四川省水利工程質量監(jiān)督規(guī)程--核備核定使用表格A4格式

1、Q/*T0001S2010-PAGE . z. *省水利工程質量監(jiān)視規(guī)程DB/T 2201-2016備案、核備、核定用表TOC o 1-3 h z uHYPERLINK l _Toc470186729附錄H 水利工程質量核備與核定 PAGEREF _Toc470186729 h 2HYPERLINK l _Toc470186730附錄I 質量缺陷備案樣式 PAGEREF _Toc470186730 h 34-. z.附錄H 水利工程質量核備與核定規(guī)*性附錄H.1 重要隱蔽關鍵部位單元工程核備表樣式表H.1-1 重要隱蔽關鍵部位單元工程核備報送資料清單表編號：監(jiān)視注冊號-重要隱蔽關鍵部位核備-序

2、號工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱工程類別重要隱蔽單元工程關鍵部位單元工程監(jiān)理單位施工單位聯(lián)合簽證日期序號資 料 名 稱份 數(shù)1重要隱蔽關鍵部位單元工程質量等級簽證表見表H.1-2_份2單元工程施工質量報驗單_份3單元工程質量評定表及三檢表等備查資料_份4地質圖件、地質編錄、地基評價意見_份5測量成果，包括開挖剖面圖等_份6檢測試驗報告巖芯試驗、軟基承載力試驗、構造強度等_份7影像資料_份8監(jiān)理抽查資料_份9設計變更資料_份10質量缺陷備案表_份11其他_份工程法人應按表內清單提供資料原件，并對報送資料的真實性負責。技術負責人：簽字工程法人代表：簽字工程法人：蓋章 年 月 日-.

3、z.表H.1-2 重要隱蔽關鍵部位單元工程質量等級簽證表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位自評日期年月日施工單位自評意見1、自評意見：2、自評質量等級：終檢人員簽名監(jiān)理單位抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師簽名聯(lián)合小組核定意見1、核定意見：2、質量等級：年月日保存意見簽名備查資料清單1地質編錄2測量成果3檢測試驗報告巖芯試驗、軟基承載力試驗、構造強度等4影像資料5其他聯(lián)合小組成員單位名稱職務、職稱簽名工程法人監(jiān)理單位設計單位施工單位運行管理注：1、重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的工程應在內打，如有其它資料應在括號內注明資料的名

4、稱。2、本表引自水利水電工程施工質量檢驗與評定規(guī)程SL176-2007附錄F。-. z.表H.1-3重要隱蔽單元工程質量核備意見表編號：監(jiān)視注冊號-重要隱蔽核備-序號工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱單元工程編碼聯(lián)合小組鑒證日期工程法人報送日期序號工程質量核備內容驗收質量結論質量監(jiān)視機構核備結論工程法人意見認定意見： 工程法人：蓋章 技術負責人：簽名 日 期： 年 月 日質量監(jiān)視機構意見工程站責任監(jiān)視員意見核查意見：1、資料接收時間。2、資料規(guī)*性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。4、其它。5、建議意見：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全根本齊全、不齊全，填制規(guī)*根本規(guī)

5、*、不規(guī)*，建議予以備案、不予備案。對于不予備案的，應修改補充完善后重新報送。簽名：年 月 日工程站副站長意見簽名：年 月 日工程站站長意見簽名：年 月 日注：1、本表由工程法人報送質量監(jiān)視機構一式兩份，表后附報送的工程質量核備定內容對應的資料，質量監(jiān)視機構核查后將本表存檔一份，反應工程法人一份。2、當工程法人授權現(xiàn)場管理機構負責有關工程質量評定驗收工作的管理時，工程法人認定意見可由現(xiàn)場管理機構質量負責人質檢部門負責人簽名，蓋公章。3、本表共兩頁，雙面打印。-. z.表H.1-4關鍵部位單元工程質量核備意見表編號：監(jiān)視注冊號-關鍵部位核備-序號工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱單元工

6、程編碼聯(lián)合小組鑒證日期工程法人報送日期序號工程質量核備內容驗收質量結論質量監(jiān)視機構核備結論工程法人意見認定意見： 工程法人：蓋章 技術負責人：簽名 日 期： 年 月 日質量監(jiān)視機構意見工程站責任監(jiān)視員意見核查意見：1、資料接收時間。2、資料規(guī)*性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。4、其它。5、建議意見：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全根本齊全、不齊全，填制規(guī)*根本規(guī)*、不規(guī)*，建議予以備案、不予備案。對于不予備案的，應修改補充完善后重新報送。簽名：年 月 日 工程站副站長意見簽名：年 月 日工程站站長意見簽名：年 月 日注：1、本表由工程法人報送質量監(jiān)視機構一式兩份，表后附報送

7、的工程質量核備定內容對應的資料，質量監(jiān)視機構核查后將本表存檔一份，反應工程法人一份。2、當工程法人授權現(xiàn)場管理機構負責有關工程質量評定驗收工作的管理時，工程法人認定意見可由現(xiàn)場管理機構質量負責人質檢部門負責人簽名，蓋公章。3、本表共兩頁，雙面打印。-. z.H.2分部工程驗收質量結論核備定樣式表H.2-1 分部工程驗收質量結論核備定報送資料清單表編號：監(jiān)視注冊號-分部核備定-序號工程名稱單位工程名稱分部工程名稱監(jiān)理單位施工單位驗收日期序號資 料 名 稱份 數(shù)1分部工程驗收鑒定書_份2分部工程質量評定表_份3分部工程質量檢測資料_份4驗收申請報告_份5單元工程質量評定匯總表表H.2-2_份6單元

8、工程質量評定資料_份7原材料、中間產品、混凝土砂漿試件等檢驗與評定資料_份8金屬構造、啟閉機、機電產品等檢驗及運行試驗記錄資料_份9監(jiān)理抽查資料_份10設計變更資料_份11質量缺陷備案表_份12質量事故資料_份13單元工程劃分結果_份14其他_份工程法人應按表內清單提供資料原件，并對報送資料的真實性負責。技術負責人：簽字工程法人代表：簽字工程法人：蓋章 年 月 日-. z.表H.2-2 單元工程質量評定匯總表工程名稱：工程法人全稱：單位工程名稱：施工單位全稱：分部工程名稱 ：監(jiān)理單位全稱：序號單元工程名稱單 元工程編碼工程部位完成工程量完成時間評定時間終檢人員自評結果監(jiān)理工程師復核結果監(jiān)理單位

9、 施工單位填表： 填表日期： 年 月 日-. z.表H.2-3 分部工程驗收質量結論核備定意見表編號：監(jiān)視注冊號-分部核備定-序號工程名稱單位工程名稱分部工程名稱所含單元工程個數(shù)其中：重要隱蔽關鍵部位單元工程個數(shù)驗收日期工程法人報送日期序號工程質量核備定內容驗收質量結論質量監(jiān)視機構核備(定)結論工程法人意見認定意見： 工程法人：蓋章 技術負責人：簽名 日 期： 年 月 日質量監(jiān)視機構意見工程站責任監(jiān)視員意見核查意見：1、資料接收時間。2、資料規(guī)*性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。4、其它。5、建議意見：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全根本齊全、不齊全，填制規(guī)*根本規(guī)*、不規(guī)*

10、，建議予以備案、不予備案。對于不予備案的，應修改補充完善后重新報送。簽名： 年 月 日 工程站副站長意見簽名：年 月 日工程站站長意見簽名：年 月 日注：1、本表由工程法人報送質量監(jiān)視機構一式兩份，表后附報送的工程質量核備定內容對應的資料，質量監(jiān)視機構核查后將本表存檔一份，反應工程法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。-. z.表H.2-4 分部工程施工質量評定表單位工程名稱施工單位分部工程名稱施工日期自 年 月 日至 年 月 日分部工程量評定日期年 月 日項次單元工程種類工程量單元工程個數(shù)合格個數(shù)其中優(yōu)良個數(shù)備注123456合計重要隱蔽單元工程、關鍵部位單位工程施工單位自評意見監(jiān)理單位復核意見

11、工程法人認定意見本分部工程的單元工程質量全部合格。優(yōu)良率為 %， 重要隱蔽單元工程及關鍵部位單元工程 個，優(yōu)良率為 %。原材料質量 ，中間產品質量 ，金屬構造及啟閉機制造質量 ，機電產品質量 。質量事故及質量缺陷處理情況：分部工程質量等級：評定人：工程技術負責人： 蓋公章 年 月 日復核意見：分部工程質量等級：監(jiān)理工程師：年 月 日總監(jiān)或副總監(jiān)：蓋公章年 月 日認定意見：分部工程質量等級：現(xiàn)場代表：年 月 日技術負責人：蓋公章年 月 日工程質量監(jiān)視機構核定備意見：核定等級： 核定備人：簽名 負責人：簽名 年 月 日 年 月 日備注：1、分部工程驗收的質量結論，由工程法人報工程質量監(jiān)視機構核備。

12、大型樞紐工程主要建筑物的分部工程驗收的質量結論，由工程法人報工程質量監(jiān)視機構核定。2、本表引自水利水電工程施工質量檢驗與評定規(guī)程SL176-2007附錄G。-. z.H.3單位工程驗收質量結論核定樣式表H.3-1 單位工程驗收質量結論核定報送資料清單表編號：監(jiān)視注冊號-單位工程核定-序號工程名稱單位工程名稱監(jiān)理單位施工單位驗收日期序號資 料 目 錄份 數(shù)1單位工程驗收鑒定書_份2單位工程施工質量評定表_份3單位工程施工質量檢驗與評定資料核查表表H.3-3_份4單位工程完工質量檢測資料_份5單位工程外觀質量評定表及相關核定資料表H.3-4_份6工程施工期及試運行期觀測資料及分析結果_份7單位工程

13、完工文件及相關圖件_份8質量缺陷備案資料_份9質量事故處理情況資料_份10分部工程遺留問題已處理情況及驗收情況_份11未完工程清單、未完工程的建立安排及完成時間_份12驗收申請報告_份13工程建立管理工作報告_份14工程建立監(jiān)理工作報告_份15工程設計工作報告_份16工程施工管理工作報告_份17其他_份工程法人應按表內清單提供資料原件，并對報送資料的真實性負責。技術負責人：簽字工程法人代表：簽字工程法人：蓋章 年 月 日-. z.表H.3-2 分部工程驗收質量結論匯總表_工程分部工程驗收質量結論匯總表工程名稱： 施工單位名稱：單位工程名稱 ： 監(jiān)理單位名稱：序號分部工程名稱單元工程數(shù)完成時間驗

14、收時間驗收結論質量監(jiān)視機構核備定情況備注總數(shù)其中：重要隱蔽單元工程其中：關鍵部位單元工程核備定日期結論監(jiān)理單位 施工單位填表： 填表日期 年 月 日-. z.表H.3-3單位工程施工質量檢驗與評定資料核查表單位工程名稱施工單位核查日期年 月 日項次工程份數(shù)核查情況1原材料水泥出廠合格證、廠家試驗報告2鋼材出廠合格證、廠家試驗報告3外加劑出廠合格證及有關技術性能指標4粉煤灰出廠合格證及技術性能指標5防水材料出廠合格證、廠家試驗報告6止水帶出廠合格證及技術性能試驗報告7土工布出廠合格證及技術性能試驗報告8裝飾材料出廠合格證及技術性能試驗報告9水泥復驗報告及統(tǒng)計資料10鋼材復驗報告及統(tǒng)計資料11其他

15、原材料出廠合格證及技術性能試驗報告12中間產品砂、石骨料試驗資料13石料試驗資料14混凝土拌和物檢查資料15混凝土試件統(tǒng)計資料16砂漿拌和物及試件統(tǒng)計資料17混凝土預制件塊檢驗資料18金屬構造及啟閉機攔污柵出廠合格證及有關技術文件19閘門出廠合格證及有關技術文件20啟閉機出廠合格證及有關技術文件21壓力鋼管生產許可證及有關技術文件22閘門、攔污柵安裝測量記錄23壓力鋼管安裝測量記錄24啟閉機安裝測量記錄25焊接記錄及探傷報告26焊工資質證明材料復印件27運行試驗記錄28機電設備產品出廠合格證、廠家提交的安裝說明書及有關資料29重大設備質量缺陷處理資料30電氣設備安裝測試記錄31焊縫探傷報告及焊

16、工資質證明32機組調試及試驗記錄3372小時試運行記錄34其他35實體質量主要建筑物實體質量檢測報告36外觀質量檢測報告37重要隱蔽工程施工記錄灌漿記錄、圖表38造孔灌漿樁施工記錄、圖表39振沖樁振沖記錄40根底排水工程施工記錄41地下防滲墻施工記錄42主要建筑物地基開挖處理記錄43其他重要施工記錄44綜合資料質量事故調查及處理報告、質量缺陷處理檢查記錄45工程施工期及試運行期觀測資料46工序、單元工程質量評定表及備查資料47重要隱蔽關鍵部位單元工程資料48分部工程、單位工程質量評定表及備查資料49設計變更資料50其他資料施工單位自查意見監(jiān)理單位復查意見自查：填表人：質檢部門負責人： 蓋公章年

17、 月 日復查：監(jiān)理工程師：監(jiān)理單位： 蓋公章年 月 日監(jiān)視抽查意見抽查：工程站監(jiān)視檢查人員：單位蓋章 年 月 日備注：1、本表引自水利水電工程施工質量檢驗與評定規(guī)程SL176-2007附錄G表G-3，表內內容結合水利工程特點進展了局部調整。2、本表供單位工程施工質量檢驗資料核查時使用；3、本表由施工單位內業(yè)技術人員負責逐項填寫并簽字。施工單位質檢部門負責人簽字加蓋公章，假設本單位工程是由分包施工單位與總包單位共同完成，則各施工單位負責收集、整理、填寫本單位所涉及的質量檢驗資料，并在填表人欄簽字，由總包單位質檢部門負責人審查后簽字、蓋公章。再交該單位工程監(jiān)理工程師復查，填寫復查意見、簽字，加蓋監(jiān)

18、理單位公章。4、核查情況欄內，主要應記錄核查中發(fā)現(xiàn)的問題，并對資料齊備情況進展描述。5、核查應按照水利水電行業(yè)施工規(guī)*、評定標準和評定規(guī)程要求逐項進展。6、核查意見填寫尺度：齊全：指單位工程能按第4點所述要求，具有數(shù)量和內容完整的技術資料。根本齊全：指單位工程的質量檢驗資料的類別或數(shù)量不夠完善，但已有資料仍能反映其構造平安和使用功能符合設計要求者。對達不到根本齊全要求的單位工程，尚不具備評定單位工程質量等級的條件。-. z.表H.3-4 單位工程外觀質量評定結論核定意見表編號：監(jiān)視注冊號-單位工程外觀核定-序號工程名稱單位工程名稱評定組人數(shù)單位工程外觀質量評定組單位單位名稱專業(yè)職稱工程法人施工

19、單位監(jiān)理單位設計單位運行管理單位評定日期工程法人報送日期序號核定內容得分率質量監(jiān)視機構核定意見工程法人意見認定意見： 工程法人：蓋章 技術負責人：簽名 日 期： 年 月 日質量監(jiān)視機構意見工程站責任監(jiān)視員意見核查意見：1、資料接收時間。2、資料規(guī)*性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。4、其它。5、建議意見：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全根本齊全、不齊全，填制規(guī)*根本規(guī)*、不規(guī)*，建議予以核定、不予核定。對于不予核定的，應修改補充完善后重新報送。簽名：年 月 日 工程站副站長意見簽名：年 月 日工程站站長意見簽名：年 月 日質量監(jiān)視機構負責人意見簽名： 年 月 日注：1、本表由

20、工程法人報送質量監(jiān)視機構一式兩份，表后附報送核定內容所對應的資料，質量監(jiān)視機構核查后將本表存檔一份，反應工程法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。-. z.表H.3-5 單位工程驗收質量結論核定意見表編號：監(jiān)視注冊號-單位工程核定-序號工程名稱單位工程名稱所含分部工程個數(shù)其中：主要分部工程個數(shù)工程法人施工單位監(jiān)理單位驗收日期工程法人報送日期序號工程質量核定內容驗收質量結論質量監(jiān)視機構核定結論工程法人意見認定意見： 工程法人：蓋章 技術負責人：簽名 日 期： 年 月 日質量監(jiān)視機構意見工程站責任監(jiān)視員意見核查意見：1、資料接收時間。2、資料規(guī)*性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要

21、問題。4、其它。5、建議意見：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全根本齊全、不齊全，填制規(guī)*根本規(guī)*、不規(guī)*，建議予以核定、不予核定。對于不予核定的，應修改補充完善后重新報送。簽名： 年 月 日 工程站副站長意見簽名：年 月 日工程站站長意見簽名：年 月 日質量監(jiān)視機構負責人意見簽名：年 月 日注：1、本表由工程法人報送質量監(jiān)視機構一式兩份，表后附報送核定內容所對應的資料，質量監(jiān)視機構核查后將本表存檔一份，反應工程法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。-. z.表H.3-6單位工程施工質量評定表工程工程名稱施工單位單位工程名稱施工日期自 年 月 日至 年 月 日單位工程量評定日期年 月 日序號分部工程名稱質

22、量等級序號分部工程名稱質量等級合格優(yōu)良合格優(yōu)良1829310411512613714分部工程共 個，全部合格，其中優(yōu)良 個，優(yōu)良率 %，主要分部工程優(yōu)良率 %。外觀質量應得 分，實得 分，得分率 %。施工質量檢驗資料質量事故處理情況觀測資料分析結論施工單位自評等級：評定人：工程經(jīng)理：蓋公章年 月 日監(jiān)理單位復核等級：復核人：總監(jiān)或副總監(jiān)：蓋公章年 月 日工程法人認定等級：認定人：單位負責人：蓋公章年 月 日工程質量監(jiān)視機構核定等級：核定人：機構負責人：蓋公章年 月 日注：本表引自水利水電工程施工質量檢驗與評定規(guī)程SL176-2007附錄G。-. z.H.4工程工程質量等級核定樣式表H.4-1單

23、位工程驗收質量結論核定樣式_工程質量核定申報書、工程建立工程法人名稱全稱_年_月_日-. z._工程質量核定申報書審定：編寫：工程建立工程法人名稱蓋公章_年_月_日-. z.一、工程概況工程批復過程、批復文號、概算投資、批準的主要工程內容、驗收*圍及其完成情況 二、主要設計變更主要設計變更及履行手續(xù)情況 三、質量管理工作工程法人、監(jiān)理單位、施工單位質量體系建立和落實情況 四、質量檢測情況施工單位自檢、監(jiān)理單位見證取樣送檢、平行檢測與跟蹤檢測、工程法人委托檢測情況 五、存在問題及處理情況質量缺陷備案和質量事故處理情況 六、遺留問題和尾工處理 七、工程質量的自評、復核、認定結果 八、附件1、工程法

24、人委托檢測報告2、工程工程施工質量評定表竣工驗收階段提供3、其它-. z.表H.4-2 工程工程質量等級核定報送資料清單表編號：監(jiān)視注冊號-工程工程質量等級核定-序號工程名稱工程法人監(jiān)理單位施工單位驗收日期序號資 料 目 錄份 數(shù)1工程工程施工質量評定表_份2單位工程質量驗收結論核定結果_份3工程劃分確認文件_份4歷次驗收及相關鑒定提出的主要問題的處理情況_份5竣工驗收檢測報告_份6竣工驗收鑒定書_份7工程建立管理工作報告_份8工程建立監(jiān)理工作報告_份9工程勘測、設計工作報告_份10工程施工管理工作報告_份11其他_份工程法人應按表內清單提供資料原件，并對報送資料的真實性負責。技術負責人：簽字

25、工程法人代表：簽字工程法人：蓋章 年 月 日-. z.表H4-3單位工程驗收質量結論匯總表工程名稱 ： 施工單位名稱： 監(jiān)理單位名稱：序號單位工程名稱分部工程數(shù)完成時間驗收時間驗收結論質量監(jiān)視機構核定情況備注總數(shù)其中：主要分部工程核定日期結論監(jiān)理單位 施工單位填表： 填表日期 年 月 日-. z.附錄H.4-4工程工程質量等級核定意見表編號：監(jiān)視注冊號-工程工程等級核定-序號工程名稱所含單位工程個數(shù)其中：主要單位工程個數(shù)工程法人設計單位施工單位監(jiān)理單位驗收日期工程法人報送日期序號工程質量核定內容驗收質量結論質量監(jiān)視機構核定結論工程法人意見認定意見： 工程法人：蓋章 技術負責人：簽名 日 期：

26、年 月 日-. z.質量監(jiān)視機構意見工程站責任監(jiān)視員意見核查意見：1、資料接收時間。2、資料規(guī)*性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。4、其它。5、建議意見：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全根本齊全、不齊全，填制規(guī)*根本規(guī)*、不規(guī)*，建議予以核定、不予核定。對于不予核定的，應修改補充完善后重新報送。簽名：年 月 日 工程站副站長意見簽名：年 月 日工程站站長意見簽名：年 月 日質量監(jiān)視機構負責人意見簽名： 年 月 日注：1、本表由工程法人報送質量監(jiān)視機構一式兩份，表后附報送的工程質量核定內容對應的資料，質量監(jiān)視機構核查后將本表存檔一份，反應工程法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。

27、-. z.表H.4-5 工程工程施工質量評定表工程工程名稱工程法人工程等級設計單位建立地點監(jiān)理單位主要工程量施工單位開工、竣工日期自 年 月 日至 年 月 日評定日期年 月 日序號單位工程名稱單元工程質量統(tǒng)計分部工程質量統(tǒng)計單位工程等級備注個數(shù)(個)其中優(yōu)良個優(yōu)良率%個數(shù)個其中優(yōu)良個優(yōu)良率%1加者為主要單位工程23456單元工程、分部工程合計評定結果本工程單位工程 個，質量全部合格，其中優(yōu)良工程 個，優(yōu)良率 %，主要單位工程優(yōu)良率 %。觀測資料分析結論監(jiān)理單位意見工程法人意見工程質量監(jiān)視機構核定意見工程工程質量等級：總監(jiān)理工程師：監(jiān)理單位： 蓋公章年 月 日工程工程質量等級：法定代表人：工程法

28、人： 蓋公章年 月 日工程工程質量等級：負責人：質量監(jiān)視機構： 蓋公章年 月 日注：本表引自水利水電工程施工質量檢驗與評定規(guī)程SL176-2007。-. z.H.5其他核備及備案工程核備表樣式表H.5-1其他核備工程核備意見表樣式編號：監(jiān)視注冊號-核備-序號工程名稱工程法人報送日期序號工程質量核備內容監(jiān)理單位意見質量監(jiān)視機構核備結論工程法人意見認定意見： 工程法人：蓋章 技術負責人：簽名 日 期： 年 月 日-. z.質量監(jiān)視機構意見工程站責任監(jiān)視員意見核查意見：1、資料接收時間。2、資料規(guī)*性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。4、其它。5、建議意見：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全根本齊全、不齊全，填制規(guī)*根本規(guī)*、不規(guī)*，建議予以備案、不予備案。對于不予備案的，應修改補充完善后重新報送。簽名：年 月 日 工程站副站長意見簽名：年 月 日工程站站長意見簽名：年 月 日注：1、本表由工程法人報送質量監(jiān)視機構一式兩份，表后附報送的工程質量核備內容對應的資料，質量監(jiān)視機構核查后將本表存檔一份，反應工程法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。-. z.表H.5-2其他備案工程備案意見表樣式編號：監(jiān)視注冊號-備案-序號工程名