最新 發(fā)熱待查的診斷思路和合理治療 課件

1、發(fā)熱待查的診斷思路 和合理治療2021/4/261什么是發(fā)熱待查？較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)熱病人？門診治療無(wú)效的發(fā)熱病人？常規(guī)抗生素治療無(wú)效的發(fā)熱病人？需住院治療的不明原因發(fā)熱病人？2021/4/262經(jīng)典發(fā)熱待查的定義 發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過(guò)38.3，經(jīng)過(guò)至少1周深入細(xì)致的檢查仍不能確診的一組疾病。2021/4/263國(guó)外對(duì)特殊人群FUO的定義HIV抗體陽(yáng)性病人：體溫大于38.3超過(guò)4周，其中住院病人熱程超過(guò)3天仍不能明確病因者。顆粒細(xì)胞缺乏者：外周血有核細(xì)胞計(jì)數(shù)小于500106 /L,體溫大于38.3超過(guò)3天且培養(yǎng)陰性2天以上。老年患者：除病者為老年人外，其他標(biāo)準(zhǔn)同經(jīng)典FUO。住院病人：因非感

2、染性疾病入院的病人發(fā)熱大于3天病因不能明確者。兒童FUO的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一。國(guó)內(nèi)，經(jīng)典的FUO定義仍是最為適用的2021/4/264發(fā)熱機(jī)制調(diào)定點(diǎn)理論有致熱原性發(fā)熱內(nèi)源性致熱源、外源性致熱源無(wú)致熱原性發(fā)熱體溫中樞、產(chǎn)熱過(guò)多、散熱過(guò)少、植物神經(jīng)紊亂對(duì)軀體的影響2021/4/2652021/4/266 FUO病因構(gòu)成 2021/4/267 發(fā)熱的病因雖極為復(fù)雜但如能詳細(xì)詢問(wèn)病史進(jìn)行詳盡的體格檢查以及必要的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查絕大多數(shù)的發(fā)熱病因可以查明2021/4/268詳細(xì)采集病史的重要性 是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索 ？伴隨癥狀2021/4/269表1 發(fā)熱待查的病史線索藥物或毒物接觸史藥物熱、煙

3、霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病動(dòng)物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲(chóng)比病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲(chóng)病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)關(guān)、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNS腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、HIV心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、Takayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱 干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱眼痛或視力異常一過(guò)性動(dòng)脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayas

4、u動(dòng)脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)關(guān)、弓形蟲(chóng)病腹痛結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過(guò)性動(dòng)脈炎、化膿性頸靜脈炎2021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:06:31 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-

5、Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)

6、人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12體格檢查常是診斷的關(guān)鍵應(yīng)全面而細(xì)致甲床、各淋巴結(jié)區(qū)、外陰、肛門 等均不要遺漏 要重視新出現(xiàn)的尤其是一過(guò)性的癥狀和體征 2021/4/2612顳動(dòng)脈腫大顳動(dòng)脈炎結(jié)膜瘀點(diǎn)SBE口腔潰瘍/面部皮疹 SLE出血點(diǎn)SBE片狀出血?dú)W氏結(jié)節(jié)、Janeway損害SBE（足部檢查意義相同）脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺炎外周神經(jīng)病變結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結(jié)腫大 淋巴瘤TB CMV靜脈插管敗血癥惡液質(zhì)TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊腹

7、腔膿腫消化道腫瘤皮疹/蟲(chóng)咬痕立克次體病病毒性疾病結(jié)締組織疾病萊姆病2021/4/2613SBE的結(jié)膜瘀點(diǎn)2021/4/2614Jane-way 損害2021/4/2615Oslers 結(jié)節(jié)2021/4/2616Still 病皮疹2021/4/2617SLE 手部皮疹可見(jiàn)指端出血性皮疹和脫皮2021/4/2618實(shí)驗(yàn)室檢查的作用實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷中具有重要意義 必要時(shí)應(yīng)反復(fù)送檢以提高陽(yáng)性率 新技術(shù)、新設(shè)備的出現(xiàn)和應(yīng)用重視創(chuàng)傷性檢查的價(jià)值既要重視又不盲從，應(yīng)結(jié)合臨床分析判斷 2021/4/2619發(fā)熱待查常見(jiàn)病因分析 2021/4/2620一、感染性疾病結(jié)核病許多地方，結(jié)核病已在感染性長(zhǎng)期發(fā)熱的病因

8、中上升至首位。其中肺外結(jié)核遠(yuǎn)較肺內(nèi)結(jié)核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。發(fā)熱可能是最初唯一的臨床表現(xiàn)正確評(píng)價(jià)結(jié)核菌素試驗(yàn)2021/4/2621一、感染性疾病傷寒和副傷寒：國(guó)內(nèi)傷寒和副傷寒仍是發(fā)熱待查的重要原因。不典型者多見(jiàn)，相對(duì)緩脈與典型玫瑰疹少見(jiàn)肥達(dá)反應(yīng)的診斷價(jià)值感染性心內(nèi)膜炎IE的臨床特點(diǎn)發(fā)生了很大的變化歐氏結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)節(jié)、Roth點(diǎn)少見(jiàn)，心臟無(wú)雜音、血培養(yǎng)陰性也愈來(lái)愈多。 2021/4/2622一、感染性疾病敗血癥金葡菌敗血癥熱程可長(zhǎng)達(dá)半年，伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難。腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫腹腔內(nèi)感染是發(fā)熱待查中常見(jiàn)的病因，尤以肝膿腫和膈下膿腫最為

9、多見(jiàn)，其次為盆腔膿腫齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因。 2021/4/2623一、感染性疾病膽道感染：上升性膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿。慢性尿路感染：可缺少癥狀，尿常規(guī)可正常。艾滋?。喊滩〉臋C(jī)會(huì)性感染或其本身所引起的長(zhǎng)期發(fā)熱已明顯增加。其他各種感染：包括病毒、L型細(xì)菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染等 2021/4/2624二、腫瘤 淋巴瘤以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占1630周期熱最具特征，PelEbstein型熱病程較長(zhǎng)，最長(zhǎng)可達(dá)34年可無(wú)特異性癥狀，淺表淋巴結(jié)腫大亦可以不明顯。2021/4/2625二、腫瘤惡性組織細(xì)胞病白血病肝腫瘤和其他實(shí)體性腫瘤2021/4/26

10、26三、結(jié)締組織疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡90以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱部分病例缺乏典型皮疹，較易誤診為感染性疾病。8095以上的SLE病例抗核抗體試驗(yàn)陽(yáng)性抗雙鏈DNA抗體、Sm抗體為SLE標(biāo)志性抗體2021/4/2627三、結(jié)締組織疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：約占FUO病因中6藥物熱亞急性甲狀腺炎混合性結(jié)締組織病(MCTD)2021/4/2628四、其他肉芽腫性疾病 引起發(fā)熱待查的肉芽腫性疾病主要有肉芽腫性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動(dòng)脈炎等。偽裝熱家族性地中海熱(FMF)及周期熱2021/4/2629 表2 發(fā)熱待查的最常見(jiàn)的原因 類型典型顆粒細(xì)胞缺乏老年患者HIV住院病人兒童定義發(fā)熱超過(guò)3周ANC50

11、0老年患者HIV陽(yáng)性患者非感染性疾病入院的住院病人年齡小于18歲發(fā)熱超過(guò)8天檢查時(shí)間住院或門診隨訪1周住院病人3天同典型住院3天或門診4周3天未定最常見(jiàn)的原因感染性疾病、腫瘤性疾病、結(jié)締組織疾病、藥物熱真菌感染、肛周感染、細(xì)菌感染、藥物熱、基礎(chǔ)疾病腫瘤性疾病、感染性疾病、結(jié)締組織疾病、藥物熱感染性疾病(結(jié)核、非結(jié)核分枝桿菌、真菌)、淋巴瘤、藥物熱感染性疾病（細(xì)菌和真菌）、藥物熱感染性疾病、結(jié)締組織疾病、腫瘤性疾病、藥物熱2021/4/2630 表3 引起發(fā)熱待查的疾病常見(jiàn)疾病少見(jiàn)疾病罕見(jiàn)疾病腫瘤性淋巴瘤、肝和CNS轉(zhuǎn)移瘤 hypernephromas肝癌、胰腺癌、前白血病、結(jié)腸癌、心房粘液瘤、

12、CNS腫瘤、myelodysplastic disease感染性肺外結(jié)核（腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、粟粒狀結(jié)核）、腹腔膿腫（膈下膿腫，闌尾旁膿腫、結(jié)腸旁膿腫、肝膿腫）、盆腔膿腫、亞急性心內(nèi)膜炎、非結(jié)核分枝桿菌感染、permanently placed central IV line巨細(xì)胞病毒、弓形蟲(chóng)、傷寒、腎及腎周膿腫、牙齦膿腫、HIV、隱球菌小腦膿腫、慢性鼻竇炎、亞急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶爾森菌、布魯氏菌、周期熱、兔咬熱、慢性Q熱、貓抓熱、EB病毒、瘧疾、鉤體病、芽生菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、感染性動(dòng)脈瘤、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病、利什曼原蟲(chóng)、錐蟲(chóng)病、旋毛蟲(chóng)病、植入物感染、復(fù)發(fā)性乳突

13、炎、化膿性頸靜脈炎結(jié)締組織性Still病，顳動(dòng)脈炎（老年人）結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（老年）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎（如Takayasu 動(dòng)脈炎，高敏性血管炎），F(xiàn)elty綜合癥，假性痛風(fēng)、風(fēng)濕熱、Sjogren綜合癥、白塞病、家族性地中海熱其他藥物熱、硬化病、酒精性肝病肉芽腫性肝病、肺栓塞（多發(fā)性、復(fù)發(fā)性）地區(qū)性腸炎、Whipple病、Fabry病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、嗜鎘細(xì)胞瘤、addison病、亞急性甲狀腺炎、顆粒細(xì)胞缺乏、多發(fā)性肌炎、Wegener肉芽腫、隱匿性血腫、Weber-Christian病、類肉瘤病、下丘腦功能損害、習(xí)慣性過(guò)高熱、功能性發(fā)熱、肝臟巨大血管瘤、腸

14、系膜纖維瘤病、假性淋巴瘤、原發(fā)性肉芽腫病、kikuchi病、軟化病（malakoplakia）、高IgD綜合癥2021/4/2631 FUO應(yīng)針對(duì)病因做出相應(yīng)的處理和治療但是在病因未明時(shí)合理的處理十分重要 2021/4/2632糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用 發(fā)熱病人中濫用激素的現(xiàn)象日益嚴(yán)重 激素的濫用會(huì)改變?cè)械臒嵝秃团R床表現(xiàn)延誤診斷 長(zhǎng)期應(yīng)用還將加重原有的感染性疾病或誘發(fā)二重感染等并發(fā)癥延誤必要的治療 一般情況下不主張?jiān)诓∫蛭疵鞯陌l(fā)熱病人中使用激素 2021/4/2633抗菌藥物的使用 濫用抗菌素治療的直接后果是造成經(jīng)濟(jì)上的巨大浪費(fèi) 抗生素的使用將使細(xì)菌培養(yǎng)等病原學(xué)檢查的陽(yáng)性率大為下降 長(zhǎng)期使用多種抗生

15、素導(dǎo)致藥物熱、二重感染等情況并不鮮見(jiàn) 疑為感染性發(fā)熱且病情嚴(yán)重時(shí)，可在必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和各種培養(yǎng)標(biāo)本采取后，予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 2021/4/2634退熱劑的應(yīng)用 退熱劑會(huì)改變熱型，影響診斷與預(yù)后的判斷 可高熱所致的病理反應(yīng)和損害退熱劑降溫應(yīng)審慎，體溫驟然下降伴大量出汗時(shí)，可導(dǎo)致虛脫或休克。 物理降溫也可作為緊急降溫措施 2021/4/2635關(guān)于診斷性治療 當(dāng)病因一時(shí)難以查明時(shí)，可進(jìn)行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷診斷性治療應(yīng)選用特異性強(qiáng)、療效確切及安全性大的治療藥物 劑量應(yīng)充足并完成整個(gè)療程，無(wú)特殊原因不得隨便更換試驗(yàn)藥物 高度懷疑淋巴瘤采用診斷性治療應(yīng)十分審慎 2021/4/263

16、62021/4/26379、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。12-7月-2212-7月-22Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/12/2022 9:06:31 PM11、人總是珍惜為得到。12-7月-22*Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。12-7月-2212-7月-22*12 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 2022*12-7月-2215、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 22*12-7月-22

17、*12 July 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/12/202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*12-7月-22謝謝大家2021/4/26389、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:06:31 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/122