創(chuàng)傷急診處理原則-PPT課件

1、創(chuàng)傷急診處理原則 創(chuàng)傷的分類按致傷原因區(qū)分:創(chuàng)傷的分類按受傷部位、組織器官區(qū)分: 顱腦傷、胸部傷、腹部傷、肢體傷等。軟組織損傷、骨折、脫位、內(nèi)臟破裂等。創(chuàng)傷的分類按傷后皮膚是否完整區(qū)分: 1.閉和性創(chuàng)傷 2.開(kāi)放性創(chuàng)傷 創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類危重傷 有生命危險(xiǎn)，緊急手術(shù)救命或治療。重傷 生命體征相對(duì)穩(wěn)定輕傷 無(wú)生命危險(xiǎn)免疫:重度創(chuàng)傷時(shí)PMN，M功能致傷因子 結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞失活局部炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)并發(fā)癥炎癥介質(zhì) 細(xì)胞因子體溫神經(jīng) 內(nèi)分泌代謝免疫 功能感染 休克創(chuàng)傷的病理 創(chuàng)傷性炎癥變質(zhì)、滲出、增生局部腫脹 疼痛4872h達(dá)到高峰創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)。創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)體溫反映 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化

2、代謝變化 免疫功能變化 4123分期 內(nèi)分泌代謝變化 全身改變 局部改變 第一期(1-4日) 垂體腎上腺激素分泌增加 負(fù)氮平衡血糖 、脂肪消耗T、P、尿、精神差無(wú)食欲 變質(zhì)滲出第二期(5-8日) 垂體腎上腺激素分泌趨向正常 氮代謝開(kāi)始轉(zhuǎn)為正平衡T、P脈搏恢復(fù)正常食欲恢復(fù) 肉芽增生 第三期(9日-數(shù)周/數(shù)月)恢復(fù)正常 正氮平衡脂肪儲(chǔ)存纖維增生 損傷反應(yīng)過(guò)程分期 創(chuàng)傷病人的初步評(píng)估ABCDE傷情評(píng)估Freeland提出Crash Plan評(píng)估程序:C=cardiac(心臟) R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊髓) H=head(頭顱) P=pelvis(

3、骨盆) L=limb(四肢) A=arteries(動(dòng)脈) N=nerves(神經(jīng))創(chuàng) 傷 評(píng) 分能判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、傷員結(jié)局和評(píng)估救治質(zhì)量。院內(nèi)救治及創(chuàng)傷研究評(píng)分損傷嚴(yán)重度分級(jí)(AIS-ISS)損傷嚴(yán)重度分級(jí)(AIS-ISS) 1971年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)提出簡(jiǎn)化損傷分級(jí)(Abbreviated Injury Scale,AIS)AIS編碼以解剖為基礎(chǔ)，用數(shù)字表示。AIS-90版，九區(qū)法。創(chuàng)傷診斷2000多條。穿通傷與鈍性傷合并。腦傷細(xì)化。AIS診斷編碼 AIS由診斷編碼和損傷評(píng)分兩部分組成，記為小數(shù)形式:XXXXXX .X。小數(shù)點(diǎn)前的6位數(shù)為損傷的診斷編碼，小數(shù)點(diǎn)后的1位數(shù)為傷情評(píng)分(有效值16分

4、)。解剖部位的區(qū)分正確應(yīng)用AIS-ISS的基礎(chǔ)單部位傷多發(fā)傷AISISS頭頭、頸頸面面胸胸（胸椎）腹及盆腔臟器腹（腰椎）脊柱脊髓上肢四肢（骨盆）下肢骨盆體表體表14AIS的評(píng)分原則分?jǐn)?shù)意義舉例標(biāo)記1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷(10cm或100 cm2 )AIS12中度傷脾傷NFS或淺表的挫傷AIS23較重傷包膜下脾破裂AIS34嚴(yán)重傷，但無(wú)生命危險(xiǎn)脾段破裂，組織丟失AIS45危重傷，具有死亡可能脾門破裂，大快毀損AIS56極重傷，基本無(wú)法搶救腦干傷、頭頸離斷、軀干橫斷、肝撕脫AIS69有無(wú)傷不詳資料不詳無(wú)法評(píng)分者AIS9損傷嚴(yán)重度記分(injury severty score ,ISS)由Johns

5、 Hopkins大學(xué)Bakes等于1974年創(chuàng)用廣泛用于創(chuàng)傷臨床和研究工作ISS為身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和。ISS 16輕傷，ISS16重傷， ISS25嚴(yán)重傷ISS有效范圍為175。而ISS=75只見(jiàn)于兩種情況:有三個(gè)體區(qū)都含有AIS5的損害(525252 =75)；只要全身任何一個(gè)損傷達(dá)到AIS6，ISS自動(dòng)升值為75。注意:當(dāng)AIS評(píng)分為9不能用來(lái)計(jì)算ISS值。應(yīng)有準(zhǔn)確的解剖學(xué)依據(jù) 影像學(xué)應(yīng)是CT，而不是超聲、胸片等17CT準(zhǔn)確性高、客觀超聲存在較高的漏診率，必然導(dǎo)致AIS-ISS的計(jì)分不準(zhǔn)確，必然導(dǎo)致較大的評(píng)分差異查體按AIS-ISS-05記錄 準(zhǔn)確記錄生命體征、

6、神志、體位等所有損傷記錄入“外科情況”，其中不同部位損傷分段記錄準(zhǔn)確描述所有傷口，測(cè)量大小、深度、污染情況等18手術(shù)記錄按AIS-ISS-05記錄 傷情判斷關(guān)鍵依據(jù)，系統(tǒng)、全面、準(zhǔn)確、規(guī)范組織、臟器損傷描述應(yīng)遵循AIS的分級(jí)描述體積以cm3為單位容量以ml為單位19上肢損傷創(chuàng)傷性離斷是否伴肌肉缺損皮膚脫套傷的范圍傷口長(zhǎng)度（cm）組織缺損（cm2）傷口準(zhǔn)確、客觀和有證據(jù)意識(shí)地描述所有傷口應(yīng)測(cè)量而不是估計(jì)傷口大小記錄傷口與常用解剖標(biāo)志的相對(duì)位置避免“入口”或“出口”等 皮膚、皮下組織及肌肉損傷，25體表面積，伴髂骨骨折缺失，AIS 4脾裂傷，組織缺失，重度，AIS 5肺裂傷，輕度，40)2 多發(fā)傷

7、合并胸部損傷(ISS20)3 多發(fā)傷合并腹部損傷4 X線顯示雙側(cè)肺挫傷5 肺動(dòng)脈壓24mmHg6 PH7.47 體溫90min9 輸注10U以上紅細(xì)胞懸液10 多發(fā)傷的患者有一側(cè)或雙側(cè)股骨干骨折11 骨盆骨折合并大出血12 老年多發(fā)傷創(chuàng)傷性休克的識(shí)別與處理創(chuàng)傷性休克（traumatic shock）是由重要臟器損傷、大出血使有效循環(huán)血量銳減，以及劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的。因此，創(chuàng)傷性休克較失血性休克的病因、病理要復(fù)雜得多。45接診病人一問(wèn)：詢問(wèn)病史了解意識(shí)狀況；腦腎灌流二看：病人表情、膚色及呼吸；酸中毒三摸：脈搏及肢端溫濕度；末梢循環(huán)四聽(tīng)：心音強(qiáng)弱（心縮力、 心排量）與肺呼吸音。 4

8、6休克指數(shù)（SI）臨床意義SI脈率/收縮壓（mmHg)評(píng)估循環(huán)血量（失血量）正常值：0.455（1休克存在失血 SI1休克存在失血估計(jì)： 當(dāng)SI1 丟失約2030血容量（1000ml） 當(dāng)SI2 丟失約3050血容量（10002000ml）簡(jiǎn)單判定休克血壓脈率差=收縮壓脈率正常3050；0為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克。0-30為輕度休克，-30-50為中度休克，30休 克診 斷標(biāo) 準(zhǔn)49休克的診斷早期發(fā)現(xiàn)體征及主觀癥狀欠準(zhǔn)確脈搏細(xì)數(shù)皮膚濕冷神志改變生命體征不穩(wěn)定紫紺生理診斷客觀血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)低血壓酸中毒少尿暈厥氧輸送下降早期發(fā)現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)不同50臨床休克程度的評(píng)估休克程度估計(jì)出血量皮膚溫度膚

9、色口渴神志血壓(kPa)脈搏(次/min)血細(xì)胞比容中心靜脈壓尿量休克前期1200.34明顯降低515ml重度休克3540%冷濕蒼白到紫紺、紫斑嚴(yán)重口渴淡漠到昏迷5.38.0/2.65.3難觸或及12018S APTT60S TT15 INR1.6有活動(dòng)性出血或者潛在出血，需要血液制品或者替代治療DIC（Dissminated Intravascular Coagulation)在創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)，或者創(chuàng)傷后期由并發(fā)癥引起多出現(xiàn)在顱腦外傷.長(zhǎng)骨骨折.擠壓傷等創(chuàng)傷部位釋放出促凝物質(zhì)，引起廣泛的微小血栓形成，引起凝血物質(zhì)的消耗和纖溶亢進(jìn)血栓形成的危險(xiǎn)，如深靜脈血栓，心肌梗塞等DIC關(guān)鍵環(huán)節(jié)：凝血酶大

10、量生成變化規(guī)律：高凝狀態(tài)(微血栓形成）低凝狀態(tài)（出血凝血功能障礙 63DIC創(chuàng)傷性凝血病與DIC鑒別 凝血因子丟失 凝血因子稀釋 低溫 酸中毒 纖溶 凝血因子消耗 血栓形成創(chuàng)傷性凝血病DIC凝血復(fù)蘇高危因素的識(shí)別早期輸血（RBC:FFP:PLT=1:1:1) 合理使用凝血物質(zhì)和止血藥物糾正低體溫酸中毒骨筋膜室綜合征 前臂掌側(cè) 小腿骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列早期的癥狀和體征 保守治療 切開(kāi)減壓定義常見(jiàn)部位處理 Diagram遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常疼痛皮膚顏色肌力脈搏臨 床 表 現(xiàn)表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴(yán)重壓痛持續(xù)性劇烈疼痛

11、且進(jìn)行性加劇指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等感覺(jué)異常（paresthesia）麻痹（paralysis）無(wú)脈（pulselessness）由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無(wú)痛5P征臨 床 表 現(xiàn)若不及時(shí)處理，缺血將繼續(xù)加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮，出現(xiàn)5“P”征70診斷依據(jù)臨床癥狀及體征診斷金標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)定室內(nèi)壓（ICP）治療本征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開(kāi)筋膜減壓。如 果 有懷 疑 ， 就 應(yīng) 該 開(kāi) 放 筋膜間室 。營(yíng)養(yǎng)支持維持和糾正營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)抗病能力提高治愈率、縮短住院時(shí)間挽救生命、提高生活質(zhì)量營(yíng)養(yǎng)支持人體基礎(chǔ)能量需要(BEE) Harris-Benedict公式 男性BEE

12、(kcal/24h)=66.47+13.75W+5.00H-6.75A 女性BEE(kcal/24h)=65.51+9.56W+1.85H-4.68A所需能量預(yù)估 一般病人=2030kcal/kg/d 危重病人=3040kcal/kg/d重要數(shù)值1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=9kcal2、蛋白需要量=1g/kg/d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質(zhì)3、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白熱/氮=150/1患者1，男，51歲，體重為70kg。危重病人以較高熱卡補(bǔ)充：40kcal/kg/d每日需要的熱量：4070=2800kcal/d每日蛋白需要量：170=70g/d蛋白產(chǎn)生的熱量：4.170=28.7kcal/d蛋白外補(bǔ)充的熱量：2800-28.7=2771.3kcal/d此熱量分別由糖和脂肪供給，遵照1.5：1(60%、40%)比例分配：糖供熱：1662.78kcal/d脂肪供熱：1108.52kcal/d補(bǔ)充葡萄糖：1662.784.1=405.6g補(bǔ)充脂肪：1108.529.3=119.2g水、電解質(zhì)平衡日需量： 水：20002500ml 氯化鈉 45g 氯化鉀 34g計(jì)算公式氯化鈉=142-病人血N