缺血性心肌病診斷和治療及有效治療策略

1、缺血性心肌病診斷和治療及有效治療策略概 念由冠心病心肌缺血引起的心肌功能失常1970年Burch等首先將其命名為缺血性心肌病(ICM)不包括孤立的室壁瘤冠狀動(dòng)脈疾病引起的結(jié)構(gòu)異常：乳頭肌功能失調(diào)、室間隔穿孔等最常見:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變3支血管病變占71%兩支病變占 27%單支占2%其次:冠狀動(dòng)脈痙攣少見:冠狀動(dòng)脈栓塞、血管炎、先天性冠狀動(dòng)脈異常臨床上ICM主要指冠心病心肌缺血引起者發(fā) 病 機(jī) 制慢性累積性心肌缺血對(duì)心功能的影響心肌塊狀或非連續(xù)多發(fā)灶性壞死功能心肌細(xì)胞數(shù)減少、壞死、間質(zhì)纖維化心肌功能低下非壞死區(qū)心室肌代償性肥大鄰近疤痕區(qū)心肌細(xì)胞肥大更明顯右室心肌亦肥大室壁張力恢復(fù)心功能代償加

2、劇缺血、心肌細(xì)胞壞死、結(jié)締組織增生代償失調(diào)缺血持續(xù)、間或急性缺血代償肥大心肌組織毛細(xì)血管網(wǎng)不能按比例生長(zhǎng)心肌缺血對(duì)左室功能的影響心肌頓抑:缺血心肌再灌注后需數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天才能恢復(fù)收縮或舒張功能心肌仍存活心肌冬眠:心肌灌注慢性降低局部心肌仍存活,數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年,但收縮功能低下缺血糾正后, 心功能恢復(fù)正常心肌缺血對(duì)左室收縮功能的影響壞死心肌缺血持續(xù)嚴(yán)重時(shí),頓抑心肌和冬眠心肌開展為壞死心肌壞死心肌由無收縮功能疤痕組織取代對(duì)心室功能的影響取決于范圍、部位和正常心肌的代償情況ICM時(shí)壞死心肌、缺血心肌、頓抑心肌、冬眠心肌組織相互摻雜共同影響心室收縮功能臨床表現(xiàn)及診斷擴(kuò)張型缺血性心肌病限制型缺血性

3、心肌病擴(kuò)張型缺血性心肌病臨床表現(xiàn)一般先有左心室收縮功能不全表現(xiàn)，晚期表現(xiàn)為全心功能不全局部病人某一階段有心絞痛實(shí)驗(yàn)室檢查佐證心肌缺血/壞死、心功能障礙 工程 意義心電圖X線超聲心動(dòng)圖 冠脈造影ST-T異常、既往心肌梗死的Q波 及各種心律失常左心或全心增大，嚴(yán)重者可見間質(zhì)性或肺泡性水腫左心室擴(kuò)大伴舒張或收縮末期容量增加左室射血分?jǐn)?shù)下降、二維超聲檢測(cè)到室壁運(yùn)動(dòng)異常冠狀動(dòng)脈造影明確診斷 幾乎所有病例有左前降支病變, 88%有右冠病變, 79%左盤旋支病變頓抑心肌、冬眠心肌的識(shí)別心肌頓抑和心肌冬眠 兩種相關(guān)的心肌病理生理狀態(tài) 兩者均可引起可逆性心肌功能障礙功能障礙的心肌節(jié)段包含 可逆性心肌-存活心肌

4、心肌纖維化 疤痕組織頓抑心肌、冬眠心肌的識(shí)別心肌存活數(shù)量 心肌病變程度 預(yù)后判斷 選擇治療方法頓抑心肌、冬眠心肌的識(shí)別方法病史 心絞痛史提示有存活的缺血心肌，敏感 性和特異性不夠 心電圖 多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)DSE 核素心肌灌注成像 局部放射性稀疏或缺損 敏感性受限制正電子發(fā)射斷層顯像PET心電圖- QRS波群變化暫時(shí)Q波由缺血引起不一定代表心肌壞死 水腫和炎癥 水腫消失 心肌梗死致心肌電惰性 出現(xiàn)Q波Q波消失數(shù)天后Q波消失意味著心肌電頓抑心肌頓抑與心肌機(jī)械頓抑有關(guān)心肌可恢復(fù)心電圖- T波、Q-T間期變化AMI 48h 出現(xiàn)倒置T波 預(yù)示局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常AMI 18d 深倒置T波 預(yù)示著大量頓

5、抑心肌多巴酚丁胺負(fù)荷運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)室壁增厚無反響存活心肌壞死心肌DSE敏感性90%，特異性70%正電子發(fā)射斷層顯像Positron emission tomography,PET 評(píng)價(jià)心肌存活的非創(chuàng)傷性 “金指標(biāo)心肌存活：局部心肌血流灌注減低、FDG(代謝示蹤劑氟脫氧葡萄糖攝取正常或相對(duì)增高灌注-代謝不匹配，血運(yùn)重建術(shù)后局部室壁運(yùn)動(dòng)功能將改善無存活心?。壕植啃募⊙鞴嘧p低、FDG攝取亦減低灌注-代謝匹配，血運(yùn)重建術(shù)后局部室壁運(yùn)動(dòng)功能不會(huì)改善目前最可靠的無創(chuàng)方法擴(kuò)張型ICM診斷肯定 冠脈粥樣硬化 心臟擴(kuò)大 心功能不全排除 AMI所致二閉、VSD、室壁瘤 其他心臟病 臨床病癥與MI范圍不成比例MI是多

6、部位超過一支冠脈分布區(qū)域上述結(jié)果提示 多部位梗死，盡管范圍小 較一個(gè)梗死區(qū)域相同范圍的心肌梗死 對(duì)左室心功能影響更大 局部ICM左室功能不全病人無病癥EF值低下，且運(yùn)動(dòng)時(shí)不能提高運(yùn)動(dòng)耐力接近正常其原因通過LVEDV和HR增加CO和氧供增大動(dòng)靜脈氧差運(yùn)動(dòng)時(shí)增加組織攝氧運(yùn)動(dòng)時(shí)功能心肌接受足夠氧供限制型ICM舒張期左室功能異常，收縮功能相對(duì)正?；蜉p度下降常有勞累性呼吸困難和心絞痛雖無心肌梗死，可因反復(fù)肺水腫住院胸部X線有肺水腫表現(xiàn)，心臟無明顯增大限制型ICM心電圖無左室肥厚表現(xiàn)心導(dǎo)管 肺水腫消退后仍發(fā)現(xiàn)左室舒張末壓/容量增高，射血分?jǐn)?shù)輕度下降冠狀動(dòng)脈造影 兩支以上血管彌漫性病變心室造影 收縮功能輕度

7、下降、無室壁瘤、局部運(yùn)動(dòng)障礙ICM的治療治療原那么去除冠心病危險(xiǎn)因素改善心肌供血糾正心力衰竭去除冠心病危險(xiǎn)因素控制血壓調(diào)整血脂控制血糖戒煙等ICM HF的治療主要為藥物治療介入治療血運(yùn)重建治療心臟再同步化外科治療血管、心肌再生治療藥物治療利尿劑:適用于有水、鈉潴留者 洋地黃制劑:改善病人病癥，提高生活質(zhì)量、增強(qiáng)心功能、提高運(yùn)動(dòng)耐量 ACEI和ARB制劑:除非有禁忌癥,所有病人都應(yīng)應(yīng)用，優(yōu)選ACEI 受體阻滯劑:除非有禁忌癥,所有慢性收縮心力衰竭,NYHA II、III級(jí)病情穩(wěn)定者需應(yīng)用 醛固酮拮抗劑：須與襻利尿劑合用血管重建術(shù)適應(yīng)癥關(guān)鍵是確定冬眠心肌的存在對(duì)ICM患者,PET及DSE顯示有較多

8、存活心肌者應(yīng)考慮血管重建術(shù)冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)方法選擇遠(yuǎn)期生存血管重建是否完全有關(guān)不受血管重建方法影響PTCA不能到達(dá)完全血管重建那么應(yīng)行CABG多支病變ICM心功能不全者特別并發(fā)糖尿病有高危形態(tài)病變前降支起始部病變者心臟再同步治療CRT改善心衰患者運(yùn)動(dòng)耐量，延長(zhǎng)生成時(shí)間年ACC/AHA/NASPE將CRT列為心衰IIa類指征年慢性心力衰竭治療指南將CRT列為心衰I類指征年成人慢性心力衰竭診斷治療指南也將CRT列為心衰I類指征CRT治療I適應(yīng)癥msmm分鐘步行距離m室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)藥物治療：、利尿劑、阻滯劑、螺內(nèi)酯外科治療CABG左室減容術(shù)房室瓣成形或置換術(shù)聚質(zhì)網(wǎng)心室包繞術(shù)ICM終末期心衰心臟移植

9、治療血管和心肌再生治療血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子微血管重建自體骨骼肌成肌細(xì)胞移植：將骨骼肌成肌細(xì)胞植入到受損的心肌干細(xì)胞移植：用別離出來的細(xì)胞體外純化、培養(yǎng)和增殖后的細(xì)胞，移植到缺血壞死區(qū)，通過新生的肌肉細(xì)胞替代纖維組織，從而改善心肌收縮和舒張功能干細(xì)胞治療可限制心肌重構(gòu)，改善LVEF，促進(jìn)血管生成擴(kuò)張型ICM預(yù)后比DCM預(yù)后更差，5年病死率50%84%預(yù)后不良主要預(yù)測(cè)因素為進(jìn)行性心臟擴(kuò)大死亡原因：進(jìn)行性心力衰竭心肌梗死繼發(fā)于嚴(yán)重心律失常或左心功能失常的猝死限制型ICM的治療舒張功能不全為主心室僵硬度高，短暫性發(fā)作性缺血可促使心室僵硬度進(jìn)一步增加治療上應(yīng)防止或減輕發(fā)作性缺血、糾正慢性持續(xù)性缺血利尿劑為根底配合硝酸酯制劑、 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑不宜應(yīng)用洋地黃和兒茶酚胺類正性肌力藥物血運(yùn)重建可改善病人預(yù)后ICM診斷、治療程序病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查ICM去除CHD危險(xiǎn)因素改善供血擴(kuò)張型ICM心衰限制型ICM藥物CRT判斷心肌存活冬眠心肌血運(yùn)重建：PCI、CABG終末期心衰心臟移植藥物：利尿劑為根底并用硝酸酯、 阻滯劑、鈣阻滯劑不宜正性肌力藥物判斷心肌存活冬眠心肌血運(yùn)重建：PCI、CABG缺血性心肌病并發(fā)心律失常幾乎100%缺血性心肌病患者出現(xiàn)心律失常發(fā)生頻率期前收縮90%心房纖顫35%病竇15%房室傳導(dǎo)阻滯10%束支阻滯35%缺血性心肌病心律失常特