鄉(xiāng)醫(yī)班內(nèi)科學(xué)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)教 案 首 頁(yè)第 周 星期 第 節(jié) 年 月 日課 題第一章 緒論第二章 呼吸系統(tǒng)疾病一、概述 二、上感 三、慢支、肺氣腫課 型理論課任課教師金 梅教學(xué)目的要求1.了解內(nèi)科學(xué)的內(nèi)容、學(xué)習(xí)方法2.1.熟悉呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀、體征和常用的輔助檢查2.2.熟悉上感的病因、臨床體征和防治措施3.1.熟悉病因、病機(jī)3.2掌握臨床表現(xiàn)、輔助檢查、并發(fā)癥和治療措施、預(yù)防措施教學(xué)重點(diǎn)慢支、肺氣腫的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、并發(fā)癥和治療措施、預(yù)防措施教學(xué)難點(diǎn)慢支、肺氣腫的臨床表現(xiàn)、治療措施教學(xué)

2、內(nèi)容及教學(xué)設(shè)計(jì)：以課堂理論講授為主，輔以啟發(fā)性提問(wèn)、討論。授課提要：時(shí)間分布(min)教學(xué)方法緒論呼吸系統(tǒng)疾病概述上感慢支、肺氣腫小結(jié)202020255理論講授互動(dòng)講解互動(dòng)講解互動(dòng)講解總結(jié)學(xué)生出勤情況作業(yè)、預(yù)習(xí)情況課后分析教學(xué)步驟及主要內(nèi)容備注簡(jiǎn)介：自我介紹，點(diǎn)名。本學(xué)科要求 （1）：總學(xué)時(shí)48節(jié)，考試（2）：考試成績(jī)：平時(shí)（40%）+測(cè)評(píng)（60%）（3）：不能無(wú)故遲到、早退、曠課。如有，與成績(jī)掛鉤（每曠一節(jié)課扣2分）理論講授內(nèi)科學(xué)第一章-緒論課程在本專業(yè)的定位與課程目標(biāo)內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中的核心學(xué)科，臨床醫(yī)學(xué)的共性診斷與治療思維，集中表達(dá)在內(nèi)科學(xué)中；且在臨床實(shí)踐中，內(nèi)科疾病也最為常見(jiàn)，內(nèi)科學(xué)是

3、臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)的核心學(xué)科，內(nèi)科學(xué)的基本理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)臨床各學(xué)科具有普遍的指導(dǎo)作用。內(nèi)科學(xué)采用不損傷組織完整性的方式達(dá)到治療目的，普遍為廣大患者所接受。在教學(xué)目的、要求和教學(xué)內(nèi)容按掌握、熟悉和了解三級(jí)說(shuō)明不同程度的深度。 其學(xué)習(xí)目的是通過(guò)教學(xué)、實(shí)踐使學(xué)生獲得各系統(tǒng)器官內(nèi)科疾病的基本知識(shí)和基本診療技術(shù)，能對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病作出初步診斷和治療，為臨床實(shí)踐奠定良好的基礎(chǔ)。在學(xué)習(xí)中應(yīng)注意理論聯(lián)系實(shí)際、循序漸近的原則，通過(guò)思考，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，不斷提高解決問(wèn)題的能力。內(nèi)科學(xué)理論教學(xué)與實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)教學(xué)在實(shí)際中與報(bào)考相對(duì)應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)的課程有機(jī)結(jié)合，增加學(xué)生畢業(yè)后的獲“證”率。教學(xué)中結(jié)合歷屆職醫(yī)考

4、試的考點(diǎn)強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)內(nèi)容。二、如何學(xué)好內(nèi)科學(xué)聯(lián)系基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)重視臨床技能的訓(xùn)練理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合勤于思考、善于總結(jié)三、如何做好臨床診療決策（一）、診斷思維應(yīng)掌握以下原則：1、先用一元論解釋2、先考慮常見(jiàn)病3、先考慮器質(zhì)性疾病4、排除法作鑒別診斷（二） 如何做好臨床診療決策1、選擇實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查要遵循的原則應(yīng)了解所選試驗(yàn)的有效性、安全性和價(jià)格在排除診斷時(shí)應(yīng)選擇敏感性高的診斷試驗(yàn)在明確診斷時(shí)應(yīng)選擇特意性高的診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn)先后排序上無(wú)創(chuàng)傷的檢查應(yīng)首選切忌無(wú)目的地開(kāi)一大堆化驗(yàn)單和特殊檢查2、治療思維上應(yīng)掌握的原則：（1）、一般是先明確診斷、再做治療計(jì)劃（2）、一時(shí)難以診斷的病例、應(yīng)抓住良性和可治性疾

5、病的治療機(jī)會(huì)。（3）、危重病例應(yīng)緊急治療、需搶救在先（4）、治療時(shí)需重視藥物的毒副作用和交互作用、用藥盡可能單一、能用一種藥治療，決不要開(kāi)二個(gè)藥。（三）應(yīng)該怎樣對(duì)待病人人的健康和生命是最寶貴的，醫(yī)生為患者的健康而工作，應(yīng)該具備有高度的責(zé)任感、精辟的醫(yī)術(shù)、博學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，有責(zé)任改善病人的病情、幫助病人康復(fù)、建立恢復(fù)健康的信心、告知預(yù)防疾病的知識(shí)。病人需要醫(yī)生的同情心、愛(ài)心及理解，這些對(duì)病人疾病的緩解及康復(fù)也是非常必要的。一位僅能作出診斷，但不關(guān)心、理解患者的醫(yī)生并不是一位受人愛(ài)戴的醫(yī)生。醫(yī)患關(guān)系 建立良好的醫(yī)患關(guān)系是得到最佳的臨床診療質(zhì)量的保證，是診治成功的第一步。1、談話技巧：對(duì)待病人要有禮貌

6、，又要有 威信，使病人相信你。2、醫(yī)生與家屬的關(guān)系：及時(shí)與家屬溝通，與家屬達(dá)成共識(shí)，博得家屬支持和理解3、終末期病人的處理：減輕病人痛苦、改善病人癥狀、提高生活質(zhì)量更為重要。4、病人的知情權(quán)。5、注意老年人的特點(diǎn)：一些老年人病情表達(dá)不清、查體配合差、疾病多、病情復(fù)雜，此時(shí)更應(yīng)該多加的關(guān)注。6、預(yù)防為主觀點(diǎn)：預(yù)防疾病的發(fā)生、預(yù)防并發(fā)癥和傷殘、預(yù)防藥物的副作用、預(yù)防醫(yī)源性疾病。四、內(nèi)科學(xué)的進(jìn)展與展望 病因方面：隨著遺傳學(xué)、免疫學(xué)的快速發(fā)展，使得許多疾病的病因和發(fā)病機(jī)制得以明確，如支氣管哮喘、白血病、代謝性疾病等。診斷方面的進(jìn)展：隨著診斷技術(shù)的飛躍發(fā)展，內(nèi)科疾病診斷水平得到不斷提高，如高精密螺旋電子

7、計(jì)算機(jī)X線體層攝影不僅提高支氣管擴(kuò)張的診斷率而且大大地減輕患者痛苦治療方面的進(jìn)展： 新的有效藥物不斷增加、先進(jìn)的心肺復(fù)蘇技術(shù)、介入療法不斷發(fā)展、器官移植普遍開(kāi)展、基因治療應(yīng)用于臨床，不僅縮短內(nèi)科疾病的病程及提高治愈率，而且使以往不能治療的疾病變得可治可防。 呼吸系統(tǒng)疾病一、概述呼吸系疾病是危害人民健康和生命的常見(jiàn)病與多發(fā)病呼吸系統(tǒng)疾病在城市的發(fā)病率占第四位 ，在農(nóng)村則占第一位，居我國(guó)總?cè)丝谒劳雎实牡谝晃弧?肺癌、支氣管哮喘發(fā)病率明顯增高，慢阻肺發(fā)病居高不下，肺結(jié)核發(fā)病又有增高趨勢(shì)， 愛(ài)滋病的主要死亡原因?yàn)榉尾扛腥?，尤卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎，SARS疫情的發(fā)生等表明呼吸系統(tǒng)危害仍很大。影響呼吸系統(tǒng)疾病增

8、加的主要相關(guān)因素如下；1、呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系呼吸系統(tǒng)在人體的各種系統(tǒng)中與外環(huán)境接觸最頻繁，接觸面積大2.社會(huì)人口老齡化：據(jù)聯(lián)合國(guó)人口司預(yù)測(cè)，到2025年全世界60歲以上人口將增至11.21億，占世界人口13.7%呼吸系統(tǒng)疾病如慢阻肺、肺癌均隨年齡的增加，其患病率亦隨之上升；由于老年的機(jī)體免疫功能低下，且易引起吸入性肺炎，即使各種新抗生素相繼問(wèn)世，肺部感染仍居老年感染疾病之首位，常為引起死亡的直接因素。 3、大氣污染和吸煙的危害病因?qū)W研究證實(shí)，呼吸系統(tǒng)疾病的增加與空氣污染、吸煙密切相關(guān)。4、新技術(shù)的應(yīng)用提高了診斷水平：醫(yī)學(xué)科學(xué)和應(yīng)用技術(shù)的進(jìn)步使診斷水平提高5、呼吸系疾病長(zhǎng)期以來(lái)未能得

9、到足夠的重視(二)呼吸系統(tǒng)疾病的主要病因1、大氣污染和吸煙2、感染：呼吸系統(tǒng)疾病中以感染最為常見(jiàn)肺部染可為各種病原微生物。醫(yī)院獲得性肺炎G-桿菌占60%以上，社區(qū)獲得性肺炎以G+球菌和流感嗜血桿菌為主。 免疫低下或免疫缺陷者重視真菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)、弓形體、分枝桿菌的感染。2、過(guò)敏因素：各種有機(jī)或無(wú)機(jī)物或病原微生物等均可變應(yīng)原引起過(guò)敏感或變態(tài)反應(yīng)性疾病。腫瘤：肺部原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤。4、全身疾病的呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)：結(jié)締組織疾病、白血病、休克、尿毒癥等。5、病因不明：(三）呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷 與其他系統(tǒng)疾病一樣，周密詳細(xì)的病史和體格檢查是診斷呼吸系疾病的基礎(chǔ)，X線胸部檢查對(duì)肺部病變具有特殊的

10、的重要作用。由于呼吸系疾病常為全身性疾病的一種表現(xiàn)，還應(yīng)結(jié)合常規(guī)化驗(yàn)及其他特殊檢查結(jié)果，進(jìn)行全面綜合分析，力求作出病因、解剖、病理和功能的診斷。1、病史1）接觸史 2）職業(yè)史及個(gè)人史 3）吸煙史 4)飲食史及服藥史等2、癥狀、體征： 癥狀、體征等共同性與特異性。癥狀咳嗽 （發(fā)作特點(diǎn)、誘因、變化特點(diǎn)等） 咳痰 （性狀、量、顏色、氣味及變化等） 咯血（24小時(shí)咯血量 500ml或一次咯血量300ml稱為大咯血。大咯血多見(jiàn)于支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌等。）呼吸困難 （程度、分類、變化等） 胸痛 體征：視、觸、叩、聽(tīng)由于病變的性質(zhì)、范圍不同，胸部疾病的體征可完全正常或出現(xiàn)明顯異常。如：氣管支氣管病變以干濕啰音

11、為主；肺部炎變有呼吸音性質(zhì)、音調(diào)和強(qiáng)度的改變，如大片炎變呈實(shí)變體征；胸腔積液、氣胸、或肺不張可出現(xiàn)相應(yīng)的體征，可伴有氣管的移位。胸部疾患可伴有肺外的表現(xiàn)：杵狀指（趾）；肺性骨關(guān)節(jié)病3、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查血液檢查 抗原皮膚實(shí)驗(yàn) 痰液檢查 胸腔積液檢查 影像學(xué)檢查 支氣管鏡、胸腔鏡、胸膜活檢 肺活檢 放射性核素檢查 肺功能檢查 超身檢查 4、診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查結(jié)果，經(jīng)綜合分析，得出病因、病理、解剖部位和肺功能的診斷。(四）呼吸系統(tǒng)疾病現(xiàn)狀與展望結(jié)核病的控制。肺炎病原體的變遷。肺癌防治的進(jìn)展。支氣管哮喘與慢阻肺防治的進(jìn)展。呼吸衰竭搶救水平的提高。呼吸康復(fù)醫(yī)學(xué)起步。二、急性上呼

12、吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。是呼吸道最常見(jiàn)的一種傳染病 （一）病因和發(fā)病機(jī)制 急性上呼吸道感染約有7080由病毒引起 當(dāng)有受涼、淋雨、過(guò)度疲勞等誘發(fā)因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低時(shí)，原已存在于上呼吸道或從外界侵入的病毒或細(xì)菌可迅速繁殖，引起發(fā)病 （二）流行病學(xué)本病全年皆可發(fā)病，冬春季節(jié)多發(fā)，可通過(guò)含有病毒的飛沫或被污染的用具傳播，多數(shù)為散發(fā)性，但常在氣候突變時(shí)流行 （三）臨床表現(xiàn) 病因不同，臨床表現(xiàn)也不同1、普通感冒 俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn) 起病較急，初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時(shí)或數(shù)小時(shí)后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2

13、3d后變稠。一般無(wú)發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒和頭痛 2、病毒性咽炎、喉炎和支氣管炎 咽炎：臨床特征為咽部發(fā)癢和灼熱感，疼痛不持久，也不突出 喉炎：臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時(shí)疼痛，常有發(fā)熱、 咽炎或咳嗽，體檢可見(jiàn)喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘息聲。 支氣管炎：咳嗽、無(wú)痰或痰呈粘液性，伴有發(fā)熱和乏力 3、皰疹性咽峽炎 表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約一周。多于夏季發(fā)作，多見(jiàn)兒童，偶見(jiàn)于成人 4、咽結(jié)膜熱 臨床表現(xiàn)有發(fā)熱，咽痛、畏光、流淚，咽及結(jié)合膜明顯充血。病程46d，常發(fā)生于夏季，游泳中傳播。兒童多見(jiàn)。5、細(xì)菌性咽扁桃體炎 起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫

14、可達(dá)39以上。檢查可見(jiàn)咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無(wú)異常體征。（四）診斷和鑒別診斷 本病需與下列疾病鑒別1、過(guò)敏性鼻炎 起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境或氣溫突變有關(guān)，有時(shí)對(duì)異常氣味亦可發(fā)作，經(jīng)過(guò)數(shù)分鐘至12h痊愈 2、流行性感冒 常有明顯的流行。起病急，全身癥狀較重，高熱、全身酸痛、眼結(jié)膜炎癥狀明顯，但鼻咽部癥狀較輕 （五）治療 1、對(duì)癥治療：病情較重者應(yīng)臥床休息、忌煙、多飲水，室內(nèi)保持空氣流通。如有發(fā)熱頭痛，可選用阿斯匹林、去痛片、克感敏等。咽痛可用咽含片、六神丸、速效傷風(fēng)膠囊降溫：物理和藥物（注意：年老體衰不宜過(guò)度

15、降溫）2、抗菌藥物治療 如青霉素、紅霉素、螺旋霉素、氧氟沙星。 嗎啉胍（ABOB） 聚肌胞（簡(jiǎn)稱ploy l：C） 3、中醫(yī)治療 （六）預(yù)防增強(qiáng)機(jī)體自身抗病能力是預(yù)防急性上呼吸道感染最好的辦法。避免誘因：淋雨、過(guò)度疲勞、吸煙。注意個(gè)人衛(wèi)生，咳嗽或打噴嚏時(shí)避免面對(duì)他人。在流行季節(jié)盡量少到公共場(chǎng)所，防止交叉感染。指導(dǎo)病人室內(nèi)用食醋薰蒸。三、慢支、阻塞性肺氣腫【慢性支氣管炎】（一）概述：1、發(fā)病率：2、危害：（二）病因到及機(jī)制尚未完全明確，外因有吸煙、感染（病毒、細(xì)菌、支原體等）、空氣污染、寒冷氣候、過(guò)敏等。內(nèi)因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經(jīng)功能紊亂等。（三）臨床表現(xiàn)：特點(diǎn)是慢性起病、反

16、復(fù)發(fā)作和病程較長(zhǎng)。癥狀：1、咳嗽：慢性、長(zhǎng)期、反復(fù)。2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰。3、喘息：部分病人出現(xiàn)。體征：早期無(wú)陽(yáng)性體征，并發(fā)感染時(shí)干濕羅音，并發(fā)肺氣腫時(shí)有相應(yīng)體征。（四）輔助檢查1、胸部影像學(xué)檢查：診斷手段。肺紋理增粗、紊亂及（或）肺氣腫的X線征象。2、肺功能檢查：早期正常，有小氣道阻塞時(shí)可有最大呼氣流量容積曲線在75%肺容量時(shí)呼氣流速下降；嚴(yán)重時(shí)有阻塞性通氣功能障礙。3、血常規(guī)檢查：有感染或過(guò)敏時(shí)有意義。4、痰檢查：細(xì)菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療。（五）診斷典型癥狀加上一定時(shí)間（3月/年2年）可以考慮診斷，但應(yīng)除外其它慢性肺部疾病（如肺結(jié)核、塵肺、支擴(kuò)等）；無(wú)典型癥狀而有典型肺部影像學(xué)

17、表現(xiàn)也可診斷。分型：?jiǎn)渭冃秃痛⑿头制冢杭毙园l(fā)作期、慢性遷延期和臨床緩解期。（六）鑒別診斷1、支氣管哮喘：與慢喘支鑒別，還有肺氣腫。2、支氣管擴(kuò)張癥：輕癥易混淆。3、肺結(jié)核：影像學(xué)與痰菌檢查。4、肺癌：痰中帶血時(shí)。5、矽肺或其它塵肺：職業(yè)或粉塵史。（七）治療發(fā)作期的治療：控制感染、化痰止咳和解痙平喘。緩解期的治療：提高機(jī)體免疫力。（1）耐寒鍛煉等。（2）免疫治療。（八）預(yù)后：指出慢性支氣管炎如能及早清除發(fā)病因素如戒煙、防塵等，并積極治療，預(yù)后是好的。如不能堅(jiān)持治療，發(fā)病因素持續(xù)存在，遷延不愈，或反復(fù)呼吸道感染，是病變不斷發(fā)展，則預(yù)后較差。（九）預(yù)防戒煙。加強(qiáng)體育鍛煉，提高抗病能力，寒冷季節(jié)注意

18、保暖，防止感冒。改善環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，改善勞動(dòng)條件。注意口腔衛(wèi)生，保護(hù)上呼吸道防御功能。對(duì)緩解期病人，給予防止復(fù)發(fā)的治療?！韭?肺氣腫】支氣管腔不完全性阻塞 吸氣時(shí)管腔相對(duì)擴(kuò)張，氣體易入 終未氣道壓力升高擴(kuò)張 呼氣時(shí)阻塞加重，氣體難出 參與因素：1、肺泡壁因受壓血供應(yīng)減少；2、慢性氣道炎癥釋放蛋白分解酶增加；3、其它因素。（一）肺氣腫概念與類型：有老年性，代償性，間質(zhì)性，旁間隔性，最主要是阻塞性肺氣腫。（二）臨床表現(xiàn)：1、癥狀：逐漸加重的呼吸困難。2、體征：早期不明顯，典型肺氣腫征；望診：胸廓前后徑增大、呈桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。觸診：語(yǔ)顫減弱或消失。 叩診：呈過(guò)清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝 濁音界下降。 聽(tīng)診：呼吸音普遍減退，呼氣延長(zhǎng)（因?yàn)闅夤塥M窄阻塞）、并發(fā)感染時(shí)可有濕羅音。 后期可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和右室肥厚體征。（四）輔助檢查：有積極意義。1、影像學(xué)檢查：2、肺功能檢查：殘氣量的測(cè)定有重要價(jià)值，其它有阻塞性通氣功能障礙等。FEV1/FVC60%；RV/TLC40% ;MVV （最大通氣量） 80%3、心電圖檢查：低電壓，但無(wú)