實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)重點(diǎn)總結(jié),很有用ppt課件

1、Examination of Blood 第二章 血液 檢查同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷教研室 馬建偉 第一節(jié) 血液普通檢查(血常規(guī))General Examination of Blood正常參考值 Hb g/L RBC1012/L 成年男性 120160 4.05.5 成年女性 110150 3.55.5 新生兒 170200 6.07.0一、紅細(xì)胞和血紅蛋白檢測(cè)正常參考值 Hb g/L RBC1012/L 成年男性 120160 4.05.5 成年女性 110150 3.55.5 新生兒 170200 6.07.0一、紅細(xì)胞和血紅蛋白檢測(cè)臨床意義-貧血的概念紅細(xì)胞減少生理性: 妊娠中、后

2、期 6個(gè)月2歲兒童 某些老年人病理性： 各種類(lèi)型貧血 缺鐵性貧血 巨幼紅細(xì)胞性貧血 溶血性貧血 再生妨礙性貧血 繼發(fā)性貧血 成年男性 6.01012/L 成年女性 5.51012/L紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞增多臨床上分兩類(lèi)：繼發(fā)性增高：高原、先心、肺心病 新生兒原發(fā)性增高：真性紅細(xì)胞增多癥 RBC可達(dá)7101012/L Hb高至170250g/L測(cè)定方法氰化高鐵血紅蛋白法成年男性 120g 女性 110g 輕度貧血 90g 90g 中度貧血 60g 6.01012/L 成年女性 5.51012/L紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞增多臨床上分兩類(lèi)：繼發(fā)性增高：高原、先心、肺心病 新生兒原發(fā)性增高：真性紅細(xì)胞增多癥 RB

3、C可達(dá)7101012/L Hb高至170250g/L測(cè)定方法氰化高鐵血紅蛋白法成年男性 120g 女性 110g 輕度貧血 90g 90g 中度貧血 60g 60g 重度貧血血紅蛋白含量異常1 正常紅細(xì)胞 直徑69m，雙凹圓盤(pán)狀，中 央有淡染區(qū)。再障和急性失血性貧血。2 小紅細(xì)胞(microcyte)：直徑15m, 有時(shí)20m，內(nèi)含Hb 常見(jiàn)于VitB12、葉酸缺乏引起的巨幼紅 細(xì)胞性貧血5 RBC大小不均：RBC紅細(xì)胞之間大小相差 懸殊，直徑相差一倍以上，常見(jiàn)于各種 增生性貧血 1 球形紅細(xì)胞(spherocyte) 無(wú)中心淡染區(qū),球形。 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 25% (純合子可達(dá)75%以

4、上) 本身免疫性溶血性貧血 2 橢圓形紅細(xì)胞(elliptocyte) 正常人約 1% 嚴(yán)重貧血 15% (如巨幼紅細(xì)胞貧血及惡性貧血) 遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥 25% 二紅細(xì)胞形狀異常3 鐮形紅細(xì)胞(Sickling erythrocyte)， 異常血紅蛋白S在缺氧條件下聚合成束狀 使RBC變形，見(jiàn)于血紅蛋白(Hbs)病。4 靶形紅細(xì)胞(target cell)： 中心區(qū)和細(xì)胞周緣染色深，中間為不染區(qū) 的慘白環(huán)，形如射擊之靶 見(jiàn)于地中海貧血、異常血紅蛋白病、缺 鐵性貧血亦可見(jiàn)到少量5 口形RBC(stomatocyte)： 紅細(xì)胞中央部有一橫裂慘白區(qū)，宛如魚(yú)口。 正常人可見(jiàn)(10% 彌散性

5、血管內(nèi)凝血(DIC)及酒精中毒時(shí)少量6 裂RBC(schistocyte)： RBC破壞的碎片,大小不一,形狀各異， 正常人 10109/L白細(xì)胞減少： 成人 5月(1) 生理性 猛烈的運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)嚴(yán)寒、爆熱 (2)病理性增多急性感染-金黃色溶血性葡萄球菌、肺炎球菌等感染。極重度感染白細(xì)胞嚴(yán)重的組織損傷或大量血細(xì)胞破壞 機(jī)體相對(duì)缺氧骨髓貯藏池釋放 (2)病理性增多急性大出血 可高達(dá)20109/L (內(nèi)出血)白血病、骨髓增殖性疾病及惡性腫瘤 急性中毒 2.中性粒細(xì)胞減少neutropenia白細(xì)胞總數(shù) 4109/L 白細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 1.5109/L 粒細(xì)胞減少 5%(桿狀核粒細(xì)胞或同時(shí)

6、出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒、早幼粒等細(xì)胞時(shí))稱為核左移。臨床意義：最常見(jiàn)于各種病原體的感染(特別是急性化膿性感染)；其次為急性中毒，急性溶血反響等。 核右移： 正常人血中粒細(xì)胞以三葉核者為主，假設(shè)五葉者超越3%時(shí)，為核右移，常伴WBC總數(shù)。臨床意義：造血物質(zhì)缺乏或骨髓造血功能所致。常見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血、惡性貧血。 中性粒細(xì)胞型白血病與慢粒的區(qū)別 類(lèi)白血病反應(yīng) 慢粒白血病明確的病因 有原發(fā)病 無(wú)臨床表現(xiàn) 原發(fā)癥狀明顯 消瘦, 乏力,低熱,盜汗肝脾大白細(xì)胞數(shù)及分類(lèi) 100 109/L, 可見(jiàn)各發(fā) 葉及桿狀核為主 育階段粒細(xì)胞與骨髓象相似嗜堿及嗜酸性 不增多 常增多粒細(xì)胞中毒 常明顯 不明顯粒細(xì)胞及血

7、小板 無(wú)明顯變化 輕至中度貧血,血小板骨髓象 無(wú)明顯變化 極度增生,粒系正常占0.9 以晚幼中幼粒為主中性粒ALP 積分顯著 積分顯著Ph染色體 無(wú) 90%病例 概念，用來(lái)療效判別的目的Reticulocyte, 最年青的成熟RBC正常值 0.0050.015; 絕對(duì)值 (2484)109/L 骨髓造血旺盛 溶血性貧血,急性失血,缺鐵性貧血 骨髓造血低下 再障,骨髓病性貧血 療效判別的目的三. 網(wǎng)織紅細(xì)胞檢測(cè)網(wǎng)織紅細(xì)胞生成指數(shù) reticulocyte production index,RPI 病人網(wǎng)織% 病人HCT 2 正常HCTRPI 正常人 = 2 溶貧or 急性失血性貧血 3 骨髓增生

8、低下or紅系成熟妨礙 100 34 3236 巨幼細(xì)胞性, 惡性貧血小細(xì)胞低色素 80 27 32 缺鐵性,鐵粒幼細(xì)胞性 性貧血單純小細(xì)胞性 80 27 3236 慢性感染,炎癥,肝病,貧血 尿毒癥,惡性腫瘤 貧血的形狀學(xué)分類(lèi)MCV RDW 貧血類(lèi)型 常見(jiàn)疾病 增高 正常 大細(xì)胞均一性 部分再障 增高 大細(xì)細(xì)非均一性 巨幼細(xì)胞性性, MDS正常 正常 正常細(xì)胞均一性 急性失血性貧血 增高 正常細(xì)胞非均一性, 再障， PNH減低 正常 小細(xì)胞均一性 珠蛋白生成障礙性貧血, 球形細(xì)胞增多癥 增高 小細(xì)胞非均一性 缺鐵性貧血貧血的形狀學(xué)分類(lèi)溶血性貧血概念-是指各種緣由導(dǎo)致紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短、破壞增多

9、或加速，而骨髓造血功能不能相應(yīng)代償而發(fā)生的一類(lèi)貧血。溶貧的篩查實(shí)驗(yàn)只記實(shí)驗(yàn)稱號(hào)1.血漿游離血紅蛋白測(cè)定2.血清結(jié)合珠蛋白測(cè)定3.Rous 實(shí)驗(yàn) 4.紅細(xì)胞壽命測(cè)定PNH 確診實(shí)驗(yàn)稱號(hào)1.酸化溶血實(shí)驗(yàn)2.蔗糖溶血實(shí)驗(yàn)3.蛇毒因子溶血實(shí)驗(yàn)【臨床意義】 正常人直接、間接實(shí)驗(yàn)菌可呈陰性。溫抗體型本身免疫性溶血性貧血、新生兒同種免疫溶血病常 呈直接實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。冷抗體本身免疫性溶血性貧血必需在4下進(jìn)展，直接實(shí)驗(yàn)可 呈陽(yáng)性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、淋巴瘤、惡性腫瘤等直接 實(shí)驗(yàn)為陽(yáng)性。(Rh+)新生兒同種免疫溶血病母體血清間接實(shí)驗(yàn)為陽(yáng)性。P278 環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞-在細(xì)胞核周?chē)绾按执笊钊镜蔫F粒在10個(gè)以上

10、，并環(huán)繞細(xì)胞核陳列超越核周徑2/3以上者稱為AML分為M1-M7型M1:急性粒細(xì)胞白血病未分化型M2:急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M2a； M2bM3:急性早幼粒細(xì)胞白血病M3a； M3bM4:急性粒-單核細(xì)胞白血病M4a；M4b；M4c；M4EO)M5:急性單核細(xì)胞白血病M5a； M5b M6:急性紅白血病M7:急性巨核細(xì)胞白血病M0:微小分化型急性髓細(xì)胞白血病骨髓中有單一的漿細(xì)胞株異常增殖產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白引起骨質(zhì)破壞，血清和或尿中出現(xiàn)大量構(gòu)造單一的免疫球蛋白M蛋白。臨床表現(xiàn)：骨痛、病理性骨折、貧血、高粘滯性綜合征、腎功能損害等。 凝血因子 全名 纖維蛋白原 凝血酶原 組織凝血活酶 鈣離子

11、 三個(gè)血 抗血友病球蛋白AHG 血友病甲友病因子 血漿凝血活酶成分PTC 血友病乙 血漿凝血活酶前質(zhì)PTA 血友病丙 三個(gè)易變因子 -易變因子 穩(wěn)定因子 Stuart-prower因子 二個(gè)，開(kāi)場(chǎng)與 起動(dòng)因子接觸因子 終了因子 XIII 纖維蛋白穩(wěn)定因子穩(wěn)定因子激肽釋放酶原 Prekallikrein,PK 高分子激肽原 HMWKG，HMWK 內(nèi)源性途徑 外源性途徑 a 組織因子 ( a Ca2+HMWK ) a Ca2+ a a- Ca2+-a復(fù)合物 Ca2+-復(fù)合物 PF3 a a- Ca2+-磷脂PF3 or 凝血活酶 二期止血缺陷的選擇 緣由：凝血因子缺乏 實(shí)驗(yàn)：APTT, PT 1A

12、PTT和PT均正常： 遺傳性和獲得性缺乏 嚴(yán)重肝病，惡性淋巴瘤，白血病，本身免疫病2 APTT和PT正常：內(nèi)源性凝血途徑缺陷 、，DIC，肝病，口服抗凝劑 3 APTT正常和PT ：外源性凝血途徑缺陷 遺傳性缺乏癥 4 APTT和PT均：共同凝血途徑缺陷抗凝溶栓治療簡(jiǎn)易監(jiān)測(cè)方案 實(shí)驗(yàn)方法 實(shí)驗(yàn)的臨床意義 PT 口服抗凝劑監(jiān)測(cè)的經(jīng)典方法，以INR值為 判斷標(biāo)準(zhǔn) 抗凝APTT 肝素治療時(shí)，正常對(duì)照的1.52倍 為安全 TT 對(duì)肝素敏感，安全范圍為正常對(duì)照值 1.52.5倍 溶栓Fg 溶栓治療時(shí)Fg有明顯改變，1.0g/L有 出血危險(xiǎn) D-二聚體 療效觀察二期止血缺陷的選擇 緣由：凝血因子缺乏 實(shí)驗(yàn)

13、：APTT, PT 1APTT和PT均正常： 遺傳性和獲得性缺乏 嚴(yán)重肝病，惡性淋巴瘤，白血病，本身免疫病2 APTT和PT正常：內(nèi)源性凝血途徑缺陷 、，DIC，肝病，口服抗凝劑 3 APTT正常和PT ：外源性凝血途徑缺陷 遺傳性缺乏癥 4 APTT和PT均：共同凝血途徑缺陷是某些疾病開(kāi)展過(guò)程中的一種病理形狀，常發(fā)生于感染、敗血癥、外科手術(shù)或創(chuàng)傷、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科等患者。發(fā)病根本緣由是上述等要素破壞了人體凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)之間的平衡。發(fā)病早期凝血功能亢進(jìn)，使血液處于高凝形狀而導(dǎo)致彌散性微血管內(nèi)凝血。晚期由于耗費(fèi)了大量凝血因子使血液進(jìn)入低凝形狀，加之廣泛的微血栓激活了纖溶系統(tǒng)導(dǎo)致嚴(yán)重的出血

14、表現(xiàn)，如不及時(shí)診斷、治療，往往會(huì)危及生命。DIC 彌漫性血管內(nèi)凝血disseminated intravascular coagulation,DIC 初篩實(shí)驗(yàn) 1、血小板計(jì)數(shù) 100109/L 2、血漿Fg 20mg /L 4、D二聚體 強(qiáng)陽(yáng)性DIC診斷規(guī)范:1、尿量參考值：1000-2000 ml/24h成人臨床意義：多尿：尿量 2500 ml/24h少尿：尿量 400 ml/24h 或 17 ml/h無(wú)尿：尿量 100 ml/24h 內(nèi)分泌疾?。耗虮腊Y、糖尿病腎臟疾?。郝阅I盂腎炎、慢性腎衰早期，急性腎衰多尿期多尿病理性：生理性：大量飲水、運(yùn)用利尿劑精神性：精神緊張 腎前性：血容量減少、

15、濾過(guò)缺乏休克、脫水等 少尿腎性：腎本質(zhì)病變 腎后性：尿路梗阻結(jié)石、腫瘤等2、尿液外觀參考值：清澈透明臨床意義： 混濁鹽類(lèi)結(jié)晶 膿尿菌尿血尿 乳糜尿3、顏色參考值：淡黃色至深黃色臨床意義： 深黃色 紅色 白色 飲水過(guò)少 深黃色 膽紅素尿：振蕩后大量黃色泡沫且不消逝 藥物影響：痢特靈、VitB6等 膿尿、菌尿泌尿系感染 白色 乳糜尿淋巴管阻塞、絲蟲(chóng)病 脂肪尿脂肪擠壓損傷、骨折、腎病綜合征 肉眼血尿 鏡下血尿血尿血紅蛋白尿嚴(yán)重血管內(nèi)溶血PNH溶血性貧血血型不合的輸血反響藥物影響：酚酞等紅色炎癥、結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、外傷等；血液系統(tǒng)疾病肌紅蛋白尿：擠壓綜合征4、尿液氣味氨味：慢性膀胱炎、尿潴留蒜臭味：有

16、機(jī)磷中毒爛蘋(píng)果味：糖尿病酮癥酸中毒鼠臭味：苯丙酮尿癥1、pHpH約6.5，普通4.5-8.0。降低：酸中毒、高熱、痛風(fēng)、糖尿病等但：低鉀性代謝性堿中毒排酸性尿。增高：呼吸性堿中毒、頻繁嘔吐、尿路感染、腎小管性酸中毒等。2、比重1.015-1.025，晨尿最高。增高：腎前性少尿、急性腎小球腎炎、糖尿病、腎病綜合癥等。降低：大量飲水、慢性腎小球腎炎、尿崩癥等。3、酮體酮體是-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮的總稱。實(shí)踐檢測(cè)丙酮和乙酰乙酸。酮尿見(jiàn)于：糖尿病性酮尿。非糖尿病性糖尿：高熱、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、長(zhǎng)期饑餓、過(guò)分節(jié)食、肝硬化等。4、尿膽紅素與尿膽原鑒別黃疸。尿膽紅素尿膽原阻塞性黃疸強(qiáng)陽(yáng)性陰性肝細(xì)胞性黃疸陽(yáng)性

17、陽(yáng)性溶血性黃疸陰性強(qiáng)陽(yáng)性5、亞硝酸鹽尿路細(xì)菌感染的快速篩檢實(shí)驗(yàn)。陽(yáng)性見(jiàn)于：具有硝酸鹽復(fù)原酶的細(xì)菌大量添加。6、尿蛋白正常人的尿蛋白小相對(duì)分子質(zhì)量蛋白：微球蛋白、溶菌酶等中相對(duì)分子質(zhì)量蛋白：白蛋白等大相對(duì)分子質(zhì)量蛋白：免疫球蛋白、T-H糖蛋白等尿蛋白蛋白尿尿液中蛋白質(zhì)超越150 mg/24h或超越100 mg/L；尿蛋白定性實(shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性。蛋白尿生成緣由及機(jī)制功能性體位性又稱為直立性蛋白尿病理性蛋白尿腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿混合性蛋白尿溢出性蛋白尿組織性蛋白尿假性蛋白尿生理性蛋白尿腎小球性蛋白尿最常見(jiàn)。緣由：感染、毒素、免疫、代謝等。損傷部位：腎小球。分類(lèi)見(jiàn)表1選擇性蛋白尿非選擇性蛋白尿 表1

18、小球性蛋白尿選擇性非選擇性形成機(jī)制網(wǎng)孔增大、通透增強(qiáng)、屏障受損腎小球毛細(xì)血管壁嚴(yán)重?fù)p傷斷裂相對(duì)分子質(zhì)量4-9萬(wàn)100萬(wàn)蛋白主要成分清蛋白為主，無(wú)大分子蛋白大、中分子為主定性3+ 4+ 4+典型病例腎病綜合癥原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病腎小管性蛋白尿緣由：感染、中毒、移植排斥等。損傷部位：腎小管近曲小管。構(gòu)成機(jī)制：重吸收妨礙。蛋白主要成分：小分子為主。定性：+ 2+病例：腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、藥物損傷、重金屬中毒、腎移植術(shù)后等?；旌闲缘鞍啄蚓売桑焊腥?、毒素、免疫、代謝等。損傷部位：小球和小管。構(gòu)成機(jī)制：濾過(guò)異常、吸收妨礙。蛋白主要成分：小、中分子為主。定性：不定病例：損傷小球和小管的腎臟或全身疾病。

19、溢出性蛋白尿緣由：血漿蛋白含量過(guò)多。構(gòu)成機(jī)制：超越重吸收才干。蛋白主要成分：小分子為主。定性：+ 2+病例：血管內(nèi)溶血、多發(fā)性骨髓瘤等。組織性蛋白尿緣由：腎組織破壞或小管分泌增多。構(gòu)成機(jī)制：產(chǎn)生過(guò)多。蛋白主要成分：T-H糖蛋白為主。定性：微量 +7、尿糖 葡糖尿其他糖尿：乳糖、半乳糖、果糖、戊糖等假性糖尿：尿中含大量復(fù)原性物質(zhì)血糖增高血糖正常腎性糖尿攝入性生理性應(yīng)激性：腦外傷、心梗永久性：糖尿病 甲亢、庫(kù)欣病、嗜鉻細(xì)胞瘤 肝硬化、胰腺炎 三、顯微鏡檢查 白細(xì)胞：0 5/HP 細(xì)胞 紅細(xì)胞：0 3/HP 上皮細(xì)胞：少見(jiàn) 管型： 0 偶見(jiàn)/LP 結(jié)晶 其他尿沉渣定性分析尿液細(xì)胞的臨床意義 腎小球源

20、性血尿：急慢性腎炎 非腎小球源性血尿：結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、創(chuàng)傷 白細(xì)胞：感染 腎小管上皮：腎小管病變少見(jiàn) 表層：膀胱 中層：腎盂 少見(jiàn) 底層：輸尿管等 復(fù)層扁平上皮鱗狀上皮：尿道前段 紅細(xì)胞移行上皮上皮細(xì)胞管型構(gòu)成條件尿液白蛋白、T-H糖蛋白濃度增高基質(zhì)腎小管具有濃縮和酸化尿液的功能仍存在可交替運(yùn)用的腎單位管型的臨床意義透明管型：正常人偶見(jiàn)。 大量繼續(xù)出現(xiàn)表示腎臟病變嚴(yán)重。細(xì)胞管型顆粒管型：提示腎本質(zhì)病變 粗顆粒管型 細(xì)顆粒管型蠟樣管型：提示嚴(yán)重的腎小管變性壞死脂肪管型：腎病綜合癥寬幅管型腎功能不全管型 糞便檢測(cè)同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教研室 丁媛媛1、顏色與性狀鮮血便：肛裂、痔瘡、直腸息

21、肉、直腸癌膿血便：下消化道病變。腸炎、痢疾等。阿米巴痢疾時(shí)以血為主，血中帶膿。細(xì)菌性痢疾時(shí)以粘液和膿為主，膿中帶血。粘液便：各類(lèi)腸炎、痢疾等。粘液均勻地混于糞便中小腸病變粘液非混勻于糞便中且較集中大腸病變粘液附于糞便外表直腸病變糞便隱血實(shí)驗(yàn)facal occult blood test,FOBT隱血：指消化道出血量很少每日出血量60%總蛋白)新生兒：4670g/L 2844g/L A/G比值：1.5 2.5:196臨床意義減低：肝細(xì)胞損害，合成減少營(yíng)養(yǎng)不良喪失過(guò)多腎病綜合征、燒傷耗費(fèi)增多血清水分添加增高：血液濃縮1. 總蛋白及清蛋白972. 總蛋白及球蛋白減低：生理性 1 預(yù)后判別“膽酶分別肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死慢性肝炎：ALT，ALT/AST 1 病情活動(dòng)性判別 AST ，ALT/AST 1肝硬化：與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān);終末期可正常104其他肝病酒精性、脂肪性、藥物性、膽汁淤積等 ALT正?；蜉p度，ALT/AST 1,至恢復(fù)降低肝癌，脂肪肝、藥肝 酒精性肝病 AST ALT/AST 1 慢性活動(dòng)性