護(hù)理查房-胰腺癌患者的治療與護(hù)理-PPT課件

1、護(hù)理查房胰腺癌患者的治療與護(hù)理目錄 同濟(jì)醫(yī)院 TongJi Hospital病史匯報1疾病相關(guān)介紹2治療方案34相關(guān)護(hù)理Contents病例介紹與分析A楊 洋出血檢查治療手術(shù)出院T 36.3、P 78次/分、R 20次/分、BP 98/62mmHg、皮膚鞏膜黃染患者 男 49歲 因“上腹脹痛4月余，皮膚鞏膜黃染二十余天”入院，外院CT提示:胰頭占位 既往史：既往約有20年吸煙及飲酒史，吸煙約每天一包，飲酒約每天4兩白酒。無其他疾病史入院入院檢查治療手術(shù)出血出院實驗室檢查CA19-9：2423.17 U/ml (參考值：0-37)總膽紅素：164.7umol/l (參考值：3.4-20.5)直接

2、膽紅素：139.2umol/l（參考值：0.00-6.48）影像學(xué)檢查增強CT：胰頭占位。MRCP(磁共振胰膽管造影)：胰管擴張，膽總管下段阻塞性病變。入院檢查治療手術(shù)出血出院第三天（8.1）PTCD（經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)）術(shù)前減黃治療入院檢查治療手術(shù)出血出院第十天（8.8）：患者在全麻下行根治性胰十二指腸切除術(shù)（胰胃吻合術(shù)），術(shù)后進(jìn)入ICU進(jìn)行治療入院檢查治療手術(shù)出血出院第十五天（8.13）：患者11AM胰胃吻合口引流管引流出鮮紅色血性液體，量約500ml.緊急行DSA治療。入院檢查治療手術(shù)出血出院疾病相關(guān)介紹B胰腺解剖胰腺癌流行病學(xué)胰腺癌的病因胰腺癌的病理分型1234臨床表現(xiàn)胰腺癌的輔助檢

3、查56鄒鳳林胰腺解剖圖胰腺解剖圖胰腺癌（pancreas cancer）是一種常見的惡性消化道腫瘤。40歲以上好發(fā)，男性比女性多見,胰頭癌約占2/3。早期診斷困難，手術(shù)切除率偏低，預(yù)后很差，90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡。5年生存率僅1%3%。胰腺癌流行病學(xué)喬布斯的故事 2011年10月6日，蘋果公司對外宣布，蘋果創(chuàng)辦人之一、前CEO喬布斯病逝，終年56歲。面對蘋果公司創(chuàng)始人斯蒂芬喬布斯因胰腺癌而終結(jié)了他的科技夢，讓人無不惋惜。 在我們的腹部深處，有一個非常小而又默默無聞的器官，這就是胰腺。胰腺雖小，但作用非凡。當(dāng)這個部位的細(xì)胞發(fā)生癌變，那么就是我們所講的胰腺癌。因其位置隱蔽，早期胰腺癌很難被

4、發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者被發(fā)現(xiàn)時已是晚期，加之病死率極高，所以胰腺癌又被稱為“癌中之王”。病因吸煙高蛋白和高脂肪飲食糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除術(shù)后病理類型分類黃疸：是胰頭癌最主要的表現(xiàn)，進(jìn)行性加重腹痛：上腹疼痛、不適，是常見的首發(fā)癥狀消瘦：與食欲不振、腫瘤的高消耗有關(guān)消化道癥狀：上腹飽脹、消化不良、惡心、嘔吐臨床表現(xiàn)血清生化學(xué)檢查：早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升高，糖耐量試驗陽性。黃疸時，血清總膽紅素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶升高，尿膽紅素陽性。免疫學(xué)檢查：大多數(shù)胰腺癌血清學(xué)標(biāo)記物可升高，包括CEA、胰胚抗原（POA）、胰腺癌特異抗原（PaA）、胰腺癌相關(guān)抗原（PCAA）及糖鏈抗原19-9

5、（CA19-9）。但是，目前尚未找到有特異性的胰腺癌標(biāo)記物。CA19-9是最常應(yīng)用的胰腺癌的輔助診斷和隨訪項目。實驗室檢查影像學(xué)檢查CT目前診斷胰腺癌的主要方法鑒別胰腺本身及胰腺周圍腫塊的性質(zhì)MRCP(磁共振胰膽管造影）主要使用于膽管、胰管有擴張的病人C治療方案輔助治療姑息治療根治性治療羅幸黎治療原則治療方案早期發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)治療治療方案治療方案根治手術(shù)輔助治療姑息治療胰頭十二指腸切除術(shù)膽腸吻合、膽囊空腸吻合術(shù)、胃腸吻合術(shù)生長抑素、PTCD、ERCP、 營養(yǎng)支持、化療、放療、免疫療法、中醫(yī)輔助治療藥物治療抑制胰腺分泌抑制胃腸道腺體分泌抑制餐后胰島素 減少并發(fā)癥的發(fā)生奧曲肽治療方案治療方案根治手術(shù)

6、輔助治療姑息治療胰頭十二指腸切除術(shù)PTCD、ERCP膽腸吻合術(shù)、膽囊空腸吻合術(shù)、胃腸吻合術(shù)、藥物治療、化療、放療、免疫療法、中醫(yī)中藥PTCD(經(jīng)皮肝穿刺膽道引流)姑息治療在X線或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影，同時通過造影管行膽道引流根治手術(shù)胰十二指腸切除術(shù)也稱Whipple術(shù)是治療胰腺和壺腹周圍惡性腫瘤（如胰頭癌、壺腹部周圍Ca、膽總管下段Ca等) 的主要方法。是目前腹部外科最復(fù)雜手術(shù)之一。手術(shù)治療根治手術(shù)胰、十二指腸切除手術(shù)方式探 查臟器切除消化道重建吻合方式根治手術(shù) 結(jié)扎式胰胃吻合 適應(yīng)癥：胰腺質(zhì)地柔軟、肥大、脆和胰管細(xì)小護(hù)理方案

7、D術(shù)前護(hù)理123吳前勝術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理1.術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理PTCD靜脈通道黃疸Assess評估導(dǎo)管的功能Clear沖洗管腔內(nèi)血液和藥物L(fēng)ock在導(dǎo)管使用間隙用液體封閉管腔術(shù)前護(hù)理黃疸焦慮，與形象改變及知識缺乏有關(guān)；舒適度改變：與皮膚瘙癢有關(guān)；有皮膚破損的危險：與皮膚彈性改變有關(guān)。PTCD治療前護(hù)理檢查及糾正凝血功能應(yīng)用抗生素、止血藥碘過敏試驗檢查前晚服緩瀉劑或灌腸，術(shù)日晨禁食術(shù)前護(hù)理PTCDPTCD治療后護(hù)理 平臥46h，臥床休息24h 密切觀察腹部情況，警惕穿刺點出血、膽漏、膽道感染等征象 觀察引流情況 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥及止血藥術(shù)前護(hù)理2.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理引流管的護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防及處理營養(yǎng)支

8、持引流腹腔內(nèi)滲 液、滲血、腔液等，避免繼發(fā)感染。為腹腔有感染性疾病提供治療途徑觀察術(shù)后是否有出血和吻合口瘺，等并發(fā)癥促使手術(shù)野死腔縮小或閉合，促進(jìn)傷口愈合術(shù)后護(hù)理引流管的護(hù)理引流目的Roux-en-y胰胃吻合作用引流積液觀察有無胰瘺等并發(fā)癥引流液的觀察正常：清亮淡黃色或淡血性液體異常：無色清亮、灰白渾濁、紅褐色粘稠樣或紅色血性術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防及處理8月13日早上白班接班時發(fā)現(xiàn)：胰胃吻合引流管一小時內(nèi)引流出近500ml鮮紅色液體！DSA（Digital subtraction angiography，數(shù)字減影血管造影）是一種通過電子計算機進(jìn)行輔助成像的血管造影方法術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防及處理D

9、SA治療前護(hù)理增加靜脈通道抽取血標(biāo)本交叉配血遵醫(yī)囑給予升壓擴容藥物密切觀察患者生命體征變化碘過敏試驗、備皮攜急救箱，與醫(yī)生一起送病人至血管造影室術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防及處理DSA治療后護(hù)理 患者術(shù)后平臥，患肢制動24小時；穿刺部位沙袋壓迫6小時，觀察局部有無滲血；足背動脈搏動、局部皮膚顏色、溫度、感覺等情況；密切觀察體溫、脈搏、呼吸及血壓變化；密切觀察引流管引流情況。術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防及處理術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防及處理出血早期出血手術(shù)后72h內(nèi)，尤其是在24h內(nèi)，多與手術(shù)疏漏有關(guān)（凝血功能障礙、溶血）遲發(fā)性出血多發(fā)生在手術(shù)后7-9天術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防及處理遲發(fā)性出血腹腔出血：消化液腐蝕腹腔血管

10、；消化道出血 ：吻合口出血；消化道應(yīng)激性潰瘍；腹腔消化道同時出血 (合并消化道漏）術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防及處理胰瘺檢查淀粉酶1354U/L胰瘺：術(shù)后第3日或之后，出現(xiàn)可計量的體液引流，淀粉酶含量高于正常血清淀粉酶含量上限的3倍，即可診斷。是PD術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。 胰瘺國際研究小組術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防及處理血清淀粉酶正常值28100L胰瘺的定級A：CT檢查無胰周積液,暫時性胰瘺，無臨床意義；B：CT發(fā)現(xiàn)胰周積液，禁食、腸外營養(yǎng)、調(diào)整引流管位置；C：CT發(fā)現(xiàn)胰周可引流積液，禁食、腸外營養(yǎng)、抗生素、生長抑素，合并敗血癥和器官功能障礙需再次手術(shù)。術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防及處理胰瘺的預(yù)防及處理有效的引流最重要

11、；抑制胰液外分泌：禁食、持續(xù)胃腸減壓和應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物；營養(yǎng)支持：包括腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)，對已形成的胰瘺，2w后可考慮經(jīng)口進(jìn)食；術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防及處理生長抑素奧曲肽的使用注意事項冰箱2-8攝氏度儲存嚴(yán)格遵醫(yī)囑配制藥物并在規(guī)定時間內(nèi)輸注完避免配伍禁忌術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防及處理胰瘺的預(yù)防及處理有效的引流最重要；抑制胰液外分泌：禁食、持續(xù)胃腸減壓和應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物；營養(yǎng)支持：包括腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)，對已形成的胰瘺，2w后可考慮經(jīng)口進(jìn)食；術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防及處理腹腔灌流沖洗通過不斷沖洗稀釋胰液并及時引流至體外，減少胰液在體內(nèi)殘留，防止出血等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防及處理腹腔

12、灌流沖洗方法0.9%生理鹽水0.5%甲硝唑流量1020ml/min壓力為0.02-0.04mPa術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防及處理術(shù)后護(hù)理營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)術(shù)后護(hù)理營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)護(hù)理要點輸注速度：持續(xù)、勻速、緩慢密切觀察患者不適表現(xiàn)：心慌、胸悶、出冷汗避免導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：不暢、堵塞、感染3.心理護(hù)理心理護(hù)理心理分期心理評估心理指導(dǎo)心理護(hù)理心理分期休克-恐懼期憤怒-沮喪期接受-適應(yīng)期否認(rèn)-懷疑期休克-恐懼期當(dāng)病人突然得知自己患有絕癥后，心理受到極大的沖擊，反應(yīng)強烈，可表現(xiàn)為眩暈、心慌、驚恐，有時會出現(xiàn)木僵狀態(tài)。否認(rèn)-懷疑期懷疑診斷的正確性，并在潛意識中使用否認(rèn)的心理防御機制來減輕內(nèi)心的痛苦和緊張

13、，病人懷著希望到處檢查，期望得到否定癌癥的診斷。憤怒-沮喪期為什么是我？！當(dāng)腫瘤得到確診以后，病人會表現(xiàn)得易于激動、憤怒、暴躁、愛發(fā)脾氣，可出現(xiàn)攻擊行為，生活習(xí)慣、飲食、睡眠受到破壞，同時，病人又會表現(xiàn)出來沮喪、悲哀、抑郁等情緒，甚至感到絕望，可出現(xiàn)自殺傾向或行為。接受-適應(yīng)期病人最終不得不接受和適應(yīng)患癌的事實，情緒逐漸平靜，但多數(shù)病人難以恢復(fù)到病前的心理狀態(tài)，常陷入長期的抑郁和痛苦之中。心理護(hù)理心理評估10%18%80%3344%具有心理障礙重癥抑郁心理較為樂觀明顯的心理障礙或心理應(yīng)激反應(yīng)心理護(hù)理心理評估一般資料及生理健康水平心理健康水平社會支持水平患者/家屬正疲于應(yīng)對1。理解、參與和應(yīng)對癌

14、癥治療2。疼痛、不適、疲勞和其他副作用;3。情緒消沉、絕望、焦慮和憤怒; 4。管理家庭的需求、工作和家庭生活而照顧自己; 5。調(diào)整物理功能的喪失和改變; 6。調(diào)整外貌的損失和改變; 7。調(diào)整自尊和自我意識的損失和變化; 8。調(diào)整性能力和性生活損失和變化; 9。癌癥個人和社會關(guān)系的影響; 10。調(diào)整生活中角色和愿望損失和變化; 11。對未來和壽命的不確定感；心理護(hù)理心理評估 患者/家屬面臨的挑戰(zhàn)提供相關(guān)知識幫助病人調(diào)整心理狀態(tài)心理護(hù)理心理指導(dǎo)講解腫瘤方面基本知識、診斷治療方法、，副作用及處理方法耐心地回答病人提出的各種問題糾正病人的不良認(rèn)知，使其接受放，化療的不良反應(yīng)使病人的信息需求得到滿足心理護(hù)理心理指導(dǎo)音樂療法積極暗示（1）否認(rèn)、憤怒 患者：采取忍讓寬容的態(tài)度、給予精神支持、要耐心、細(xì)心，使其能正確地對待疾病患者家屬：積極溝通，提高家屬參與的認(rèn)識性，做好家屬的動員工作，是扭轉(zhuǎn)患者悲觀心理的關(guān)鍵步驟心理護(hù)