兒童呼吸機治療總論 [正式]

1、 四川大學(s chun d xu)華西婦產(chǎn)兒童醫(yī)院 RT 陳超兒童呼吸機治療(zhlio)總論 共六十九頁綱要(gngyo)呼吸機基本原理及構(gòu)造(guzo)機械通氣目的機型選擇及使用前的準備初始模式的選擇及參數(shù)的設(shè)置呼吸機的撤離及簡單報警的處理共六十九頁共六十九頁1800年首次發(fā)表兒童機械通氣裝置1952年脊髓灰質(zhì)炎流行Blegdam Hospital31名呼吸肌麻痹患者27名相繼(xingj)死亡共六十九頁75名病人手法通氣動員250名醫(yī)學生用手捏氣囊260名護士(h shi)參加床邊護理消耗250筒氧氣27名工人更換氧氣筒死亡率從87%降低到40%以下共六十九頁負壓呼吸機(“鐵肺”)19

2、28年Boston兒童醫(yī)院無創(chuàng)通氣應(yīng)用20世紀40年代(nindi)脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)流行正壓呼吸機1955年麻省總醫(yī)院首次使用有創(chuàng)通氣現(xiàn)已成為機械通氣的標準共六十九頁共六十九頁呼吸機的基本原理及構(gòu)造(guzo)主 機電 源減壓器氧氣(yngq)源空氣源濾濕器空/氧混合器濕化器霧化器監(jiān)測病 人呼 氣共六十九頁A. Positive - Pressure ventilator 吸氣(x q)時胸腔內(nèi)為正壓B. Negative-Pressure Ventilator吸氣(x q)時胸腔內(nèi)為負壓共六十九頁3.吸氣(x q)結(jié)束開始吐氣 Cycling1.吐氣結(jié)束開始(kish)吸氣trigger4.吐

3、氣期 baseline2.吸氣期 limit5.基礎(chǔ)線呼吸機之呼吸周期分類共六十九頁呼吸機的分類(fn li) 按頻率分類 按適用(shyng)對象分類 按控制類別分類 按轉(zhuǎn)換形式分類 按用途分類 按侵入方式 按動力源分類 共六十九頁按適用對象 成人型呼吸機兒童型呼吸機嬰兒型呼吸機共六十九頁按控制形式 壓力控制容量控制雙重控制共六十九頁按轉(zhuǎn)換方式 流量型壓力型時間型混合型共六十九頁按驅(qū)動力 氣動 電動 電控氣動共六十九頁機械(jxi)通氣的目標臨床目標：1. 呼吸衰竭的恢復(fù)2. 改善呼吸窘迫3.改善氣體交換hypoxemia4.壓力-容積關(guān)系5. 預(yù)防或避免肺塌陷6. 避免肌肉疲勞準許鎮(zhèn)靜 7

4、. 回復(fù)系統(tǒng)(xtng)或心肌耗氧量8. 穩(wěn)定胸壁生理目標：1.支持或處理肺部氣體交換 維持肺泡正常通氣2.增加肺容量 預(yù)防或治療肺塌陷 維持適當?shù)腇RC3.減少呼吸功共六十九頁機械(jxi)通氣并發(fā)癥共六十九頁機械(jxi)通氣并發(fā)癥共六十九頁人工(rngng)氣道的建立共六十九頁呼吸機的選用(xunyng)原則 侵入方式 通氣(tng q)方式 年齡組別 體重等 共六十九頁共六十九頁使用(shyng)前的準備原則(yunz)：先準備及試機，然后用于病人共六十九頁鋼瓶：防火，防油，防倒，防漏壓力呼吸機工作驅(qū)動壓力電源常規(guī)保養(yǎng)(boyng)：每周除濕，參數(shù)的設(shè)置零部件更換：氧電池管道消毒共六十

5、九頁上機前準備： 氣管插管 管道聯(lián)接(積水杯) 濕化器及過濾器準備 呼吸機各單元安裝無誤(ww)試機：電源氣源，定標自檢，設(shè)定參數(shù) 接口與模擬肺聯(lián)接共六十九頁自檢(z jin)MAQUET 界面提示操作PB840 1.選擇濕化器和管道(gundo)類型 2. Flow Sensor Test 3. circuit pressure test 4. Expiratory filter test 5. circuitressistance 6. compliance calibration共六十九頁模式(msh)的選擇控制(kngzh)模式 容量控制 Volume Control 壓力控制 Pre

6、ssure Control 2.支持模式 壓力支持 Pressure Support 3. 自主呼吸 持續(xù)氣道正壓 Continuous Positive Airway Pressure 混合模式 Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation 同步間歇指令通氣SIMV(VC)+PS 同步間歇指令通氣SIMV(PC)+PS 共六十九頁呼吸(hx)類型定義通氣方式 觸發(fā) 限制 切換 控制 機器 機器 機器 輔助 患者 機器 機器 支持(zhch) 患者 機器 患者 自主 患者 患者 患者共六十九頁呼吸機通氣(tng q)模式 PCV VCV A/C

7、 SIMV PRVC PSV CPAP（spont）共六十九頁定壓（Pressure-limited） 呼吸機送氣過程中當氣道壓力(yl)升高達到預(yù)設(shè)的壓力(yl)水平時即停止送氣，由吸氣相切換為呼氣相 共六十九頁整個吸氣相壓力恒定流速越高，潮氣量越大遞減波通在氣道阻力(zl)、順應(yīng)性等因素不變的情況下，吸氣壓力越高，潮氣量越大共六十九頁定容（Volume-limited） 呼吸機按預(yù)設(shè)的潮氣量送氣，容量達預(yù)置(y zh)值時由吸氣轉(zhuǎn)呼氣共六十九頁 易導(dǎo)致氣道壓力(yl)過高，流速波形為方波或遞增波，吸氣期流速恒定，病人感覺不適氣道壓力不恒定人機對抗較明顯共六十九頁目前控制通氣模式(msh)下

8、的問題VC氣道壓力可變，在氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低的情況下容易導(dǎo)致氣道壓力過高流速波形為方波或遞增波，病人感覺(gnju)不適 PC氣道峰壓固定，在氣道阻力或肺順應(yīng)性改變的情況下不能保證潮氣量為達到目標潮氣量，需要經(jīng)常調(diào)整壓力水平，增加工作量共六十九頁2022/7/1534共六十九頁Flow(L/m)Pressure(cm H2O)Volume(mL)Spontaneous Breath共六十九頁Controlled Mode Dependent onCL & RawFlow(L/m)Pressure(cm H2O)Volume(mL)Preset Peak Flow共六十九頁I M VFl

9、owPressureVolumeTime (sec)(L/min)(cm H2O)(ml)共六十九頁S I M VFlowPressureVolume(L/min)(cm H2O)(ml)共六十九頁P S VTime (sec)Flow(L/m)Pressure(cm H2O)Volume(mL)Flow CyclingSet PS level共六十九頁2022/7/1540共六十九頁SIMV+PS+PEEPFlowPressureVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PS levelPEEP levelSIMV+PSV模式可減少(jinsho)呼吸機對抗共六十九頁共六十九

10、頁2022/7/1543共六十九頁觸發(fā) (Trigger)病人(bngrn)觸發(fā)呼吸機送氣壓力(yl)觸發(fā)：同步性差，靈敏度低流速觸發(fā)：同步性好，靈敏度高共六十九頁流量(liling)觸發(fā) FlowTriggering 概念：基礎(chǔ)流速*10 默認值：5 范圍：010 在紅色的區(qū)域，病人僅需吸入 極少的氣體就可以(ky)觸發(fā)，有自 觸發(fā)的危險。0.5l/min 0.5l/min共六十九頁2022/7/154646共六十九頁初始(ch sh)參數(shù)的設(shè)置 VT PC RR I:E PEEP PS FiO2 Trigge共六十九頁PIP 肺泡擴張,增加潮氣量,降低PaCO2,改善(gishn)V/Q,

11、提高PaO2 1520cmH20 PIP 2025cmHz0 25-30cmH2O 共六十九頁Vt（ volume tidal） 新生兒 46ml/kg 嬰幼兒 68ml/kg（8-10ml/kg） 共六十九頁RR 新生兒 40-50次/分 嬰幼兒 30-40次/分 年長兒 20-30次/分 同年齡組正常(zhngchng)呼吸頻率的2/3共六十九頁I:E 正常I:E=1：15 2 新生兒 0.4-0.6秒 嬰幼兒及年長兒 0.6-0.8秒 適當(shdng)增加吸氣時間MAP ，增加吸入氣體量，利于氣體的分布 共六十九頁共六十九頁PEEP 作用：增加肺泡內(nèi)壓和殘氣量,有利于氧氣彌散，對抗PE

12、EPi，減少分流，改善(gishn)VQ 迫使血管外肺水從肺泡腔重新分布到肺間質(zhì)和肺泡外腔 低3-5cmH2O PEEP 中5-10cmH2O 高10-15cmH2O共六十九頁副作用增加胸內(nèi)壓，減少靜脈血回流高水平PEEP導(dǎo)致肺泡過度擴張(kuzhng)，可壓迫和閉合鄰近肺泡毛細血管增加肺血管阻力，增加肺泡死腔通氣，降低肺順應(yīng)性由于心臟后負荷增加，導(dǎo)致有心室擴張，室間隔左移，使左室順應(yīng)性降低共六十九頁FiO2 設(shè)置(shzh)：40%60% 最佳血氧飽和度監(jiān)測的最低氧濃度共六十九頁通氣效果(xiogu)觀察臨床癥狀緩解血氧飽和度血氣指標氧合指數(shù)呼吸與機械通氣(tng q)同步共六十九頁參數(shù)(c

13、nsh)復(fù)調(diào)呼吸機參數(shù) 調(diào)節(jié)(tioji)幅度PIP 1-2cmH2OPEEP 1-2cmH2OTI 0.05-0.1SecRR 5次/分FiO2 0.05共六十九頁撤機 原發(fā)病緩解(hun ji)，自主呼吸恢復(fù)呼吸生理參數(shù)：（1）PIP12cmH2O（2）RR10次/min（3）PEEP3cmH2O (4)FiO230次/min或較原基數(shù)增加(zngji)10%（2） PaCO2增加8mmHg（3） pH7.35 PaO260mmHg（5） SaO285%（6） 血壓改變等共六十九頁體會(thu)沒有只能用定壓通氣的說法盡量利用自主呼吸，使用觸發(fā)同步(tngb)通氣盡早撤機保持PaCO2穩(wěn)定

14、設(shè)置通氣頻率低于預(yù)期頻率共六十九頁自主(zzh)呼吸與呼吸機同步管道(gundo)漏氣或阻塞，氣管插管位置過深或淺深或前端頂著管壁等有無痰堵塞或支氣管痙攣咳嗽，疼痛或體位不適等出現(xiàn)代謝性酸中毒分鐘通氣量或潮氣量不足簡易呼吸囊過渡 鎮(zhèn)靜肌松共六十九頁報警(bo jng)處理(chl)報警最重要的一條原則是:先斷開呼吸機，使用簡易呼吸器接氧進行人工呼吸，然后尋找并解除報警的原因。共六十九頁700 ml-7070 l/min氣道高壓(goy)報警PressureFlowVolumePressurealarm limit共六十九頁呼吸回路泄漏(xilu)的波形共六十九頁呼吸回路(hul)部分阻塞共六十九頁呼吸管道(gundo)內(nèi)有液體的波形共六十九頁2022/7/1568謝謝您的聆聽(ln tn)！共六十九頁內(nèi)容摘要四川大學華西婦產(chǎn)兒童醫(yī)院 RT 陳超。6. compliance calibration。呼吸機送氣過程中當氣道