第九章 圍術期處理-PPT課件

1、第九章 圍術期處理 Management of Perioperative Period切口與愈合等級（掌握） （考點）術后處理 （重點） 術后并發(fā)癥的防治（重點）術前各項準備（掌握）教學大綱切口拆線時間 （考點） 圍術期（perioperative period） 指從確定手術治療時起，至與本次手術有關的治療基本結束為止的一段時間。包括手術前、手術中、手術后三個階段。圍術期處理（management of perioperative period）是指以手術為中心而進行的各項處理措施。高度重視圍術期的處理，對保證患者安全、提高治療效果有重要意義。3術前準備術中保障術后處理體質與精神的準備手術

2、方案的選擇特殊情況的處理術中的監(jiān)護術后并發(fā)癥的預防與處理4第一節(jié) 術前準備 （ Preoperative preparation ）術前準備：指針對患者的術前全面檢查結果及預期施行的手術方式，采取相應的措施，盡可能使患者具有良好的心理準備和機體條件，以便更安全地耐受手術。目的：.盡可能準確地預測患者能否耐受手術及手術的效果.盡可能使患者的基本生命體征達到或趨于穩(wěn)定.滿足組織代謝需要，降低手術創(chuàng)傷對各器官功能的損害6內容：了解患者的生命體征和各器官功能狀態(tài)。外科原發(fā)疾病對于病變器官及全身的影響。既往疾病史及其對全身狀態(tài)的影響。外科疾病與既往疾病間的關系。手術治療所致機體解剖和功能的改變等。耐受力

3、良好：無須特殊準備原發(fā)病影響小全身狀況良好耐受力不良：需要特殊準備原發(fā)病影響大全身狀況欠佳急癥手術（emergency operation）最短時間，盡快！ 肝脾破裂，絞窄性腸梗阻等搶救手術。限期手術（confine operation） 不宜延遲，盡早！ 惡性腫瘤，甲亢手術。擇期手術（selective operation） 充分準備，盡善! 良性腫瘤切除、腹股溝疝修補術等。手術種類急癥手術限期手術擇期手術 心理準備 外科手術都會引起患者和家屬的焦慮、恐懼等不良 心 理，尤其是年老和年幼患者，需進行心理疏導。術前履行書面知情同意手續(xù)，如為挽救生命需緊急手術，且直系親屬未到，需在病史中記錄清楚

4、并上報主管部門。 13一般準備生理準備適應性鍛煉：床上大小便，正確的咳嗽、咳痰方法，特殊手術體位，術前2周停止吸煙。輸血和補液：手術前配血、糾正水電解質酸堿平衡失調及糾正貧血（一般應達到血色素100gL）預防感染： 采取措施、提高患者的體質； 及時處理已發(fā)現(xiàn)的感染灶； 禁止罹患感染者與患者接觸； 手術中嚴格遵循無菌技術原則；一般準備預防感染：符合以下條件時，預防性應用抗生素：涉及感染病灶或接近感染區(qū)域的手術胃腸道手術操作時間長、創(chuàng)面大的手術開放性創(chuàng)傷難以徹底清創(chuàng)癌腫手術涉及大血管的手術需要植入人工制品的手術器官移植術給藥方法：術前0.5-2小時或麻醉開始時給藥 手術時間3小時或失血量1500m

5、l 總時間24小時以內，特殊情況48小時16一般準備胃腸道準備：成人術前12小時禁食，4小時禁飲；以下情況，術前應放置胃管：胃腸道手術對胃腸道干擾較大的腹部手術特殊疾病（急性彌漫性腹膜炎、急性胰腺炎等）幽門梗阻患者術前應洗胃并胃腸減壓數(shù)天結腸或直腸手術患者應進行腸道準備：術前3天進流食、口服腸道制菌藥物，術前1天服用瀉藥，術前晚清潔灌腸。17一般準備其他：手術前一天下午或晚上備皮（清洗、剃毛）；手術前夜應用鎮(zhèn)定劑保證患者睡眠；出現(xiàn)與疾病無關的體溫升高或婦女月經來潮-延期手術；估計手術時間長或直腸盆腔手術-需置導尿管；活動性義齒、首飾應予取下，避免誤吸誤咽。18一般準備特殊準備 1、營養(yǎng)不良常伴

6、低蛋白血癥，常與貧血、血容量減少并存。術前應糾正低蛋白血癥、貧血、負氮平衡，以提高機體與組織的抗感染能力。 ALB30g/L或TRF0.15g/L時，術前需腸內腸外營養(yǎng)擇期手術者，最好能在術前一周補充營養(yǎng)。 術前貧血的適度糾正Hb 100g/L可不輸血19特殊準備2、高血壓注意有無重要器官損害及冠心病，排除繼發(fā)性高血壓。血壓在160/100mmHg以下，可不作特殊準備。血壓過高者，術前控制血壓，但并不要求降至正常。原有高血壓患者，進入手術室血壓急驟升高，應與麻醉師共同抉擇，必要時手術延期。3、腦血管病 近期有腦卒中患者，擇期手術推遲 2周，最好6周20特殊準備4、心臟病大多數(shù)手術耐受力良好。以

7、下情況成為非心臟手術的禁忌證：6月內的心梗、不穩(wěn)定或進展型心絞痛、心衰失代償；嚴重的主動脈瓣或二尖瓣狹窄及嚴重的高血壓心臟病。不同心臟病類型，患者手術耐受力不同：耐受力良好：非發(fā)紺型先天性心臟病、風濕性和高血壓心臟病耐受力較差：冠狀動脈硬化性心臟病、房室傳導阻滯耐受力很差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭注意糾正水、電解質失調。心率失常區(qū)別對待。急性心梗發(fā)病后6個月內不作擇期手術，持續(xù)穩(wěn)定6個月以上，良好的監(jiān)護下手術。心力衰竭控制34周后，再施行手術。21特殊準備病人術前有充血性心衰體征：奔馬律、頸靜脈怒張（11分）6個月內發(fā)生過心肌梗死（10分）室性早搏5次分（7分）Goldman評分特殊

8、準備非竇性心律或房性早搏（7分）年齡70歲（5分）急癥手術（4分）Goldman評分特殊準備主動脈瓣顯著狹窄（3分）胸腹腔或主動脈手術（3分）全身情況差（3分）Goldman評分特殊準備1級0-5分 重要并發(fā)癥1%，心血管并發(fā)癥風險0.2%2級6-12分 重要并發(fā)癥7%左右，心血管并發(fā)癥風險2%左右3級13-25分 重要并發(fā)癥14%左右，心血管并發(fā)癥風險5%左右4級26分 重要并發(fā)癥78%，心血管并發(fā)癥風險56%總分53分，根據(jù)分值可分為四級Goldman評分特殊準備5、肺功能障礙有肺功能不全的患者，術前應作血氣分析、肺功能檢查、胸部X線片、心電圖等。吸煙者，需停止吸煙2周。針對肺部原發(fā)病改善

9、肺功能。麻醉前給藥量要適量，以免抑制呼吸。合并感染者，控制感染后手術。急性呼吸道感染，擇期手術應推遲至治愈后12周；急癥手術，應用抗生素、避免吸入麻醉。26特殊準備6、肝疾病常規(guī)肝功能檢查，初步評價肝臟功能。吲哚菁綠15分鐘血漿滯留率（ICGR15）評估肝儲備功能（ICGR1540%，手術耐受力顯著削弱）肝功能損害嚴重者，除急癥搶救外多不宜手術；經過較長時間準備，肝功好轉后方可手術。積極保肝、支持治療。 27特殊準備ABCBIL30ALB35303530腹水無易控難控神經癥狀無輕重營養(yǎng)狀況佳可差Child-pugh分級7、腎疾病常規(guī)化驗了解患者的術前腎功能狀況。據(jù)24小時肌酐廓清率和血尿素氮測

10、定值將腎功能損害分為輕、中、重三類。輕、中度損害者，經過內科適當處理，一般能較好地耐受手術；重度損害者只要有效的透析療法保護，可相當安全地耐受手術，但手術前應最大限度地改善腎功能。29特殊準備8、糖尿病控制血糖,糾正水.電解質和酸堿平衡失調,改善營養(yǎng)狀況。有污染的手術，術前使用抗生素。大手術患者，血糖最好控制在輕度升高狀態(tài)(5.611.2mmol/L) , 尿糖+。手術應在當日盡早施行，以縮短術前禁食時間，避免發(fā)生酮癥酸中毒。手術中根據(jù)血糖水平靜脈應用胰島素控制血糖30特殊準備處理：飲食控制無特殊準備口服降糖藥物至術前1晚，口服長效降糖藥于術前2-3天停藥。應用胰島素，術前繼續(xù)，術晨停藥。合并

11、有酮癥酸中毒或高滲性昏迷等，則應首先糾正代謝紊亂，至血糖14 mmolL、酮體消失、滲透壓和pH值恢復正常后方可手術 血糖控制不佳、病程長、合并并發(fā)癥的糖尿病患者，均需于術前3日改為胰島素，急診手術需同時監(jiān)測血糖和酮體水平 9、凝血功能障礙 凝血酶原時間 （prothrombin time,PT）大于正常值3s，活動度小于60% 部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time,APTT）大于正常值10s查體與病史（尤其服藥史）術前7天停用阿司匹林，2-3天停用非甾體抗炎藥術前10天停用抗血小板藥物氯吡格雷、噻氯匹定特殊準備10、下肢深靜脈血栓形成的

12、預防后果嚴重，應予重視：早期可引起急性肺栓塞， 后期可并發(fā)下肢深靜脈功能不全。發(fā)病原因：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液凝固性增高。高危人群：高齡、長期臥床、肥胖、口服避孕藥、髖關節(jié)或盆腔手術、惡性腫瘤及靜脈曲張等。33特殊準備臨床表現(xiàn)：起初多為小腿深V 血栓形成，表現(xiàn)為腓腸肌部位疼痛及壓痛，隨后部分患者可向上蔓延累及髂股V，表現(xiàn)為下肢腫脹、皮膚發(fā)白，伴有淺V 曲張、胭窩或股管部位有壓痛。嚴重者下肢深、淺V廣泛受累，表現(xiàn)為股青腫。如并發(fā)感染，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、心率加快和白細胞計數(shù)升高。預防術中用電流刺激腓腸肌收縮、用充氣袖帶或氣靴外部擠壓腓腸?。恍g后補充足夠的水分減輕血液濃縮、降低血液粘度，抬高下肢

13、、積極的下肢運動、穿彈力襪促進下肢靜脈回流等，必要時對高危人群可作預防性抗凝治療。3511、腎上腺皮質功能不全除慢性腎上腺皮質功能不全者外，正用激素治療或近期內曾用激素治療12周者，腎上腺皮質功能可能會有不同程度的抑制。術前2日開始用氫化考的松，每日100mg。第3日即手術當天，給300mg。術中、術后根據(jù)應激反應(低血壓)情況，決定激素用量及停藥時間。3612、免疫功能缺陷許多情況會引起免疫功能缺陷：各種感染.營養(yǎng)不良.惡性腫瘤.結締組織病.衰老.內分泌系統(tǒng)疾病.長期使用腎上腺皮質激素.某些抗生素.抗腫瘤藥物.放療以及外科手術等術前應進行必要的治療：加強營養(yǎng)，糾正貧血，預防性應用抗生素，免疫

14、補償治療。 3713、老年患者由于臟器衰老、伴隨病增多，術前準備應更加廣泛細致，尤其是心、肺、肝、腎等主要臟器功能。合理應用抗生素；圍術期用藥要考慮到老年特點。營養(yǎng)不良及水和電解質平衡失常的補充量盡可能計算精確，注意靜脈輸液不要過量。3814、妊娠患者應該有外科、產科、新生兒科醫(yī)生共同參與。應密切注意并采取積極措施防治可能會出現(xiàn)的流產或早產。如允許手術時機選擇，妊娠中期相對安穩(wěn)。如情況允許，術前查體盡可能全面（特別是心.腎.肺和肝等）。需要禁食者從靜脈補充營養(yǎng)，尤其是糖類和氨基酸，以保證胎兒的正常發(fā)育。確有必要時允許作放射診斷，輻射量盡可能小.加強保護。必須用藥時，盡量避免使用對孕婦.胎兒影響

15、較大的藥物?？倓t：母體為主，兼顧胎兒，爭取母胎均平安。 如不能兼顧，對胎兒的考慮居次要地位。39會診會診是術前準備的一個重要環(huán)節(jié)存在以下情況下時有必要進行術前會診：有醫(yī)學法律的重要性時治療意見有分歧手術危險性極大患者存在其他?？萍膊』虍惓Ｐg前的常規(guī)麻醉科會診患者及其家屬的要求 40 術前小結(應包括以下內容)術前診斷,診斷依據(jù)(包括鑒別診斷)手術指征擬行手術術前準備術中注意事項(手術步驟.解剖關系.手術難點等)術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預防處理麻醉選擇手術日期手術者41第二節(jié) 術后處理 （postoperative management）（一）常規(guī)處理1、術后醫(yī)囑 包括：診斷，施行的手術，監(jiān)測方

16、法，治療措施例如抗生素應用，傷口護理，靜脈輸液，各種管路引流吸氧等 例：胃癌根治術后醫(yī)囑普外科胃癌根治術后護理常規(guī)I級護理禁食水心電監(jiān)護吸氧3L/min去枕平臥6小時后改半臥位持續(xù)胃腸減壓記引流量持續(xù)導尿記尿量中心靜脈置管護理腹腔引流管接無菌引流袋2、監(jiān)測生命體征監(jiān)護：間隔30min一次；中心靜脈壓測量：正常值510cmH2O體液平衡：記錄出入量、尿量等；止血和凝血手術后數(shù)小時內，患者應由專門訓練人員在有特殊設備的蘇醒室內，按特定程序進行系統(tǒng)監(jiān)護.嚴密觀察；心血管、肺、神經系統(tǒng)功能恢復正常時(一般需13小時)，患者可離開蘇醒室。需要繼續(xù)心肺支持、持續(xù)介入性監(jiān)護，或其他情況需要持續(xù)監(jiān)護的患者，均

17、須轉入重癥監(jiān)護治療病房(ICU)。3、靜脈輸液 術后補液量取決于手術的大小，病人器官功能狀態(tài)和疾病的嚴重狀態(tài)。 術后補液過多可引起充血性心力衰竭，最佳的方法是監(jiān)測中心靜脈壓和尿量，調整補液量和速度4、引流常用的引流物包括：煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管引流、雙套管引流及T管引流、胃腸減壓管引流、導尿管引流等具體選擇根據(jù)手術部位、病情及目的而定。經常檢查引流管有無阻塞、扭曲和脫出等情況。若引流液粘稠，可采取負壓吸引。及時換藥并應觀察記錄引流量和顏色的變化。引流物的拔除：根據(jù)具體情況決定48（二）臥位蛛網膜下腔阻滯術后去枕平臥或頭低位12h全麻未清醒的病人，取平臥位，頭轉向一側。全麻清醒后，不同的手

18、術、不同的病人取不同的體位。 顱腦手術后15-30頭高腳低位 頸胸手術后高半坐位臥式 腹部手術后低半坐位臥式，腹膜炎術后坐位 脊柱、臀部手術俯臥位或仰臥位。 休克體位：下肢抬高15-20，頭和軀干抬高20-30（三）、各種不適的處理1、疼痛24h內最劇烈，2-3天逐漸緩解持續(xù)疼痛，或緩解后加劇處理原則合適的體位、活動口服、肌注止痛藥緩釋止痛泵的應用2、呃逆麻醉反應，顱內壓增高膈下積液或膈下感染急性胃擴張或腸梗阻等處理原則應用鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)吐藥物查明原因，胃腸減壓3、腹脹早期腹脹-胃腸蠕動受抑制。術后數(shù)日仍未排氣兼有腹脹-腹膜炎或腸麻痹處理原則：持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，高滲溶液低壓灌腸等。非胃腸道手術

19、，可應用促進腸蠕動藥物。腹腔內感染，或機械性腸梗阻，非手術治療無效，常需再次手術。（四）胃腸道功能 非腹部手術 (視手術大小、麻醉方法和患者反應決定)局麻、體表或肢體手術,全身反應輕,術后即可進食； 蛛網膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,術后36小時可進食；全麻醉者，待麻醉清醒，惡心.嘔吐反應消失后,方可進食。手術范圍較大，全身反應明顯者,24天后方可進食。55（四）胃腸道功能 腹部手術尤其是胃腸道術后，一般需禁食2448小時。待腸道蠕動恢復、肛門排氣后，可從試飲水開始、流質飲食逐步過渡到普通飲食。攝食量不足期間，需經靜脈輸液補充水、葡萄糖、電解質、維生素等持續(xù)禁食超過7天者，需給予腸外營養(yǎng)支持56（

20、五）活動和起床患者術后，原則上應該早期活動(特殊情況例外)。活動量據(jù)患者的耐受程度，逐步增加。深呼吸.四肢主動活動及間歇翻身,有 利于促進靜脈回流。鼓勵患者咳嗽.排痰。手術后第13天，可酌情離床活動。57（六）縫線拆除和切口的愈合記錄縫線的拆除時間 根據(jù)切口部位、局部血供及患者年齡、營養(yǎng)狀況決定：頭、面、頸部術后45天拆線，下腹部、會陰部67天，胸部、上腹部、背部、臀部79天四肢1012天(近關節(jié)處可適當延長)，減張縫線14天，青少年患者時間可適當縮短，年老、營養(yǎng)不良患者時間可延遲，可先間隔拆線，12天后再將剩余縫線拆除。58切口分三類（初期完全縫合）清潔切口，用“”表示可能污染切口，“”表示

21、污染切口，用“”表示。愈合分三級甲級愈合，愈合優(yōu)良，用 “甲”表示乙級愈合，有炎癥反應，“乙” 表示丙級愈合，切口化膿，用“丙”表示 切口愈合記錄如甲狀腺大部切除術后愈合優(yōu)良，則記為“甲” 胃大部切除術后切口有血腫，則記為“乙”闌尾穿孔切除術后切口愈合優(yōu)良，則記為“甲59第3節(jié)術后并發(fā)癥的處理術后并發(fā)癥指術后由于原有疾病本身、手術對機體造成的擾亂或原有疾病復發(fā)等因素引起的所有病癥的總稱。絕大多數(shù)發(fā)生在手術后近期。術前對患者病情、全身情況、危險因素的確切了解及相應準備有助于預防術后并發(fā)癥的發(fā)生。61（一）術后出血原因：術中止血不完善、原痙攣的小動脈斷端舒張.結扎線脫落等.診斷 ：可以發(fā)生在手術切

22、口、空腔臟器及體腔內。只有通過密切的臨床觀察，必要時進行穿刺。 cvp5cmH2O,尿量25ml/h，補液輸血后休克無改善處理原則：預防為主(術中嚴密止血，結扎血管規(guī)范牢靠， 關閉切口前仔細檢查，保證沒有出血點)。一旦確診，保守治療無效應緊急手術止血。62（二）術后發(fā)熱與低體溫1、發(fā)熱術后發(fā)熱不代表發(fā)生感染，非感染性發(fā)熱早于感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱：手術時間長，廣泛損傷，輸血、過敏感染性發(fā)熱：體質差，高齡，營養(yǎng)差，糖尿病，免疫抑制劑和存在感染灶，切口感染，肺不張，肺炎，尿路感染術后24小時以內升高幅度在1.0左右，稱為吸收熱術后3-6天的發(fā)熱，警惕感染（切口、尿路、肺部）63 發(fā)熱持續(xù)不退，應注

23、意術后體腔內殘余膿腫 處理原則：非感染性發(fā)熱 體溫38不處理，38.5對癥 應用退熱藥物或物理降溫。感染性發(fā)熱 必須處理感染灶，去除致熱源 針對性檢查（胸片、B超、CT、分泌液涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液檢查等），明確診斷并作相應治療。2、低體溫 主要原因：熱量丟失，輸入冷夜和冰凍庫血 處理： 1、加溫 2、保暖（三）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1、肺不張 預防：術前鍛煉深呼吸，術后避免限制呼吸的固定或綁扎；減少肺泡和支氣管內的分泌物，術前2周戒煙；鼓勵咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內分泌物；防止分泌物誤吸肺部。 治療： 鼓勵患者深吸氣、翻身、咳痰。痰液粘稠，可霧化吸入.痰過多不易咳出者，必要時支氣管鏡吸痰、氣管切開。給予抗生素治療662、術后肺炎 50%術后死亡原因與肺炎有關 50%術后肺炎為革蘭陰性菌感染3、肺栓塞 表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難，胸痛、咯血、暈厥；急性右心衰 休克，SPO2,肺動脈瓣收縮期雜音和P2亢進 處理：重癥監(jiān)護氣管插管循環(huán)支持抗