胎兒新生兒異常及護(hù)理

1、第14章 胎兒、新生兒異常及護(hù)理胎兒新生兒異常及護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)記住胎兒窘迫的定義了解胎兒窘迫的病因、病理生理記住胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)、處理原則和護(hù)理措施記住新生兒窒息的定義了解新生兒窒息的病因、病理生理記住新生兒窒息的臨床表現(xiàn)、預(yù)防、處理原則和護(hù)理措施記住早產(chǎn)兒、手術(shù)產(chǎn)兒的護(hù)理胎兒新生兒異常及護(hù)理第1節(jié) 胎兒窘迫的護(hù)理 胎兒窘迫（fetal distress）是由于胎兒在宮內(nèi)缺氧所引起的危及胎兒健康和生命者。 胎兒窘迫是一種綜合癥狀，是當(dāng)前剖宮產(chǎn)的主要適應(yīng)癥之一。 多數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)后，但也可發(fā)生在妊娠后期。發(fā)生在臨產(chǎn)過程者，可以是發(fā)生在妊娠后期的延續(xù)和加重。胎兒新生兒異常及護(hù)理一、病因母體因素 胎兒

2、因素胎盤、臍帶因素難產(chǎn)處理不當(dāng) 胎兒新生兒異常及護(hù)理二、臨床表現(xiàn)及診斷 一般根據(jù)胎兒窘迫發(fā)生的速度，可以分為急性和慢性兩大類。 1急性胎兒窘迫 通常所說的胎兒窘迫都是指急性胎兒窘迫。主要發(fā)生在分娩期。 (1)胎心率的變化：胎心率是了解胎兒是否正常的一個(gè)重要的標(biāo)志，胎心率的改變是急性胎兒窘迫最明顯的一個(gè)臨床表現(xiàn)。 (2) 胎動(dòng)計(jì)數(shù)：急性胎兒窘迫的初期，最早表現(xiàn)為胎動(dòng)頻繁，繼而變?nèi)跫按螖?shù)減少，進(jìn)而消失。胎兒新生兒異常及護(hù)理(3)羊水胎糞污染：胎兒缺氧時(shí)，腸蠕動(dòng)加快，肛門括約肌松弛，胎糞排入羊水中，使得羊水呈現(xiàn)淺綠色、黃綠色、進(jìn)而呈現(xiàn)混濁棕黃色，即羊水度、度、度污染。(4)酸中毒：破膜后，采集胎兒頭

3、皮血進(jìn)行血?dú)夥治?。胎兒新生兒異常及護(hù)理 2慢性胎兒窘迫 大多數(shù)發(fā)生在妊娠末期，往往延續(xù)至臨產(chǎn)并且加重。 (1)胎盤功能檢查：測(cè)24小時(shí)尿E3值并動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察。 (2)胎心監(jiān)測(cè)：連續(xù)記錄孕婦的胎心率2040分鐘，正常胎心率的基線為120160次/分。 (3)胎動(dòng)計(jì)數(shù)：妊娠接近足月時(shí)，胎動(dòng)10次/12小時(shí)。計(jì)算方法可囑咐孕婦自行監(jiān)測(cè)早、中、晚各1小時(shí)的胎動(dòng)次數(shù)，3次的胎動(dòng)次數(shù)相加再乘以4，即12小時(shí)的胎動(dòng)次數(shù)。 (4) B超監(jiān)測(cè) (5)羊膜鏡檢查胎兒新生兒異常及護(hù)理三、處理原則1急性胎兒窘迫者(1)積極尋找胎兒窘迫的病因并排除某些疾病如心衰、貧血、呼吸困難、臍帶脫垂等。(2)及早糾正酸中毒 (3)

4、盡快終止妊娠 (4)宮頸尚未完全擴(kuò)張，胎兒窘迫情況不嚴(yán)重者，可吸氧(面罩供氧，10L/分鐘)2030分鐘停510分鐘，到第二產(chǎn)程時(shí)可持續(xù)吸氧。(5)如果宮口開全，胎先露部已達(dá)坐骨棘平面以下3cm者，在吸氧的同時(shí)應(yīng)盡快助產(chǎn)，經(jīng)陰道娩出胎兒。胎兒新生兒異常及護(hù)理2慢性胎兒窘迫者 應(yīng)針對(duì)病因，視窘迫的嚴(yán)重程度、胎兒成熟度和孕周決定處理。(1)能定期作產(chǎn)前檢查者，估計(jì)胎兒的情況尚可，可囑孕婦采取左側(cè)臥位休息，定時(shí)的吸氧，積極治療孕婦的合并癥，爭(zhēng)取改善胎盤的供血情況，盡量延長(zhǎng)妊娠周數(shù)。(2)如果情況難以改善，已接近足月妊娠，估計(jì)胎兒娩出后生存機(jī)會(huì)極大者，可以考慮剖宮產(chǎn)。(3)距離足月妊娠的時(shí)間越遠(yuǎn)，胎兒

5、娩出后生存的機(jī)會(huì)越小，應(yīng)把情況向家屬說明，盡量保守治療以期延長(zhǎng)孕周數(shù)。胎兒胎盤功能不佳者，胎兒發(fā)育必然會(huì)受到影響，所以一般預(yù)后較差。胎兒新生兒異常及護(hù)理四、護(hù)理診斷1氣體交換受損（胎兒）：與胎盤子宮的血流改變、血流速度減慢（子宮胎盤功能不良）或血流中斷（臍帶受壓）有關(guān)2決策沖突：與為搶救胎兒需要手術(shù)以及胎兒健康不測(cè)有關(guān)3焦慮：與胎兒宮內(nèi)窘迫有關(guān)4預(yù)期性悲哀：與胎兒可能會(huì)死亡有關(guān)5知識(shí)缺乏：缺乏胎兒窘迫的相關(guān)知識(shí)胎兒新生兒異常及護(hù)理五、護(hù)理措施1一般護(hù)理（1）首先孕婦應(yīng)自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)，一般以每12小時(shí)胎動(dòng)少于30次為異常。（2）護(hù)理人員在觀察產(chǎn)程中要做到嚴(yán)密觀察產(chǎn)程的進(jìn)展、及胎心的變化，這是了解胎

6、兒在宮內(nèi)變化的關(guān)鍵。（3）密切觀察孕婦的生命體征（4）囑咐孕婦采取左側(cè)臥位休息，一般采取間斷吸氧，氧流量46 L/min,并隨時(shí)聽胎心，掌握胎心的恢復(fù)情況。胎兒新生兒異常及護(hù)理護(hù)理措施（二）2 手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備 如果宮口開全、胎先露部已達(dá)到坐骨棘平面以下3cm者，應(yīng)盡快助產(chǎn)娩出胎兒。3作好搶救新生兒的準(zhǔn)備4心理護(hù)理5 健康指導(dǎo)胎兒新生兒異常及護(hù)理小結(jié) 胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)因缺氧和酸中毒危及胎兒健康和生命的綜合癥狀，是當(dāng)前剖宮產(chǎn)的主要適應(yīng)癥之一。一旦確診為胎兒窘迫，應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。要求同學(xué)通過學(xué)習(xí)學(xué)會(huì)胎兒窘迫病人的護(hù)理評(píng)估，掌握護(hù)理措施。胎兒新生兒異常及護(hù)理第2節(jié) 新生兒窒息的護(hù)理

7、新生兒窒息(asphyxia of newborn ) 是指新生兒因缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中引起呼吸、循環(huán)障礙。即在娩生后1分鐘內(nèi)，遲遲不出現(xiàn)自主呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)，但心跳仍然存在。 窒息是新生兒常見的病癥，也是新生兒死亡及傷殘的主要原因之一。胎兒新生兒異常及護(hù)理一、病因1 母體與胎兒間血液氣體交換障礙 2分娩過程異常 3胎兒因素胎兒新生兒異常及護(hù)理二、病理生理第期(過度呼吸期) 第期(原發(fā)性呼吸暫停期) 第期(喘息期)第期(第二次呼吸暫停)胎兒新生兒異常及護(hù)理三、臨床表現(xiàn)1輕度窒息：也稱青紫窒息，Apgar評(píng)分47分。新生兒的全身皮膚及面部呈青紫色；心跳規(guī)則而有力，心率減慢

8、（80120次/分）；呼吸表淺或不規(guī)律；肌張力正常，兩手可上舉，四肢稍屈；對(duì)外來刺激有反應(yīng)，喉反射存在。但是如果搶救治療不及時(shí)，就可轉(zhuǎn)為重度窒息。2重度窒息：也稱蒼白窒息，Apgar評(píng)分4分以下。新生兒皮膚蒼白，口唇暗紫；無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸；心跳慢而不規(guī)則，心率80次/分且弱；記賬力松弛，全身癱軟，對(duì)外來刺激無反應(yīng)，喉反射消失，處于瀕死狀態(tài)。如果搶救治療不及時(shí)，則可導(dǎo)致死亡。胎兒新生兒異常及護(hù)理四、診斷 主要通過病史和臨床表現(xiàn)做出診斷。近年來采取對(duì)胎兒胎心率的監(jiān)護(hù)及胎兒頭皮毛細(xì)血管的pH測(cè)定(正常胎兒頭皮血pH最低值為7.25，若pH7.15說明胎兒窒息)來發(fā)現(xiàn)胎兒的窒息。胎兒新生兒異

9、常及護(hù)理五、治療要點(diǎn) 以預(yù)防為主，一旦發(fā)生要及時(shí)搶救，動(dòng)作迅速、準(zhǔn)確、輕柔，避免發(fā)生損傷。預(yù)防和治療孕母疾病。早期預(yù)測(cè) 及時(shí)復(fù)蘇 采取A、B、C、D、E復(fù)蘇方案。其中前三項(xiàng)最為重要，其中A是根本，B通氣是關(guān)鍵。復(fù)蘇后處理胎兒新生兒異常及護(hù)理六、護(hù)理診斷1新生兒氣體交換受損：與呼吸道內(nèi)存在黏液、羊水有關(guān)清理呼吸道無效：與呼吸道肌張力低下有關(guān)體溫過低：與新生兒缺氧和周圍環(huán)境溫度低有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與受涼、搶救操作、全身抵抗力下降有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：與腦缺氧、搶救操作有關(guān)2母親功能障礙性悲傷：與預(yù)感的或現(xiàn)實(shí)的失去孩子及孩子可能留有后遺癥有關(guān)恐懼：與孩子的生命受到威脅有關(guān)胎兒新生兒異常及護(hù)理七、護(hù)理措施

10、1積極配合醫(yī)生按A、B、C、D、E程序進(jìn)行復(fù)蘇。A：清理呼吸道，保持氣道通暢 B：建立呼吸C：維持正常循環(huán) D：藥物治療 E：評(píng)價(jià) 胎兒新生兒異常及護(hù)理七、護(hù)理措施2保暖 3氧氣吸入 在人工呼吸的同時(shí)給予氧氣吸入。鼻內(nèi)插管給氧氣管插管加壓給氧4復(fù)蘇后的護(hù)理 5母親的護(hù)理胎兒新生兒異常及護(hù)理八、健康指導(dǎo)1作好產(chǎn)前教育 2向孕產(chǎn)婦介紹合理的膳食 3傳授母乳喂養(yǎng)知識(shí) 4告之孕婦出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，如下腹墜痛、陰道流血、流水、胎心異常等。胎兒新生兒異常及護(hù)理小結(jié) 新生兒窒息是指新生兒因缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中引起呼吸、循環(huán)障礙。即在娩生后1分鐘內(nèi)，遲遲不出現(xiàn)自主呼吸或未建立規(guī)律呼

11、吸的缺氧狀態(tài)，但心跳仍然存在。窒息是新生兒常見的病癥，也是新生兒死亡及傷殘的主要原因之一。因此，要積極搶救，精心護(hù)理，以降低新生兒死亡率，預(yù)防遠(yuǎn)期后遺癥。通過學(xué)習(xí)此節(jié)內(nèi)容，要求同學(xué)掌握新生兒窒息的臨床表現(xiàn)，熟悉處理原則，掌握護(hù)理措施。胎兒新生兒異常及護(hù)理第3節(jié) 早產(chǎn)兒、手術(shù)產(chǎn)兒的護(hù)理 早產(chǎn)兒是指胎齡滿28周至未滿37足周，出生體重多不足2500克，身長(zhǎng)在46厘米以下的嬰兒。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，圍生兒死亡中與早產(chǎn)有關(guān)者占75%，因此防止早產(chǎn)是降低圍生兒死亡率的重要環(huán)節(jié)之一。胎兒新生兒異常及護(hù)理一、早產(chǎn)兒的外觀特點(diǎn) 早產(chǎn)兒的體重大多在2500g以下，身長(zhǎng)不到47cm，哭聲輕，頸肌軟弱，四肢肌張力低下，皮膚紅

12、嫩，胎毛多，耳殼軟，足底紋少，乳暈不清。男嬰睪丸未降或未全降，女嬰大陰唇不能蓋住小陰唇。 胎兒新生兒異常及護(hù)理二、早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn) 呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)免疫系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)其他胎兒新生兒異常及護(hù)理三、護(hù)理診斷1體溫過低 與早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)功能差，產(chǎn)熱貯備力不足有關(guān)。2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與早產(chǎn)兒攝入不足及消化吸收功能差有關(guān)。3有感染的危險(xiǎn) 與早產(chǎn)兒免疫功能低下、皮膚黏膜屏障功能差有關(guān)。4不能維持自主呼吸 與早產(chǎn)兒呼吸器官發(fā)育不成熟有關(guān)。胎兒新生兒異常及護(hù)理四、護(hù)理措施1早產(chǎn)兒室 條件應(yīng)與足月兒有所不同，除足月兒室條件外，還應(yīng)該配備嬰兒培養(yǎng)箱、遠(yuǎn)紅外保暖床、微量輸液泵、吸引器

13、和復(fù)蘇囊等設(shè)備。工作人員相對(duì)固定，為加強(qiáng)早產(chǎn)兒的護(hù)理管理，最好開展系統(tǒng)化整體護(hù)理。 胎兒新生兒異常及護(hù)理2維持體溫穩(wěn)定 （1）應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒的體重、成熟度及病情，給予不同的保暖措施，加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，每日24次。（2）一般體重小于2000g者，應(yīng)盡早置嬰兒培養(yǎng)箱保暖，并根據(jù)日齡、體重選擇適中的溫度。（3）體重大于2000g在箱外保暖者，還應(yīng)給予戴帽，以降低耗氧量和散熱量。（4）如果要進(jìn)行必要的操作如腹股溝采血等須解包時(shí)，應(yīng)在遠(yuǎn)紅外輻射床保暖下進(jìn)行，沒有條件者，則因地制宜，采取簡(jiǎn)易保暖方法如熱水袋法，并盡量縮短操作時(shí)間。胎兒新生兒異常及護(hù)理3合理喂養(yǎng) （1） 盡早喂養(yǎng)，最好采取母乳喂養(yǎng)，無法母乳喂養(yǎng)者

14、以早產(chǎn)兒配方乳為宜。（2）喂乳量根據(jù)早產(chǎn)兒的日齡、體重及耐受力而定，以不發(fā)生胃潴留及嘔吐為原則。（3）吸吮能力差者可用滴管、胃管喂養(yǎng)和補(bǔ)充靜脈高營(yíng)養(yǎng)液。（4）每天詳細(xì)記錄出入量、準(zhǔn)確稱體重，以便分析、調(diào)整補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。（5）早產(chǎn)兒易缺乏維生素K依賴凝血因子，出生后應(yīng)補(bǔ)充維生素 K1，預(yù)防出血癥。除此之外，還應(yīng)補(bǔ)充維生素A、C、D、E和鐵劑等物質(zhì)。胎兒新生兒異常及護(hù)理4預(yù)防感染 （1）早產(chǎn)兒抵抗力比足月兒更低，消毒隔離要求更高，更應(yīng)加強(qiáng)口腔、皮膚及臍部的護(hù)理；（2）發(fā)現(xiàn)微小病灶都應(yīng)及時(shí)處理，保持皮膚的完整性和清潔；（3）確?？諝饧皟x器物品潔凈，防止交叉感染。 胎兒新生兒異常及護(hù)理5維持有效呼吸 （1

15、）有缺氧癥狀者給予氧氣吸入，一般主張間斷低流量給氧；（2）吸入氧的濃度及時(shí)間根據(jù)缺氧程度及用氧方法而定；（3）若持續(xù)吸氧最好不超過 3天，或在血?dú)獗O(jiān)測(cè)下指導(dǎo)用氧，一旦癥狀改善則立即停用，預(yù)防氧療并發(fā)癥的發(fā)生；（4）對(duì)于呼吸暫停的早產(chǎn)兒給予彈足底、托背、吸氧處理，條件允許放置水囊床墊，利用水振動(dòng)來減少呼吸暫停發(fā)生。必要時(shí)靜滴氨茶堿或是采取機(jī)械正壓通氣來改善。胎兒新生兒異常及護(hù)理 6密切觀察病情 （1）除用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、脈搏等生命體征外，還應(yīng)注意觀察患兒的精神、進(jìn)食、反射、面色、哭聲以及大小便的情況等。（2）在監(jiān)測(cè)過程中如發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助查找原因，迅速處理：體溫不正常；

16、呼吸不規(guī)則或呻吟；面部或全身青紫（或蒼白）；煩躁不安或反應(yīng)低下；驚厥；早期或重度黃值；食欲差、嘔吐、腹瀉、腹脹、出生3天后仍有黑便；硬腫癥；出血癥狀；24小時(shí)仍無大小便。 胎兒新生兒異常及護(hù)理五、健康指導(dǎo) 鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，講解母乳喂養(yǎng)的好處，母乳中所含的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氨基酸更加豐富，適合早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)所需。向家長(zhǎng)傳授育兒知識(shí)，特別是指導(dǎo)家長(zhǎng)要注意保暖，加強(qiáng)體溫的監(jiān)測(cè)。在護(hù)理早產(chǎn)兒的時(shí)候，不要急噪，要精心，密切觀察孩子的變化，科學(xué)的調(diào)理孩子。胎兒新生兒異常及護(hù)理手術(shù)產(chǎn)兒及護(hù)理 剖宮產(chǎn)是一種手術(shù)產(chǎn)，它是通過外科技術(shù)切開母體腹部及子宮，以便取出胎兒。當(dāng)自然分娩給母子帶來危險(xiǎn)的時(shí)候，她們可以比較坦然地實(shí)施

17、剖宮產(chǎn)。胎兒新生兒異常及護(hù)理一、適應(yīng)癥胎兒的指征： 1胎兒過大，準(zhǔn)媽媽骨盆無法容納胎頭。 2胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧，或分娩過程中缺氧，短時(shí)間不能順利分娩。 3胎位異常，如橫位、臀位，尤其是胎足先入盆、持續(xù)性枕后位等。 4產(chǎn)程停滯，胎兒從陰道娩出困難。胎兒新生兒異常及護(hù)理一、適應(yīng)癥準(zhǔn)媽媽的指征： 1骨盆狹窄或畸形。 2有軟產(chǎn)道的異常，如梗阻、瘢痕、子宮體部修補(bǔ)縫合及矯形等。 3患嚴(yán)重的妊娠高血壓疾病，無法承受自然分娩。 4高齡初產(chǎn)，胎兒特別珍貴。 5前置胎盤或胎盤早剝等。 6嚴(yán)重的妊娠合并癥，如合并心臟病、糖尿病、慢性腎炎等。 7有多次流產(chǎn)史或不良產(chǎn)史的準(zhǔn)媽媽。 胎兒新生兒異常及護(hù)理二、手術(shù)產(chǎn)兒的護(hù)理

18、1彌補(bǔ)剖宮產(chǎn)兒的缺點(diǎn) 剖宮產(chǎn)的孩子在出生時(shí)，沒有經(jīng)過產(chǎn)道的擠壓，缺乏必要的觸覺和本體感覺的學(xué)習(xí)，容易產(chǎn)生情緒敏感、注意力不集中、手腳笨拙等問題。對(duì)于剖宮產(chǎn)出生的孩子，我們要注意加強(qiáng)以下幾個(gè)方面的心理訓(xùn)練： 胎兒新生兒異常及護(hù)理（1）大腦平衡功能的訓(xùn)練：在孩子出生后前三個(gè)月，要適當(dāng)?shù)膿u抱孩子，或讓孩子躺在搖籃里，訓(xùn)練他們的前庭平衡能力。七八個(gè)月時(shí)要多訓(xùn)練爬行，不要過早地使用學(xué)步車。再大一些要訓(xùn)練他們走平衡木、蕩秋千、做旋轉(zhuǎn)游戲等。 胎兒新生兒異常及護(hù)理（2）本體感的訓(xùn)練：剖宮產(chǎn)出生的孩子對(duì)自己的身體感覺不良，身體協(xié)調(diào)性差，動(dòng)作磨蹭，寫作業(yè)拖拉，有的孩子還會(huì)出現(xiàn)語言表達(dá)障礙和尿床等問題。可以訓(xùn)練他們翻跟頭、拍球、跳繩、游泳、打羽毛球等活動(dòng)。 （3）觸覺訓(xùn)練：對(duì)于兩三歲以前孩子的吃手，不用限制他，再大一些還有吃手、咬指甲、咬筆頭、愛玩生殖器等問題，則是孩子觸覺敏感的反映。有的孩子容易發(fā)脾氣、膽小、緊