臨床介入治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(共7頁(yè))

1、PAGE PAGE 10湖南省臨床介入治療質(zhì)量控制(kngzh)標(biāo)準(zhǔn)（試用(shyng)稿）為了規(guī)范臨床介入(jir)治療工作，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保障人民群眾身體健康和生命安全，根據(jù)國(guó)家和衛(wèi)生部有關(guān)法律與文件精神，結(jié)合我省實(shí)際情況，制定臨床介入診療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。一、開(kāi)展臨床介入治療技術(shù)的基本要求1、開(kāi)展臨床介入診療項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備下列條件：獨(dú)立的臨床介入治療醫(yī)師、護(hù)士辦公室，診療室，介入手術(shù)治療室；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有重癥監(jiān)護(hù)室；開(kāi)展心血管病介入治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有胸外科；有符合放射防護(hù)條件的心導(dǎo)管室；臨床介入治療手術(shù)間面積最低標(biāo)準(zhǔn)為50m2，并配備手術(shù)控制室、醫(yī)生辦公室、器材儲(chǔ)備間、手術(shù)準(zhǔn)備

2、間、料理間等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床介入治療室要求配備有心血管造影機(jī)、具有記錄功能的心電及壓力監(jiān)測(cè)設(shè)備、除顫器、高壓注射器、供氧設(shè)備、各種介入治療的常用藥品及急救藥品箱；符合放射防護(hù)條件，機(jī)房?jī)?nèi)不應(yīng)有非相關(guān)家具及器物，機(jī)房X線防護(hù)應(yīng)大于0.5毫鉛當(dāng)量，控制室面積應(yīng)能滿足日常工作及機(jī)器維護(hù)要求，周邊防護(hù)應(yīng)大于1毫鉛當(dāng)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開(kāi)展冠心病介入治療除滿足上述條件外，還應(yīng)當(dāng)配備800mA，120KV以上并具有電動(dòng)操作功能、影像質(zhì)量和放射防護(hù)條件良好（最好數(shù)字化）的心血管造影機(jī)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開(kāi)展心內(nèi)電生理檢查和心律失常介入治療除滿足上述條件外，還應(yīng)當(dāng)配備八導(dǎo)聯(lián)或以上的多導(dǎo)生理儀。具有臨床介入治療技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師。

3、單獨(dú)設(shè)置介入病房的醫(yī)院要求至少配備病房主任1名，負(fù)責(zé)醫(yī)生1名，經(jīng)治醫(yī)生1到數(shù)名，病房主管護(hù)師1名，護(hù)師及護(hù)士多名。2、新開(kāi)展臨床介入診療技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向省臨床介入治療質(zhì)量控制中心提出專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)申請(qǐng)，并提交下列材料：開(kāi)展臨床介入診療項(xiàng)目申請(qǐng)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；已經(jīng)具備的人員、技術(shù)條件和設(shè)備、設(shè)施情況；省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他(qt)材料。3、根據(jù)湖南省具體情況，一級(jí)醫(yī)院目前暫不宜開(kāi)展臨床介入治療(zhlio)工作。二、開(kāi)展(kizhn)臨床介入治療人員的基本要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床介入治療需配備一支專業(yè)的、經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的醫(yī)、技、護(hù)隊(duì)伍。獨(dú)立從事臨床介入治療的醫(yī)師應(yīng)具備以下條件：取得醫(yī)師

4、資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；具有主治或主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并有3年以上臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)；經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部門認(rèn)可的培訓(xùn)基地（或三級(jí)醫(yī)院臨床介入治療相關(guān)專業(yè)）的系統(tǒng)培訓(xùn)并考試、考核合格；在培訓(xùn)基地（或三級(jí)醫(yī)院臨床介入治療相關(guān)專業(yè)）完成培訓(xùn)后1年內(nèi)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)在符合開(kāi)展臨床介入診療技術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為術(shù)者至少完成與培訓(xùn)期間要求相同的病例數(shù)；經(jīng)2名具有臨床介入診療技術(shù)資質(zhì)、具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師推薦；所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意；在境外接受臨床介入治療系統(tǒng)培訓(xùn)6個(gè)月或6個(gè)月以上的醫(yī)師，具有培訓(xùn)機(jī)構(gòu)出具的證明，并經(jīng)相關(guān)考試、考核，可申請(qǐng)開(kāi)展相應(yīng)的臨床介入診療工作。2、新開(kāi)展臨床介入

5、診療技術(shù)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向省臨床介入治療質(zhì)量控制中心提出專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)申請(qǐng)，并提交下列材料：從事臨床介入診療活動(dòng)申請(qǐng)表；有效身份證明；醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書；臨床診療工作經(jīng)歷證明；衛(wèi)生部認(rèn)可的培訓(xùn)基地（或三級(jí)醫(yī)院臨床介入治療相關(guān)專業(yè)）系統(tǒng)培訓(xùn)證明和考試、考核合格證明；符合開(kāi)展臨床介入診療技術(shù)要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的該名醫(yī)師完成介入診療規(guī)定病例數(shù)的證明；2名具有(jyu)臨床(ln chun)介入診療技術(shù)資質(zhì)、具有(jyu)主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的推薦書；省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。3、臨床介入手術(shù)室配備主管或者主管技師以上職稱的技術(shù)人員，主管護(hù)師或者主管護(hù)師以上

6、職稱的護(hù)理人員。二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展臨床介入治療工作原則上要求技師、護(hù)師在培訓(xùn)基地（或三級(jí)醫(yī)院臨床介入治療相關(guān)專業(yè)）系統(tǒng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)半年以上，并經(jīng)考試、考核合格方可開(kāi)展臨床介入治療工作。三、開(kāi)展臨床介入治療的執(zhí)業(yè)要求1、不具備上述臨床介入診療技術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師不得開(kāi)展相應(yīng)的臨床介入診療工作。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的介入診療器材，不得重復(fù)使用一次性介入診療器材。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須從具有資質(zhì)、能提供良好培訓(xùn)和售后服務(wù)、嚴(yán)格執(zhí)行不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)采購(gòu)相應(yīng)的臨床介入診療產(chǎn)品。4、實(shí)施臨床介入診療應(yīng)當(dāng)與患者或其委托人簽署知情同意書；當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)與

7、患者直系近親屬或其代理人簽署知情同意書。5、從事臨床介入診療的醫(yī)師發(fā)生二級(jí)以上負(fù)主要責(zé)任的醫(yī)療事故，應(yīng)當(dāng)接受再次相關(guān)培訓(xùn)并經(jīng)考試、考核合格后，方可重新獨(dú)立從事臨床介入診療工作。6、開(kāi)展臨床介入診療項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立介入診療器材管理制度和比較完善的數(shù)據(jù)庫(kù)；使用后要求將植入體條形碼(產(chǎn)品編號(hào))貼于病歷或介入手術(shù)記錄以備查；認(rèn)真執(zhí)行介入器材的處置制度。7、積極參加學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，獨(dú)立從事臨床介入診療的醫(yī)師每年至少取得國(guó)家一類繼續(xù)教育學(xué)分8分或二類繼續(xù)教育學(xué)分10分。四、臨床介入治療科室管理制度1、各級(jí)醫(yī)師(主任、副主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、醫(yī)師、醫(yī)士、主任技師、副主任技師、主管技師、技

8、師及技士)崗位責(zé)任制度，職責(zé)明確。2、急診病人術(shù)前嚴(yán)格實(shí)行首診負(fù)責(zé)制、查房制、術(shù)前討論制、疑難(y nn)會(huì)診制，層層把關(guān)，必要時(shí)組織省介入治療質(zhì)控中心專家會(huì)診或省外專家會(huì)診，急診病人執(zhí)行報(bào)告制。3、臨床介入治療工作制度，堅(jiān)持介入手術(shù)前訪視病人制度、手術(shù)前對(duì)病人病情評(píng)估記錄(jl)，有介入手術(shù)前與病人、病人家屬談話和簽字的制度；對(duì)危重疑難病例有手術(shù)前討論或向上級(jí)醫(yī)師、機(jī)構(gòu)咨詢的制度；交接班制度，定期(dngq)質(zhì)量評(píng)估制。4、診斷結(jié)論報(bào)告審核制：臨床介入手術(shù)后由主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師審核后作出結(jié)論，疑難病例須經(jīng)科室討論。5、資料借閱工作制度。6、嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中遵守操作常

9、規(guī)，嚴(yán)格履行無(wú)菌操作原則。7、堅(jiān)持手術(shù)病理追蹤制度與隨訪制度，提高臨床介入影像診斷與病理診斷相符率；隨訪要有書面記錄，資料齊全、真實(shí)可靠。8、建立差錯(cuò)事故登記，嚴(yán)重不良事件的討論和報(bào)告制度。9、臨床介入治療科室成立以科主任、技術(shù)組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)等人組成的醫(yī)療質(zhì)控考評(píng)小組。五、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)要求從事臨床介入治療的工作人員要求有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，具體要求參照1988年12月15日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法中有關(guān)規(guī)定執(zhí)行：1、嚴(yán)格按照醫(yī)療操作技術(shù)規(guī)則執(zhí)行。2、救死扶傷，以病人為中心，千方百計(jì)為病人解除疾痛。3、尊重病人的人格與權(quán)利，履行告知義務(wù)。4、文明禮貌服務(wù)，遵紀(jì)守法及規(guī)章制度，

10、拒收紅包、禮品及回扣。5、鉆研業(yè)務(wù)、精益求精。六、臨床介入治療各專科的醫(yī)療項(xiàng)目的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)辦法由省臨床介入治療質(zhì)量控制中心另行制定。附件(fjin)一：臨床介入工作室工作制度1、臨床介入(jir)治療室工作人員應(yīng)具備高度的責(zé)任心，掌握豐富的專業(yè)知識(shí)，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，反應(yīng)靈活，有較強(qiáng)的應(yīng)急能力。2、值班者嚴(yán)守崗位，隨時(shí)準(zhǔn)備接受緊急(jnj)手術(shù)，病人入手術(shù)間后，手術(shù)間不得離人。3、臨床介入工作室護(hù)士負(fù)責(zé)導(dǎo)管手術(shù)的配合工作。了解介入科手術(shù)操作方案及步驟，準(zhǔn)備術(shù)中全部手術(shù)器械，導(dǎo)管及附件等；準(zhǔn)備必要的藥物及造影劑等，配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行搶救工作；術(shù)后手術(shù)器械、導(dǎo)管清洗、整理和消毒。4、臨床介入工作室技

11、術(shù)員需受過(guò)DSA的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉造影專業(yè)知識(shí)，熟練掌握X線機(jī)、電視錄像機(jī)的操作，熟練掌握工作站的操作、膠片的沖洗技術(shù)及高壓注射技術(shù)，負(fù)責(zé)機(jī)器的維護(hù)與保養(yǎng)，做到專人專責(zé)。5、嚴(yán)格控制介入室內(nèi)人員的密度與流量，進(jìn)入介入手術(shù)室的工作人員必須穿好工作服，換鞋入內(nèi)，進(jìn)入手術(shù)間需戴好口罩。凡進(jìn)入介入室的見(jiàn)習(xí)參觀人員，必須嚴(yán)格遵守介入室的參觀規(guī)定和接受介入室人員的指導(dǎo)，不得到處走動(dòng)。非值班人員不得擅自進(jìn)入手術(shù)間，一切私物不得帶入工作區(qū)。6、臨床介入工作室內(nèi)一切物品、儀器、藥物等物應(yīng)分類，定位放置，專人保管，定期檢查檢修，以保證使用，用后及時(shí)補(bǔ)充及歸原，劇毒麻醉藥品需加鎖保管。7、臨床介入工作室隨時(shí)保持整

12、潔，清潔工具分區(qū)使用，手術(shù)間每日濕式打掃兩次，紫外線照射一次，每周徹底清掃一次，藥物薰蒸一次，每月無(wú)菌培養(yǎng)一次(包括空氣、滅菌后的物品、工作人員的手等)。8、無(wú)菌物與有菌物嚴(yán)格分開(kāi)，一切無(wú)菌物品必須專柜專室存放，標(biāo)簽清晰，并放有無(wú)菌效果指示卡，物品滅菌后一周未用者須重新消毒，各類浸泡盆及持物瓶每周消毒一次及更換消毒液，敷料(flio)貯槽每天消毒，泡手液每周測(cè)定濃度與清潔度12次。9、做好X線防護(hù)，工作人員進(jìn)入(jnr)機(jī)房上臺(tái)工作時(shí)須穿好鉛衣，戴好鉛圍脖，工作人員盡可能采用遠(yuǎn)距離操作技術(shù)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行保健條例，定期監(jiān)測(cè)所接受的X線劑量，定期體檢，同時(shí)做好患者的X線防護(hù)。10、操作(cozu)

13、時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，對(duì)一切違反無(wú)菌消毒原則的現(xiàn)象立即采取補(bǔ)救措施，不得將就馬虎。11、手術(shù)時(shí)嚴(yán)格認(rèn)真，不得閑談，手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，對(duì)一切口頭醫(yī)囑須經(jīng)復(fù)述核對(duì)后方可執(zhí)行，使用劇毒麻醉藥及靜脈用藥時(shí)須經(jīng)兩人核對(duì)。12、手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)密觀察病人情況，隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生，集中精力注意手術(shù)進(jìn)展情況，準(zhǔn)確及時(shí)地供應(yīng)所需物品，配合手術(shù)順利進(jìn)行。13、做好手術(shù)室的料理消毒工作，非一次性用物均需消毒清潔滅菌程序處理。14、做好手術(shù)登記與統(tǒng)計(jì)工作。附件二：臨床介入手術(shù)室消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度1、紫外線燈功率(gngl)兩月測(cè)一次，5070um/cm2以上(yshng)有效，新管100um/cm2，酒精(jij

14、ng)每周測(cè)比重12次(加至75%)，“84”消毒液每日測(cè)濃度一次(25)。2、消毒滅菌物品內(nèi)放化學(xué)指示卡，外面貼有化學(xué)指示膠帶，有打包者，質(zhì)檢者，滅菌日期標(biāo)記，化學(xué)指示卡變成黑色，滅菌有效期七天。3、工作人員的手及物品表面細(xì)菌學(xué)檢查不得檢出綠膿桿菌、金黃色葡萄菌。4、每周空氣細(xì)菌學(xué)檢查，手術(shù)間細(xì)菌數(shù)200個(gè)/cm3。5、一切無(wú)菌物必須保存在清潔、干燥、密閉的柜內(nèi)，離地面不得少于25cm，離天花板不得少于50cm，離墻不得少于5cm。6、配制各種消毒液應(yīng)有量器，泡手及泡用后物品的消毒水每日更換。7、換下的臟被服不得隨地亂丟，應(yīng)在指定處存放及清點(diǎn)。8、介入手術(shù)間應(yīng)有專人管理，所用之物，應(yīng)做到定點(diǎn)、定位、定數(shù)。9、進(jìn)入手術(shù)間必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。10、保持手術(shù)間整齊清潔，