基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理中發(fā)現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施研究報告

1、-. z.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理中發(fā)現(xiàn)的問題與應(yīng)對措施研究論文提要本研究從社會學(xué)、管理學(xué)的角度對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在的問題做了深度的探討。通過與廣闊基層醫(yī)療的管理者交流、查閱大量文獻(xiàn)并結(jié)合自身的工作經(jīng)歷，詮釋了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的根本組成、根本功能，闡述了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的6大方面存在管理難題和產(chǎn)生原因，并理性提出了一些解決方法。論文主要內(nèi)容包括以下四個局部：第一局部闡述了研究問題的*圍，明確了本研究的概念，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要構(gòu)成進(jìn)展了劃分，并介紹了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的在我國三級衛(wèi)生效勞網(wǎng)絡(luò)中的重要的功能。第二局部針對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展中面臨的主要困難、瓶頸問題，并進(jìn)展了產(chǎn)生原因的分析，客觀指出了醫(yī)療體制

2、改革后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行中的主要矛盾。第三局部針對產(chǎn)生問題的原因，有針對性提出了解決這些問題的措施和機(jī)制。第四局部小結(jié)了加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立緊迫性和必要性，指出提高基層醫(yī)療衛(wèi)生水平是一項系統(tǒng)而龐雜的工程，只有將相關(guān)的一系列措施落實到位，才能有效地提高現(xiàn)有的醫(yī)療水平，才能為人民群眾的安康保駕護(hù)航?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理中發(fā)現(xiàn)的問題與應(yīng)對措施研究摘要：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的開展，主要是依賴以當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會開展水平，以提供基層人民所應(yīng)當(dāng)享有的根本公共衛(wèi)生效勞和根本醫(yī)療為其主要任務(wù)；本文主要探討在管理基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)現(xiàn)的問題與應(yīng)對措施。關(guān)鍵詞：管理；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；問題；應(yīng)對措施基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的開展，主

3、要是以當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會開展水平為支撐，以提供基層人民所應(yīng)當(dāng)享有的根本公共衛(wèi)生效勞和根本醫(yī)療為其功能定位；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政費用供應(yīng)、經(jīng)營管理模式、醫(yī)療衛(wèi)生體管理體制尚需改革創(chuàng)新；強(qiáng)化根本公共衛(wèi)生效勞體系的建立，特別是慢性特殊病、群發(fā)性疾病預(yù)防控制機(jī)制的建立還需進(jìn)一步落實；狹義上講，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心、社區(qū)衛(wèi)生效勞站、村衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)室、診所及門診部等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而廣義的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該包括社區(qū)衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度等內(nèi)容，這些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，保障人民群眾生命安康方面發(fā)揮著重要的作用，和城市中的大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相輔相成，互為促進(jìn)，共

4、同擔(dān)負(fù)醫(yī)療衛(wèi)生的重?fù)?dān)，其存在意義是重要的，不可替代。在我國，是以縣級醫(yī)院為支柱、以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為根底的縣鄉(xiāng)村三級衛(wèi)生醫(yī)療格局，構(gòu)成了我國農(nóng)村的基層醫(yī)療衛(wèi)生根本架構(gòu)?？h級醫(yī)院是一定區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心，承當(dāng)著該域內(nèi)人民群眾的根本醫(yī)療效勞及危重急癥病人的搶救；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)提供一般公共衛(wèi)生和常見病、多發(fā)病的診療等綜合效勞；村衛(wèi)生室承當(dāng)行政村的公共衛(wèi)生效勞及一般疾病的診治工作。隨著醫(yī)療制度改革的深入，有些地方實現(xiàn)了鄉(xiāng)村一體化管理，利用現(xiàn)代的科技術(shù)手段，整合資源，大大提高了醫(yī)療效勞水平，保證了人民群眾的身體安康?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中另一重要組成局部，城市社區(qū)衛(wèi)生效勞中心是新型城市醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系

5、的根底，隨著醫(yī)改的不斷推進(jìn)和社區(qū)衛(wèi)生效勞中心的不斷開展和完善，在一些大城市中，社區(qū)衛(wèi)生效勞中心越來越發(fā)揮著重要的作用，逐漸成為城市居民的“安康守門人。承當(dāng)著一些常見病、多發(fā)病以及慢性病管理、安康教育與咨詢和康復(fù)效勞等工作，社區(qū)衛(wèi)生效勞中心附近的人民群眾可以就近就醫(yī)，大大方便了群眾，防止了扎堆到大醫(yī)院看病的情況，減少了時間和精力，也降低了看病的本錢。而諸如遠(yuǎn)程會診平臺等有效的應(yīng)用，整合社區(qū)衛(wèi)生效勞中心和城市中大醫(yī)院的優(yōu)勢資源，對現(xiàn)有的資源進(jìn)展科學(xué)合理配置，逐步建立社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，這樣可以很快提升社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的效勞能力和水平，同時大醫(yī)院的效勞功能得以延伸，更好地為人民群眾的身體安

6、康保駕護(hù)航。 1基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在的問題分析 1.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備落后?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括城市社區(qū)和農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，城市社區(qū)由于選擇性資源配置明顯優(yōu)于農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的無論建筑設(shè)施還是醫(yī)療設(shè)備都相當(dāng)陳舊或者落后，加之，農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的知識構(gòu)造大多數(shù)是跟師學(xué)徒不合理，承受繼續(xù)醫(yī)學(xué)再教育方案少之又少，也就決定了在這個環(huán)境中就醫(yī)的病人難以獲得舒適的就診感受，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件水平不高、實際效勞效果不佳導(dǎo)致提供醫(yī)療效勞的層次較低。鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)接診的病人中常見的疾病根本上只有呼吸道感染、慢性支氣管炎、高血壓、胃炎等，除了處理一些簡單的小外傷、清創(chuàng)縫合外，很多基

7、層衛(wèi)生院根本上不開展手術(shù)，一般遇到較大的疾病都需要轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院治療。這一方面有醫(yī)療設(shè)備缺乏與技術(shù)有限的客觀原因，但也存在著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者和醫(yī)護(hù)人員怕?lián)?zé)任的主觀因素，在一定程度上會耽誤治療時機(jī)，給病患增添安康風(fēng)險。 1.2基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)人才匱乏。農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由于受編制的約束，缺乏新鮮的生力軍參加到農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中，加之，醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)間距時間長，人才引進(jìn)難，科室斷代嚴(yán)重，個別科室面臨關(guān)閉的危險；承受過最新高等教育醫(yī)學(xué)知識的人才，更是少之又少，有些偏遠(yuǎn)的地區(qū)，連最根本的衛(wèi)生室覆蓋的*圍都極為有限，整個中國社會經(jīng)濟(jì)進(jìn)步的水平在這些地區(qū)很難得到表達(dá)，人民的生活水平已經(jīng)處于

8、困難的狀態(tài)。1.3新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷保障水平有限。雖然現(xiàn)行農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報銷制度所規(guī)定的報銷比例還是相對較高，但相應(yīng)的報銷門檻也高，且存在異地報銷手續(xù)復(fù)雜等不合理情況，農(nóng)民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)依舊沉重。尤其是新農(nóng)合所規(guī)定的報銷藥品種類有限，*些高效、價格較貴的藥品不在新農(nóng)合的報銷*圍內(nèi)，這就導(dǎo)致了在治療過程中出現(xiàn)用藥單一、藥物短缺等現(xiàn)象，使農(nóng)村居民在就醫(yī)治療上得不到全面保障。 1.4 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運轉(zhuǎn)困難。由于歷史的原因，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)歷了自收自支、差額撥款再到全額撥款的三個階段，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要承當(dāng)著當(dāng)?shù)乩习傩盏母踞t(yī)療和預(yù)防保健工作，醫(yī)改后，財務(wù)收支統(tǒng)一納入財政預(yù)算管理，各基層面臨著

9、諸如：醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)低不跟整個國民收入水平同步，而個別收費工程在醫(yī)改下調(diào)了標(biāo)準(zhǔn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增醫(yī)療收費工程比擬困難；職工工資太低，業(yè)務(wù)骨干退休、外流，基層單位又無吸引力招聘新人，醫(yī)療收入也相應(yīng)減少；新農(nóng)合為躲避基金兜底的風(fēng)險，均實施了醫(yī)療基金報銷總額包干的措施，加之醫(yī)療機(jī)構(gòu)是特殊的效勞行業(yè)，不能誘導(dǎo)、刺激患者積極消費，基層醫(yī)療單位業(yè)務(wù)增長空間十分有限；各基層醫(yī)療衛(wèi)生基層為了保證工作的正常運行而自行招聘的編外人員經(jīng)費財政預(yù)算不到位；公共衛(wèi)生事業(yè)效勞經(jīng)費尚有缺口，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)除了負(fù)責(zé)的十三項根本公共衛(wèi)生，還承當(dāng)?shù)闹R宣傳、衛(wèi)生培訓(xùn)等工作，而這些相關(guān)費用開支不可防止，而這必須借助醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身的力

10、量來緩解國家的財政投入壓力。在這種情況下，而那些缺病源資源、效勞能力差、經(jīng)營狀況不良的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它的經(jīng)營狀況也就會日益惡化。經(jīng)營困難在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中極為常見，導(dǎo)致了許多衛(wèi)生事業(yè)無法推進(jìn)。 1.5醫(yī)院管理上存在瓶頸。首先，管理缺乏自主權(quán)?；鶎有l(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有自主開發(fā)、自主經(jīng)營、嚴(yán)格獎懲的權(quán)力。為了一個“穩(wěn)字，只能墨守成規(guī)、照搬照套，嚴(yán)格按照人事部門規(guī)定的工資標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放工資，無法顧及能力大小之分，再度步入了“大鍋飯時代，醫(yī)院根本談不上開展。其次，效勞能力每況愈下。單位設(shè)備簡陋，無力購置先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備擴(kuò)大再生產(chǎn)；受人事體制的制約，人才引進(jìn)難，科室斷代嚴(yán)重，個別科室面臨關(guān)閉的危險；職工待遇較低，工作時間較

11、長無假日，無力調(diào)動職工的工作積極性，更無人愿意去進(jìn)修學(xué)習(xí)以提高醫(yī)技能力，加之受根本藥物銷售的限制，導(dǎo)致大量病員外流，“看病難、看病貴的現(xiàn)象并沒有得到根本緩解，也沒有到達(dá)國家醫(yī)改的真正目的。1.6基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作機(jī)制不健全。局部基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于工作人員不到位，在醫(yī)療診療效勞過程中，省略了就診登記、填寫就診記文書，而整個流程中只有患者的處方。整個執(zhí)業(yè)活動中沒有相關(guān)人員核查和監(jiān)視，在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛后，由于沒有相關(guān)物證支撐，醫(yī)務(wù)人員難以維護(hù)自身權(quán)益；而對于患者來說，也很難證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過失或者過錯，所以，這種潛在的風(fēng)險的運行機(jī)制需要優(yōu)化完善。2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的開展問題的應(yīng)對措施 2.1 建立健

12、全基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運行機(jī)制?；鶎訖C(jī)構(gòu)保持活力，一個重要因素是要具有獨立性。醫(yī)改政策明確強(qiáng)調(diào)，要強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的法人主體地位。這就需要簡政放權(quán)，賦予基層機(jī)構(gòu)更大權(quán)限，改變基層機(jī)構(gòu)行政色彩過濃問題。另一方面要賦予基層機(jī)構(gòu)充分的財產(chǎn)支配權(quán)。有的地方規(guī)定，對于財務(wù)管理到達(dá)一定額度的，需由上級有關(guān)行政部門審批。有的地方實行收支兩條線。在財權(quán)過于集中于上級機(jī)關(guān)的情況下，基層機(jī)構(gòu)的獨立性會成為一句空話。建議對基層機(jī)構(gòu)的財務(wù)收支由審計機(jī)構(gòu)進(jìn)展審核，解除財政或衛(wèi)生等部門對基層機(jī)構(gòu)財產(chǎn)權(quán)的不必要控制。其次要賦予基層機(jī)構(gòu)充分的財產(chǎn)支配權(quán)和加大財政投入。有的地方規(guī)定，對于財務(wù)管理到達(dá)一定額度的，需由上級有關(guān)行政部

13、門審批。有的地方實行收支兩條線。在財權(quán)過于集中于上級機(jī)關(guān)的情況下，基層機(jī)構(gòu)的獨立性會成為一句空話。再次醫(yī)改政策明確強(qiáng)調(diào)，要強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的法人主體地位。這就需要簡政放權(quán)，賦予基層機(jī)構(gòu)更大權(quán)限，改變基層機(jī)構(gòu)行政色彩過濃問題。一方面要切實落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的法人主體地位。要突破編制束縛，因此，要改變這種狀況，真正建立基層機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人專業(yè)隊伍，并落實其用人自主權(quán)，不能讓基層機(jī)構(gòu)的獨立性變成為一句空話。 2.2加強(qiáng)根底設(shè)施和人才隊伍建立。政府要建立長效增長的財政投入機(jī)制，統(tǒng)籌合理配置衛(wèi)生資源，配齊必備科室、必要人員、必需的急診急救設(shè)備藥品，滿足老百姓就近就醫(yī)需求；要突破“編制束縛，建立合理的人才

14、梯隊，通過定向規(guī)*化全科醫(yī)師培養(yǎng)方案、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、上級醫(yī)院醫(yī)生掛職對口支援等途徑有方案有重點地對人才進(jìn)展補(bǔ)充和培養(yǎng)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才隊伍水平。2.3規(guī)*醫(yī)療效勞行為降低醫(yī)療風(fēng)險。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為農(nóng)村根底醫(yī)療效勞的正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是保證農(nóng)村居民身體安康的第一道保障，因此在條件允許的情況下，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大基層醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)的救治*圍，開展必要的、根本的臨床手術(shù)，使患上大病或突發(fā)疾病的居民能及時得到診治，防止頻繁周轉(zhuǎn)治療，減少路程耽誤、搶救不及時等醫(yī)療風(fēng)險。基層各醫(yī)療機(jī)構(gòu)更要要以患者的角度重新審視就診流程和感受，使整個工作流程更進(jìn)一步科學(xué)化、規(guī)*化。要加強(qiáng)職工對核心醫(yī)療制度日常學(xué)習(xí)，并針對核心制

15、度查對每個診療活動的薄弱環(huán)節(jié)并加以糾正；再次，要及時購置醫(yī)療責(zé)任保險，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運行風(fēng)險。2.4 完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險報銷制度，逐步實現(xiàn)基層衛(wèi)生效勞均等化。新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行報銷門檻是為了防止少局部人惡意住院套取醫(yī)保資金，具有一定的合理性和可行性，但衛(wèi)生主管部門仍可根據(jù)實際情況作出靈活調(diào)整，適當(dāng)降低基層就醫(yī)的門檻，減輕局部較貧困農(nóng)民的負(fù)擔(dān)。對于異地就醫(yī)報銷難的現(xiàn)狀，應(yīng)當(dāng)加快建立異地就醫(yī)及時審批報銷平臺的建立，為農(nóng)村居民提供更多便利。對于新農(nóng)合在基層就醫(yī)報銷藥品種類少的現(xiàn)狀，也應(yīng)適當(dāng)調(diào)整，解決用藥單一、缺乏的現(xiàn)狀，實現(xiàn)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生效勞均等化。使新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，真正起到減輕

16、農(nóng)村居民的負(fù)擔(dān)，解決“看病貴的好政策。2.5完善基層效勞能力和責(zé)任追究體系建立?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要提供根本公共衛(wèi)生效勞和根本醫(yī)療效勞，但目前基層機(jī)構(gòu)在提供公共衛(wèi)生效勞方面還存在較大差距，比方，安康檔案成為擺設(shè)，有用信息較少，而且新農(nóng)合參保居民身體安康動態(tài)變化沒有及時更新，沒有很好地組織農(nóng)民體檢，農(nóng)民安康管理落后?；鶎訖C(jī)構(gòu)的根本公共衛(wèi)生效勞離維護(hù)農(nóng)民安康還有很大距離。其次，雖然新醫(yī)改政策對基層機(jī)構(gòu)人事制度、補(bǔ)償機(jī)制、人才培養(yǎng)等方面的規(guī)定非常明確，也符合事業(yè)單位改革總體要求，符合基層機(jī)構(gòu)開展規(guī)律，但一些政策規(guī)定根本沒有落實到位。許多地方以現(xiàn)有政策文件為依據(jù)，阻撓一些改革措施的落實。這種局面不解決

17、，“建機(jī)制目標(biāo)很難實現(xiàn)。下一步要建立相應(yīng)的督查懲辦機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)改政策的執(zhí)行力。定期對各地基層機(jī)構(gòu)新機(jī)制運行情況進(jìn)展督查，催促各地有針對性地整改；對于政策落實不到位的，實行零容忍，進(jìn)展通報，并追究有關(guān)負(fù)責(zé)人責(zé)任。各種醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷完善，進(jìn)一步效勞能力特別是應(yīng)對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的能力。小結(jié)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是守護(hù)群眾身體安康的第一道防線，對于緩解“看病難、看病貴問題發(fā)揮著關(guān)鍵作用，是深化“保根本、強(qiáng)基層、建機(jī)制先行先試的落實者。新醫(yī)改實行以來，農(nóng)村的整體醫(yī)療環(huán)境發(fā)生了巨大的改變，農(nóng)村居民看病“難和貴的問題得到了一定程度的緩解，新醫(yī)改的實施取得了初步成效。但是，醫(yī)療體制改革特別是

18、基層醫(yī)療效勞改革的目的并不只是為了實現(xiàn)一個“量的變化，更重要的是實現(xiàn)“質(zhì)的飛躍。逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞均等化，使“病有所醫(yī)、“安康有保障，才是基層醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)將來的開展方向。居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)滿不滿意，就不僅是對新醫(yī)改實施效果的主觀評價，更是當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)存在缺乏和居民需求沒有得到完全滿足的表達(dá)。總之，如何提高基層醫(yī)療衛(wèi)生水平是一項系統(tǒng)而龐雜的工程，只有將相關(guān)的一系列措施落實到位，才能有效地提高現(xiàn)有的醫(yī)療水平，才能為人民群眾的安康保駕護(hù)航。參考文獻(xiàn)：1邱擁軍. 基層醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)的開展現(xiàn)狀及問題解決方案.求醫(yī)問藥：下半月刊 2012，第5期：216-216.2*繼同. 中國鄉(xiāng)村醫(yī)生的未來與醫(yī)務(wù)社會工作者隊伍建立工程.中國衛(wèi)生人才.2007， 283： 36-37 .3蘇錦英，高倩. 我國鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療收入現(xiàn)狀調(diào)查分析 .醫(yī)學(xué)與社會. 2008 ，213：27-28 .4陳長.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中存在的問題與對策.*衛(wèi)生事業(yè)管理2014，第4期：53-55.5趙文姣,馬承嚴(yán),*加金等.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品管理存在問題