急診醫(yī)學(xué)病例12345課件

1、病案患者，男性，30歲左右，因神志不清30分鐘入院。患者于30分鐘前被路人發(fā)現(xiàn)倒臥在公園的草叢邊，神志不清，發(fā)紺，嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)抽搐，呼“120”送院。既往病史不詳。體檢:T36攝氏度，P60次/min，R8次/min，BP90/60mmHg，深昏迷，全身發(fā)紺，四肢見(jiàn)多處注射痕跡，未見(jiàn)外傷，雙瞳孔呈針尖樣大小，口鼻見(jiàn)污物，呼吸淺慢，不規(guī)則，雙肺呼吸音弱，未聞及干濕啰音，心率60次/min，律齊，未聞及雜音，生理反射消失，病理反射未引出。血液急診生化：血糖5.5mmol/L三大常規(guī)，無(wú)殊心電圖大致正常頭顱CT未見(jiàn)異常血?dú)夥治觯簆H 7.30，PaO2 51mmHg,PaCO2 58mmHg,S

2、aO2 83%. SBE -3.2mmol/L 病案患者，男性，58歲，因頭痛、嘔吐、視物模糊4小時(shí)，昏迷2小時(shí)急診入院。既往有長(zhǎng)期飲酒史，來(lái)診前6小時(shí)曾喝酒（量不詳）。查體：體溫不升，P60次/min，R40次/min，BP40/20mmHg.深昏迷，呼吸深大，皮膚、四肢濕冷。兩側(cè)瞳孔對(duì)稱性擴(kuò)大（直徑約6nm），光反射消失。雙肺滿布干濕性啰音，心率60次/min，律齊，四肢腱反射消失，病理反射未引出。輔助檢查：三大常規(guī)：尿酮體（+），余無(wú)殊血?dú)猓?pH6.98 PaCO2 60mmHg PaO2 50mmHg BE -3.1 mmol/L血急診生化：血糖13.3 mmol/L.K 3.3 m

3、mol/L血液醇類濃度：尚未出報(bào)告影像學(xué)檢查：無(wú)殊心電圖檢查：無(wú)殊考慮診斷藥物中毒?阿片類？呼衰（分型）酸中毒（待定）需要及時(shí)報(bào)警，聯(lián)系家人!疑點(diǎn)：酸中毒？嚴(yán)重程度？視物模糊？光反射消失？追問(wèn)病史 其他人是否有類似癥狀？發(fā)現(xiàn)不同程度有“視物不適”癥狀既往酒量？既往酒量佳，此次也未多喝請(qǐng)眼科會(huì)診，發(fā)現(xiàn)“眼底視乳頭水腫”， 患者有喝酒病史+明顯的酸中毒（pH=6.9838，WBC12.0*109/L,來(lái)院后查體表現(xiàn)為口唇發(fā)紺，此為嚴(yán)重缺氧表現(xiàn)。同時(shí)呼吸頻速，但與體位無(wú)關(guān)，且血壓并非很高，不符合心源性哮喘的臨床表現(xiàn)。在FiO2為50%的情況下，PaO2 52mmHg，同時(shí)，PaCO2 下降，存在呼吸

4、性堿中毒。換算氧和指數(shù)為100，顯著低于正常。胸片存在雙肺浸潤(rùn)性陰影，且與心源性肺水腫以肺門為中心的肺水腫不同。綜上所述，符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)?？梢栽\斷為ARDS。處理為進(jìn)一步確診和治療，需要做如下檢查：病原微生物檢查血生化檢查定期復(fù)查血?dú)猓Ｒ?guī)，胸片凝血功能檢查CT（必要時(shí)）治療（前述）此病人的發(fā)病過(guò)程為典型的嚴(yán)重感染引起SIRS，進(jìn)而導(dǎo)致全身免疫系統(tǒng)紊亂發(fā)展為ARDS。那么，什么是SIRS呢？患者，女，24歲，1周前坐車回家，從車上跳下后突然覺(jué)得呼吸困難、心悸、氣促，家人發(fā)現(xiàn)其面色蒼白、口唇發(fā)紺，立即送往醫(yī)院。患者無(wú)發(fā)熱、無(wú)關(guān)節(jié)肌肉疼痛，無(wú)咳嗽咯血，無(wú)惡心嘔吐。就近治療，立即做心電圖、胸

5、片、肝膽超聲、心肌酶譜輕度升高，胸片未見(jiàn)異常。留院觀察中，患者右季肋部劇烈疼痛，深呼吸加重。治療觀察一周，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)我院。既往史，個(gè)人史，家族史無(wú)殊?；橛罚?6 5/（28-30） 2008.9.25；未婚 0-0-1-0，2年前人流，恢復(fù)良好查體：T 37，P 110次/L，BP 90/60mmHg，R 30次/分。面色蒼白、冷汗、口唇發(fā)紺。雙肺叩診清音，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音，心律齊，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)伴分裂。 檢查1、心電圖：、aVF導(dǎo)聯(lián)的ST段下移，T波低平，呈廣泛心肌缺血的表現(xiàn)；2、胸片：上腔靜脈略寬；3、心超：無(wú)殊4、CT：急診CT未發(fā)現(xiàn)異常5、血?dú)夥治觯簆H 7.42

6、，PaO2，58mmHg，PaCO2，23mmHg SBE -3.0mmol/L6、血生化：AST:40U/L；ALT 35U/L；LDH 533U/L7、血心肌酶譜：CK 385U/L,CK-MB 35U/L8、血常規(guī)：WBC 8.5*109/L,N 70%,Hb 121g/L,PLT 98*109/L 急性左心衰竭？患者無(wú)上感征象，既往無(wú)高血壓、心臟病史，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，查體心界不大，胸片無(wú)肺淤血或肺水腫改變。患者雖有心悸，氣短，心電圖和心肌酶譜有改變，其呼吸困難也難以用心肌炎及其他心臟病所致的左心衰竭來(lái)解釋BNP（血漿B型腦鈉肽）80pg/ml（目前在急診用于判斷呼吸困難是否為心力

7、衰竭的指標(biāo)） 上呼吸道梗阻？患者呼吸困難并非發(fā)生在進(jìn)食時(shí)，查體無(wú)“三凹癥”不支持感染？過(guò)敏？阻塞性？氣胸患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，雙肺無(wú)干濕羅音，血常規(guī)，胸片無(wú)異常，既往無(wú)肺部疾病，不支持病情發(fā)展患者住院后兩天，反復(fù)兩次發(fā)作呼吸困難，右側(cè)季肋部針刺樣疼痛，深呼吸加重，相繼出現(xiàn)小量咯血，聞及胸膜摩擦音，查體肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)伴分裂肺栓塞？發(fā)作性呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)紺血壓偏低、肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)伴分裂，提示有肺動(dòng)脈高壓輔助檢查：低氧血癥，廣泛心肌缺血，胸片提示上腔靜脈寬，提示右心壓力增大。D-二聚體：800ug/L（特異性低） 追問(wèn)病史：患者未婚，有男友，有性生活史，長(zhǎng)期服用避孕藥立即予以：

8、1、核素掃描（無(wú)介入治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)）2、肺動(dòng)脈造影（有介入治療）發(fā)現(xiàn)右側(cè)后頁(yè)肺栓塞明確診斷急性肺栓塞型呼衰代謝性酸中毒，呼吸性堿中毒（待定）治療一般治療：絕對(duì)臥床，吸氧，止痛（相對(duì)措施），抗休克（多巴胺，洋地黃）抗凝治療：肝素，低分子肝素，華法林溶栓治療 保守療法 介入療法其他，外科等患者，女性，52歲，因“發(fā)熱2周，加重3天伴呼吸困難”來(lái)院?；颊?周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40伴寒戰(zhàn)。咳嗽，咯少量白痰。外院血常規(guī)示：WBC 13.5*109/L,N 82%,Hb 121g/L,PLT 128*109/L。予常規(guī)青霉素抗炎、對(duì)癥處理效果不佳。2周來(lái)間斷發(fā)熱，癥狀時(shí)輕時(shí)重。近3天來(lái)出現(xiàn)呼

9、吸困難，且進(jìn)行性加重，癥狀與體位無(wú)關(guān)。入院查體T 40，R 40次/min，BP 160/95mmHg。喘息狀，口唇發(fā)紺。雙肺呼吸音低，散在中小水泡音；HR137次/min，律齊，無(wú)雜音；腹部體征陰性；雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查血常規(guī)：WBC 10.2*109/L,，N 82%，Hb 112g/L，PLT 78*109/L。血?dú)夥治觯篜aO2 52mmHg, PaCO2 28mmHg, SaO2 88%,HCO3-,22mmol/L, SBE -3.5mmol/L.面罩吸氧，F(xiàn)iO2 50%胸片：雙肺浸潤(rùn)性斑片影，外周為重。病情進(jìn)展患者入院后予面罩持續(xù)吸氧，氧濃度50%。但呼吸困難進(jìn)行性加重，于入

10、院后第2天進(jìn)行氣管插管，機(jī)械通氣治療。入院后第3天起，患者肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，最高時(shí)肌酐為822umol/L，在未使用血管活性藥物情況下，血壓維持在80/50mmHg左右。入院后第5天，患者胃管內(nèi)吸引大量咖啡色樣內(nèi)容物，潛血試驗(yàn)為陽(yáng)性。復(fù)查血常規(guī)：WBC 6.7*109/L，HGB 93g/L，PLT 59*109/L凝血功能：AT50%，INR 2.3。痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果為“耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌”。患者臨床發(fā)展為什么? 應(yīng)如何處理？此患者入院診斷為“ARDS”，前章已述，患者入院后腎功能進(jìn)行性下降，符合急性腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨后出現(xiàn)上消化道出血，且既往無(wú)消化道潰瘍病史，可診斷為“應(yīng)

11、激性潰瘍”。根據(jù)復(fù)查血常規(guī)和凝血功能結(jié)果，PLT進(jìn)行性降低，凝血功能指標(biāo)明顯異常，患者有發(fā)生DIC的可能。此患者有明確的感染細(xì)菌學(xué)證據(jù)，血壓低于正常，可診斷為“感染性休克”，同時(shí)有肺及泌尿、消化、血液系統(tǒng)器官功能障礙，可明確診斷MODS，此患者發(fā)病過(guò)程為典型SIRS導(dǎo)致MODS，肺為首發(fā)器官損傷，隨即出現(xiàn)序貫性多器官功能障礙。完整診斷MODS 3期？(ARDS,腎功能不全，上消化道出血)感染性休克型呼衰代謝性酸中毒，呼吸性堿中毒（待定）DIC待排治療措施1、控制原發(fā)?。嚎垢腥?，防治休克2、器官功能支持急診實(shí)例1： 73 M劇烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困難6小時(shí)到急診ER :BP 250/134，

12、HR 104 規(guī)則，RR 36，T 37.6肺：雙肺底羅音，廣泛呼氣性哮鳴音肢體：脈搏好、無(wú)浮腫心：無(wú)雜音、頸v怒張，S1、S2規(guī)則，S3、S4增強(qiáng)，EKG廣泛ST降低，心超-收縮性下降，CXR：心界大，雙肺水腫高血壓史，不規(guī)則治療大致診斷：急性心肌缺血，心功不全（左心）嚴(yán)重高血壓思維心內(nèi)心肌缺血和高血壓誰(shuí)原發(fā)誰(shuí)繼發(fā)？推去超聲，造影？CKMB急診心臟高后負(fù)荷與心縮性下降是需立即糾正的危害高血壓是否已引起的各靶臟損害？CKMB、ECG動(dòng)態(tài)立即治療！思維 措施急診實(shí)例265 F 夜間跌到后意識(shí)障礙，3小時(shí)后到急診 既往高血壓、DM史，均在治療和控制中ER：BP 190/110，心律不規(guī)則 室率10

13、5，RR 32，T 37.7意識(shí)：昏迷，GCS 6肺: 雙肺呼吸音低，上呼吸道痰鳴音，輕度鼾聲心：收縮期III級(jí)粗糙雜音，無(wú)頸V怒張，EKG 房顫腎：Na 138,K 3.2, Cr 2.2, BUN 50mg%, 發(fā)病后尿失禁1次肢體：右側(cè)肢體無(wú)運(yùn)動(dòng)，左側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)大致診斷：腦卒中思維 神內(nèi)卒中性質(zhì)：出血？血栓？栓塞？定位？措施神經(jīng)系統(tǒng)檢查CT脫水限液 急診呼吸？呼吸道？氧合？組織灌注？體溫？卒中性質(zhì)與大致部位措施導(dǎo)氣管、氧氣血?dú)?、尿管、監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2、GCS、凝血CT脫水、限液，講程度頭顱CT：左外囊部出血，出血量約35ml看兩專科異同和關(guān)系急診實(shí)例3 56 M進(jìn)行性加重意識(shí)障礙

14、、伴惡心嘔吐2天 農(nóng)民，既往無(wú)特殊病史記錄110/65 HR 115規(guī)則 RR 22 T 38 導(dǎo)尿500 色深意識(shí)：昏迷，GCS 8肢體：雙側(cè)均有運(yùn)動(dòng)，皮膚干燥心、肺無(wú)特殊，EKG、CXR無(wú)明顯異常Na 163，K 5.6，Cl 102，Cr3.2，BUN 77，血糖677mg%Hb 15.5g%，WBC 14000，Plt 27萬(wàn)Bil 2.1mg%，Amy 85，血酮體微量，尿酮體（-）大致診斷：高滲非酮昏迷專業(yè)基礎(chǔ)與治療措施內(nèi)分泌高糖高滲，兼ECF不足措施RI皮下輸液：高糖不能用糖水，高鈉不能用鹽水，胃管滴白水監(jiān)測(cè)血糖、滲透壓急診當(dāng)務(wù)之急是嚴(yán)重脫水：ICF、ECF，缺體液8-10L病因

15、有三：DM，腎不全，誘因（感染？）措施大量快速NS、RL、KCl？RI負(fù)荷0.3u/kg后小量泵入+液體稀釋，降糖速度10%/hr呼吸道與氧合維持維持尿量找誘因, 感染灶?不同專業(yè)角度產(chǎn)生不同病生理解與不同治療重點(diǎn)和緊迫性急診實(shí)例4 37 M2分鐘前從過(guò)街天橋摔下ER：BP 100/60，HR 125，RR 35，T 35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨開(kāi)放骨折呼吸淺快，CXR 右6、7肋骨折，右側(cè)血?dú)庑匮獨(dú)猓簆H7.56 PaCO2 27 PaO2 72Hb 13g%, WBC 10000, Plt 17萬(wàn)Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18傷后導(dǎo)尿150ml頭顱

16、CT 顱底骨折, 顱內(nèi)無(wú)可見(jiàn)血腫腹平片(-), FAST:脾周液區(qū)大致診斷：復(fù)合傷思維神外胸外骨科普外要求先明確診斷，反復(fù)腹穿、超聲直至死亡 急診BLS、張力氣胸、FAST、iv、O2有關(guān)科室到什么危害最大診查不考慮腹穿抓病程演進(jìn)、休克進(jìn)展協(xié)調(diào)先后先開(kāi)火后瞄準(zhǔn)出血性休克液體療法有特點(diǎn)先瞄準(zhǔn)可能導(dǎo)致死亡急診實(shí)例5M 40，煩躁、嘔吐訴頭痛8h來(lái)院急診ER：意識(shí)清，右側(cè) 肢體活動(dòng)少 呼吸循環(huán)正常范圍CT(入院1hr)示左顳 頂部出血, 但中線無(wú)偏移,腦室無(wú)壓縮既往酒精性肝硬變留觀：止血吸氧留觀中癲癇樣驚厥驚厥時(shí)轉(zhuǎn)入急診搶救室穩(wěn)定后重復(fù)CT (入院7hr) 出血量明顯 增加 意識(shí)喪失 但無(wú)其它腦疝表

17、現(xiàn)思維神經(jīng)內(nèi)科臨床及CT定性、定位留觀對(duì)癥治療止血、吸氧驚厥用鎮(zhèn)靜、抗驚厥神經(jīng)外科腦血管造影，除外腦內(nèi)動(dòng)靜脈畸形后考慮手術(shù)急診科加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛導(dǎo)氣管/驚厥加IPPB監(jiān)測(cè)循環(huán)、呼吸重視出凝血機(jī)制血腫在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行性增大，意識(shí)進(jìn)行性喪失，保守治療無(wú)效，情況嚴(yán)重，應(yīng)立即手術(shù)干預(yù)病人DSA證實(shí)非a-v畸形，但于術(shù)前死于腦疝急診實(shí)例6F 32 難產(chǎn) 外院剖腹產(chǎn)過(guò)程中心肺驟停 CPR成功后轉(zhuǎn)我院急診ER：深昏迷，無(wú)自主呼吸，BP 130/76，HR 95，UO 500ml/D(無(wú)甘露醇及其它利尿劑,全日液體2500ml)，尿比重1.005, U osm 鎮(zhèn)咳6、糾正酸中毒支氣管擴(kuò)張劑1、糖皮質(zhì)激素2、2激動(dòng)

18、劑（怎么給？ ）3、茶堿4、抗膽堿能藥（怎么給？ ）輔助機(jī)械通氣（無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，PEEP）其他病案患者，男性，32歲，農(nóng)民，因突發(fā)神志不清伴15min入院。患者15分鐘前突發(fā)頭暈、惡心、嘔吐，繼而神志不清、口吐白沫、四肢抽搐，持續(xù)約3分鐘，自行蘇醒，事后不能回憶，有大小便失禁，伴心悸腹痛，無(wú)偏癱，由鄰居送本院急診。送院過(guò)程中再次發(fā)作抽搐2次，性質(zhì)同前，既往史不詳。 查體：T 36.8 BP 132/76mmHg，P 110次/min，R 26次/min,雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，頸軟，心肺腹查體無(wú)異常，四肢肌張力增高，腱反射稍亢進(jìn)，病理征未引出。 檢查頭顱CT或MRI腦電圖，腦血管檢查（超聲）實(shí)驗(yàn)室檢查1、三大常規(guī)2、生化全套（肝腎功能，血糖，電解質(zhì)，心肌酶譜）3、腦脊液檢查心電圖檢查同時(shí)的處理急