第9章城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)ppt課件

1、城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度. 【學(xué)習(xí)目的】 1、了解城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立背景和意義； 2、掌握城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)容； 3、了解海南省區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。.一、城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的背景和意義一背景 1998年起在全國(guó)范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，覆蓋范圍從城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐漸擴(kuò)展到非公經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈敏就業(yè)人員、鄉(xiāng)村進(jìn)城務(wù)工人員。2003年啟動(dòng)新型鄉(xiāng)村協(xié)作醫(yī)療制度試點(diǎn)和鄉(xiāng)村醫(yī)療救助制度建立。2005年決議開展城市醫(yī)療救助任務(wù)。 但是也應(yīng)該看到，包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。這部分人群的根

2、本醫(yī)療需求缺乏制度保證。建立城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，已成為完善醫(yī)療保證體系，緩解人民群眾看病難、看病貴問(wèn)題的迫切需求。.二意義 1、建立城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，關(guān)系到寬廣人民群眾的切身利益，關(guān)系到社會(huì)調(diào)和穩(wěn)定。城鎮(zhèn)居民經(jīng)過(guò)家庭繳費(fèi)和政府補(bǔ)助，重點(diǎn)保證住院和門診大病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，有助于處理他們的大病醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，真正實(shí)現(xiàn)人人享有根本醫(yī)療保證的目的，維護(hù)社會(huì)公平、促進(jìn)社會(huì)調(diào)和。. 2、建立城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是完善社會(huì)保證體系的重要內(nèi)容，也與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革親密相關(guān)。經(jīng)過(guò)制度保證和政府補(bǔ)助釋放了居民醫(yī)療需求，擴(kuò)展了醫(yī)療衛(wèi)生效力的消費(fèi)人群和資金來(lái)源。要抓住這個(gè)時(shí)機(jī)，轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生投入機(jī)制，引導(dǎo)更

3、多的醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層傾斜，經(jīng)過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生效力鼓勵(lì)、制約和監(jiān)視，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部改革，規(guī)范醫(yī)療效力行為，控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，同時(shí)也促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)惹事業(yè)和中醫(yī)藥事業(yè)的安康開展。. 3、建立城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，還對(duì)我國(guó)民經(jīng)濟(jì)又好又快開展有促進(jìn)作用。完善的社會(huì)保證制度有利于改善居民的消費(fèi)預(yù)期，擴(kuò)展消費(fèi)需求。建立城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，完善社會(huì)保證體系，為老百姓構(gòu)筑社會(huì)平安網(wǎng)，有助于解除居民的后顧之憂，加強(qiáng)居民消費(fèi)的自信心，拉動(dòng)國(guó)內(nèi)消費(fèi)需求，從而有利于促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)方式的轉(zhuǎn)變。. 2007年在有條件的省選擇2至3個(gè)城市啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)，2021年擴(kuò)展試點(diǎn)，爭(zhēng)取2021年

4、試點(diǎn)城市到達(dá)80%以上，2021年在全國(guó)全面推開，逐漸覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。要經(jīng)過(guò)試點(diǎn)，探求和完善城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，構(gòu)成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制，逐漸建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。.二、城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)容一參保范圍 不屬于城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參與城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)。二籌資程度 試點(diǎn)城市應(yīng)從當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)開展程度出發(fā)，綜合思索居民醫(yī)療需求和家庭、財(cái)政的負(fù)擔(dān)才干，恰當(dāng)確定籌資規(guī)范。 思索到不同人群在疾病風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療支出方面存在較大差別，制定籌資

5、規(guī)范時(shí)將成年人和未成年人分開確定。 為引導(dǎo)城鎮(zhèn)居民盡早參保、延續(xù)繳費(fèi)，防止出現(xiàn)有病參保、無(wú)病退保的景象，地方可以探求建立籌資程度、繳費(fèi)年限和待遇程度相掛鉤的機(jī)制。.三保證重點(diǎn) 城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出。目前導(dǎo)致部分城鎮(zhèn)居民因病致貧、因病返貧的主要是住院和門診大病風(fēng)險(xiǎn)，該當(dāng)經(jīng)過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌調(diào)劑功能來(lái)化解這種風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)也要鼓勵(lì)有條件的地域逐漸試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，探求統(tǒng)籌處理城鎮(zhèn)居民門診費(fèi)用問(wèn)題。四參保繳費(fèi) 城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按規(guī)定交納根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享用相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬

6、參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助，國(guó)家對(duì)上述繳費(fèi)和補(bǔ)助資金制定稅收鼓勵(lì)政策。 這一規(guī)定充分表達(dá)了家庭、政府和企業(yè)的責(zé)任分擔(dān)原那么，明確了各方的權(quán)益和義務(wù)。.五財(cái)政補(bǔ)助 為引導(dǎo)和協(xié)助寬廣城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)參保，城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行財(cái)政補(bǔ)助的政策。政府對(duì)一切參保居民給予不少于人均80元/年的補(bǔ)助，對(duì)城鎮(zhèn)特殊困難群體的參保繳費(fèi)再給予不少于人均60元/年的補(bǔ)助。中央財(cái)政對(duì)中西部地域補(bǔ)助一半，對(duì)東部地域，參照新型鄉(xiāng)村協(xié)作醫(yī)療補(bǔ)助的方法給予適當(dāng)補(bǔ)助。 中央、地方財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民參保給予適當(dāng)補(bǔ)助，表達(dá)了公共財(cái)政的職能，有利于保證全體人民共享改革開展成果，也有利于添加制度吸引力，防止出現(xiàn)有病參保、無(wú)病不參保的情況。.六費(fèi)用支付

7、城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原那么。要合理制定城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付規(guī)范、支付比例和最高支付限額，完善支付方法，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高資金運(yùn)用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運(yùn)轉(zhuǎn)。探求適宜困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟(jì)接受才干的醫(yī)療效力和費(fèi)用支付方法，減輕他們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，其它費(fèi)用可以經(jīng)過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)安康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會(huì)慈悲捐助等方式處理。 在支付政策上與職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別：一是城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)只建立統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人賬戶，基金主要用于支付住院醫(yī)療和部分門診大病醫(yī)療費(fèi)用。有條件的

8、地，也可以探求門診普通疾病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的保證方法。二是基金支付比例原那么上低于城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)而高于新農(nóng)合，普通為50%左右。.七發(fā)揚(yáng)社區(qū)效力組織作用 整合、提升、拓寬城市社區(qū)效力組織的功能，加強(qiáng)社區(qū)效力平臺(tái)建立，做好根本醫(yī)療保險(xiǎn)管理效力任務(wù)。大力開展社區(qū)衛(wèi)生效力，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生效力機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。對(duì)參保居民到社區(qū)衛(wèi)生效力機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，要適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付比例。八管理制度 原那么上與城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定一致，由勞動(dòng)保證部門所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一致管理。.三、海南省區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 按照“堅(jiān)持低程度起步，重點(diǎn)保證城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求，

9、逐漸提高保證程度的原那么，在區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，真實(shí)處理城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保證問(wèn)題。 統(tǒng)籌區(qū)包括：文昌市、瓊海市、儋州市、萬(wàn)寧市、五指山市、東方市、定安縣、屯昌縣、澄邁縣、臨高縣、昌江縣、樂(lè)東縣、陵水縣、白沙縣、保亭縣、瓊中縣和洋浦經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)。. 未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的農(nóng)墾非農(nóng)戶籍居民(以下簡(jiǎn)稱農(nóng)墾居民)按照屬地管理的原那么，在戶口所在區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)市、縣參與城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)。 區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)做為一個(gè)城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌單位，實(shí)行基金區(qū)域統(tǒng)籌、市縣經(jīng)辦、余缺調(diào)劑的方式。區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一致籌資規(guī)范、一致待遇支付規(guī)范、一致基金管理、一致征收機(jī)構(gòu)、

10、一致經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。. 一 參保范圍和繳費(fèi)方法 具有區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)各市、縣非農(nóng)業(yè)戶籍，未納入城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的大中小學(xué)校在校生含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參與城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)。在校生在學(xué)籍所在地參保。 2021年11月4日后參保范圍添加以下人員： 1、封鎖破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)確有困難的，經(jīng)市、縣政府同意后，可參與城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)； 2、靈敏就業(yè)人員可以自愿選擇參與城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)； 3、參與城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)有困難的農(nóng)民工，可以自愿選擇參與城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)或戶籍所在地的新型鄉(xiāng)村協(xié)作醫(yī)療。. 區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)

11、居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行每年一次定期繳費(fèi)制度。每年第四季度為下年度城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收時(shí)間。居民參保繳費(fèi)后從次年的1月1日至12月31日享用城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。.二資金籌集 區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資規(guī)范：區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)各市、縣成年人每人每年籌資規(guī)范為210元，其中，中央財(cái)政60元，省財(cái)政48元，市、縣財(cái)政12元，個(gè)人繳費(fèi)90元；未成年人每人每年籌資規(guī)范為150元，其中，中央財(cái)政60元，省財(cái)政48元，市、縣財(cái)政12元，個(gè)人繳費(fèi)30元。對(duì)城鎮(zhèn)低保對(duì)象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上老年人的個(gè)人繳費(fèi)部分財(cái)政全額補(bǔ)助，中央財(cái)政對(duì)學(xué)生和兒童按5元/人給予補(bǔ)助，對(duì)成年人按30元/人給予補(bǔ)

12、助，余下的個(gè)人繳費(fèi)部分從城市醫(yī)療救助資金中列支。 中央和省財(cái)政對(duì)?？谑小⑷齺喪袇⒈?duì)象分別按60元/人、18元/人給予補(bǔ)助。?？谑?、三亞市的籌資程度不低于區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)各市、縣的籌資程度，詳細(xì)規(guī)范由當(dāng)?shù)卣孕兄贫ā? 農(nóng)墾居民參與所在區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)市、縣城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)所需財(cái)政補(bǔ)助資金，除中央財(cái)政補(bǔ)助以外，由省財(cái)政負(fù)擔(dān)80%，農(nóng)墾總局負(fù)擔(dān)20%。農(nóng)墾居民中的低保對(duì)象、優(yōu)撫對(duì)象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上老年人的個(gè)人繳費(fèi)部分，除中央財(cái)政補(bǔ)助以外缺乏部分全部由地方財(cái)政補(bǔ)助，所需資金從所在市、縣城市醫(yī)療救助資金中列支；殘疾人個(gè)人繳費(fèi)部分財(cái)政補(bǔ)助50%，所需資金由省財(cái)政負(fù)擔(dān)80%、農(nóng)墾總局負(fù)擔(dān)2

13、0%。. 重度殘疾是指按照中國(guó)殘疾人結(jié)合會(huì)評(píng)殘到達(dá)1、2級(jí)傷殘的。 低收入家庭是指由民政部門認(rèn)定的家庭人均收入達(dá)不到所在地域上年度最低生活保證規(guī)范兩倍的家庭。 有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。鼓勵(lì)各類經(jīng)濟(jì)組織、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐贈(zèng)資金支持城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)，但不得強(qiáng)行攤派。.三根本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于參保人符合海南省城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、病種目錄和門診治療特殊病種目錄、診療工程以及效力設(shè)備范圍的醫(yī)療費(fèi)用。區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)個(gè)人賬戶。 參保人符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，起付規(guī)范以下的由個(gè)人支付，起付規(guī)范以上

14、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和參保人個(gè)人按支付比例承當(dāng)。 符合城市醫(yī)療救助條件的參保困難居民按有關(guān)規(guī)定向當(dāng)?shù)孛裾块T懇求補(bǔ)助。. 1、起付規(guī)范 一級(jí)醫(yī)院150元，二級(jí)醫(yī)院400元，三級(jí)醫(yī)院600元。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院的，起付線累計(jì)計(jì)算，起付總額不超越600元。 2、居民住院支付比例 一級(jí)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%； 二級(jí)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%； 三級(jí)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人負(fù)擔(dān)50%。. 3、運(yùn)用中“乙類目錄和中屬城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療工程，先由參保居民自付10%后，再按有關(guān)規(guī)定予以支付。 4、符合方案生育政策、已領(lǐng)生育

15、效力證手冊(cè)的參保產(chǎn)婦，在住院分娩時(shí)所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍，按城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇規(guī)范支付。. 5、在參保繳費(fèi)截止日期之后出生的嬰兒，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，隨參保母親享用城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按其母親的待遇支付，但母嬰兩人享用的統(tǒng)籌基金支付總額不能超越其母親的最高支付限額。 6、因交通事故和其它不測(cè)損傷死亡的未成年人，經(jīng)轄區(qū)公安機(jī)關(guān)確以為非違法犯罪的，由統(tǒng)籌基金一次性支付2萬(wàn)元，不計(jì)入封頂限額。 7、統(tǒng)籌基金最高支付限額為6萬(wàn)元。 霍亂、鼠疫等甲類傳染病的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金全額支付。衛(wèi)生行政部門確認(rèn)的迸發(fā)性、流行性傳染病的醫(yī)療費(fèi)用由人民政

16、府撥?？钐幚?。. 1、未經(jīng)同意在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用; 2、參保人中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的費(fèi)用； 3、自殺、自殘(精神病除外)、打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反所致傷病的費(fèi)用； 4、出國(guó)、出境期間發(fā)生的費(fèi)用； 5、因美容、矯形(功能性矯形除外)、生理缺陷等進(jìn)展治療發(fā)生的費(fèi)用。 城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付以下費(fèi)用：.四醫(yī)療效力管理 1、定點(diǎn)醫(yī)療效力機(jī)構(gòu)的管理 城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效力管理。凡獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)答應(yīng)證的醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)(含農(nóng)墾醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu))，經(jīng)所屬市、縣人事勞動(dòng)保證行政部門會(huì)同衛(wèi)生行政部門審核、認(rèn)定，獲得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資歷，由所屬市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與

17、其簽署效力協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須懸掛一致標(biāo)識(shí)。 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療效力機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制。市、縣人事勞動(dòng)保證行政部門會(huì)同衛(wèi)生行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期組織檢查，對(duì)符合條件的，確認(rèn)保管其定點(diǎn)資歷，由市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)與其簽署效力協(xié)議，對(duì)不符合條件的，取消其定點(diǎn)資歷，終止效力協(xié)議。 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該當(dāng)嚴(yán)厲執(zhí)行物價(jià)政策，對(duì)城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)根本用藥目錄和根本醫(yī)療效力價(jià)錢等要進(jìn)展公示。. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員該當(dāng)因病施治，堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理轉(zhuǎn)診的原那么，嚴(yán)厲按照規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范診治，為參保人提供良好的醫(yī)療效力。 參保人持(以下簡(jiǎn)稱)按規(guī)定到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享用城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)

18、待遇。 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的，先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定直接記賬，再由市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該當(dāng)向住院參保人提供費(fèi)用清單，并經(jīng)患者本人或相關(guān)代理人、證明人簽名確認(rèn)。凡未經(jīng)簽名確認(rèn)的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。. 2、轉(zhuǎn)診及異地治療 參保人該當(dāng)首先在市、縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，如病情需求轉(zhuǎn)往上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受治療的，由本人懇求，市、縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見(jiàn)并經(jīng)市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，可轉(zhuǎn)上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。無(wú)轉(zhuǎn)診手續(xù)證明的，統(tǒng)籌基金不予支付。 危重急癥患者緊急情況下直接送到上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診

19、住院的，應(yīng)在入院后10個(gè)任務(wù)日內(nèi)(含第10個(gè)任務(wù)日)向市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告,同時(shí)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。 思索：能否去非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)？外地居住的參保人員如何就醫(yī)？暫時(shí)外出因急性病在異地住院能否報(bào)銷？. 經(jīng)同意在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付，出院后再到市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。辦理費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)時(shí)應(yīng)出具、轉(zhuǎn)診懇求表、出院證明加蓋公章、費(fèi)用清單、發(fā)票和其他相關(guān)證明資料。 在參保市、縣含洋浦經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)以外居住的參保人，由本人懇求，可在居住地選擇兩家定點(diǎn)醫(yī)院，由市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批并辦理相關(guān)手續(xù)。其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本方法規(guī)定辦理。不按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)的，統(tǒng)籌基金不予支付。 暫

20、時(shí)外出因急性病在異地住院搶救的，在10個(gè)任務(wù)日內(nèi)包括10個(gè)任務(wù)日應(yīng)向所屬市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，并辦理相關(guān)手續(xù)。其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本方法規(guī)定辦理。不按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)的，統(tǒng)籌基金不予支付。. 發(fā)生以下情況時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該當(dāng)將參保人轉(zhuǎn)診： 經(jīng)檢查、會(huì)診仍不能確診的疑問(wèn)病癥； 不具備診治、搶救條件的危重病癥； 短少必備的檢查、診療工程和設(shè)備的； 診斷明確，參保人要求轉(zhuǎn)入低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的。.五基金管理與監(jiān)視 區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)各市、縣城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由市、縣統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成： 1、市、縣統(tǒng)籌基金是由各級(jí)財(cái)政對(duì)該市、縣參保城鎮(zhèn)居民的全部補(bǔ)助資金和個(gè)人交納資金扣除調(diào)劑金后的剩

21、余部分。市縣統(tǒng)籌基金主要用于該市、縣的參保城鎮(zhèn)居民符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用支付。 2、調(diào)劑金由各市、縣按城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)年籌資總額的一定比例提取。 各市、縣成立由監(jiān)察、審計(jì)等部門及人大代表、政協(xié)委員和參保人代表組成的城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)視委員會(huì)，其中參保人代表該當(dāng)不低于總?cè)藬?shù)的20%。監(jiān)視委員會(huì)擔(dān)任對(duì)基金收支和管理情況進(jìn)展監(jiān)視。. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其任務(wù)人員有以下行為之一的，視其情節(jié)輕重，按有關(guān)規(guī)定予以處置；涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處置： 1、不嚴(yán)厲執(zhí)行海南省城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、病種目錄和門診治療特殊病種目錄、診療工程以及效力設(shè)備范圍，分解收費(fèi)、亂收費(fèi)、不嚴(yán)厲執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策的； 2、

22、不嚴(yán)厲執(zhí)行診療規(guī)定，推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診、隨意放寬入院指征、隨意檢查的； 3、截留因病情需求須轉(zhuǎn)往上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的病人的；. 4、不嚴(yán)厲執(zhí)行城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策、規(guī)定，虛開發(fā)票，呵斥城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的； 5、醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證、不登記診治，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的； 6、違反城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定，開大處方、假處方的； 7、利用任務(wù)之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將公費(fèi)藥品、保健品以及日常生活用品串換成根本目錄內(nèi)藥品的。. 【思索題】 在2021年年底召開的十一屆全國(guó)人大常委會(huì)第六次會(huì)議上，修正后的社會(huì)保險(xiǎn)法草案提交會(huì)議審議，委員們對(duì)草案二審稿給予高度評(píng)價(jià)的同時(shí)，對(duì)根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度也提出了富有建立性的意見(jiàn)和建議。 以下兩位委員就能否應(yīng)該一致城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度作了發(fā)言，請(qǐng)他談?wù)勊麑?duì)這個(gè)問(wèn)題的看法。. 姒健敏：早日實(shí)現(xiàn)全民根本醫(yī)療保險(xiǎn)一致待遇 社會(huì)保險(xiǎn)法草案規(guī)定了根本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)