè)病理賠調(diào)查2、告知核實重點查明投保時能否已患與索賠有關的疾病1審查投保單，了解告知等投報情況2業(yè)務員情況，有無失誤，招徠情況3普查。復印或摘抄病歷，并請醫(yī)療機構蓋章4搜集投保時的檢查記錄和出險時的檢查、用藥記錄，并仔細研討，如有疑問可聘請有關專家。5參與社保者，應到社保部門或被保險人單位查證理賠調(diào)查3、疾病死亡的調(diào)查方式1就診醫(yī)療機構查證初診日期、主訴、既往癥、引起病癥之緣由、檢查記錄、能否先天性疾病、良性或惡性腫瘤、有無其他醫(yī)療機構的記錄、醫(yī)療機構規(guī)模、設備。2走訪被保險人親屬、鄰居和單位了解被保險人的既往病史及就診醫(yī)療機構獲得被保

9、險人投保前的門診、住院病歷和醫(yī)療費保險文件。 調(diào)查報告根本要求詳細要求 模本舉例調(diào)查報告深化調(diào)查先調(diào)查后報告沒有調(diào)查就沒有發(fā)言權調(diào)查報告精心分析調(diào)查報告著力寫作根本要求一調(diào)查報告要注明報案編號、調(diào)查序次、出險人姓名、性別、身份證件稱號及號碼，詳細記錄調(diào)查時間、調(diào)查地點、出險時間、地點、緣由、就診醫(yī)院、門診時間、住院天數(shù)及起止時間、調(diào)查所獲得證明資料的稱號及件數(shù)等調(diào)查情況，最后記錄調(diào)查報告構成的時間。調(diào)查報告著力寫作根本要求，二委托其他單位調(diào)查的案件，調(diào)查人員根據(jù)委托單位前往的代查勘結果判別能否需求進一步伐查；確認調(diào)查終了，依代查勘結果撰寫調(diào)查報告。調(diào)查報告著力寫作根本要求，三對于調(diào)查過程發(fā)現(xiàn)需

10、求懇求人進一步提供證明資料的，調(diào)查人員應在理賠調(diào)查報告中作特別闡明，提示理賠處置人員通知懇求人盡快補齊所需證明資料。調(diào)查報告著力寫作根本要求，四繕制，必需有明確的調(diào)查意見，必需由兩名調(diào)查人員同時簽名確認。 調(diào)查報告著力寫作根本要求， 五艱苦案件、上報案件及疑問案件調(diào)查報告必需詳盡，調(diào)查結論有相關證據(jù)相互印證 調(diào)查報告五要素：調(diào)查報告必需可以反映案件的全貌，即事件的性質是什么，如是死亡、傷殘還是疾病等；時間，保險事故發(fā)生的準確時間；地點，保險事故發(fā)生的準確地點；情節(jié)，保險事故發(fā)生的經(jīng)過和情況；導致保險事故發(fā)生的真實緣由；與案件有關的對象，即與發(fā)惹事故有關的對象；人物，與案件有關的人員，如投保人、

11、受害人、業(yè)務員等。防止保險事故現(xiàn)實認定不清。調(diào)查報告法律真實的概念指人民法院在裁判中對現(xiàn)實的認定遵照了證據(jù)規(guī)那么，符合民事訴訟法中證明規(guī)范，從法律的角度看曾經(jīng)到達了真實的程度。法律真實的構成過程是一個程序的過程，不經(jīng)過程序“加工，無法產(chǎn)生。 調(diào)查報告調(diào)查報告根本內(nèi)容：1、第一部分投保情況2、第二部分根本案情3、第三部分調(diào)查重點4、第四部分調(diào)查情況與案情分析5、第五部分調(diào)查意見案例討論競賽-一同拒付案的調(diào)查處置案例-根本案情被保險人高某，女，51年11月出生，山東某市人。2000年12月27日，由其丈夫于某某為其投保金色夕陽養(yǎng)老年金保險，根本保額10000元，年繳保費3210元，繳費期11年，年

12、繳保費1130元，20年繳；附加住院醫(yī)療保險10000元，保險費340元案例-報案2002年10月22日，受害人于某持索賠資料到我司柜面報案，稱高某因患淋巴瘤經(jīng)治療無效，于2002年7月28日身故。案例-原始保單查詢請留意：該份保單的填寫非常規(guī)范，受害人的順序及受害份額非常清楚。高某為第一順序承繼人，受害份額為100%，第二順序為于某的兩個女兒，各為50%。疑點之一受害人填寫這兩份保單，受害人的填寫非常規(guī)范，但按照2000年本地的保單填寫習慣及對受害人份額的劃分情況來看，這份保單是比較特殊的。由于當時很少有人留意受害份額的問題?？梢园咽芎θ说男彰顚懮暇筒诲e了?；蛟S是投保人的職業(yè)習慣。調(diào)閱投保

13、時相關資料經(jīng)過查閱這筆業(yè)務承保時的有關情況，我們發(fā)現(xiàn)，這是一體檢件，當時的體檢結論是無異常。核保結論是規(guī)范體承保。核保審批表，評點為100，以規(guī)范體承保。展業(yè)過程了解隨后，我們找到承保這筆業(yè)務的業(yè)務員，向她了解當時承保展業(yè)情況，從中了解到一些情況。投保人自動上門投保附業(yè)務員的筆錄初步的結論從上述的相關資料中，我們未發(fā)現(xiàn)有何破綻，下一步，我們到高某就診的醫(yī)院調(diào)查，查閱其住院的有關情況摘抄了住院病歷再查高某的門診病歷初診結論：右大腿根部癌轉移開場有疑問了從門診病例、住院病歷、被保險人的身份快餐店的普通營業(yè)員，投保高額保險、出險時間較近。我們查了查于某一家在我司的投保情況，結果發(fā)現(xiàn)：僅高某一人投保。

14、于是我們開場有疑問了。疑問加深協(xié)作同伴退出。處置本案，我們原來的協(xié)作同伴是檢察院一位副檢察長和法醫(yī)室法醫(yī)。當我們請其協(xié)助調(diào)查時，他們面露難色，婉言回絕，只是留下一句話，“他們本人好好查查，但要破此案能夠很困難。對高某同事的側調(diào)我們對高某身前任務的明珠快餐店的同事進展了側調(diào)，分別找尋了幾名老員工，對高某的身體情況及任務情況進展了解。帶著疑問去調(diào)查，訊問的偏重點要明確對高某同事的側調(diào)對切菜工季某的調(diào)查筆錄筆錄中有一句話：在某地看病，在其親戚的診所掛水，聽說普通人不情愿掛的。時間在2001年度。對高某同事的側調(diào)對經(jīng)理俞某及會計巫某的調(diào)查筆錄，同時查閱了1999-2002年高某工資及出勤情況。根據(jù)對上

15、述二位的調(diào)查情況來看，高某在2002年已生病，而且曾經(jīng)化療了一年。這與季某的普通人不情愿替其掛水相印證。初步匯總結論經(jīng)過上述調(diào)查，我們疑心高某有帶病投保的嫌疑，或者有在察看期內(nèi)發(fā)病的能夠。于是我們對人民醫(yī)院及中醫(yī)院的住院病人登記高某某、高美某、高某英進展了排查，未發(fā)現(xiàn)有記錄。同時在病理室用同樣方法也未有發(fā)現(xiàn)。經(jīng)過門診就診登記，也未查到相關信息。初步匯總結論調(diào)查任務暫時擱淺下一步 大量的側調(diào)掌握的情況闡明，應該有高某就診的記錄，為何查不到呢？是信息不準，用了假名字還是有其他情況。我們想到：高某沒有醫(yī)療保險，會不會用其丈夫的名字就診呢？于是我們用同樣的方法查找了于某在人民醫(yī)院的就診記錄，發(fā)現(xiàn)：在9

16、9年有過3次門診記錄，2000年有17次記錄。于是，我們經(jīng)過醫(yī)保辦查詢于某費用情況。柳暗花明我們請醫(yī)保辦協(xié)助。2002年下半年，用藥、檢察、治療明細剛輸入電腦，以前均無詳細信息，給查找?guī)砹藰O大的困難。以前的資料用大麻袋捆裝的，足足存放了一個房間，我們請了2名搬運工，六名人員用了4天時間，查找出于某的治療用藥復式處方，從一張?zhí)幏街杏辛似D苦發(fā)現(xiàn)。藥品的疑問在2000年5月4日的處方中，我們發(fā)現(xiàn)了開具了注射用順鉑。我們精神為之一震。天助我也同時，我們還查到于某有過X-ray和CT檢察史 ，非常巧和的是，我們趕去醫(yī)院放射科調(diào)閱資料時，正趕上該科正銷毀膠片。用放射科醫(yī)生的話講，“晚來5分鐘，能夠就找不

17、到了。對開出處方醫(yī)生調(diào)查調(diào)查筆錄訊問技巧1、請其回想當時開具處方的情況；2、討教順鉑的用途；3、利用其“該藥不是皮膚科用藥的回答，引導其回答為化療藥物。對開出處方醫(yī)生調(diào)查于某的檢察報告，一張為胸片報告，另一張為CT報告發(fā)現(xiàn)異常情況：性別為女？對開出處方醫(yī)生調(diào)查于是我們又對開具懇求單的兩位主任進展了調(diào)查：一名消化科主任，一名血液科主任?！巴粚彶苣澄覀兎治?，外科醫(yī)生曹某是知情人，而且我們還了解到，曹某與于某是朋友，于是，我們希望從曹某初得到一些有用的線索?；煦鐟{曾經(jīng)獲得的調(diào)查資料來判別，高某應在2000年5月便有確診淋巴瘤的能夠，但苦于沒有非常有效的資料，難道就找不到其他有用的高某治療信息了嗎？這

18、些信息對普通人員或許還能談下來，可是對于于某，我們的底氣尚覺缺乏。對手關于于某于某，某市檢察院資深檢察官，從事檢察任務30多年，主要從事經(jīng)濟任務的偵查任務，在檢察院小有名氣。撒網(wǎng)擴展調(diào)查擴展范圍本市幾家大醫(yī)院周邊幾家大醫(yī)院很惋惜，我們沒有找到任何關于高某治療的證據(jù)。商量對策經(jīng)過上述的種種努力，對案情進一步進展了梳理，我們以為：1、帶病投保的能夠性極大，于某的檢查X-ray和CT能夠就是高某的檢查，如何證明這一點是突破本案的關鍵。2、于某從事檢察任務30多年，對我們的調(diào)查取證任務很熟習，反偵查才干很強，假設從交談中得到一些破綻的能夠性很小。商量對策3、于某現(xiàn)為在職人員，對投保的情況心知肚明，胡攪

19、蠻纏的能夠性不大4、檢察院的同志不情愿配合我們的調(diào)查，從另一個角度反映了騙保嫌疑5、鑒于與檢察院的友好關系，先請檢察院指點出面讓其自動放棄索賠。6、與高某的姐妹們進一步了解，闡明情況7、與于某進展一次正面接觸8、口頭向于某通知理賠結論與檢察院指點溝通我們將本案有關的一些情況向檢察院的指點進展了通報，希望能為我們做于某的任務，闡明我們的態(tài)度：不希望影響籠統(tǒng)檢察院的指點對我們的做法表示贊賞，情愿做任務，但思索于某即將退休，做不下的能夠性大，讓我們有所預備溝通結果與高某姐妹的接觸雖然高某姐妹對高的行為極為不滿，包括2001年于某生病期間于某的一些做法，但還是回絕與我們協(xié)作。我們的離間計也告失敗正面接

20、觸迫于無法，我們只需走最后一著棋與于某正面接觸正如所料，于某真是個老狐貍，滴水不漏，態(tài)度非常誠實，就是一點破綻也不 露。而且與我們大談其任務中的許多案例，例如明知挪用、貪污公款幾百萬，但無證據(jù)也無方法？暗示我們，要拿出證據(jù)。比誰都沉住氣2002年底，于某報案后近60日時，訊問案件處置情況，并拿出的規(guī)定等來要挾我公司給付。自動出擊經(jīng)過綜合分析該案的情況，決議自動出擊，向于某發(fā)出了拒付通知。等待近一年的時間，風平浪靜.風浪驟起于某見公司沒有退讓的意思，同時，思索到即將退休，于是于2003年12月向法院提出訴訟，將我司告上法庭。本以為于某會就此罷手，未料動真的了。應對在進一步分析案情后，我們覺得證據(jù)

21、尚不夠充分，于是，向法院提出懇求，要求延期提供證據(jù)。延緩法院贊同了我們的懇求絕處逢生我們利用延期舉證的5天時間，到人民法院翻找了于某2000年5月12日的胸片，同時從腫瘤醫(yī)院借出高某2002年2月5日的胸片。請某附院放射科專家對兩張胸片對比，確以為同一人。并出具了對比鑒定報告。大獲全勝當于某的知此音訊后，覺得不妙，向法院提出撤訴。真是機關算盡反誤卿卿命，偷雞不成反蝕一把米。真相大白-真實案情：高某于2000年4月發(fā)現(xiàn)右大腿根部有腫塊后，到當?shù)蒯t(yī)院就診，2000年5月就確診為淋巴瘤。當時利用于某醫(yī)?？ㄩ_具順鉑進展化療，2000年12月，于某為高某投保，保額10萬元。為了不讓同事看出來，在高某生病期間，不斷讓高某任務。而且還不時陪高某一同干活，每周利用一個下午時間，定