27__神經(jīng)系統(tǒng)評估課件

1、項目二十七神經(jīng)系統(tǒng)評估 201教學目的要求 :了解腦神經(jīng)的特點，熟悉運動功能、感覺功能和神經(jīng)反射的特點、評估方法及意義 2項目二十七 神經(jīng)系統(tǒng)評估神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括一般檢查、腦神經(jīng)檢查、運動神經(jīng)檢查、感覺神經(jīng)檢查、神經(jīng)反射檢查、以及植物神經(jīng)檢查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查要求準確性要高，檢查時需在被檢查者充分的合作下，耐心細致地進行。任務一 腦神經(jīng) 任務二 運動功能任務三 感覺功能 任務四 神經(jīng)反射3任務一 腦神經(jīng)目標一 12對腦神經(jīng)名稱目標二 12對腦神經(jīng)功能4目標一 12對腦神經(jīng)名稱腦神經(jīng)檢查對顱腦損害的定位診斷極有意義。腦神經(jīng)共有12對，檢查腦神經(jīng)應按先后順序進行，以免重復和遺漏。 嗅、視、動、滑、叉、

2、展、面、聽、咽、迷、副、下。5目標二 功能1眼： 視覺 、 眼球運動2耳： 聽覺3鼻： 嗅覺4口： 咀嚼 、 味覺 、 發(fā)音 舌頭運動6任務二 運動功能 運動功能大體可分隨意和不隨意運動兩種。隨意運動由錐體束司理，不隨意運動(不自主運動)由錐體外系和小腦系司理。本部分檢查包括隨意運動與肌力、肌張力、不隨意運動、共濟運動等。目標一 肌力與隨意運動目標二 癱瘓目標三 肌張力 目標四 不自主運動目標五 共濟失調7目標一 肌力與隨意運動1肌力：是指肌肉運動時的最大收縮力。2肌力如何分級？8分級評價分級評價 0級完全癱瘓級肢體可抬離床面，但不能對抗阻力級可見肌肉輕微收縮，但無肢體運動級能抵抗部分阻力級肢

3、體能在床上水平運動，但不能抬離床面級正常肌力肌力的分級？9目標二 癱瘓1癱瘓：肌肉的隨意運動功能喪失即為癱瘓。2癱瘓的形式及意義？10形 式特 點 臨床意義偏 癱為一側肢體隨意運動喪失，并伴有同側中樞性面癱及舌癱。腦出血、腦血栓、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫瘤單 癱單一肢體的隨意運動喪失脊髓灰質炎截 癱四肢或雙側下肢隨意運動喪失脊髓外傷、脊髓炎、脊椎結核等交叉癱一側上肢癱瘓及對側腦神經(jīng)損害腦干病變癱瘓的形式及意義11內(nèi)囊病變引起偏癱12脊髓損壞引起截癱0.4113目標三 肌張力 1定義：是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度，即骨骼肌受到外力牽拉時產(chǎn)生的收縮反應。2肌張力增高痙攣狀態(tài)：被動伸屈肢體時，起始

4、阻力大，終末時阻力突然減小，也稱為折刀現(xiàn)象。鉛管樣強直：被動伸屈肢體時，向各個方向阻力增加是均勻一致的，稱為鉛管樣強直。3肌張力減低：周圍神經(jīng)炎、前角灰質炎和小腦的病變。14肌張力增高時下肢外展角0.38 肌張力檢查15肌張力下降時關節(jié)過度屈伸16目標四 不自主運動1定義：指患者在意識清醒的情況下，隨意肌不自主收縮所產(chǎn)生的一些無目的的異常動作。多系錐體外系受損。2常見類型172常見類型震顫舞蹈樣運動手足徐動18靜止性震顫：出現(xiàn)于靜止時，運 動時減輕或消失。見于基底節(jié)病損的癥狀，如震顫麻痹。意向性震顫：又稱動作性震顫。震顫在動作時出現(xiàn)，在動作終末，愈近目的物時愈明顯，見于小腦疾患。 19舞蹈樣運

5、動 是一種快速、無規(guī)則、無目的、不自主、不對稱、不協(xié)調運動幅度大小不等的舞蹈樣動作，可發(fā)生于面部、軀干及肢體。多見于小兒風濕熱（舞蹈?。Ｗ⒁饬袝r加劇，入睡后減輕或消失。姐妹同患舞蹈病 2.214020風濕熱五大主要表現(xiàn)心 臟 炎關 節(jié) 炎舞 蹈 病環(huán)形紅斑皮下結節(jié)21手足徐動 為手指或足趾的一種緩慢持續(xù)的伸展扭曲動作，可重復出現(xiàn)且較有規(guī)則。系由紋狀體病變所致。 (1)先天性雙側手足徐動癥、嬰兒大腦性癱瘓。 (2)腦炎、肝豆狀核變性、腦動脈硬化伴腦軟化、核黃疸、麻痹性癡呆癥、腦穿通畸形等 0.2422手足搐搦（低鈣驚厥）1.05不自主運動23手足搐搦 發(fā)作時手足肌肉呈緊張性痙攣，在上肢表現(xiàn)

6、為腕部屈曲、手指伸展、指掌關節(jié)屈曲、拇指內(nèi)收靠近掌心并與小指相對，形成“助產(chǎn)士手。 在下肢時表現(xiàn)為踝關節(jié)與趾關節(jié)皆呈屈曲狀。似巴蕾舞足。 24目標五 共濟失調1定義：機體任一動作的完成均依賴于某組肌群協(xié)調一致的運動，稱為共濟運動。機體的共濟運動缺乏準確性稱為共濟失調。2常用評估試驗：指鼻試驗、跟-膝-脛試驗、輪替試驗、閉目難立征25指鼻試驗評估方法:患者手臂外展伸直，以示指觸摸鼻尖，由慢到快，先睜眼后閉眼重復進行臨床意義:小腦病變同側指鼻不準；感覺性共濟失調，閉眼障礙26指鼻試驗27跟膝脛試驗評估方法:仰臥位，上抬一側下肢，將足跟置于另一下肢膝蓋下，沿脛骨前緣下移，先睜眼后閉眼重復進行臨床意義

7、:小腦病變動作不穩(wěn)定；感覺性共濟失調，閉眼障礙28跟膝脛試驗29輪替試驗評估方法:患者伸直手掌，以前臂做快速旋前和旋后動作臨床意義:共濟失調者動作緩慢且不協(xié)調30輪替試驗31閉目難立征 Romberg征評估方法:讓患者足跟并攏站立，閉目，雙手向前平伸臨床意義:小腦病變身體搖晃或傾斜；感覺性共濟失調閉目時站立不穩(wěn)32閉目難立征 Romberg征共濟失調評估試驗 1：2133任務三 感覺功能目標一 評估時注意事項目標二 感覺功能評估及意義一 淺感覺二 深感覺三 復合感覺34目標一 評估時注意事項 1. 檢查感覺功能時，病人必須意識清晰，檢查者態(tài)度要和藹，應耐心地向病人解釋檢查的方法、目的和意義，以

8、取得病人的充分合作。但不能有任何暗示。 2. 檢查時環(huán)境應安靜，要求患者閉目，最好在病人無自發(fā)疼痛的情況下檢查。 3. 檢查時要注意雙側比較及遠近比較?？捎筛杏X障礙區(qū)向正常區(qū)逐步移行，如果感覺過敏也可由正常區(qū)向障礙區(qū)移行。 4. 發(fā)現(xiàn)感覺障礙時，應注意障礙的程度、性質及范圍。應反復檢查核實，作出詳細記錄或圖示，以利日后觀察比較。 5. 若病人意識狀態(tài)欠佳又必需檢查時，則只粗略地觀察病人對檢查刺激引起的反應，以估計病人感覺功能的狀態(tài)。如呻吟、面部出現(xiàn)痛苦表情或回縮受刺激的肢體。35目標二 感覺功能評估及意義一淺感覺二深感覺三復合感覺36一淺感覺1.痛覺: 2.溫度覺 3.觸覺37 1.痛覺: 評

9、估方法：通常用大頭針的針尖以均勻的力量輕刺病人皮膚，讓病人立即陳述具體的感受。為了避免主觀或暗示作用，病人應閉目接受測試。 記錄：測試時注意兩側對稱部位的比較，檢查后記錄感覺障礙的類型(正常、過敏、減退、消失)和范圍。 臨床意義：脊髓丘腦側束損害。38痛覺檢查392.溫度覺 評估方法：通常用盛有熱水(4050)及冷水(510)的試管測試，讓病人回答自己的感受(冷或熱)。正常人能明確辨別冷熱的感覺。 臨床意義：溫度覺障礙見于脊髓丘腦側束損傷。6040 溫度覺檢查413.觸覺 評估方法：用棉簽輕觸病人的皮膚或粘膜，讓病人回答有無一種輕癢的感覺。正常人對輕觸感很靈敏。 臨床意義：觸覺障礙見于后索病損

10、。42 觸覺檢查0.42淺感覺43二深感覺1.運動覺2.位置覺3.震動覺44感 覺方 法臨床意義運動覺評估者輕輕夾住患者的手指或足趾兩側，上下移動，請患者說出向上或向下后索病變位置覺評估者將患者的肢體擺成某一姿勢，請患者說出姿勢或用另一肢體模仿后索病變震動覺用震動的音叉柄置于骨突起處，詢問患者有無震動感后索病變深 感 覺45震動覺0.53 深感覺 46三復合感覺1.皮膚定位覺2.兩點辨別覺3.實 體 覺4.體表圖形覺47感 覺方 法臨床意義皮膚定位覺以手指或棉簽輕觸患者某處皮膚，讓患者說出被觸部位皮質病變兩點辨別覺以鈍角圓規(guī)輕輕刺皮膚上兩點，逐慚縮小間距，直到感覺為一點時為止額葉病變實 體 覺

11、請患者單手觸摸熟悉的物體，并說出其名稱皮質病變體表圖形覺患者閉目，在其皮膚上劃圖形或寫簡單的字，讓其說出丘腦水平以上病變復 合 感 覺48兩點辨別覺49實 體 覺1.32 復合感覺50體表圖形覺51任務四 神經(jīng)反射神經(jīng)反射檢查要點： 1.檢查反射時要求病人充分合作，務別使病人消除緊張心理，肢體自然放松，擺放于適當位置。 2.如病人精神緊張或注意力集中于檢查部位，可使反射受到抑制，影響檢查結果?？上虿∪颂岢鲆恍┡c檢查無關的問題或囑病人作深呼吸、咳嗽等動作，借以轉移病人的注意力。 3.深反射檢查時叩擊力量要均勻，并進行雙側對比。 4.當出現(xiàn)雙側反射不對稱時(一側增強、減弱或消失)，其臨床意義較大。

12、目標一 淺反射 目標二 深反射目標三 病理反射 目標四 腦膜刺激征52目標一 淺反射 一定義： 刺激皮膚或粘膜引起肌肉收縮的反射稱為淺反射。二常用淺反射53二常用淺反射1.角膜反射2.腹壁反射3.提睪反射4.跖 反射 5.肛門反射541.角膜反射 檢查方法 囑被檢查者向內(nèi)上方注視，醫(yī)師用細棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常時可見被檢查者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。如刺激一側角膜，對側也出現(xiàn)眼瞼閉合反應，稱為間接角膜反射。 臨床意義 直接與間接角膜反射皆消失見于患側三叉神經(jīng)病變(傳入障礙)。直接反射消失，間接反射存在，見于患側面神經(jīng)癱瘓(傳出障礙)。角膜反射完全消失見于深昏迷病人。定位節(jié)段

13、在腦橋。55角膜反射562.腹壁反射 檢查方法 囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。正常人在受刺激的部位可見腹壁肌收縮。 臨床意義 上部反射消失見于胸髓78節(jié)病損，中部反射消失見于胸髓910節(jié)病損，下部反射消失見于胸髓1112節(jié)病損。雙側上、中、下三部反射均消失見于昏迷或急腹癥患者。一側腹壁反射消失見于同側錐體束病損。另外，肥胖者、老年人及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過于松弛，也會出現(xiàn)腹壁反射的減弱或消失。 57腹壁反射和提睪反射583.提睪反射檢查方法 用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側上方皮膚，在正常人可引起同側提睪肌收縮，使睪丸上提。 臨床意義

14、 雙側反射消失見于腰髓12節(jié)病損。一側反射減弱或消失見于錐體束損害。此外還可見于老年人或局部病變，如腹股溝疝、陰囊水腫、精索靜脈曲張、睪九炎、附睪炎等。 594.跖 反射 檢查時囑病人仰臥，髖及膝關節(jié)伸直，醫(yī)師以手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側至小趾掌關節(jié)處再轉向趾側，正常表現(xiàn)為足跖向跖面屈曲(即Babinski陰性)，反射中樞在骶髓12節(jié)。8060跖 反射615.肛門反射 用大頭針輕劃肛門周圍皮膚，正常反應為肛門外括約肌的收縮。 反射中樞在骶髓45節(jié)。 62肛門反射淺反射檢查 0.5763目標二 深反射一定義: 刺激骨膜、肌腱引起的反應是通過深部感覺器完成的故稱深反射。又稱腱反射。

15、二常用深反射三深反射強度分級64二常用深反射1.肱二頭肌反射2.肱三頭肌反射3.橈骨膜反射4.膝反射5.踝反射651.肱二頭肌反射 病人前臂屈曲，檢查者以左手托住該臂肘部，左拇指置于肱二頭肌肌腱上，右手持叩診槌叩擊左手拇指，正常反應為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。 反射中樞在頸髓56節(jié)。66肱二頭肌反射672.肱三頭肌反射 病人上臂外展，前臂半屈，檢查者左手托住病人肘關節(jié)，然后以叩診槌直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌肌腱，反應為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展。 反射中樞在頸髓67節(jié)。 68肱三頭肌反射693.橈骨膜反射 病人的前臂半屈半旋前位，檢查者以左手托住其腕部，使腕關節(jié)自然下垂，用叩診槌輕叩其橈骨莖突

16、。正常反應為屈肘、前臂旋前。 反射中樞在頸髓57節(jié)。704.膝反射 病人取坐位時，小腿完全松弛下垂與大腿成直角。仰臥位時檢查者用左手在腘窩處托起兩側膝關節(jié)使小腿屈成120。然后用右手持叩診槌叩擊股四頭肌肌腱。正常反應為小腿伸展。若患者精神過于緊張，反射引不出時，可囑病人兩手扣起，用力拉緊再試即可引出。 反射中樞在腰髓24節(jié)。71膝反射725.踝反射 病人取仰臥時，髖及膝關節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位，檢查者用左手輕托病人足底，使足呈過伸位，右手持叩診槌叩擊跟腱。正常反應為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。如臥位不能測出時，可囑病人跪于椅面上，雙足空懸椅邊，然后輕叩跟腱，反應同前。反射中樞在骶髓12節(jié) 7

17、3踝反射2.13 深反射74三深反射強度分級(-) 表示反射消失；(+) 表示反射存在，但無相應的關節(jié)活 動，為 反射減弱，可為正?；虿±頎顩r；(+) 表示肌肉收縮并導致關節(jié)活動，為正常反 射狀態(tài)；(+) 反射增強，可為正常或病理狀況；(+) 反射增強并伴有非持續(xù)性的陣攣；(+)反射明顯增加并伴有持續(xù)性的陣攣。75踝陣攣 病人取仰臥位，下肢的髖膝關節(jié)稍屈曲，檢查者左手將患者膝部托起，右手握足前端，突然用力使足背屈并持續(xù)施壓于足底，如出現(xiàn)腓腸肌與比目魚肌節(jié)律性收縮而導致足部出現(xiàn)交替性屈伸動作即為踝陣攣陽性 。76踝陣攣0.2277髕陣攣 病人取仰臥位，下肢伸直，檢查者用拇指和食指按住病人髕骨上緣

18、，并用力向下快速推動數(shù)次，并保持向下的推力。如髕骨發(fā)生一連串節(jié)律性的上下顫動即為髕陣攣陽性。 78髕陣攣0.2379目標三 病理反射一定義: 只在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害時才出現(xiàn)的異常反射稱為病理反射。 病理反射的出現(xiàn)是錐體束損害的確證，說明錐體束失去了對腦干和脊髓的抑制功能。1歲半以內(nèi)的嬰幼兒因錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象，且多雙側對稱。不能稱為病理反射。二常用的足部病理反射10080二常用的足部病理反射1.巴彬斯基(Babinski)征2.奧本漢姆(Oppenheim)征3.戈登(Gordon)征4.查多克(Chaddock)征5.岡達(Gonda)征811.巴彬斯基(Babinski

19、)征檢查方法：患都取仰臥位，下肢伸直，用鈍頭竹簽沿患者足底外側緣，由后向前劃至小趾根部，并轉向內(nèi)側。陽性表現(xiàn)為：拇趾背伸，其余四趾呈扇面 展開。82巴彬斯基(Babinski)征832.奧本漢姆(Oppenheim)征. 檢查者用拇、示兩指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同巴彬斯基征。 84奧本漢姆(Oppenheim)征853.戈登(Gordon)征 用拇指和其他四指分置于腓腸肌部位，然后以適度的力量捏擠，陽性表現(xiàn)同巴彬斯基征。 864.查多克(Chaddock)征 用鈍頭竹簽在外踝下方由后向前劃至趾掌關節(jié)處為止。 陽性表現(xiàn)同巴彬斯基征。 2.48 病理反射874奧本漢姆征 5戈登征

20、 6查多克征88查多克(Chaddock)征895.岡達(Gonda)征 用手緊壓第四趾或小趾，數(shù)秒鐘后突然間放松，出現(xiàn)拇趾背屈為陽性。 以上 5 種測試方法不同，但陽性結果表現(xiàn)及臨床意義相同，一般情況下，在錐體束疾患時較易引出巴彬斯基征，但在表現(xiàn)可疑時應測試其余幾種以協(xié)助診斷。90岡達(Gonda)征916.霍夫曼(Hoffmann)征 檢查者用左手托住病人腕部上方，以右手中指和示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，然后用拇指迅速彈刮患者中指的指甲，如患者拇指和其他手指掌屈，即為霍夫曼征陽性。此乃由于中指深屈肌受到牽引而引起。此征為上肢錐體束征，但一般較多見于頸髓病變。 92霍夫曼征0.2393目標四 腦膜刺激征一定義：為腦膜受到激惹的體征，包括頸項強直、克氏征和布氏征。二常用的腦膜刺激征94二常用的腦膜刺激征1.頸項強直2.克氏征、Kernig征、克匿格征3.布氏征、Brudzinski征、布魯金斯基征951.頸項強直：指被動屈頸時有明顯抵抗感 (1)檢查方法 病人仰臥，檢查者一手抵其胸部以固定其上身，另一手把病人頭抬起，先向兩側輕輕轉動，然后再將頭部向前屈曲。正常時，頸部柔軟，活動自如，