終版外科病人的體液失調(diào)

1、外科病人的體液失調(diào)全軍重癥創(chuàng)傷中心 終版外科病人的體液失調(diào)終版外科病人的體液失調(diào)終版外科病人的體液失調(diào)第一節(jié) 概述體液分布（成人）體重%總體液%細胞內(nèi)液4067細胞外液2033血管內(nèi)58組織間1525體重%50%；嬰兒80%；1歲65%；過胖10%20%；瘦10%。終版外科病人的體液失調(diào)組織間液=功能性細胞外液+無功能性細胞外液 （占體重1%2%）無功能性細胞外液：結(jié)締組織液和所謂透細胞液，如腦脊液、關(guān)節(jié)液和消化液等。但胃腸液的大量丟失可造成體液成分的明顯改變。終版外科病人的體液失調(diào)體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)血容量維持神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)滲透壓維持下丘腦垂體抗利尿激素系統(tǒng)腎素醛固酮系統(tǒng)終版外科病人的體液

2、失調(diào)下丘腦垂體后葉抗利尿繳素 腎素醛固酮腎細胞外液容量血容量，血壓血管收縮肽腎血流腎小球過濾Na+重吸收腎排Na+細胞外液容量血壓醛固酮交感神經(jīng)興奮心排出量外周阻力終版外科病人的體液失調(diào)酸堿平衡維持PH體液緩沖腎臟排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+交換尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收終版外科病人的體液失調(diào)酸堿平衡的維持（動脈7.400.05） 血液中的緩沖系統(tǒng)以HCO3/H2CO3最為主要 HCO3-24mmol/L 20 H2CO31.2mmol/L 1 肺 呼出CO2，使血中PaCO2 H2CO3 腎 Na+H+交換，排出H+ HCO3-重吸收 NH3+H+NH4+排出

3、 尿酸化，排H+ 排出固定酸，保留堿，維持HCO3-濃度，血PH 不變。 =終版外科病人的體液失調(diào)學(xué)習(xí)方法整體觀念動態(tài)思維、靜態(tài)分析臨床為主、檢測參考平衡： 攝入排出疾病診斷：病史、查體、檢測、 影像、確診治療：原發(fā)病、糾正代謝紊亂或并發(fā)癥終版外科病人的體液失調(diào)終版外科病人的體液失調(diào)第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)終版外科病人的體液失調(diào)容量失調(diào)等滲性體液 或，主要致細胞外 液容量變化；濃度失調(diào)細胞外液中水 或，致滲透微粒 （Na+占99%）濃度（滲透壓）改變；成分失調(diào)其它離子改變，對細胞外液滲透壓 無明顯影響，造成成分失調(diào)。如 K+ 或 ，Ca2+ 或 等。終版外科病人的體液失調(diào)一、水和鈉的代謝紊亂終版

4、外科病人的體液失調(diào)1.等滲性缺水外科最易發(fā)生水、鈉等比例丟失細胞外液滲透壓正常終版外科病人的體液失調(diào)病因：消化液急性丟失腸外瘺大量嘔吐體液喪失在感染區(qū)或軟組織區(qū)腹腔感染腸梗阻燒傷終版外科病人的體液失調(diào)臨床表現(xiàn)：脫水表現(xiàn)舌、皮膚干燥等少尿不口渴低血容量表現(xiàn)喪失體重的5%休克表現(xiàn)喪失體重的67%終版外科病人的體液失調(diào)診斷：病史癥狀實驗室：血液濃縮尿比重增高終版外科病人的體液失調(diào)治療：原發(fā)病治療補充等滲液 按喪失體重百分比補給 用：平衡鹽 乳酸鈉復(fù)方氯化鈉 碳酸氫鈉等滲鹽水 （含Na+154mmol/L,含Cl- 103mmol/L)終版外科病人的體液失調(diào)2.低滲性缺水失鈉多于失水細胞外液呈低滲透狀

5、態(tài)終版外科病人的體液失調(diào)病因：鈉丟失過多或補充過少者消化液持續(xù)性丟失大創(chuàng)面慢性滲液應(yīng)用排鈉利尿劑而未補鈉等滲性脫水時補水過多終版外科病人的體液失調(diào)臨床表現(xiàn)：神志不清、鍵反射減弱或消失、昏迷惡心、嘔吐、視物模糊、神志淡漠、站立性暈倒癥 狀120休克重度130中度135疲乏、頭暈、手足麻木輕度尿鈉血清鈉（mmol/L)血壓終版外科病人的體液失調(diào)診斷：血清鈉檢測：135mmol/L尿液檢測：尿比重： 1.010尿鈉、尿氯紅細胞計數(shù)、紅細胞比容、血尿素氮等終版外科病人的體液失調(diào)治療：原則積極處理原發(fā)病分次補充高滲鹽水隨時檢測、及時調(diào)整終版外科病人的體液失調(diào)低滲性缺水補鈉公式：公式1日補充量1/2丟失量

6、日生理需要量公式2需補鈉量（mmol)142mmol/L血鈉測得值(mmol/L)體重（kg)0.6（女性0.5）終版外科病人的體液失調(diào)基本知識：17mmolNa+=lg鈉鹽日需量：水量：2000ml氯化鈉量：4.5g氯化鉀量：36g 尿量40ml/h高滲鹽水滴速100150ml/h晶膠比：32：1終版外科病人的體液失調(diào)3.高滲性缺水失水多于失鈉細胞外液呈高滲透狀態(tài)終版外科病人的體液失調(diào)病因：水?dāng)z入不足水丟失過多終版外科病人的體液失調(diào)臨床表現(xiàn)：缺水量（體重）輕度24口渴中度46明顯缺水表現(xiàn)（極度口渴、尿少等）重度6明顯缺水表現(xiàn)、精神癥狀、昏迷終版外科病人的體液失調(diào)診斷：尿比重：紅細胞計數(shù)等血清

7、鈉濃度：150mmol/L終版外科病人的體液失調(diào)治療：原則積極處理原發(fā)病分次補充低滲鹽水或等滲糖液隨時檢測、及時調(diào)整終版外科病人的體液失調(diào)4.水中毒病因：抗利尿激素分泌過多腎功能不全，排尿能力下降機體攝入水過多或過多的靜脈輸液終版外科病人的體液失調(diào)臨床表現(xiàn)：急性水中毒腦細胞腫脹，顱壓升高，精神癥狀腦疝出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)定位體征慢性水中毒被原發(fā)病覆蓋軟弱無力、惡心、嘔吐、嗜睡唾液、眼淚增多終版外科病人的體液失調(diào)診斷：Hb、HCT、ALB均降低血漿滲透壓降低，紅細胞平均容積增加終版外科病人的體液失調(diào)治療：立即停止水分攝入程度輕，水分排出癥狀即可緩解程度重，可用利尿劑終版外科病人的體液失調(diào)補液量計算：依

8、據(jù)臨床表現(xiàn)，估計失水量占體重的百分比：喪失1體重，補液400500ml依據(jù)血鈉濃度：補水量（ml）血鈉測得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/L)體重（kg）4日補液量1/2丟失量日生理需要量終版外科病人的體液失調(diào)血鈉（mmol/L)尿鈉尿比重口渴紅細胞比容血壓等滲正常低滲135高滲150小結(jié)：終版外科病人的體液失調(diào)小結(jié)：水和鈉的代謝紊亂（正常血鈉135-150mmol/L）類型特點病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查治則等滲性缺水（急性，混合性）水和鈉成比例喪失，細胞外液迅速消化液急性喪失；體液喪失：腸梗阻，燒傷少尿，口不渴；血容量，血壓不穩(wěn)，休克血液濃縮，RBC , Hb Hct 尿比重 靜脈滴注

9、平衡鹽或等滲鹽水；3000ml（依輕重程度給1/22/31低滲性缺水（慢性，繼發(fā)性）失鈉失水消化液持續(xù)丟失；大創(chuàng)面滲液；排鈉利尿藥；補水過多。135mmol/L ：乏力，手足麻木，口不渴；130 mmol/L ：血容量，腎濾過 ，站立性暈倒；120mmol/L ：肌痙攣，昏迷血鈉 135mmol/L 尿比重失鈉攝入水少；失水（汗）；糖尿病 尿尿少，口渴（缺水2%4%）；舌唇干燥，眼窩下陷（缺水4%6%）；狂燥、譫妄，昏迷（ 缺水6%）血鈉150mmol/L，血液極度濃縮尿比重補水量（ml）=血鈉測得值（mmol/L）-血鈉正常值（mmol./L） 體重（kg） 4水中毒（稀釋性低血鈉）體內(nèi)水潴

10、留，血漿滲透壓循環(huán)血量 腎功能不全；攝入水過多急性水中毒表現(xiàn)為腦水腫，顱壓血液稀釋，血漿蛋白停水?dāng)z入利尿改善腦水腫終版外科病人的體液失調(diào)二、體內(nèi)鉀的異常終版外科病人的體液失調(diào)（一）低鉀血癥血清鉀濃度低于3.5mmol/L（正常3.55.5mmol/L）稱為低鉀血癥。低鉀血癥時，機體的含鉀總量不一定減少，細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移時，情況就是如此。但是，在大多數(shù)情況下，低鉀血癥的患者也伴有體鉀總量的減少缺鉀（potassium deficit）。終版外科病人的體液失調(diào) 原 因 鉀攝入減少 ：消化道梗阻、昏迷、手術(shù)后較長時間禁食的患者，不能進食。兒童營養(yǎng)不良。鉀排出過多經(jīng)胃腸道失鉀：這是小兒失鉀最重要的

11、原因 經(jīng)腎失鉀利尿藥的長期連續(xù)使用或用量過多 某些腎臟疾病：如遠側(cè)腎小管性酸中毒急性腎小管壞死的多尿期 終版外科病人的體液失調(diào)防治原則 防治原發(fā)疾病，去除引起缺鉀的原因如停用某些利尿藥等 補鉀最好口服，每天以40120mmol為宜。輸入液的鉀濃度不得超過40mmol/L，每小時滴入的量一般不應(yīng)超過10mmol。靜脈內(nèi)補鉀時要定時測定血鉀濃度，作心電圖描記以進行監(jiān)護。需補鉀46日后細胞內(nèi)外的鉀才能達到平衡 終版外科病人的體液失調(diào)血清鉀濃度高于55mmol/L稱為高鉀血癥（hyperkalemia）。體內(nèi)鉀過多在理論上可以引起細胞內(nèi)鉀含量增高。但在實際上，高鉀血癥極少伴有可測知的細胞內(nèi)鉀含量的增高

12、。 （二）高鉀血癥終版外科病人的體液失調(diào) 原 因 鉀攝入過多：在腎功能正常時，因鉀攝入過多而引起高鉀血癥是罕見的 腎排鉀減少：這是引起高鉀血癥的主要原因。臨床上高鉀血癥最常見于不論何種原因引起的急性而嚴重的腎小球濾過率減少。任何原因引起的少尿也常伴有高鉀血癥。 終版外科病人的體液失調(diào)細胞內(nèi)鉀釋出過多：如酸中毒、缺氧，高鉀性周期性麻痹細胞和組織的損傷和破壞（血管內(nèi)溶血嚴重創(chuàng)傷特別是在擠壓綜合征 ）終版外科病人的體液失調(diào)高血鉀癥狀主要是神經(jīng)肌肉癥狀，如肌肉酸痛、蒼白和肢體濕冷等一系列類似缺血現(xiàn)象。神經(jīng)及神經(jīng)肌肉聯(lián)接處的興奮性抑制，可發(fā)生心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)心跳變慢及心律不整，引起循環(huán)機能衰竭，甚至引

13、起纖維性顫動，最后，心臟停跳于舒張期。終版外科病人的體液失調(diào)高血鉀時，當(dāng)其他癥狀不明顯時，心電圖呈現(xiàn)顯著的改變，血鉀高于6-7mmol/L時，T波高價而基底較窄，Q-T間期延長；當(dāng)血鉀升高達10mmol/L時，會出現(xiàn)異常增寬的QRS波群。有時心電圖變化與血鉀濃度不一定完全一致，甚至血K+高達8mmol/L，而心電圖仍無明顯變化者也有之。終版外科病人的體液失調(diào)血清鈣正常值為2.252.75mmol/L低鈣血癥高鈣血癥（三）鈣的異常終版外科病人的體液失調(diào)低鈣血癥(hypocalcemia)血鈣低于2mmol/L見于甲狀旁腺受損害、急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎功衰、胰瘺或小腸瘺、某些腫瘤(如甲狀腺髓

14、樣癌、肺癌、前列腺癌等)可分泌降鈣素。終版外科病人的體液失調(diào)低鈣血癥-表現(xiàn)引起神經(jīng)肌肉興奮性增高的癥狀。如：易激動手足指尖麻木或針刺感、繼而手足抽搐或疼痛腱反射亢進，耳前叩擊試驗(Chvostek征)束臂試驗(Trousseau征)陽性。終版外科病人的體液失調(diào)低鈣血癥-治療補充鈣劑：10%葡萄糖酸鈣20ml 25%葡萄糖20ml 緩慢靜注 必要時可重復(fù)，23次/日 慢性：鈣劑+D3終止抽搐：地西泮10mg iv or im糾正堿中毒終版外科病人的體液失調(diào)鎂總量 1000mmol （23.5g）細胞外液 1%正常血鎂濃度為 0.70 1.10 mmol/L（四）鎂的異常終版外科病人的體液失調(diào)低鎂血癥(hypomagnesemia)血鎂低于0.70mmol/L見于甲狀旁腺功能亢進、長期消化液丟失、長期禁食或大部小腸切除術(shù)后未補鎂。終版外科病人的體液失調(diào)低鎂血癥-表現(xiàn)引起神經(jīng)肌肉興奮性增高的癥狀。如：手足抽搐、眼球震顫，易激動，Chovstek征陽性。心電圖QT間期延長。終版外科