醫(yī)學精品課件PICC導管頭端定位與并發(fā)癥處理-2011年10月-軍總-2003版

1、PICC導管頭端定位與并發(fā)癥處理楊正強江蘇省人民醫(yī)院 介入放射科研討內容PICC導管的影像學解剖1PICC導管頭端在胸片上定位2PICC 導管置入術的并發(fā)癥3PICC導管的臨床研究42021/7/15 星期四2Dr.YangPICC導管的影像學評估內容PICC導管技術的相關解剖上腔靜脈氣管隆突右心房靜脈投影與X線骨性標記導管走行導管頭端位置2021/7/15 星期四3PICC導管技術的相關解剖前臂正中靜脈 頭靜脈 貴要靜脈 肱靜脈 腋靜脈 鎖骨下靜脈2021/7/15 星期四4中心靜脈解剖示意圖頸內靜脈 頸外靜脈 右側頭臂干 上腔靜脈2021/7/15 星期四5右心房與右心耳Right atr

2、ium and Right atrial appendage2021/7/15 星期四6右心耳下腔靜脈（ICV），下位峽部（CTI）室上嵴（SVC),主動脈（AO),以及右室流出道（ROVT）可見房室交界區(qū)水平的右心耳（RAA)和左右心房（RA and LA)右前斜位左前斜位Right atrial appendage2021/7/15 星期四7右心耳界嵴（TC）把上腔靜脈（SCV）與右心耳(RAA）分開界嵴還把右心房分為后方的平滑壁和前方的梳狀肌部J Vasc Interv Radiol 2008; 19:359 3652021/7/15 星期四8Cavoatrial Junction腔靜脈

3、與心房交界（CAJ)SVC 的起源氣管隆突右心緣右側主支氣管腔靜脈心房交界J Vasc Interv Radiol 2008; 19:359 3652021/7/15 星期四9奇靜脈肺門上方匯入上腔靜脈Azygos vein在右膈腳處起于右腰升靜脈，沿食管的后方、胸主動脈的右側上行，至第4胸椎體高度，向前勾繞右肺根上方，注入上腔靜脈。主要屬支： 右肋間后靜脈 食管靜脈 支氣管靜脈 半奇靜脈 副半奇靜脈奇靜脈是溝通上、下腔靜脈系的重要途徑之一2021/7/15 星期四10正位胸片上的常用標記(1) 鎖骨(2) 肋骨(3) 主動脈球(4) 右心房(5) 右心室(6) 左心室(7) 左心房(8) 隆

4、突(9) 右主支氣管(10) 左主支氣管(11) 橫膈(12) 氣管 (13) 肺1) clavicle (2) rib, (3) aortic knuckle, (4) right atrium, (5) right ventricle, (6) left ventricle, (7) left atrium, (8) carina, (9) right bronchus, (10) left bronchus, (11) diaphragm, (12) trachea, (13) lungs.2021/7/15 星期四11正位胸片上的心血管投射影像2021/7/15 星期四12中心靜脈導管

5、頭端的理想位置SVC,Cavoartial Junction ，略低于氣管隆突，高于心影輪廓？British Journal of Anaesthesia,96 (3): 33540 (2006)2021/7/15 星期四13右側入路PICC 導管的頭端位置經(jīng)右側置入的PICC導管， 導管容易達到與上腔靜脈平行2021/7/15 星期四14左側入路PICC導管的頭端位置經(jīng)左側置入的PICC導管，如果導管太短，頭端容易抵著SVC的外側壁，所以，應該留有足夠的長度2021/7/15 星期四15PICC導管頭端位置異常左側置入的PICC,導管頭端異位，進入同側的頸內靜脈2021/7/15 星期四16

6、PICC導管頭端位置異常左側置入的PICC導管，頭端進入對側的鎖骨下靜脈2021/7/15 星期四17PICC導管頭端位置異常PICC導管頭端進入內乳靜脈2021/7/15 星期四18左側上腔靜脈畸形2021/7/15 星期四19Dr.Yang上腔靜脈的發(fā)育2021/7/15 星期四20Dr.Yang2021/7/15 星期四21Dr.Yang2021/7/15 星期四22Dr.Yang2021/7/15 星期四23Dr.Yang2021/7/15 星期四24Dr.Yang2021/7/15 星期四25Dr.Yang2021/7/15 星期四26Dr.Yang2021/7/15 星期四27Dr

7、.Yang2021/7/15 星期四28Dr.Yang2021/7/15 星期四29Dr.Yang2021/7/15 星期四30Dr.Yang2021/7/15 星期四31Dr.Yang2021/7/15 星期四32Dr.Yang2021/7/15 星期四33Dr.Yang2021/7/15 星期四34Dr.Yang文獻中外置中央型導管的頭端位置2021/7/15 星期四35CVC 導管頭端的位置On a plain chest radiograph, a point two vertebral body units below the carina is a reliable estimat

8、e of the position of the anatomic cavoatrial junction in adolescents and young adults, irrespective of patient age, sex, height, weight, or body surface area. 在兒童和青年人群中，氣管隆突下方2個椎體是CAJ 的位置J Vasc Interv Radiol 2008; 19:359 3652021/7/15 星期四36PICC 經(jīng)左側入路，導管頭端位置偏高2021/7/15 星期四37PICC導管頭端位置位于RA肝癌患者，PICC導管頭端

9、位于RA內，隨血流鐘擺運動2021/7/15 星期四38熟悉心血管在胸片上的投射影像胸片上SVC的邊界不易明確骨性標記第5和6 胸椎鎖骨下界第3、4肋骨、肋間隙氣道標記右側氣管主支氣管角氣管隆突2021/7/15 星期四39SVC的邊界SVC上界 雙側頭臂頸匯合處奇靜脈回流入SVC的中段SVC下界定義為回流入右心房右心耳構成心臟右上緣最為常見SVC下段最為理想SVC 長度大約8 cm。 不包括極端的例子理想的位置 = 右緣凹陷處周圍4cm2021/7/15 星期四40PICC 導管的頭端位置氣管隆突做為標記更方便2021/7/15 星期四41PICC的相關并發(fā)癥穿刺部位的血腫右心房血栓與肺動脈

10、栓塞導管斷裂，游離感染PICC相關的靜脈血栓Chemaly RF;de Parres JB;Rehm SJ;Adal KA; et al. Venous Thrombosis Associated with Peripherally Inserted Central Catheters: A Retrospective Analysis of the Cleveland Clinic Experience. Clin Infect Dis 2002.2021/7/15 星期四43基本資料1994-1996年，34個月期間，2063例PICC 置入Indications for PICC pla

11、cement included soft-tissue and bone infections (for 35% of placements), endocarditis and bloodstream infections (for 15% of placements), intra-abdominal infections (for 9% of placements), and cytomegalovirus prophylaxis or viremia (for 8% of placements)注冊護士PICC team3-4Fr Bard 單腔 PICC導管嚴格的無菌操作和置入后胸片

12、檢查確定導管頭端的位置2021/7/15 星期四44上肢靜脈血栓( UEVT)上肢表淺靜脈血栓血栓累及：頭靜脈、貴要靜脈、頸外靜脈和腋靜脈上肢深靜脈血栓血栓累及：無名靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈2021/7/15 星期四45治療措施肝素靜脈輸注，繼而口服華法林口服華法林皮下注射肝素溶栓或血栓切除腔靜脈濾器植入觀察2021/7/15 星期四46Table 1. Sites of 52 venous thromboses associated with peripherally inserted central catheters in 51 patients靜脈血栓形成的部位2021/7/15 星

13、期四47PICC 導管置入后的間隔時間Figure 1. Interval of time from the day of insertion of peripherally inserted central catheters to the day of diagnosis of upper extremity venous thrombosis for all case patients.2021/7/15 星期四48出現(xiàn)血栓后的處理Table 2. Therapy administered to 51 patients with 52 peripherally inserted cent

14、ral catheter (PICC)related venous thromboses2021/7/15 星期四49PICC靜脈血栓形成的相關因素Table 3. Univariate logistic regression analysis of the demographic characteristics and risk factors of patients with peripherally inserted central catheterrelated venous thromboses.2021/7/15 星期四50PICC 靜脈血栓形成低相關因素導管頭端的位置高滲和偏酸性

15、溶液損傷血管內皮細胞靜脈炎（手術操作、化療藥物）兩性霉素B 在5%的葡萄糖溶液中，偏酸性滲透壓與靜脈炎的風險600mOsm/L 高風險A skilled-nursing facility（高級保健所）We speculate that these patients, who usually required help with their daily activities and with antibiotic administration, had decreased mobility in their upper extremities, which predisposed them to

16、 develop VT2021/7/15 星期四51PICC 導管脫落至肺動脈PICC 導管脫落至心臟，介入方法取出2021/7/15 星期四532021/7/15 星期四54上肢的內收和外展對PICC影響上肢的內收和外展對PICC影響目的：研究患者上肢由外展(abduction)變?yōu)閮仁?adduction)時，PICC導管頭端的位置是否發(fā)生顯著的移位材料與方法：患者上肢成90度外展，在超聲導引下，PICC導管從肱靜脈或貴要靜脈置入?；颊咔靶胤胖靡桓煌竫線的標尺，患者在平靜呼吸下，攝取數(shù)字式正位胸片，患者上肢從外展到內收后，拍攝另一張胸片。利用不透x線標尺和固定的骨性標志，測量導管頭端的移

17、位情況2021/7/15 星期四56上肢的內收和外展對PICC影響結果：研究期間，61例患者接受了PICC導管置入，8例不包括在最終的研究之列。33例從右側上肢，20例從左側上肢置入PICC。最后，當上肢從外展位置回到內收位置時候，43例向足側移動，7例向頭側移位，3例沒有發(fā)生移動。對于那些向足側移位的患者，平均移動的距離21mm（253mm)。右側上肢比左側上肢更傾向與移位。但是，沒有獲得統(tǒng)計學上的支持（p=0.29)2021/7/15 星期四57上肢的內收和外展對PICC影響結論：在置入PICC導管時，當上肢從外展到內收時，導管頭端更容易向足側移位。58以上的患者PICC導管移位20 mm

18、以上，這種改變需要在最終導管頭端定位時候考慮到2021/7/15 星期四58上肢的內收和外展對PICC影響PURPOSE This study examines whether the tip of peripherally inserted central catheters (PICCs) moves significantly with changes in arm position from abduction to adduction.MATERIALS AND METHODS The catheters were inserted in the brachial or basili

19、c veins under ultrasonographic guidance with the upper extremity in a 90 abducted position. A flexible, radiopaque ruler wasthen placed on the anterior chest and digital images were obtained with the arm abducted and adducted in a similar phase of quiet respiration. Catheter tip movement was measure

20、d with use of the radiopaque ruler and fixed, bony anatomic landmarks.RESULTS Sixty-one consecutive PICCs were placed and evaluated during the study period (eight patients were excluded). Thirtythree catheters were placed from the right arm and 20 from the left. Overall, 43 moved caudally, seven mov

21、ed cephalad, and three did not move with movement of the arm from abduction toadduction. Of those that moved caudal, the mean distance of movement was 21 mm (range, 253 mm). Right arm PICCs tended to move more than left arm PICCs, but this did not attain significance (P = .29).CONCLUSIONS There is a

22、 tendency for the PICC tip to move in a caudal direction with the change in arm position from abduction to adduction; 58% of PICCs moved 20 mm or more. This change in position should be considered during final catheter tip positioning.2021/7/15 星期四59PICC 導管置入的導向方法透視導引放置導管頭端能夠隨時調整到位性價比差床邊PICC后胸片位置不正確，調整后（blindly)再胸片簡便Which will be more advantageous20