創(chuàng)傷性出血與凝血功能障礙處理——2013年歐洲指南解讀(共9頁)

1、創(chuàng)傷性出血與凝血功能障礙處理(chl)2013年歐洲指南解讀創(chuàng)傷(chungshng)與急危重病醫(yī)學2015-01-28 HYPERLINK javascript:void(0); 發(fā)表(fbio)評論 HYPERLINK javascript:void(0); 分享文章作者：張久之 萬獻堯全球每年死于創(chuàng)傷的人數超過300萬，其中死于交通意外的人數超過100萬人，交通意外是全球第九大死亡原因，預計到2020年將上升至第三位，而交通意外死亡的患者中1/3的死亡原因為大出血。創(chuàng)傷患者早期死亡的主要原因為大出血，后期主要是嚴重顱腦損傷、膿毒癥以及多器官功能衰竭。創(chuàng)傷大出血導致的低體溫、酸中毒、凝血病

2、被稱為死亡三聯征，三者相互促進使病情進行性惡化，導致患者死亡。因此，創(chuàng)傷大出血并非簡單地處置失血，而是需要針對創(chuàng)傷大出血導致的一系列病理生理改變以及由此引起的多器官功能障礙進行綜合處置，從而改善患者的病死率。以此為目的，2007年首次制定了有關創(chuàng)傷性出血與凝血障礙處理歐洲指南，依據循證醫(yī)學證據規(guī)范創(chuàng)傷救治措施。該指南共參考221篇文獻，推薦意見26條。隨著研究的進一步深人，依據研究結論進一步完善和更新該指南，2010年正式推出新的歐洲指南。該指南共參考341篇文獻，推薦意見31條。2013年該指南再次更新，共計參考文獻534篇，推薦意見37條，共分為六大部分。本次指南更新較多，包括證據級別上升

3、、推薦意見細化（分具體病情推薦）及順序調整，并依據近年來的高質量研究結果提出新的推薦意見:如新增第六部分（救治流程），主要是強調流程的監(jiān)測和質量控制，保證推薦意見的準確實施。1 早期復蘇和防止進一步出血推薦意見由原來的兩條變?yōu)槿龡l，其中第3條是由第二部分調整過來的。（1）對于需要緊急(jnj)外科手術止血的患者，應盡量縮短受傷至手術的時間（IA）；（2）開放性四肢損傷存在威脅生命的大出血，在外科手術前推薦使用止血帶，且依據Kragh等的研究結論進一步調高了術前使用止血帶控制大出血的推薦等級（1C1B），這樣有利于術前盡量控制大出血，減少血液的丟失(dis)，減輕后續(xù)的病理生理改變，改善預后；（

4、3）對于沒有(mi yu)腦疝征象的創(chuàng)傷患者，推薦開始機械通氣時采用正常的通氣量（1C）。2 診斷和監(jiān)測出血推薦意見共9條，相對于2010年的歐洲指南，該部分變化不大。（1）應根據患者的生理指標、損傷的解剖類型、損傷機制以及患者對初始復蘇的反應，綜合評估患者出血的程度（1C）；（2）明確出血部位的失血性休克患者，如果初始的復蘇無效，則應立即采取控制出血的措施（1B）；（3）未明確出血部位的失血性休克患者，推薦立即采取進一步的評估（IB）；（4）懷疑有軀干部損傷的患者，推薦早期進行影像學檢查（FAST）或CT以明確有無胸腹腔游離液體（IB）；（5）對存在明顯腹腔積液而血流動力學不穩(wěn)定的患者，應采

5、取緊急的干預措施（1A）；（6）血流動力學穩(wěn)定的患者，推薦使用CT進行(jnxng)進一步的評估（1B）；（7）不推薦單獨(dnd)使用紅細胞比容（HCT）檢測作為(zuwi)評估出血程度的獨立實驗室指標（1B）；（8）推薦檢測血清乳酸或剩余堿（BE）作為評估、監(jiān)測出血和休克程度的敏感指標（1B）；（9）推薦常規(guī)評估創(chuàng)傷后的凝血障礙，包括早期、重復和聯合檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）和血小板（PLT）（1C），推薦使用血栓彈力圖幫助明確凝血障礙的特征和指導止血治療（2C1C）。該部分主要強調經過早期復蘇后，如果患者仍存在休克、灌注不足等繼續(xù)失血

6、現象，應立即進一步評估出血程度、出血的可能部位，尤其是考慮出血部位在腹腔、胸腔等常規(guī)體檢不易發(fā)現的部位，應立即行FAST或CT等影像學檢查，進一步明確或排除診斷。同時，對于休克患者，應給予緊急止血干預措施，包括止血藥的使用等。如果血流動力學穩(wěn)定，可再采取其他方式進一步評估出血程度及出血部位。急性大出血者，由于血液濃縮，早期HCT可能與失血程度不符，因此，不能從單一的血液學指標評價失血程度，需要多指標綜合評價。微循環(huán)灌注指標，如血乳酸、堿剩余等可以作為評估、監(jiān)測出血和休克程度的敏感指標。條件允許的情況下推薦使用血栓彈力圖協助明確凝血病的特征和指導止血治療。3 組織氧合、輸液和低體溫推薦意見(y

7、jin)共5條，第5條由第五部分調整過來。該部分推薦意見主要更新了維持組織灌注的措施，尤其是合并腦損傷時的灌注壓，以保證腦等重要器官的灌注，改善預后。（1）對于沒有腦損傷的患者，在嚴重出血控制之前可將收縮壓維持在80-90mmHg；對于合并嚴重煩腦損傷Glasgow昏迷計分法（GCS）10min），后續(xù)1g輸注持續(xù)8h（lA）；創(chuàng)傷出血患者應該在傷后3h內使用氨甲環(huán)酸（1B）；建議制定創(chuàng)傷出血處理流程時，在患者轉送醫(yī)院的途中應用首劑的氨甲環(huán)酸（2C）。患者的凝血功能(gngnng)主要分為兩方面:凝血和纖溶。創(chuàng)傷大出血患者早期的出血往往是原發(fā)性創(chuàng)傷導致的出血，后期則是纖溶亢進導致的凝血功能障礙

8、而繼發(fā)性出血。依據上述對纖溶亢進的認識，2004年對既往研究進行Meta分析，共有2項研究符合標準：1979年Auer等隨機(su j)觀察了20例患者，未得到有用的數據；1982年McMichan等隨機觀察了77例患者，報告了病死率、外科手術比例和輸血量等數據。由于研究對象數量有限，這些轉歸的數據缺乏可信性，以及研究沒有報告有關接受再次(zi c)手術患者的比例和接受輸血患者的比例，因此尚無充分的試驗證據支持或否定抗纖溶藥在急性創(chuàng)傷后的治療作用，需要進行更多的隨機對照試驗來評價抗纖溶藥對急性創(chuàng)傷的治療效果。2005年，為了驗證抗纖溶藥對創(chuàng)傷大出血的治療效果，在WHO支持下進行了進一步的研究。

9、2010年發(fā)表了研究結果，即CRASH-2試驗。共40個WHO成員國參與，采用前瞻性隨機對照研究，經過5年的研究，共收集2005年以后的嚴重創(chuàng)傷大出血患者20211例，其中10096例納入氨甲環(huán)酸組，10115例納入對照組。氨甲環(huán)酸組給予氨甲環(huán)酸（1g負荷量10min，隨后1g維持8h），對照組相應給予生理鹽水。結果顯示，氨甲環(huán)酸組出血歸因病死率降低（4.9%vs5.7%，P=0.0077），總病死率降低（14.5%vs16.0%，P=0.0035）；兩組在栓塞事件、輸血量、需要外科手術等方面差異無統(tǒng)計學意義，而生活質量氨甲環(huán)酸組明顯優(yōu)于對照組。2011年對CRASH2研究數據進一步表明，研究

10、早期使用氨甲環(huán)酸對大出血患者有影響。結果發(fā)現，創(chuàng)傷后3h內使用氨甲環(huán)酸能夠曰顯降低大出血導致的病死率，而創(chuàng)傷后3h使用麵甲環(huán)酸則可增加出血導致的病死率（X2=23.516，P=0.0000）。對3h內的數據進一步分析發(fā)現，氨甲環(huán)酸組對出血導致(dozh)死亡的OR隨著創(chuàng)傷后用時間的延遲而增加，創(chuàng)傷后即時使用氨甲環(huán)酸，其OR為0.61（95%C/=0.500.74），每延遲1h，OR增加15%（95%C/=823）。以此為依據，2013年歐洲指南強調(qing dio)了應早期實施抗纖溶措施。如果條件允許，最好在患者轉送醫(yī)院的途中應用首劑氨甲環(huán)酸，這樣可以更早更好地控制纖溶。其機制為大出血時激活

11、機體促凝血功能的同時，纖溶功能也相應被激活，此時抑制纖溶，也就是增強了促凝血，減少出血，降低凝血因子的進一步消耗，改善預后；（3）對于大量輸血的患者，推薦監(jiān)測血槳離子鈣水平并維持在正常范圍（1C），因為鈣離子本身也是一種凝血因子參與(cny)凝血過程；（4）對于大出血的患者，推薦早期應用血漿（新鮮冰凍血漿或病原體滅活的血漿）（1B）或纖維蛋白原（1C）；如果需要繼續(xù)使用血漿，建議血漿與紅細胞的輸注比例至少達到1:2（2C），以補充足夠的凝血因子；對于沒有大量出血的患者不推薦使用血漿（1B）；（5）如果患者有大出血，血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平達15-20g/L，則推薦

12、輸注纖維蛋白原或冷沉淀（1C）；推薦纖維蛋白原的起始劑量為34g，冷沉淀為50mg/kg（2C）；對于體重70kg的成人，大約相當于1520U，然后根據血栓彈力圖和纖維蛋白原的檢測水平指導是否繼續(xù)輸注（2C）；（6）推薦輸注血小板以維持血小板計數50 xl0VL（lC）；對于持續(xù)出血和（或）創(chuàng)傷性腦損傷的患者，建議將血小板計數維持在100 x10VL以上（2C）；建議輸注的起始劑量為48U血小板，或者1個全血單位的血小板（2C）；（7）建議對接受抗血小板治療的大出血或顱內出血的患者輸注血小板（2C）；如果患者單獨使用阿司匹林，建議使用去氨加壓素（0.3ug/kg）（2C）；對于接受或懷疑(hu

13、iy)接受抗血小板治療的患者，建議檢測血小板功能（2C），如果明確血小板功能不良且存在持續(xù)的微血管性出血患者，建議使用濃縮血小板治療（2C）；（8）對于使用抑制血小板藥物(yow)和血管性血友病的患者，建議使用去氨加壓素（0.3ug/kg）（2C），不建議在創(chuàng)傷出血患者中常規(guī)使用去氨加壓素（2C）；（9）對于口服維生素K依賴抗凝藥的患者，推薦早期使用濃縮(nn su)的凝血酶原復合物進行緊急拮抗（1B）；如果實施基于濃縮凝血酶原復合物的目標導向的治療策略，血栓彈力圖提示有凝血啟動延遲的出血患者，則建議使用凝血酶原復合物（2C）；（10）對于使用或懷疑使用抗Xa因子藥物如利伐沙班、阿哌沙班、依度

14、沙班的患者，建議檢測底物特異的抗Xa因子活性（2C）；如果存在致命性出血，則建議使用大劑量的凝血酶原復合物（2550U/kg）以逆轉利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班的效應（1C）；對于口服或懷疑口服凝血酶抑制藥（如達比加群）的患者，不建議使用凝血酶原復合物（2B）；（11）已經采取標準的控制出血策略和最佳傳統(tǒng)止血措施的患者，如果大出血和創(chuàng)傷性凝血病持續(xù)存在，建議使用基因重組的活化因子（rF）（2C）；對于單獨顱腦損傷引起的顱內出血，不建議使用rFVDa（2C），研究顯示此類患者并不能獲益；（12）建議盡早采用物理措施預防深靜脈血栓形成，包括間歇性氣囊加壓裝置（IPC）和（或）抗血栓彈力襪（2C）；

15、推薦出血控制后24h內使用藥物預防血栓（1B）。嚴重創(chuàng)傷患者，由于活動受限、止血治療、血管損傷等因素，易誘發(fā)深靜脈血栓形成，預防措施可以改善創(chuàng)傷患者的預后。但是指南不推薦常規(guī)使用下腔靜脈濾器預防血栓（1C），因為放置濾器需要二次手術或終身抗凝治療。6 救治(jizh)流程該部分為新增內容，推薦意見共3條。（1）推薦每家醫(yī)療機構對創(chuàng)傷出血患者實施具有循證醫(yī)學依據的救治流程(lichng)（1C）；（2）推薦使用救治核査表單以指導臨床處理（1B）；（3）推薦(tujin)每家醫(yī)療機構在日常質量管理中應該包括對救治流程遵循情況的評估（1C）。每家醫(yī)療機構在日常質量管理中，應進行救治流程遵循情況等方面的質量評估，如早期復蘇無效的低血壓患者從受傷至啟動止血措施的時間、從人院至得到全套血液檢查結果的時間、離開急診室前使用氨甲環(huán)酸的患者比例、不明確出血來源的出血患者從人院至CT檢査的時間、損傷控制外科的執(zhí)行情況、血栓預防的執(zhí)行情況等，否則會明顯增加創(chuàng)傷患者的病死率。7 結語嚴重創(chuàng)傷救治過程的質量控制是提供救治效果的重要保障。遵循指南能夠改善嚴重創(chuàng)傷患者的救治效果，但是指南需要個體化，因病施治和因地（環(huán)境條件）施治，盡最大可能控制創(chuàng)傷大出血，改善重要器官的灌注，減少致殘率，改善預后。 HYPERLINK /g