腹水查因的臨床診斷思路1ppt課件

1、腹水查因的臨床診斷思緒 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院消化內(nèi)科 李陳婕.Why?由于腹水構(gòu)成的病因較多，機(jī)制復(fù)雜， 其臨床診斷不斷是研討的熱點(diǎn)。.腹水定義 腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內(nèi)液體積聚過(guò)多。生理形狀下，腹腔液 25g/L 25g/L80年代前腹水分類(lèi)的概念From: Nathan M.Bass. in Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. 6th Edition, 1998,W.B Saunders.腹水總蛋白量區(qū)分滲、漏出液對(duì)腹水進(jìn)展病因診斷，其準(zhǔn)確率僅56%76%。腹水總蛋白量鑒別腹水的準(zhǔn)確性較低的緣由 是其易

2、受多種要素的影響：Hoefs研討發(fā)現(xiàn)，腹水總蛋白量與三個(gè)互不相關(guān)的變量有關(guān)：血潔白蛋白、血清球蛋白及門(mén)脈壓力。 .漏出液與滲出液鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理性刺激外觀(guān)淡黃，漿液性不定，可為血性、膿性、乳糜性等透明度透明或微濁多混濁比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽(yáng)性蛋白定量30g/l葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平細(xì)胞計(jì)數(shù)常0.5， 2.胸腔積液LDH/血清LDH0.6， 3.胸腔積液LDH200U/L Light規(guī)范對(duì)于判別滲出性胸腔積液具有較高的敏感性和特異性，但假設(shè)將這個(gè)規(guī)范套用到腹腔積液中，其準(zhǔn)確率只需不到60%。.腹

3、水分類(lèi)二 血清-腹水白蛋白梯度 SAAG serum-ascites albumin gradient .血清-腹水白蛋白梯度g/L = 血潔白蛋白含量g/L 腹水白蛋白含量g/L SAAG 11g/L：高梯度腹水，提示存在門(mén)靜脈高壓， SAAG 11g/L：低梯度腹水，提示為非門(mén)靜脈高壓腹水。 The serum ascites-albumin gradient (SA-AG) is far superior in categorising ascites with 97% accuracy.1-31 Hoefs JC. J Lab Clin Med 1983;102:26073.2 Mau

4、er K, Manzione NC. Dig Dis Sci 1988;33:120812.3 Runyon BA, et al. Ann Int Med 1992;117:21520. .1.SAAG的實(shí)際根底Starling曾提出：水腫液的蛋白含量可表達(dá)該水腫液的浸透壓，其與血清蛋白含量之差可以反映相應(yīng)的毛細(xì)血管之間靜水壓梯度。按照Starling的實(shí)際，在一切漏出性腹水中門(mén)靜脈與腹腔毛細(xì)血管之間的靜水壓梯度均升高，故血清與腹水之間的浸透壓差也應(yīng)該相應(yīng)升高，而白蛋白是構(gòu)成血清及腹水的最主要的成分，所以可以經(jīng)過(guò)SAAG間接反映門(mén)脈壓力。Hoefs的研討也驗(yàn)證了此實(shí)際，他發(fā)現(xiàn)了SAAG與門(mén)脈壓

5、力呈正相關(guān)r=0.73，P0.0001。SAAG越高，闡明門(mén)脈壓就越高。同一患者的門(mén)脈壓力是堅(jiān)持穩(wěn)定的，所以在患者攝入含鹽食物，輸白蛋白及運(yùn)用利尿劑或治療性腹穿前后，SAAG沒(méi)有或僅有極其細(xì)微的改動(dòng)。.以腹水的SAAG分類(lèi)為鑒別規(guī)范的常見(jiàn)疾病高梯度腹水 低梯度腹水 ( 11 g/L ) ( 11 g/L )肝硬化 腹膜轉(zhuǎn)移癌酒精性肝炎 結(jié)核性腹膜炎心源性腹水 胰源性腹水“混合性腹水 腸梗阻或腸堵塞肝癌原發(fā)或轉(zhuǎn)移 膽汁性腹水迸發(fā)性肝衰竭 腎病綜合征Budd-Chiari綜合征 手術(shù)后的淋巴管漏門(mén)靜脈血栓構(gòu)成 結(jié)締組織病引起的漿膜炎粘液性水腫 肝小靜脈閉鎖病妊娠脂肪肝2.SAAG對(duì)腹水的分類(lèi).3.

6、SAAG的臨床運(yùn)用 1.診斷門(mén)脈高壓：SAAG11g/l適用于各種緣由導(dǎo)致的門(mén)脈高壓，敏感性94-97% ，特異性91%，準(zhǔn)確性92-100%。 2.診斷腹腔惡性腫瘤：SAAG11g/l診斷腹腔惡性腫瘤的敏感性為6293%，特異性9899%，有效率9090.2%。SAAG=7.84.1g/l 3.診斷結(jié)核性腹膜炎： SAAG11g/l診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感性100%。 SAAG=4.52.2g/l.4.SAAG測(cè)定的本卷須知 1、血清和腹水標(biāo)本的采集應(yīng)在同一日，最好在同一時(shí)； 2、低血壓或休克時(shí)，門(mén)靜脈壓降低，可導(dǎo)致SAAG值減小； 3、腹水脂質(zhì)能夠影響白蛋白檢測(cè)值，因此乳糜腹水能夠出現(xiàn)假的高

7、值 4、當(dāng)SAAG在臨界值11g/L左右時(shí)，有時(shí)需求反復(fù)測(cè)定確認(rèn)測(cè)定值 5、球蛋白也是血清浸透壓的組成部分,對(duì)會(huì)呵斥影響,當(dāng)球蛋白在3050/范圍內(nèi),才干較準(zhǔn)確地反映浸透壓梯度及門(mén)脈壓力,假設(shè)血清球蛋白50/,那么需運(yùn)用經(jīng)球蛋白校正的才干可引起正確反映門(mén)脈壓力,公式為:校正的=0.016血清球蛋白(/)+25。.認(rèn)識(shí)與領(lǐng)會(huì)1、SAAG分類(lèi)方法順應(yīng)于血潔白蛋白濃度在20g/L 的情況，白蛋白太低，使分類(lèi)的診斷意義受限2、腹水白蛋白濃度大于20g/L時(shí)，即使是門(mén)靜脈高壓緣由的腹水，其SAAG也能夠低于11g/L.由于腹水的滲出液漏出液分類(lèi)方法在腹水的鑒別診斷方面作用非常有限，而近年來(lái)SAAG在腹水

8、鑒別診斷中的作用得到充分的一定，許多學(xué)者建議滲出液漏出液的分類(lèi)應(yīng)予摒棄，而代之以高低SAAG梯度的分類(lèi)方法1,2。1. Runyon BA, et al. Ann Intern Med, 1992, 117:2152. Runyon BA. Textbook of Gastroenterology, 2nd, Philadelphia, JB.Lippincott,1995, pp227 .腹水查因的臨床途徑1、確定腹水的存在；2、診斷性腹穿：抽取腹水作相關(guān)檢查,并了解其性質(zhì)；3、根據(jù)病人詳細(xì)情況選擇進(jìn)一步檢查；4、結(jié)合病史、體征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查，經(jīng)過(guò)判別、分析、綜合后得出腹水病因診斷.

9、結(jié)核性腹水與非結(jié)核性腹水 腺苷酸脫氫酶ADA是嘌呤堿分解酶，在T細(xì)胞中活性較強(qiáng)。 在結(jié)核性腹水中ADA活性明顯增高,可達(dá)正常的10倍以上；癌性腹水次之；漏出液多正常。 ADA可作為結(jié)核診斷，治療的察看目的；ADA活性診斷結(jié)核性腹水的敏感性為92100%，特異性為9296.6% 以ADA30U/L為界值，其敏感性和特異性分別為94%和92%，且不受有無(wú)肝硬化原發(fā)病的影響。 Bul-gess LI,Swannepoel CG,T anard JJ.The use of ADA as a diagnositie tool for peritoneal tubemulosis.Tuberculosis

10、Ethnb,2001,87(3):243. .良性腹水與惡性腹水 1.確診惡性腹水的金規(guī)范 是腹水中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，但敏感性?xún)H4075%。 2.結(jié)合檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物 腹水CEA值升高診斷惡性腹水的敏感性為87.5%，特異性為77.3%，準(zhǔn)確率為86.1%。 惡性腹水的腹水/血清 CEA比值1.0， 良性腹水多1.0 (正常CEA1.012， SAAG較低；3、乙醚實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性參與乙醚后腹水變清，蘇丹染色有脂肪球；4、腹水中甘油三酯2.2mmol/L200mg/dL，是血漿的2-8倍，這是診斷的主要目的。 假性乳糜性腹水是由于細(xì)菌性腹膜炎或腫瘤引起細(xì)胞破壞，從而導(dǎo)致腹水渾濁呈乳糜樣 。假性乳糜性腹水比重

11、1.012，靜置后無(wú)乳酪膜，有沉渣，脂肪含量微量，蘇丹3染色與乙醚實(shí)驗(yàn):可鑒別真假乳糜性腹水。.乳糜性腹水(診斷淋巴管核素顯像應(yīng)作為乳糜性腹水的必要檢測(cè)方法，與傳統(tǒng)的淋巴系造影方法相比創(chuàng)傷小，利用99mTc標(biāo)志的人血白蛋白顯示腹腔內(nèi)淋巴液積聚，同時(shí)可以提供淋巴液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。.乳糜性腹水(治療1、治療原發(fā)病；2、保守治療 選擇營(yíng)養(yǎng)素時(shí)，以中鏈和短鏈甘油三酯飲食為主。因長(zhǎng)鏈甘油三酯經(jīng)腸淋巴管吸收，經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入靜脈系統(tǒng)；而中鏈和短鏈甘油三酯那么直接進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng)。 必要時(shí)禁食。因禁食形狀淋巴流量為0.93ml/min，而餐后為225ml/min。故禁食可大大減少淋巴液產(chǎn)生和喪失，縮短破裂口閉合時(shí)間。

12、 生長(zhǎng)抑素的運(yùn)用。生長(zhǎng)抑素可減少向腸腔內(nèi)分泌的液體量，減少經(jīng)腸道吸收入間質(zhì)的液體量，從而減少腸道淋巴液的產(chǎn)生。此外，生長(zhǎng)抑素經(jīng)過(guò)抑制正常腸壁淋巴管內(nèi)的特異受體，抑制淋巴液的分泌。3、手術(shù)治療 .總結(jié)：腹水查因的臨床途徑1、確定腹水的存在；2、根據(jù)Light規(guī)范結(jié)合SAAG明確腹水性質(zhì)，初步確定腹水的能夠緣由；3、結(jié)合臨床病癥、體征及B超，必要時(shí)選擇胃腸鏡、腹腔鏡檢查，根本上可將99%以上腹水明確病因。.， 病例分析.患者，男性，59歲，因“盜汗、胸悶1年余于2003年8月入院患者于2002年3月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)盜汗，伴胸悶和活動(dòng)后氣促，且進(jìn)展性加重，無(wú)發(fā)熱、咳嗽。2002年6月就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查

13、ECG：“II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平，V4-6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。心臟超聲：“輕度二尖瓣和三尖瓣封鎖不全，EF40%。冠脈造影：“前降支中段40%狹窄，并可見(jiàn)肌橋，收縮期壓迫約30%。診斷為“心肌病，給予擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療，病癥略有好轉(zhuǎn)。.2002年7月初，外院查PPD+有水泡；B超和CT提示右側(cè)胸腔大量積液，少量腹腔積液，多次行胸腔穿刺提示為血性胸腔積液，檢查提示為滲出液。思索“結(jié)核性胸膜炎，給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結(jié)核治療，盜汗減輕，胸腹腔積液減少。2002年9月患者盜汗、胸悶、氣促的病癥再次加重，并出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染。外院查總膽紅素升高，改用利福噴丁、對(duì)氨基水楊酸、左氧氟

14、沙星抗結(jié)核治療，并給予強(qiáng)心利尿治療，患者肝功能恢復(fù)正常，繼續(xù)上述抗結(jié)核治療。.2003年初，患者盜汗、胸悶病癥加重。外院擬診不除外腫瘤性胸腔積液，查胸腔積液仍為血性，胸腔積液CEA、找瘤細(xì)胞以及胸腔積液TB-PCR等正常，繼續(xù)抗結(jié)核、利尿等治療，療效不佳。體重下降5kg。為進(jìn)一步診治來(lái)我院。個(gè)人史：吸煙20支/天，20年。不飲酒。家族史：父親死于肺結(jié)核合并大咯血。.入院體查：生命體征平穩(wěn)，口唇輕度發(fā)紺。右下肺語(yǔ)音震顫減弱，右肩胛下角線(xiàn)第8肋間以下叩濁，右下肺呼吸音消逝。心濁音界正常，HR80次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，肝頸靜脈回流征+，挪動(dòng)性濁音+-。雙下肢

15、不腫。.入院診斷：胸腹腔積液待查：結(jié)核性？腫瘤性？.入院后完善檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)：正常。肝腎功能：正常。ESR：3mm/h。血清蛋白電泳：正常。腫瘤標(biāo)志物：CA50 30U/ml正常參考值20U/mlCyfra211 11.87ng/ml正常參考值3.5ng/mlCEA、CA19-9、CA242、PSA、AFP、NSE等正常。胸片示右側(cè)胸腔積液。、.淡血性積液1000ml常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)40600/ul，WBC600/ul，M%80%，N%20% 黎氏反響弱陽(yáng)性生化：TP3.95g/dl血清7.02Alb22.6g/l血清40.5LDH85U/l血清154ADA17.2U/l血清-胸腔

16、積液白蛋白梯度17.9g/L胸腔積液CA系列、抗酸桿菌、細(xì)菌培育均無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。病理：未見(jiàn)瘤細(xì)胞。血性積液1200ml常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)70000/ul，WBC796/ul，M%98%黎氏反響-生化：TP4.61g/dl血清7.02Alb27.2g/l血清40.5LDH91U/l血清154血清-腹腔積液白蛋白梯度13.3g/L腹腔積液CA系列、抗酸桿菌、細(xì)菌培育均無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。病理：多量淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞，未見(jiàn)瘤細(xì)胞。 腹腔穿刺 胸腔穿刺.腹部血管超聲：門(mén)靜脈和肝靜脈未見(jiàn)異常，下腔靜脈和肝靜脈增寬，思索為心臟疾患所致。腹部加強(qiáng)CT：肝內(nèi)小囊腫，腹腔積液，下腔靜脈及肝右靜脈提早顯影，建議血管造影除外血管畸形，右側(cè)胸腔積液，右下肺不張。ECG：II、III、aVFT波低平雙向。心臟超聲：室間隔可見(jiàn)抖動(dòng)征，臟層心包厚3mm，下腔靜脈增寬27mm，吸氣變化率50%，二尖瓣E峰吸氣變化率32%，EF71%，符合縮窄性心包炎。血管造影：下腔靜脈及其分支增粗?jǐn)U張，未見(jiàn)血管畸形。測(cè)肘靜脈壓19cmH2O。.入院后兩周行心包剝離術(shù)，全麻后測(cè)中心靜脈壓22cmH2O，術(shù)中見(jiàn)心包臟層壁層均明顯增厚達(dá)5mm，二者間嚴(yán)密粘連。術(shù)后恢復(fù)良好，胸腹腔積液治療漸消。繼續(xù)抗結(jié)核治療異煙肼、利福平、乙胺丁醇.最后診