宮頸癌的篩查(共6頁)

1、宮 頸 癌 的 篩 查（昆明醫(yī)科大學第三(d sn)附屬醫(yī)院、云南省腫瘤醫(yī)院婦瘤科 高碧燕）一、宮頸癌篩查的意義(yy)宮頸癌篩查屬于宮頸癌的二級預(yù)防(yfng)，進行宮頸篩查可以發(fā)現(xiàn)早期病變，有效降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。在北美洲、澳大利亞及歐洲等有完善篩查制度的國家和地區(qū)，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率都明顯下降。我國北京、上海和天津等一些大城市已開展大規(guī)模宮頸癌篩查。宮頸細胞在致癌因素下出現(xiàn)異常增生，經(jīng)過癌前病變階段(CIN)發(fā)展成為宮頸浸潤癌，這一過程大約需要若干年時間。而宮頸位于陰道頂端，借助擴陰器及婦科檢查即可窺見，這就為進行宮頸篩查提供了很有利的機會。如果定期對婦女進行的宮頸篩查，在癌

2、前病變階段就發(fā)現(xiàn)病變，并通過對癌前病變的干預(yù)及處理，就可有效地阻止其發(fā)展為宮頸癌。如果一個女性能參加規(guī)律的宮頸篩查，并在出現(xiàn)癌前病變時接受適當?shù)奶幚?，那么她的一生就不會患宮頸癌。如果每一個女性都進行規(guī)律的篩查，宮頸癌將有可能從疾病譜中消失。二、篩查的步驟篩查是指在沒有出現(xiàn)癥狀之前通過某些方法發(fā)現(xiàn)癌前病變和早期的癌癥。這些方法都具有安全、無創(chuàng)、簡單易行、可重復進行的優(yōu)點。宮頸癌前病變(ClN)及宮頸癌的診斷可分“三步走”，這三步循序漸進，又稱為“三階梯”篩查法。 第一步（初步篩查）篩查的方法有宮頸細胞學檢查和(或)高危型HPV檢測，主要目的是從人群中篩選出宮頸可疑有問題的女性。（一）宮頸細胞學檢

3、查(1) 傳統(tǒng)的巴氏涂片 醫(yī)生用窺器暴露宮頸后，用木制刮板輕輕刮取宮頸表面含有上皮細胞的分泌物和細胞，涂于玻璃片上，經(jīng)固定和染色后在顯微鏡下觀察，以期發(fā)現(xiàn)癌變或異常增生的細胞。其敏感性及特異性分別在50%80%和85%90%之間。巴氏涂片的推廣和運用存在一些問題。首先，建立高標準細胞學檢查需要相應(yīng)的細胞學技術(shù)人員，需要經(jīng)過長期嚴格的培訓和若干年實踐。其次，巴氏涂片的準確性受許多因素的影響，如取材方法、涂片制作、染色技巧、閱片水平等，假陰性率約為15%40%。鑒于巴氏涂片已有多年應(yīng)用基礎(chǔ)，在已經(jīng)建立了細胞學篩查系統(tǒng)的地區(qū)，巴氏涂片仍可作為子宮頸癌篩查的常用手段之一。(2)液基薄層細胞學檢查(ji

4、nch)(TCT) 該方法是醫(yī)生用窺器暴露宮頸后，使用宮頸膠制細胞取樣刷刷取宮頸細胞，并將細胞儲存于保存液內(nèi)，然后經(jīng)過(jnggu)離心、分層等技術(shù)使細胞單層分布于玻片上，在顯微鏡下進行觀察。優(yōu)點(yudin)是在制片過程中，去除了血液、粘液及過多的炎性細胞的干擾，避免了細胞過度重疊使玻片上的不正常細胞容易被觀察，并且使固定的細胞核結(jié)構(gòu)清晰、易于鑒別，識別高度病變的靈敏度和特異度分別為85%和90%左右。與巴氏細胞學涂片技術(shù)相比，使發(fā)現(xiàn)低度和高度病變的敏感度提高10%15%。因此，液基薄層細胞學檢查較巴氏涂片有更高的敏感性和準確性，已被廣泛應(yīng)用于臨床。 盡管宮頸細胞學檢查可以比較準確地發(fā)現(xiàn)宮頸

5、細胞輕微的病變，但少數(shù)情況下仍可能漏診某些病例，這與取材的質(zhì)量、制片的過程及閱片人員的經(jīng)驗都有很大關(guān)系。篩查通常是每年一次。即使有一次漏診，在接下來的篩查過程中還有機會發(fā)現(xiàn)問題。同時宮頸細胞學檢查僅僅代表細胞的異型性，它只能作為一項篩查實驗，所提供的意見將有助于臨床的進一步檢查，其結(jié)果只能成為臨床最終診斷中的一個因素，并有可能和臨床最終診斷并不一致。（二）高危型HPV檢測 高危型HPV持續(xù)性感染是宮頸癌的致病原因。目前臨床常用的HPV檢測方法為雜交捕獲法(HC-2)或基因分型檢測?？赏瑫r檢測13種高危型別的HPV。其方法也是用膠制細胞刷刷取宮頸細胞，然后把膠刷放在盛有保護液的瓶子內(nèi)。再進行HP

6、V的DNA的測定。用這種高危型HPV檢測技術(shù)發(fā)現(xiàn)宮頸病變比細胞學檢查具有更高的敏感度，HPV檢測與細胞學檢查合用敏感性可達100%。檢測HPV的意義：(1)HPV檢測作為初篩手段可濃縮高風險人群，比通常采用的細胞學檢測更有效。此外，可根據(jù)感染的HPV類型預(yù)測受檢者的發(fā)病風險度，決定其篩查間隔。對細胞學和HPV檢測均為陰性者。陰性預(yù)測值可達90%100%，表明其發(fā)病風險很低，可將篩查間隔延長到810年。細胞學陰性而高危型HPV陽性者，發(fā)病風險度較高，應(yīng)定期隨訪。(2)對于未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞(xbo)/腺細胞(ASC-US/AGUS )和鱗狀上皮內(nèi)低度病變(LSIL)，HPV檢測是一種

7、有效的再分類方法。如HPV陰性則可當正常處理，如HPV陽性(yngxng)，則應(yīng)進行陰道鏡檢查，從而發(fā)現(xiàn)子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN )。因此推薦(tujin)臨床上應(yīng)用HPV檢測處理細胞學可疑涂片。(3)HPV檢測可單獨應(yīng)用或與細胞學方法聯(lián)合使用進行子宮頸癌的篩查。在子宮頸癌高危人群中進行大規(guī)模的篩查更具價值。(4)用于子宮頸上皮內(nèi)高度病變和癌癥治療后的監(jiān)測。(三)肉眼檢查 肉眼檢查是指用化學溶液涂抹子宮頸使其染色后，不經(jīng)任何放大裝置，用普通光源照明，肉眼直接觀察子宮頸上皮對染色的反應(yīng)，來診斷子宮頸病變。用3%5%的冰醋酸染色的方法簡稱VIA ( visual inspection with a

8、cetic acid )，用5%的碘液染色的方法簡稱VILI ( visual inspection with Lugols iodine )。 由于肉眼觀察假陽性和假陰性均較高，在條件允許的情況下，應(yīng)該與細胞學聯(lián)合使用。與細胞學相比，肉眼觀察可靠性相對較低。但鑒于成本低，易于實施，在細胞學技術(shù)受限的發(fā)展中國家和地區(qū)可作為子宮頸癌初篩的一種方法。第二步（陰道鏡檢查）是對篩查出來的可疑的女性進行陰道鏡檢查，醫(yī)生在鏡下進一步觀察這些婦女的宮頸、陰道、外陰等處是否有病變，并了解病變的部位、大小和范圍。陰道鏡是一種內(nèi)鏡、可在強光源下用雙口立體放大鏡或電子監(jiān)視器直接觀察子宮頸和下生殖道上皮的病變，分為光

9、學和電子兩種，是早期診斷子宮頸癌及癌前病變的重要輔助方法之一，陰道鏡檢查最大的優(yōu)點是可發(fā)現(xiàn)肉眼看不見的亞臨床病變，并在可疑病變處定位活檢，從而提高活檢的陽性率和診斷的準確率。 第三步（陰道鏡檢查(jinch)的指引下取材病理）陰道鏡檢查(jinch)的指引下是由醫(yī)生在陰道鏡檢查的指引下對異常部位用活檢鉗取少量宮頸組織送病理檢查，再根據(jù)病理報告(bogo)做出明確診斷。三、篩查建議(一)篩查對象 任何有三年以上性行為或21歲以上有性行為的婦女均為篩查對象(因為21歲以下的子宮頸癌患者極為罕見，而且從HPV感染到CIN至少需要35年時間，即使發(fā)生癌變，21歲后篩查發(fā)現(xiàn)早期病變的可能性也很高；過早篩

10、查可能導致不必要的檢查和治療，有些治療甚至是有害的，會使早產(chǎn)的風險增加)。高危婦女人群定義為有多個性伴侶、性生活過早、HIV/HPV感染、免疫功能低下、衛(wèi)生條件差/性保健知識缺乏的婦女。某些情況下不需要進行子宮頸癌篩查，如因其他良性疾病切除子宮后的婦女。(二)篩查起始和終止年齡 盡管子宮頸癌也可發(fā)生在21歲左右的年輕婦女，但最常見于40歲左右的婦女。通常從發(fā)現(xiàn)瘤樣病變到發(fā)展成浸潤癌，大約需要10年時間。30歲左右是癌前病變高峰期。一般人群在我國經(jīng)濟發(fā)達的大中城市，篩查起始年齡可考慮為2530歲；經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，篩查起始年齡應(yīng)放在3540歲。高危婦女人群，篩查起始年齡應(yīng)適當提前。 絕經(jīng)后婦女，因

11、為子宮頸逐漸萎縮等生理改變，使得觀察子宮頸病變和刮取子宮頸細胞比較困難。特別是那些定期參加子宮頸癌篩查結(jié)果均為正常的女性。65歲后患子宮頸癌的危險性極低，故對于65歲的女性，只要在過去10年中有三次篩查結(jié)果是正常的，65歲后可停止篩查。(三)篩查間隔 每年一次細胞學篩查，連續(xù)三次均為正常者，可適當延長篩查間隔時間至3年查一次，若連續(xù)2次HPV和細胞學篩查均為正常者，可延長篩查間隔時間至35年。由于癌前病變發(fā)展為子宮頸癌通常進展較慢，因此篩查可以間隔較長時間，即使如此仍有可能顯著降低子宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。因此，篩查方案的重點應(yīng)放在那些高危婦女人群中，而不是放在篩查次數(shù)上。高危婦女人群，篩查間

12、隔時間應(yīng)較短，最好每年篩查一次。(四)篩查方案(fng n)以下(yxi)三種(sn zhn)篩查方案供不同資源條件和人群風險度的選擇第一種為最佳篩查方案：醫(yī)生取材HPV檢測和液基細胞學組合，二者聯(lián)合使靈敏度增大至98%，幾乎沒有漏診病例，特異度也可達80%以上。對于HPV陰性同時細胞學正?；駻SCUS的對象，發(fā)病風險很低，篩查間隔可以延至35年；對于HPV陽性但細胞學正常的對象，每年隨訪一次；對于HPV陽性同時細胞學異常，包括ASCUS及HPV陰性但細胞學在ASCUS-H病變以上的對象，應(yīng)進行陰道鏡檢查并多點活檢進行病理檢查。該方案篩查技術(shù)先進，漏診率較低，但成本較高，適宜于我國經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)

13、和/或經(jīng)濟條件較好婦女的篩查。第二種為一般篩查方案:醫(yī)生取材HPV檢測和傳統(tǒng)巴氏涂片組合。與常規(guī)的單純用巴氏涂片篩查相比，漏診率明顯降低。對于細胞學ASCUS的病人進行了合理的分類，同時明確了需要隨訪對象的指導原則，該方案適宜我國中等發(fā)展地區(qū)婦女的篩查。第三種為初級篩查方案:僅用肉眼觀察(VIA或VILI)來篩查，雖然肉眼觀察的靈敏度和特異度均較低，但從方法上講，因操作者易于培訓、費用低廉，適于貧窮落后、衛(wèi)生資源缺乏的地區(qū)。如在質(zhì)量加以控制，其靈敏度能達到70%以上，通過篩查至少可以發(fā)現(xiàn)2/3以上的病人。但值得注意的是肉眼觀察的假陽性率較高，如果有條件還需要進一步病理活檢、明確診斷，減少過度治

14、療的人數(shù)。四、篩查結(jié)果的處理：(1)宮頸細胞學檢查報告為“正常范圍或良性反應(yīng)細胞”：仍應(yīng)堅持進行定期規(guī)律的宮頸篩查，一般每12年一次，如果連續(xù)三次檢查均正常，由醫(yī)生決定是否延長篩查的間隔。(2)宮頸(n jn)細胞學檢查報告為“意義(yy)未明的非典型鱗狀細胞(ASC-US)”：可36個月后重復官頸涂片(t pin)檢查，亦可行HPV檢測或陰道鏡。(3)宮頸細胞學檢查報告為“非典型鱗狀細胞未排除高度上皮內(nèi)病變(ASC-H)”：應(yīng)考慮做陰道鏡檢查和(或)HPV檢測。(4)宮頸細胞學檢查報告為“低度上皮內(nèi)病變(LSIL)”：應(yīng)直接去做陰道鏡檢查。(5)宮頸細胞學檢查報告為“高度上皮內(nèi)病變(HSIL)”：應(yīng)直接去做陰道鏡檢查。(6)宮頸細胞學檢查報告為“非典型腺細胞(AGC)”：應(yīng)盡快去做陰道鏡檢查，必要時接受宮頸管的檢查(宮領(lǐng)管搔刮)和子宮內(nèi)膜的檢查(診斷性刮宮)。(7)HPV檢測陰性：如果用HPV檢測作為篩查方法，檢查結(jié)果為陰性的婦女，可以在35年后再進行下一次常規(guī)篩查。(8)HPV檢測陽性：如果HPV檢查結(jié)果陽性，可考慮再做宮頸涂片檢查。但不可過于緊張因為絕大部分HPV陽性的婦女即使不做任何處理，HPV也會在12年內(nèi)自動轉(zhuǎn)陰。此外，宮頸涂片檢查還可能發(fā)現(xiàn)更嚴重的病變細胞，如鱗癌細胞和腺癌細胞，這種情況