加強護理文書質(zhì)控..課件

1、加強護理文書質(zhì)控提高護理記錄專業(yè)內(nèi)涵建立健全護理文書質(zhì)量管理的組織機構(gòu)1 如何提高護理記錄的專業(yè)內(nèi)涵3 簡化護理文書注意法律責任和病人的安全4 我院護理文書質(zhì)控體系的建立與成效22目 錄一、 護理文書的概念 護理文書是護士及其相關(guān)人員在臨床護理活動過程中，對患者病情、醫(yī)療護理過程和護士行為的記錄。* 護理文書作為對患者病情過程的觀察記錄，是醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量乃至管理水平的重要表達，而健全的管理機構(gòu)是保證護理文書書寫質(zhì)量及護理質(zhì)量持續(xù)提高的根底。1護理部完善本醫(yī)院的護理文書質(zhì)量評價標準，危 重患者護理記錄隨時檢查，保證記錄的真實性；2護理文書質(zhì)量管理實施分級管理制度；*3護士應熟悉各類護理文書的適

2、用范圍，書寫內(nèi)容 和方法；4護理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個 護士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管 理。注意防止病歷資料被偷竊、搶奪。二、臨床護理文書管理的根本原那么 臨床護理文書質(zhì)量的層級管理組織是由責任護士、護理 組長或護士長、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進委員會和專科 護理管理委員會及?？谱o理小組共同組成的三級組織架 構(gòu)。各層級對護理文書承擔不同的責任。1) 責任護士的職責是掌握患者病情，運用醫(yī)學護理學知識 和技能，正確采取護理措施，對實際護理過程予以準確及 時的記錄。2) 護士長、護理組長要對患者情況及護士的工作質(zhì)量進行評估判斷，審視護士對調(diào)整本?？坪诵闹贫鹊睦斫?，調(diào)整工作流程

3、，修改、補充及完善工作指引。三、臨床護理文書質(zhì)量的分級管理3醫(yī)院?？谱o理委員會通過護理文書，了解護理核心制度落實情況，批準修改、補充及完善核心制度的實施。宏觀調(diào)控護理質(zhì)量的現(xiàn)狀，做出包括對共性的護理文書管理相關(guān)制度的種類和內(nèi)容的調(diào)整。臨床護理文書質(zhì)量分級管理責任護士護理組長或護士長護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進委員會?？谱o理管理委員會專科護理小組質(zhì)量分析、控制指導、培訓決策、推動、指引執(zhí)行、提出問題自檢建立健全護理文書質(zhì)量管理的組織機構(gòu)1 如何提高護理記錄的專業(yè)內(nèi)涵3 簡化護理文書注意法律責任和病人的安全4 我院護理文書質(zhì)控體系的建立與成效22目 錄 由6個具有臨床豐富經(jīng)驗、書寫能力較強的副主任護理師

4、或主管護師作為病歷質(zhì)控小組成員，定時組織質(zhì)控小組成員認真學習 ?廣東省病歷書寫標準?臨床護理文書標準?及202111號衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)?病歷書寫根本標準?*并針對護理病歷評分標準展開討論 ，經(jīng)三次修改完善統(tǒng)一評分標準，對有關(guān)護理文書的書寫質(zhì)量實施嚴格管理。1、成立護理文書質(zhì)控小組負責全院護理文書質(zhì)量控制；評估臨床護理文書的質(zhì)量；指導臨床護理文書的應用；監(jiān)督文書的動態(tài)和終末運行情況；解決文書運行中的各種疑難問題；協(xié)調(diào)科室之間文書交接等特殊情況；組織每月、每季度護理文書的檢查工作；定期召開質(zhì)控小組會議；負責全院護士、進修、實習護士護理文書培訓；定期進行全院文書質(zhì)量分析。2、確立小組工作職責 制定本院

5、檢查標準 病歷鏈接資料2021年病歷書寫組質(zhì)量評分標準(修改病區(qū).xls病歷鏈接資料粵北人民醫(yī)院護理病歷質(zhì)量檢查評分標3、啟動三級監(jiān)控機制 組織本質(zhì)控人員每季度、每月、每周不定期到各科室抽查護理病歷。每月的護理行政查房對護理文書檢查亦作為重點工程之一。三級監(jiān)控組負責檢查二級質(zhì)控工作；二級監(jiān)控組負責檢查一級質(zhì)控工作，主要通過自查、抽查、普查的形式，嚴密的“自我控制、“同級控制、“逐級控制的質(zhì)量控制網(wǎng)絡,層層把關(guān)，人人負責，將不合格文書降低到最低限度。4、采取終末和動態(tài)檢查方式 動態(tài)檢查主要針對當月運行病歷。終末查那么覆蓋全院所有臨床科室,歸檔病歷抽30%進行質(zhì)量終末評分。5、及時反響質(zhì)控信息 科

6、室環(huán)節(jié)質(zhì)控員(護士長或護理組長及終末質(zhì)控員將所發(fā)現(xiàn)的問題及時反響給護理部、相應的科室及責任護士，對各科抽查的每份病歷，按照護理文書質(zhì)量評價標準進行評分。6、開展護理文書優(yōu)秀評比和展覽 開展護理文書優(yōu)秀評比和展覽,是提高護理文書書寫質(zhì)量的鼓勵措施，同時給護士樹立了典范,鼓勵護士不斷地學習,營造一個比學趕幫的護理團隊,共同提高團隊素質(zhì),提高護理文書書寫質(zhì)量。7、定期召開護理文書質(zhì)控小組成員開會 針對檢查過程中所存在的問題進行分析討論、總結(jié)、及時反響，每月編寫護理文書質(zhì)控情況，及時分析總結(jié)經(jīng)驗。* 護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進委員會定期分析全院護理文書質(zhì)量存在的問題，提出改進的目標、策略，制訂方案，組織實

7、施。8、定期分析與改進9、鼓勵老護士做好傳、幫、帶 對年輕護士抓根本功訓練，經(jīng)常檢查、催促她們正確及時書寫各項護理文書，提高護士在護理文書中反映專業(yè)內(nèi)涵的能力和書寫能力。 我院2021年4月開始，局部科室實施護理記錄模式的改變即“實時記錄法，為使實時記錄方法能在全院順利開展，小組成員分別到各科室進行指導，組織全院護士長、護理組長講解“實時護理記錄方法及本卷須知，制定開展實時記錄流程，至當年8月在全院開展。 2021年4月在“實時記錄法的根底上，按照廣東省?臨床護理文書標準?要求逐步全面啟用了?？谱o理單。 2021年4月及8月根據(jù)衛(wèi)生部的簡化護理文件書寫要求，促進護士貼近患者在充分論證的根底上再

8、進行了護理文書的簡化。病歷鏈接資料開展實時護理記錄流程.doc建立健全護理文書質(zhì)量管理的組織機構(gòu)1 如何提高護理記錄的專業(yè)內(nèi)涵3 簡化護理文書注意法律責任和病人的安全4 我院護理文書質(zhì)控體系的建立與成效22目 錄護理記錄的范圍：1患者病情不穩(wěn)定，病情隨時發(fā)生 變化時，護士應密切觀察做好記錄。2外科手術(shù)后、一級護理患者病情不 穩(wěn)定、特殊患者、如新生兒、老年 高?；颊叩?，責任護士應做好病情 觀察和護理措施，并做好記錄。3進行特殊侵入性的護理技術(shù)，操作者對評估、告知 及效果等情況進行記錄?；颊呓邮芴厥馑幬锘蚱渌?治療，需要連續(xù)密切觀察治療效果應準確記錄。4護士對患者進行特殊檢查后觀察和護理措施到位，

9、 并做好記錄。5醫(yī)囑需要或護理組長以上人員認為需要記錄的情況。6護理三級查房后的記錄，上級護理人員的查房記 錄，根據(jù)病人的需要進行記錄，主要記錄客觀內(nèi) 容，簡明扼要。如何提高護理記錄的專業(yè)內(nèi)涵1、提高護理人員?？萍膊〉挠^察能力，病情觀察是臨床護士必 須具備的根本技能，而由于多數(shù)護士缺乏豐富的醫(yī)學根底理 論及?？评碚撝R，加上目前的狀況只重視執(zhí)行醫(yī)囑和護理 操作，而無視病情觀察的重要性，導致不能及時、準確觀察 病情，記錄時出現(xiàn)對病情記錄不全面、不完整、重點不突 出，末能表達?？菩?。2、我院護士除參加全院的三基理論考試外，各科根據(jù)本科的疾 病特點、護士的層級不同，制訂了層級培訓方案，定時組織 護士

10、學習和考試。3、加強新理論、新技術(shù)的學習，掌握?？谱o理技能、搶救技 能，提高應變能力和實際解決問題的能力，密切醫(yī)護配合。4、各科室制訂本專科疾病的重點觀察工程內(nèi)容，并將危重病人、病情不穩(wěn)定病人、新入院、老年、有心理障礙的病人、使用各種儀器、使用特殊藥物、特殊治療的病人作為重點觀察病人，以突出觀察記錄的重點。病歷鏈接資料胃腸外科?？撇》N觀察記錄重點指引.doc5標準護理行為，制定臨床護理路徑，提高護理能力。主 要是針對低年資護士由于對疾病護理常規(guī)掌握不全面， 工作沒程序，容易造成遺漏，反映在護理記錄中就會出 現(xiàn)主要護理措施缺失。6內(nèi)科系統(tǒng)疾病應圍繞各種用藥前后及特殊檢查病癥和體 征的改變來描述；

11、外科系統(tǒng)疾病應記錄手術(shù)前后的病癥 和體征的改變。病歷鏈接資料全髖關(guān)節(jié)置換臨床護理路徑.doc7婦科護理記錄應重點描述有關(guān)婦科的特殊病史、婦科檢查，以及陰道出血、分泌物等情況的改變。*8產(chǎn)科重點記錄產(chǎn)前、分娩過程、產(chǎn)褥期三個階段，產(chǎn)婦和胎兒嬰兒的病理生理改變，及所引起的全身各系統(tǒng)發(fā)生的一系列變化過程。*我照顧怎么樣的病人？應住院多久？檢查/治療根本方案怎樣/手術(shù)時間？手術(shù)后/治療期間可能會有什么并發(fā)癥出現(xiàn)？怎樣預防？用藥？飲食？睡眠習慣？生活衛(wèi)生習慣？病人在出院前有關(guān)他在家的護理應該知道什么？有什么健康危險我可以幫助病人減少？美國護理專家Jan Krowtz說:9) 管床護士在護理病人時應知道：

12、衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20217號四簡化護理文件書寫，促進護士貼近患者。醫(yī)院要取消不必要的護理書寫，簡化護理文書。護士需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病危、病重患者護理記錄。醫(yī)院要使護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理效勞，把時間還給護士，把護士還給患者，增進護患溝通，促進醫(yī)患和諧。 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)202111號 本月衛(wèi)生部又下發(fā)了衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2021125號(以下簡稱兩個?通知?) 決定在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書?，F(xiàn)就有關(guān)要求通知如下：根據(jù)兩個?通知?要求，護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清

13、點記錄、病重病?；颊咦o理記錄。護理文書均可以采用表格式。護理文書內(nèi)容及要求 護理文書是病歷資料的組成局部，書寫內(nèi)容應當與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，防止重復和矛盾。書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、標準。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知病重病?；颊叩淖o理記錄適用于所有病重、病危患者，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號或病案號、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的工程以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化

14、、實用為原那么。五病重病?；颊咦o理記錄。建立健全護理文書質(zhì)量管理的組織機構(gòu)1 如何提高護理記錄的專業(yè)內(nèi)涵3 簡化護理文書注意法律責任和病人的平安4 我院護理文書質(zhì)控體系的建立與成效22目 錄一如何簡化1患者病情較輕或者病情穩(wěn)定，其住院期間病情變化及治療護理措施等內(nèi)容在其他病歷資料中可以查閱，可以少記。當然患者病情發(fā)生急、危、重的情況變化或根據(jù)醫(yī)囑需要記錄時，護士應當及時進行記錄。2醫(yī)囑的執(zhí)行記錄。各種執(zhí)行單保管時間為一年3教學、質(zhì)控的記錄如翻身記錄單、健康教育單、巡視單等。4護理記錄的表格化。記錄形式實行表格化，并根據(jù)?？铺攸c細化具體工程，力求客觀、簡明、易懂、節(jié)時。如有特殊?？撇贿m合采用表格

15、的記錄形式，可延用文字描述，或用表格、文字描述相結(jié)合的形式。5改變思維模式，調(diào)整護理書寫的內(nèi)容、方式、時間和場所，但凡醫(yī)囑上有的、或有執(zhí)行單簽名的、或化驗單報告已有結(jié)果的，可不必重復書寫，就寫臨床觀察到患者的客觀的病情變化。病歷鏈接資料衛(wèi)生部護理文書記錄格式附件遵循簡化護理文書、保證病人平安的原那么1、打破一般病人、危重病人的概念，所有住院病人都需要護士的觀察和護理，護士對所有住院病人都負有法律責任，因此，只有護理記錄能夠及時準確反映住院病人的病情開展變化以及護士的護理行為，才能保障病人平安和提供護理行為的法律憑證。二簡化護理文書原那么2、要根據(jù)患者病情的需要。臨床護理實踐 中，患者個體情況和

16、病情的差異千變?nèi)f 化，判斷何時書寫護理記錄要根據(jù)實際情 況靈活掌握，不可機械理解為“只有當醫(yī)生 下達病危、病重的醫(yī)囑之時。3、醫(yī)、護記錄做到互補、統(tǒng)一。* 護理記錄應當準確、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護理、病情變化及護理措施等指標或客觀描述，應與醫(yī)生的記錄互為補充、保持一致。病情觀察及措施。簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施4、護理記錄應當表達“實時性，即在完成護理觀察、評估 或措施后立即書寫，實時記錄才能保證及時和準確，才能客 觀反映病人的病情開展變化，才能保障病人的平安。5、護理記錄應重點記錄病人病情開展變化以及醫(yī)療護理全過 程。護理記錄內(nèi)容應當表達護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵 和開展水平。6、從護理記錄上，應該看到病人的重點觀察內(nèi)容和主要護理 措施，如醫(yī)囑開出“5%葡萄糖250ml+硝普鈉50mg，1020 ml/h，靜