心臟檢查具體方法和意義

1、心臟檢查具體方法和意義心臟物理檢查的基本條件安靜的環(huán)境適當?shù)墓饩€，來自患者的左側(cè)患者臥位或坐位，檢查者在其右側(cè)適宜的聽診器 內(nèi) 容視 診觸 診叩 診聽 診1. 視 診檢查方法：視診時患者仰臥位，檢查者站在患者的右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察視診內(nèi)容： 心前區(qū) 心尖搏動 心前區(qū)異常搏動心前區(qū)隆起與凹陷1心前區(qū)隆起胸骨下段與胸骨左緣3、4、5肋間隆起見于：法洛四聯(lián)癥肺動脈瓣狹窄風濕性二尖瓣狹窄心包積液心前區(qū)隆起胸骨左緣2肋間隆起，見于：主動脈弓動脈瘤升主動脈擴張心前區(qū)扁平，見于：扁平胸雞胸漏斗胸心前區(qū)隆起與凹陷2心尖搏動1概念：左室收縮時，心尖向前沖擊前胸壁使肋間軟組織向外搏動正常心尖搏動:位于

2、第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)搏動范圍為心尖搏動移位橫膈位置的影響縱隔位置的影響 一側(cè)胸膜增厚、肺不張心尖搏動移向患側(cè) 一側(cè)胸腔積液、氣胸 心尖搏動移向健側(cè)心臟增大體位呼吸心尖搏動2心尖搏動-3心尖搏動強度變化心尖搏動增強運動、激動發(fā)熱、貧血、甲亢左室肥大心尖搏動減弱擴心病、AMI心包積液、縮窄性心包炎肺氣腫、胸腔積液、氣胸負性心尖搏動粘連性心包炎重度右心室肥大（順鐘轉(zhuǎn)向）心前區(qū)異常搏動胸骨左緣第3、4肋間搏動右心室肥大劍突下搏動肺氣腫、右心室肥大腹主動脈瘤心底部搏動胸骨左緣第2肋間肺動脈擴張、肺動脈高壓胸骨右緣第2肋間主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張心前區(qū)異常搏動2. 觸 診觸診應(yīng)與視診相互應(yīng)證觸診的手

3、法右手全手掌手掌掌側(cè)（小魚際）震顫示指、中指的指腹心尖搏動心臟觸診觸診內(nèi)容心尖與心前區(qū)搏動心尖部抬舉性搏動：左心室肥厚特征性體征震蕩（shock）：一種短促的拍擊感心音亢進或奔馬律、開瓣音等震顫（thrill）心包摩擦感抬舉性心尖搏動：是左室肥厚的可靠指征。（二）震 顫（貓喘）1、概念：心前區(qū)用手觸及的一種微細的震動感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，是器質(zhì)性心血管病的可靠體征。2、檢查方法：右手掌尺側(cè)3、機制：血流經(jīng)狹窄瓣膜或異常通道湍流、漩渦使瓣膜、室壁、血管震動觸及震 顫是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一機制：與雜音相同一般情況下，震顫的強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差成正比 有震顫的

4、部位，聽診常能聽到雜音。心前區(qū)震顫的臨床意義時 相部 位常 見 疾 病收縮期胸骨右緣第二肋間AS（主動脈狹窄）胸骨左緣第二肋間PS （肺動脈狹窄）胸骨左緣第3-4肋間VSD（室間隔缺損）心尖區(qū)重度MR（單純收縮性高血壓） 舒張期心尖區(qū)MS （二尖瓣狹窄）連續(xù)性胸骨左緣第二肋間PDA（動脈導管未閉）（三）心包摩擦感1、概念：炎癥纖維素性滲出觸知2、檢查方法：右手掌尺側(cè)，置于心前區(qū)肋間隙3、特點 1）胸骨左緣第3、 4 肋間清楚，粗糙摩擦感 2）屏氣存在 3) 觸到摩擦感一定能聽到摩擦音，聽到摩擦音不一定能觸到摩擦感三 叩 診叩診目的：確定心界的大小及形狀 （一) 叩診方法：1.板指方向2.由左右

5、、下上、外內(nèi)3.叩左側(cè)：由心尖搏動外2-3cm開始,清濁，標記，直至第2 肋間;不能觸及心尖搏動，從6肋間鎖中線外開始4.叩右側(cè)：先叩出肝上界，在上一肋間開始，逐個肋間向上，直至第2肋間5.測量二、心臟間接叩診（35分）1叩診手法、姿勢正確（10分）以左手中指為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位?；虮粰z查者取坐位時，板指與肋間垂直，當被檢查者平臥時，板指與肋間平行。2心臟叩診順序正確（5分）先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動外23cm處開始叩診，逐個肋間向上，直至第2肋間（5分）。右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間（10分）。3叩

6、出正常心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界（15分） 叩 診心濁音界正常心濁音界心濁音界各部的組成右（cm）肋間左（cm）2323233.54.5345679(二) 正常成人心臟相對濁音界左鎖中線距前正中線距離：8-10cm心濁音界改變心臟移位橫膈位置上移：肥胖、小兒、妊娠、腹水等一側(cè)胸膜增厚、肺不張心界移向患側(cè)一側(cè)胸腔積液、氣胸 心界移向健側(cè)心臟本身因素心臟本身因素1左心室增大 表現(xiàn)：心界向左下增大，心腰加深，靴形心 見于：主動脈瓣病變及高血壓心臟病右心室增大 表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，心尖左上翹 見于：單純二尖瓣狹窄、肺心病左、右心室增大 表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，稱普大心 見于：擴張型心肌病、克

7、山病左心房及肺動脈段增大 表現(xiàn)：心界在胸骨左緣2、3肋間增大 心腰豐滿或膨出，梨形心 見于： 二尖瓣狹窄心包積液 表現(xiàn)：坐位時呈燒瓶樣 臥位時心底部濁音界增寬升主動脈瘤或主動脈擴張 表現(xiàn)：心界在胸骨右緣1、2肋間增寬心臟本身因素2心臟邊界與肺臟重疊關(guān)系示意圖叩診附圖1二尖瓣狹窄梨形心見：雙心影，第三弓返回返回聽 診聽診體位平臥位左側(cè)臥位坐位前傾聽診體位：平臥位聽診體位： 左側(cè)臥位聽 診聽診體位： 坐位前傾聽 診心臟瓣膜聽診區(qū)聽診內(nèi)容心率心律：早搏、心房纖顫心音心音改變額外心音雜音心包摩擦音聽 診（一）心臟瓣膜聽診區(qū)心臟瓣膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū)（M）：位于心尖搏動最強點，又稱心尖區(qū) 肺動脈瓣區(qū)（P）：

8、在胸骨左緣第2肋間 主動脈瓣區(qū)（A）：位于胸骨右緣第2肋間 主動脈瓣第二聽診區(qū)（E）：在胸骨左緣第3肋間，又稱Erb區(qū) 三尖瓣區(qū)（T）：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間 心臟聽診部位及順序1.由二尖瓣區(qū)開始沿逆鐘向 二尖瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)2.按病變好發(fā)部位的次序 二尖瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)肺動脈瓣區(qū)三尖瓣區(qū)心 音S1與S2的鑒別S3：健康兒童及青少年可及S4：病理性，高血壓、肥厚性心肌病心音的鑒別見下表標志機制：瓣膜起源學說特 點音調(diào)強度性質(zhì)歷時心尖搏動最響部位S1心室收縮開始二、三尖瓣關(guān)閉較低較響較鈍較長0.1s同時心尖部S2心室舒張開始主、肺

9、動脈瓣關(guān)閉較高較S1低較S1清脆較短0.08s之后心底部S3心室舒張早期S2之后0.12-0.18s血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱重濁而低鈍短0.04s心尖部及內(nèi)上方，仰臥或左側(cè)臥，呼氣末S4S1之前（收縮期前）心房收縮震動 低很弱沉濁心尖部及內(nèi)側(cè)雜 音正常心音以外在收縮期和或舒張期出現(xiàn)的一種持續(xù)時間較長的異常聲音可與心音分開或相連續(xù)，甚至遮蓋心音雜 音機理 血流加速或血流紊亂產(chǎn)生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁發(fā)生振動所致血液流速增快瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄瓣膜關(guān)閉不全心腔或大血管間有異常的通道心腔內(nèi)有漂浮物血管腔擴大雜音產(chǎn)生機理1血液流速增快血流速度越快，雜音也越響亮劇烈運動嚴重貧血

10、發(fā)熱甲亢瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄血流通過狹窄處產(chǎn)生湍流而形成雜音二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄、主動脈縮窄腎動脈狹窄瓣口相對狹窄也可形成雜音雜音產(chǎn)生機理2瓣膜關(guān)閉不全器質(zhì)性病變（畸形、粘連、穿孔）所致心腔擴大引起的相對關(guān)閉不全，如擴張型心肌病心腔或大血管間有異常的通道VSD（室間隔缺損）PDA（動脈導管未閉）動靜脈瘺ASD（房間隔缺損）雜音產(chǎn)生機理3心腔內(nèi)有漂浮物心室內(nèi)假腱索乳頭肌、腱索斷裂的殘端血管腔擴大動脈瘤動脈夾層雜音產(chǎn)生機理 聽診雜音應(yīng)全神貫注、仔細分辨、分析有序雜音的特性與聽診要點最響的部位傳導方向雜音發(fā)生的時間雜音的性質(zhì)強度與形態(tài)雜音與呼吸、運動及體位的關(guān)系 雜音的特性與聽

11、診要點1最響的部位往往就是雜音發(fā)生的部位心尖區(qū)二尖瓣病變主動脈瓣區(qū)主動脈瓣病變肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣病變胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音VSD雜音的特性與聽診要點2傳導方向MR-左腋下AS-頸部MS-無傳導雜音的特性與聽診要點3雜音發(fā)生的時間首先識別S1與S2此點對判斷瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義收縮期雜音：器質(zhì)性、功能性舒張期雜音：器質(zhì)性連續(xù)性雜音：器質(zhì)性雙期雜音：早期、中期、晚期、全期：MS：舒張中晚期 MR：全收縮期雜音的特性與聽診要點4雜音的性質(zhì)主要決定于心臟雜音的音色和音調(diào)（聲波的頻率）音調(diào)（柔和粗糙）功能性雜音往往柔和器質(zhì)性雜音往往粗糙音色吹風樣、隆隆樣、雷鳴樣、機器樣噴射樣、嘆氣樣、樂

12、音樣、鳥鳴樣等雜音的特性與聽診要點51強度與形態(tài)雜音的強度 即雜音的響度與其在心動周期中的變化強度：Levine 6級分級法用于收縮期舒張期不分級，也可分為輕、中、重雜音的特性與聽診要點51雜音的特性與聽診要點52雜音的形態(tài)是指在心動周期中雜音強度的變化規(guī)律用心音圖記錄類型：遞增型：MS遞減型：AR遞增遞減型：菱形 AS連續(xù)型：高峰在S2處，下一個S1前消失一貫型：MR雜音的特性與聽診要點52雜音的形態(tài)雜音的特性與聽診要點6雜音與呼吸、運動及體位的關(guān)系體位左側(cè)臥位-MS 坐位前傾-AR 由臥位或下蹲改為站立（回心血量減少）： MR、TR、AR、PS、PR、HOCM呼吸深吸氣（回心血量增加）：T

13、S、TR、PS、PRValsava 動作：HOCM運動 使雜音增強雜音的臨床意義有重要價值，但并非必備條件功能性雜音與器質(zhì)性雜音功能性雜音生理性雜音無害性雜音相對性雜音：有臨床意義（與器質(zhì)性雜音可合稱病理性雜音）器質(zhì)性雜音收縮期雜音與舒張期雜音收縮期雜音的臨床意義1二尖瓣區(qū)功能性：運動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢特點：柔和、吹風樣、短促、2/6級、局限相對性：左室擴大引起相對關(guān)閉不全高心病冠心病貧血性心臟病擴心病器質(zhì)性：風濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂特點：粗糙、吹風樣、高調(diào)全收縮期、3/6級以上、向腋下傳導收縮期雜音的臨床意義2主動脈瓣區(qū)器質(zhì)性：主動脈瓣狹窄特點：A2減弱、噴射性、響亮、粗糙常有

14、震顫、向頸部傳導相對性：升主動脈擴張高血壓動脈粥樣硬化特點：A2增強、雜音柔和收縮期雜音的臨床意義3肺動脈瓣區(qū)生理性：尤多見于兒童及青少年特點：柔和、吹風樣、短促、2/6級以下相對性：肺血增多或肺動脈高壓 引起肺動脈擴張 產(chǎn)生肺動脈瓣相對性狹窄見于：ASD、二尖瓣狹窄器質(zhì)性：肺動脈瓣狹窄特點:P2減弱、噴射性 響亮、粗糙、常有震顫收縮期雜音的臨床意義4三尖瓣區(qū)相對性：右室擴大引起三尖瓣相對關(guān)閉不全柔和、吹風樣、短促、3/6級以下吸氣增強 右室擴大時雜音可移向心尖器質(zhì)性：極少見 可伴有頸靜脈及肝臟的收縮期博動胸骨左緣3、4肋間室間隔缺損（VSD）肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）舒張期雜音的臨床意義1二尖瓣區(qū)器質(zhì)性：二尖瓣狹窄S1亢進、心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音遞增型、震顫相對性：重度主動脈瓣關(guān)閉不全，Austin Flint 雜音舒張期雜音的臨床意義主動脈瓣區(qū)各種原因的主動脈瓣關(guān)閉不全風濕性主動脈瓣關(guān)閉不全先天性主動脈瓣關(guān)閉不全特發(fā)性主動脈瓣脫垂梅毒性、Marfan 綜合征坐位前傾、主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張早期、嘆氣樣、向胸骨左緣及心尖傳導舒張期雜音的臨床意義肺動脈瓣區(qū)相對性：肺動脈擴張P2