《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》格式

1、 居民死亡醫(yī)學(xué)證明書居民死亡醫(yī)學(xué)證明書編號(hào)調(diào) 查 記 錄第三聯(lián)戶籍管理部門保存編號(hào)第 一 聯(lián) 出證單位保存死者姓名性別1 男 2 女如果是女性，其屬于哪種情況：1.死前一年內(nèi)沒(méi)有懷孕 2.死時(shí)懷孕 3.死時(shí)未懷孕，但死前42天內(nèi)曾懷孕 4.死時(shí)未懷孕，但死前43天至一年內(nèi)曾懷孕 5.不清楚死前一年內(nèi)是否曾懷孕死者姓名性別 1男 2女 民族 主要職業(yè)及工種 身份證號(hào)碼存死者生前病史及癥狀體征：民族實(shí)足年齡戶口所在地 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 村（居委會(huì)）身份證號(hào)碼生前常住地址 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 村（居委會(huì)）婚姻狀況 1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 9 不詳戶口所在地 省

2、市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 村（居委會(huì)）文化程度 1 大學(xué)及以上 2 中學(xué) 3 小學(xué) 4文盲或半文盲 9 不詳生前工作單位出生日期 年 月 日 死亡時(shí)間 年 月 日 實(shí)足年齡生前常住地址： 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 村（居委會(huì)）死亡地點(diǎn) 1 醫(yī)院病房 2 急診室 3 家中 4 赴醫(yī)院途中 5 外地及其它 9 不詳可以聯(lián)系的家屬姓名 聯(lián)系電話死亡原因家屬住址或工作單位死亡日期 年 月 日致死的主要疾病診斷(請(qǐng)?zhí)顚懢唧w病名，勿填癥狀體征) 發(fā)病到死亡的時(shí)間間隔家屬姓名及聯(lián)系處*(a)直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況： (b)引起(a)的疾病或情況： (c)引起(b)的疾病或情況： (d)引起(c)的疾病

3、或情況： 醫(yī)生簽字戶籍民警蓋章*其它疾病診斷(促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡無(wú)關(guān)的其它重要情況)：被調(diào)查者姓名醫(yī)療單位蓋章年 月 日派出所蓋章年 月 日死者生前上述疾病最高診斷單位： 1 省級(jí)醫(yī)院 2 地市級(jí)醫(yī)院 3 縣區(qū)級(jí)醫(yī)院4 衛(wèi)生院 5 村衛(wèi)生室 6 未就診 9其它及不詳與死者的關(guān)系生前上述疾病最高診斷依據(jù)：1尸檢 2病理 3手術(shù) 4臨床+理化 5臨床 6死后推斷 9不詳聯(lián)系地址或工作單位住院號(hào) 醫(yī)師簽名醫(yī)療單位蓋章填報(bào)日期 年 月 日電話號(hào)碼死因推斷根本死亡原因： ICD編碼：調(diào)查者簽名備注：調(diào)查日期： 年 月 日填報(bào)日期： 年 月 日 說(shuō) 明填 寫 說(shuō) 明1.持此證到戶籍管理部門辦理戶口注銷

4、手續(xù)。2.此證無(wú)醫(yī)生簽字、醫(yī)療單位蓋章無(wú)效。1. 若為女性死者，在死亡時(shí)或之前一年的時(shí)間里是否懷孕這一問(wèn)題對(duì)孕產(chǎn)婦死亡率的測(cè)算非常重要。2. 主要職業(yè)及工種：盡可能同時(shí)填寫職業(yè)和主要從事的工作。如：工人、農(nóng)民、干部、學(xué)生、軍人、服務(wù)行業(yè)等；還可詳細(xì)填寫工種，如：車工、鉗工、電工、紡織工等。3. 常住戶口地址：應(yīng)按戶口簿上登記的住址填寫完整，包括住處的具體門牌號(hào)碼。4. 實(shí)足年齡：按照周歲填寫。如為嬰兒，可填寫實(shí)際存活的月、日、小時(shí)。5. 死亡地點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房含村衛(wèi)生室。在相應(yīng)的項(xiàng)目前打。6. 致死的主要疾病診斷可分兩部分報(bào)告：在第部分（a）中填寫最后造成死亡的那個(gè)疾病診斷或損傷、中毒的臨床表

5、現(xiàn)，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫呼吸、循環(huán)衰竭等情況）；（b）中填寫引起（a）的疾病或情況，如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫引起(b)的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第部分中填寫那些與第部分無(wú)關(guān)，但促進(jìn)了死亡的其他疾病或情況7. 根本死亡原因ICD編碼：按國(guó)際疾病分類第十版（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)死者根本死亡原因進(jìn)行編碼，由死因統(tǒng)計(jì)人員填寫。8. 疾病的最高診斷單位：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫在第部分（a）中報(bào)告的疾病的最高一級(jí)診斷單位。如：省（市）醫(yī)院包括相當(dāng)于省級(jí)及以上的各類醫(yī)院，其他依此類推。9. 調(diào)查記錄：如遇死

6、因不明或來(lái)院已死，診治醫(yī)生須填寫調(diào)查記錄，內(nèi)容包括死者既往病史、死前癥狀體征、發(fā)病時(shí)間、診斷單位、診斷依據(jù)、以及相關(guān)慢性病史的一系列情況。如果是呼吸系統(tǒng)不明原因死亡病例，須填寫體溫是否超過(guò)38，是否有咳嗽、呼吸困難、抗生素治療無(wú)效及肺炎或SARS的影象學(xué)特征，以及白細(xì)胞是否正常。居民死亡醫(yī)學(xué)證明書居民死亡醫(yī)學(xué)證明書編號(hào)調(diào) 查 記 錄第四聯(lián)殯葬管理部門保存編號(hào)第 二 聯(lián) 出證單位定期送縣區(qū)疾控中心，由疾控中心保存死者姓名性別1 男 2 女如果是女性，其屬于哪種情況：1.死前一年內(nèi)沒(méi)有懷孕 2.死時(shí)懷孕 3.死時(shí)未懷孕，但死前42天內(nèi)曾懷孕 4.死時(shí)未懷孕，但死前43天至一年內(nèi)曾懷孕 5.不清楚死

7、前一年內(nèi)是否曾懷孕死者姓名性別 1男 2女 民族 主要職業(yè)及工種 身份證號(hào)碼死者生前病史及癥狀體征：民族實(shí)足年齡戶口所在地 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 村（居委會(huì)）身份證號(hào)碼生前常住地址 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 村（居委會(huì)）婚姻狀況 1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 9 不詳戶口所在地 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 村（居委會(huì)）文化程度 1 大學(xué)及以上 2 中學(xué) 3 小學(xué) 4文盲或半文盲 9不詳生前工作單位出生日期 年 月 日 死亡時(shí)間 年 月 日 實(shí)足年齡生前常住地址 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 村（居委會(huì)）死亡地點(diǎn) 1 醫(yī)院病房 2 急診室 3 家中 4 赴醫(yī)院途中 5 外

8、地及其它 9 不詳可以聯(lián)系的家屬姓名 聯(lián)系電話死亡原因家屬住址或工作單位死亡日期 年 月 日致死的主要疾病診斷(請(qǐng)?zhí)顚懢唧w病名，勿填癥狀體征) 發(fā)病到死亡的時(shí)間間隔家屬姓名及聯(lián)系處*(a)直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況： (b)引起(a)的疾病或情況： (c)引起(b)的疾病或情況： (d)引起(c)的疾病或情況： 醫(yī)生簽字戶籍民警蓋章醫(yī)療單位蓋章年 月 日派出所蓋章年 月 日*其它疾病診斷(促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡無(wú)關(guān)的其它重要情況)： 被調(diào)查者姓名死者生前上述疾病最高診斷單位： 1 省級(jí)醫(yī)院 2 地市級(jí)醫(yī)院 3 縣區(qū)級(jí)醫(yī)院4 衛(wèi)生院 5 村衛(wèi)生室 6 未就診 9其它及不詳與死者的關(guān)系生前上述疾病最

9、高診斷依據(jù)：1尸檢 2病理 3手術(shù) 4臨床+理化 5臨床 6 死后推斷 9不詳聯(lián)系地址或工作單位住院號(hào) 醫(yī)師簽名醫(yī)療單位蓋章填報(bào)日期 年 月 日電話號(hào)碼死因推斷根本死亡原因： ICD編碼：調(diào)查者簽名備注：調(diào)查日期： 年 月 日填報(bào)日期： 年 月 日說(shuō) 明填 寫 說(shuō) 明1.持此證到火葬場(chǎng)辦理尸體火化手續(xù)。2.此證無(wú)醫(yī)生簽字、醫(yī)療單位和派出所蓋章無(wú)效。1. 若為女性死者，在死亡時(shí)或之前一年的時(shí)間里是否懷孕這一問(wèn)題對(duì)孕產(chǎn)婦死亡率的測(cè)算非常重要。2. 主要職業(yè)及工種：盡可能同時(shí)填寫職業(yè)和主要從事的工作。如：工人、農(nóng)民、干部、學(xué)生、軍人、服務(wù)行業(yè)等；還可詳細(xì)填寫工種，如：車工、鉗工、電工、紡織工等。3.

10、 常住戶口地址：應(yīng)按戶口簿上登記的住址填寫完整，包括住處的具體門牌號(hào)碼。4. 實(shí)足年齡：按照周歲填寫。如為嬰兒，可填寫實(shí)際存活的月、日、小時(shí)。5. 死亡地點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房含村衛(wèi)生室。在相應(yīng)的項(xiàng)目前打。6. 致死的主要疾病診斷可分兩部分報(bào)告：在第部分（a）中填寫最后造成死亡的那個(gè)疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現(xiàn)，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫呼吸、循環(huán)衰竭等情況）；（b）中填寫引起（a）的疾病或情況，如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫引起(b)的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第部分中填寫那些與第部分無(wú)關(guān)，但促進(jìn)了死亡的其他疾病或情況7. 根本

11、死亡原因ICD編碼：按國(guó)際疾病分類第十版（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)死者根本死亡原因進(jìn)行編碼，由死因統(tǒng)計(jì)人員填寫。8. 疾病的最高診斷單位：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫在第部分（a）中報(bào)告的疾病的最高一級(jí)診斷單位。如：?。ㄊ校┽t(yī)院包括相當(dāng)于省級(jí)及以上的各類醫(yī)院，其他依此類推。9. 調(diào)查記錄：如遇死因不明或來(lái)院已死，診治醫(yī)生須填寫調(diào)查記錄，內(nèi)容包括死者既往病史、死前癥狀體征、發(fā)病時(shí)間、診斷單位、診斷依據(jù)、以及相關(guān)慢性病史的一系列情況。如果是呼吸系統(tǒng)不明原因死亡病例，須填寫體溫是否超過(guò)38，是否有咳嗽、呼吸困難、抗生素治療無(wú)效及肺炎或SARS的影象學(xué)特征，以及白細(xì)胞是否正常。PAGE PA

12、GE 10附件2： 孕 產(chǎn) 婦 死 亡 登 記 副 卡（與居民死亡醫(yī)學(xué)證明書同時(shí)填寫）姓名 死亡醫(yī)學(xué)證明書編號(hào) 常住址 省 市 區(qū)(縣)暫住址 省 市 區(qū)(縣)戶口 1. 本地 2. 非本地 計(jì)劃內(nèi)外 1. 計(jì)劃內(nèi) 2. 計(jì)劃外 年齡 周歲 民族 1. 漢族 2. 少數(shù)民族 文化程度 1. 大專及以上 2. 高中或中專 3. 初中 4. 小學(xué) 5. 文盲 家庭年人均收入（元） 1. 1000元 2. 1000元 3. 2000元 4. 4000元 5. 8000元 居住地區(qū) 1. 平原 2.山區(qū) 3. 其他地區(qū) 孕產(chǎn)次 孕次 產(chǎn)次 人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次 末次月經(jīng) 年月日分娩時(shí)間 年月日時(shí)死亡時(shí)間

13、年月日時(shí)分娩地點(diǎn) 1.省(地、市)級(jí)醫(yī)院 2. 區(qū)縣級(jí)醫(yī)院 3.街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生院 4. 村接生室5.家中 6. 途中 7. 其它 9.不詳 死亡地點(diǎn) 1.省(地、市)級(jí)醫(yī)院 2. 區(qū)縣級(jí)醫(yī)院 3.街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生院 4. 村接生室5.家中 6. 途中 7. 其它 9.不詳 分娩方式 0. 未娩 1. 自然產(chǎn) 2. 陰道手術(shù)產(chǎn) 3. 剖宮產(chǎn) 新法接生 1. 是 2. 否 接生者 1. 醫(yī)務(wù)人員 2. 鄉(xiāng)村醫(yī)生 3. 接生員 4. 其他人員 產(chǎn)前檢查 1. 有 2. 無(wú) 初檢孕周 周 產(chǎn)檢次數(shù) 致死的主要疾病診斷 A B C 根本死因 死因診斷依據(jù) 1. 尸檢 2. 病理 3. 臨床 4. 死后

14、推斷 省級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)評(píng)審結(jié)果 1. 可避免 2. 不可避免 影響死亡的主要因素 編號(hào)1 編號(hào)2 編號(hào)3國(guó)家級(jí)評(píng)審結(jié)果 1. 可避免 2. 不可避免 影響死亡的主要因素 編號(hào)1 編號(hào)2 編號(hào)3填卡單位 填卡人 日期 孕產(chǎn)婦死亡登記副卡填寫說(shuō)明發(fā)生在轄區(qū)的所有孕產(chǎn)婦死亡（不論是本地戶籍還是非本地戶籍）均要求填寫一張死亡報(bào)告主卡和一張?jiān)挟a(chǎn)婦死亡登記副卡。計(jì)劃內(nèi)外：指本次懷孕是否持有準(zhǔn)生證，有準(zhǔn)生證者為計(jì)劃內(nèi)，無(wú)準(zhǔn)生證者為計(jì)劃外。年齡：填寫實(shí)足周歲年齡。文化程度：以已畢業(yè)的文化程度為標(biāo)準(zhǔn)。如曾上過(guò)高中，但未畢業(yè)，則以初中文化程度計(jì)算，中專畢業(yè)以高中文化程度計(jì)，大專畢業(yè)以大學(xué)文化程度計(jì)，半文盲以文盲計(jì)

15、。家庭年人均收入：此項(xiàng)為估算，指一年12個(gè)月的人均總收入。居住地區(qū)：“山區(qū)”項(xiàng)中含半山區(qū)，壩區(qū)歸在其他項(xiàng)目中。孕產(chǎn)次： 凡妊娠一次，不管其妊娠部位和結(jié)局怎樣，都算一孕次。產(chǎn)次包括孕滿28周及以上的分娩。雙胎及多胎分娩，只算一孕次、一產(chǎn)次。人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次：包括藥物流產(chǎn)，不包括自然流產(chǎn)及不全流產(chǎn)刮宮者。末次月經(jīng)：按公歷日期填寫。如流產(chǎn)或分娩后未來(lái)月經(jīng)而再次妊娠者，則此項(xiàng)填0；若末次月經(jīng)不詳者則年月日全填9，即9999年99月99日。分娩時(shí)間：按公歷日期填寫，時(shí)間按0023點(diǎn)的格式填寫，時(shí)間取整數(shù)，夠半個(gè)小時(shí)往上進(jìn)，如分娩時(shí)間為2006年12月18日13:31，則填寫2006121814；不詳者全

16、填9；如未分娩或28周以前流產(chǎn)者，此項(xiàng)全填0。死亡時(shí)間：填寫格式同分娩時(shí)間。分娩地點(diǎn)：指胎兒娩出時(shí)，孕產(chǎn)婦所在的地點(diǎn)。未娩或28周之前流產(chǎn)者填0，不詳者填9。1).省(地、市)級(jí)醫(yī)院：指省、地市級(jí)醫(yī)院及與此相當(dāng)?shù)能婈?duì)、廠礦醫(yī)院。2).區(qū)縣級(jí)醫(yī)院：指區(qū)縣級(jí)醫(yī)院及與此相當(dāng)?shù)能婈?duì)、廠礦醫(yī)院。3).街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生院：包括街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生院及平級(jí)廠礦醫(yī)院。4).村接生室：為村醫(yī)或接生員接生的場(chǎng)所。死亡地點(diǎn): 同分娩地點(diǎn)。分娩方式：臀牽引術(shù)、胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)、毀胎術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)均屬陰道手術(shù)產(chǎn)范圍。新法接生：指四消毒，即產(chǎn)包、接生者的手、產(chǎn)婦外陰部及嬰兒臍帶消毒，由醫(yī)生、助產(chǎn)士、培訓(xùn)過(guò)的初級(jí)衛(wèi)生人員或培訓(xùn)

17、過(guò)的接生員接生。接生者： 1）醫(yī)務(wù)人員指鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院及以上的醫(yī)生、護(hù)士、助產(chǎn)士；2）鄉(xiāng)村醫(yī)生指村醫(yī)或個(gè)體開(kāi)業(yè)醫(yī)生；3）接生員指受過(guò)培訓(xùn)的接生人員；4）其他人員指未受過(guò)培訓(xùn)的接生人員及其家屬、周圍鄰里等。產(chǎn)前檢查：如有，應(yīng)填寫初檢孕周和孕期產(chǎn)檢次數(shù)。致死的主要疾病診斷：填寫按照國(guó)際疾病分類(ICD-10)的原則尋找根本死因，如死亡直接原因由根本死因所致，則填寫該病因的疾病全稱，如根本死因又導(dǎo)致了其它疾病或并發(fā)癥，則按并發(fā)癥的順序，將各疾病的全稱填寫清楚。如：某孕產(chǎn)婦因妊娠期高血壓并發(fā)胎盤早剝大出血死亡，則按胎盤早剝?nèi)焉锲诟哐獕杭膊〉捻樞蛱顚?。死因診斷依據(jù)：按最高的診斷依據(jù)填寫，如同時(shí)有臨床診斷與病

18、理診斷則填病理診斷，臨床診斷包括實(shí)驗(yàn)室及其他的輔助檢查。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審結(jié)果及影響死亡的主要因素：該項(xiàng)可暫不填寫。但在該地區(qū)的孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡評(píng)審結(jié)束后，可將評(píng)審結(jié)果回填入副卡中。附件3： 5歲以下兒童死亡登記副卡死亡醫(yī)學(xué)證明書編號(hào) 戶籍住址 省 市 區(qū)(縣) 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）現(xiàn)住址 省 市 區(qū)(縣) 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）治療性引產(chǎn)死亡： 1. 是 2. 否 出生信息登記卡號(hào) 出生醫(yī)學(xué)證明編號(hào) 兒童免疫接種卡號(hào) 兒童姓名 父親姓名 母親姓名 戶口 1.本地戶口 2. 非本地戶口 3. 非本地戶口居住1年以上 性別 1. 男 2.女 3.性別不明 出生日期 年月日出生體重 克 1.測(cè)量 2.估計(jì) 孕周 周出

19、生地點(diǎn) 1.省(地、市)級(jí)醫(yī)院 2.縣(區(qū))級(jí)醫(yī)院 3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道衛(wèi)生院 4.村（診所）衛(wèi)生室 5.途中 6.家中 死亡日期 年月日死亡年齡 歲月天死亡診斷 A B C 根本死因 死亡地點(diǎn) 1. 醫(yī)院 2.途中 3.家中 死前治療 1. 住院 2. 門診 3. 未治療 診斷級(jí)別 1.?。ㄊ校?2. 區(qū)（縣） 3. 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 4. 村（診所） 5.未就醫(yī) 未治療或未就醫(yī)的主要原因（單選） 1.經(jīng)濟(jì)困難 2.交通不便 3.來(lái)不及送醫(yī)院 4.家長(zhǎng)認(rèn)為病情不重 5.風(fēng)俗習(xí)慣 6.其它（注明） 死因診斷依據(jù) 1.病理尸檢 2.臨床 3.死后推斷 填卡單位 填卡人 日期 5歲以下兒童死亡登記副卡填寫說(shuō)

20、明凡妊娠滿28周，出生后有心跳、呼吸、臍帶搏動(dòng)、隨意肌收縮4項(xiàng)指標(biāo)之一，而后死亡的5歲以下兒童(死亡時(shí)不滿5周歲)，無(wú)論本地還是非本地戶口，每一例死亡均需填報(bào)此卡。治療性引產(chǎn)死亡：指治療性引產(chǎn)原因出生時(shí)，具有4項(xiàng)生命指標(biāo)之一，而后又死亡的嬰兒。不包括由于計(jì)劃生育原因而做的引產(chǎn)。出生信息登記卡號(hào)：來(lái)自嬰兒出生信息登記卡。出生醫(yī)學(xué)證明編號(hào)：如果給兒童已頒發(fā)出生醫(yī)學(xué)證明，則應(yīng)填寫出生醫(yī)學(xué)證明書編號(hào)。兒童免疫接種卡號(hào)：來(lái)自兒童免疫接種卡，如有該卡應(yīng)當(dāng)填寫。兒童姓名：填寫死亡兒童姓名。如尚未取名，則父親和母親姓名必須填寫。性別：如屬于兩性畸形則填寫性別不明。出生日期：按公歷日期填寫，如月、日只有一位數(shù)字時(shí)，前一方格必須填0。出生體重、孕周、出生地點(diǎn)：年齡小于1歲以下的死亡兒童必須填寫。孕周按整數(shù)填寫，如35周+6天，填寫35周即可。死亡日期：填寫格式同出生日期。死亡年齡：填寫實(shí)足年齡，出生不滿24小時(shí)填寫“0”天；1天不滿28天填具體天數(shù)；滿28天1月29天填寫1月；1月30天不足1歲填月數(shù)；1歲及其以上填歲數(shù)。死亡診斷：填寫按照國(guó)際疾病分類(ICD-10)的原則尋找根本死因，如死亡直接原因由根本死因所致，則填寫該病因的疾病全稱，如根本死因又導(dǎo)致了其它疾病或并發(fā)癥，則按并發(fā)癥的順序，將各疾病的全稱填寫清楚。死前治療：指導(dǎo)致本