壓瘡診療與護(hù)理_規(guī)范定稿

1、WORD8/8市蔡甸區(qū)中醫(yī)醫(yī)院壓瘡管理一、壓瘡報告制度1住院患者如有壓瘡，無論是院發(fā)生或/和院外帶入，均應(yīng)報告。2新入院病人如壓瘡風(fēng)險評估表（Braden）評分12分的高危病人；住院患者院外帶入的壓瘡，由主管護(hù)士填寫壓瘡風(fēng)險/發(fā)生報告表，護(hù)士長簽字，24小時上報護(hù)理部。3住院患者經(jīng)過壓瘡風(fēng)險評估表（Braden）評估/再評估，符合高危病人標(biāo)準(zhǔn)（評分12分），由主管護(hù)士填寫壓瘡風(fēng)險/發(fā)生報告表，護(hù)士長簽字，24小時上報護(hù)理部。如果發(fā)生壓瘡屬“不可避免壓瘡”，不需填報護(hù)理不良事件報告表；否則，住院病人發(fā)生壓瘡均屬“院壓瘡”，須依據(jù)流程填報護(hù)理不良事件報告表。 4各科上報的壓瘡和/或壓瘡高危（評分1

2、2分）患者，護(hù)士長應(yīng)邀請科護(hù)士長和/或壓瘡護(hù)理小組成員會診，確定壓瘡分期并指導(dǎo)相關(guān)護(hù)理措施的實(shí)施。5病人壓瘡痊愈、出院或死亡，科室將患者入院評估表、壓瘡風(fēng)險評估表（Braden）、壓瘡風(fēng)險/發(fā)生報告表、護(hù)理不良事件報告表合并裝訂、存檔，保存時間至少半年。二、壓瘡診療與護(hù)理規(guī)一、定義：壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，HYPERLINK :/ haodf /jibing/yingyangbuliang.htmHYPERLINK :/ haodf /jibing/yingyangbuliang.htm營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損或壞死?；A(chǔ)護(hù)理學(xué)（

3、第五版P167.）二、好發(fā)部位：壓瘡多發(fā)生于長期受壓與缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。1、仰臥位時好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊柱體隆突處、骶尾部與足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。2、側(cè)臥位時好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的外側(cè)與外踝處。3、俯臥位時好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂嵴、膝部和足趾等處。 4、坐位時好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三、診斷：1、瘀血紅潤期：又稱為期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。2、炎性浸潤期

4、：又稱期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚變薄，常有水泡形成，水泡破潰后，表皮脫落，顯露潮濕、紅潤的創(chuàng)面，具有疼痛感。3、潰瘍期：又稱期壓瘡。全程皮膚破壞，可深與皮下組織和深層組織。表皮水泡逐漸擴(kuò)大、破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htm感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加重。4、壞死潰瘍期：又稱期壓瘡。局部壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向周邊與深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入血可引起膿毒血

5、癥或敗血癥，造成全身感染，甚至危與患者生命。四、治療：原則：局部治療為主、全身治療為輔的綜合性治療。1、全身治療：積極治療原發(fā)病、增加營養(yǎng)，加強(qiáng)全身抗HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htm感染治療等。2、局部治療：評估、測量并記錄壓瘡的部位、大?。ㄩL、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、滲出液、有無潛行或竇道、傷口邊緣與周圍皮膚狀況等，對壓瘡的發(fā)展進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。（1）瘀血紅潤期：去除致病因素，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展?？刹捎盟z體敷料作保護(hù)創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因?yàn)槿菀自斐蛇^于潮濕的環(huán)境，

6、導(dǎo)致新的皮膚損害。（2）炎性浸潤期：保護(hù)皮膚，預(yù)防HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htm感染，防止HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htm感染是本期的治療關(guān)鍵。A、減少摩擦：防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收，大水泡可用無菌注射器抽出泡液體后消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。B、創(chuàng)面無HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK :/ h

7、aodf /jibing/ganran.htm感染時可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口，在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htm感染，一旦有過多滲出或HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htm感染，應(yīng)立即停用防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPER

8、LINK :/ haodf /jibing/ganran.htm感染擴(kuò)散。C、創(chuàng)面有HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htm感染時可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時創(chuàng)面會有蛋白樣滲出，看似膿性滲出，但沒有氣味，是藥物與創(chuàng)面作用結(jié)果，是正常反應(yīng)。（3）淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面、促進(jìn)愈合。A、用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、百多邦軟膏等促進(jìn)創(chuàng)面愈合預(yù)防HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK

9、:/ haodf /jibing/ganran.htm感染。B、創(chuàng)面無HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htm感染時：創(chuàng)面沒有過多潮濕或滲出時可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htm感染情況，一旦滲出加重或HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK :/ haodf /jibing/ganra

10、n.htm感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htm感染擴(kuò)散。C、創(chuàng)面有HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htm感染時：用生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。（4）壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長?？捎蒙睇}水或碘伏清洗創(chuàng)面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液

11、沖洗，再進(jìn)行換藥處理。HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htm感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用藥物。一些中藥制劑也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。五、護(hù)理：1、避免局部長期受壓：增加翻身次數(shù)，因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時至2小時改變體位1次，縮短局部皮膚組織受壓時間，必要時使用氣墊床等預(yù)防壓瘡護(hù)理措施。2、避免局部皮膚刺激：保持皮膚清潔干燥、床單元平整無皺折，對大HYPERLIN

12、K :/ haodf /jibing/niaoshijin.htmHYPERLINK :/ haodf /jibing/niaoshijin.htm小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)與時擦洗干凈、更換衣服和床單，使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，與時更換。翻身與使用便器時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。3、促進(jìn)局部血液循環(huán)：定期為患者進(jìn)行溫水擦浴，協(xié)助患者被動運(yùn)動。4、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況：給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。不能進(jìn)食者給予鼻飼或支持療法。5、遵醫(yī)囑用藥：實(shí)施抗HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK :/ haodf /ji

13、bing/ganran.htm感染治療、預(yù)防敗血癥。6、遵醫(yī)囑換藥：根據(jù)醫(yī)囑要求，為患者進(jìn)行壓瘡局部換藥，并密切觀察壓瘡情況，與時與主管醫(yī)生溝通。7、健康教育：做好心理護(hù)理、鼓勵患者主動運(yùn)動。三、壓瘡風(fēng)險評估表（Braden）四、壓瘡風(fēng)險/發(fā)生報告表報告時間： 年 月 日 時 分 發(fā)生時間： 年 月 日 時 分A患者資料： 性別： 年齡： 住 院 號： 入院時間： 年 月 日 時 分診斷： 護(hù)理級別： 特級 級 級 級文化程度： 文盲 小學(xué) 初中 高中 大專 本科與以上B壓瘡發(fā)生情況發(fā)生場所： 院外帶入：家庭 養(yǎng)老院 其他醫(yī)院 他科帶來科 科發(fā)生是否進(jìn)行壓瘡危險因素評估是否 Braden評估分

14、C壓瘡發(fā)生后果壓瘡分級： 可疑深部組織損傷：皮下組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。 一期：皮膚完整，發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不褪色，常局限于骨凸處。 二期：部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。 三期：全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼未暴露，可有結(jié)痂或皮下隧道。 四期：全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有結(jié)痂或皮下隧道。 其它：全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和(或)痂皮。壓瘡部位：A骶尾椎骨處B坐骨處 C股骨粗隆處 D足跟骨處 E足踝處F肩胛骨處G枕骨處 H其他部位 發(fā)生處數(shù)： 一處 多處 壓瘡大?。洪Lcm寬cm 部位（寫

15、字母）：D壓瘡原因、分析、處理發(fā)生原因：疾病原因 高?；颊? 是 否 風(fēng)險評估： 是 否注：易發(fā)生壓瘡的高危人群：昏迷、 肝功能衰竭、心力衰竭、偏癱、呼吸衰竭、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定、 強(qiáng)迫體位需要嚴(yán)格限制翻身、其他，為易發(fā)生壓瘡的高危人群，需進(jìn)行壓瘡風(fēng)險因素評估。護(hù)理措施不當(dāng)翻身不到位交接班不到位其他壓瘡處理情況（采取護(hù)理措施）：定時翻身使用氣墊床局部軟墊換藥（ 次/日）輔助藥物 新型敷料手術(shù)其他方法：E. 壓瘡評價（科護(hù)士長或傷口造口管理組填寫）主管部門意見述:簽名：F持續(xù)改進(jìn)措施 （科護(hù)士長或傷口造口管理組填寫）簽名：G當(dāng)事與報告人/基本情況當(dāng)事人級別：NON1N2N3N4 當(dāng)事人班次：報告人類別：護(hù)士長 護(hù)士 其他 報告人職稱：高級 中級 初級 報告人簽名： 科室/部門： 聯(lián)系： 五、壓瘡分期美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）2007年定義：壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生于骨隆突處。1、可疑深部組織損傷：由于壓力或