護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及常用評估量表應(yīng)用-PPT課件

1、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及評估量表應(yīng)用安岳縣中醫(yī)醫(yī)院外二科 葉艷華內(nèi)容提要護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理概念護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理基本流程常用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表的應(yīng)用 1.壓瘡Braden評分量表 2.跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估及護(hù)理措施表 3.日常生活能力評定量表 4.疼痛評定量表 5.格拉斯哥昏迷評分量表 6.新生兒評分表護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估目的 風(fēng)險(xiǎn)評估是風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步，護(hù)理工作中風(fēng)險(xiǎn)無處不在，護(hù)理人員在工作中只有意識到風(fēng)險(xiǎn)的存在，準(zhǔn)確地作出風(fēng)險(xiǎn)評估，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估的結(jié)果做好環(huán)節(jié)控制，才能有效地防范風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估什么是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)？ 指在護(hù)理過程中那些可能會給病人安全造成威脅，或者可能會給醫(yī)院帶來額外資源消耗的事件。什么

2、是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理？ 是對現(xiàn)有和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識別、評估、評價(jià)和處理，有組織、系統(tǒng)地消除或減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)事件對患者、護(hù)理人員、醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)識別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施，降低護(hù)理不良事件的發(fā)生，保證護(hù)理安全。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理基本流程風(fēng)險(xiǎn)識別風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)處理護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)識別 護(hù)理評估是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估的第一步，通過入院護(hù)理評估，找出護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)所在，然后再進(jìn)行針對性的風(fēng)險(xiǎn)評估，風(fēng)險(xiǎn)識別與評估的成果直接影響著整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理流程的每一步，影響著最終的風(fēng)險(xiǎn)管理決策。全面、精確、符合臨床實(shí)際的風(fēng)險(xiǎn)識別與評估成果，可以協(xié)助護(hù)理人員全面、清楚地認(rèn)識所面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)，并依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的特性和嚴(yán)

3、重程度采取相應(yīng)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理措施。 反之，風(fēng)險(xiǎn)識別與評估的錯(cuò)誤、遺漏等會造成護(hù)理人員對風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識失真，并導(dǎo)致相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理行為和體系出現(xiàn)偏差、遺漏，或者缺乏應(yīng)有的針對性、有效性。 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估評估方法1.系統(tǒng)地觀察，即通過使用視、聽、嗅、味、觸等感覺來取得病人的資料，觀察是進(jìn)行科學(xué)工作的基本方法，護(hù)士與病人的初次見面就是觀察的開始。病人住院期間，護(hù)理人員的評估及實(shí)施措施后效果的評估都依賴于系統(tǒng)的、連續(xù)的、細(xì)致的觀察。2.交談：正式交談與非正式交談。正式交談：如，詢問病史；非正式交談：如，查房、治療、護(hù)理等。3.護(hù)理查體：在掌握望、觸、叩、嗅等體檢技巧的基礎(chǔ)上，運(yùn)用這些體檢技巧進(jìn)行體格檢查，收集

4、與護(hù)理有關(guān)的生理資料。4.查閱記錄：包括病人的病歷、各種護(hù)理記錄以及有關(guān)文獻(xiàn)等。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估評估工具 有形的：血壓計(jì)、體溫計(jì)、監(jiān)護(hù)儀、叩診錘等無形的：各類評估量表 如：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn) 評估量表、生活自理能力評分表、疼痛評估量表、GCS評 分表、管道脫落風(fēng)險(xiǎn)評估表等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估評估量表壓瘡Braden評分量表跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估及護(hù)理措施表日常生活能力評定量表疼痛評定量表格拉斯哥昏迷評分量表新生兒評分表護(hù)理評估量表壓瘡Braden評分量表壓瘡概念 壓瘡又稱壓力性潰瘍，俗稱褥瘡，是指不同程度的壓力或剪切力造成皮膚及局部組織的缺血、缺氧而形成的壞死和潰瘍。 也就是說，在沒有壓力或剪切

5、力的情況下所造成的皮膚損害，不應(yīng)該屬于壓瘡的范疇。如：膠布過敏所致的皮膚水泡，皮癢所致的抓傷，嚴(yán)重的循環(huán)障礙所致的非受壓部位出現(xiàn)的水泡等。留置針翼柄固定處造成的皮膚破潰屬于壓瘡嗎？護(hù)理評估量表壓瘡Braden評分量表壓瘡分期（國際分級方法 ）可疑深度組織損傷期深度未知 由于壓力和（或）剪切力造成皮下組織受損，在完整但褪色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。I期：指壓不變白的紅腫 皮膚完整、發(fā)紅與周圍皮膚界限清楚，指壓皮膚不退色，常局限于骨突處。II期：真皮層部分缺失 部分皮膚缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。III期：全皮膚層缺損 全層皮膚缺失，但肌肉、肌

6、腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。IV期：組織全層缺損 全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常用結(jié)痂和皮下隧道。不可分期：皮膚全層或組織全層缺損深度未知 全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。傷口的真正深度需將腐肉或焦痂完全清除后才能確定。護(hù)理評估量表壓瘡Braden評分量表評定項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn) 該表有6個(gè)認(rèn)為是壓瘡發(fā)生最主要的危險(xiǎn)因素構(gòu)成，即從病人的感覺、移動、活動能力3個(gè)因素和影響皮膚耐受力的3個(gè)因素（皮膚潮濕、營養(yǎng)狀況、摩擦和剪切力）6個(gè)方面進(jìn)行評估。除摩擦和剪切力一項(xiàng)評分為1-3分外，其余5個(gè)條目均為1-4分，總6-23分，總分越低，則表示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。15-18分為

7、輕度危險(xiǎn)13-14分為中度危險(xiǎn)12分為高度危險(xiǎn)護(hù)理評估量表壓瘡Braden評分量表 感知 機(jī)體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力1分 完全受限：對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對疼痛的感覺受限。2分 非常受限：只對疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟或煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對疼痛的不適感感覺障礙。3分 輕度受限：對其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語言表達(dá)不適感。或者機(jī)體的一到二個(gè)肢體對疼痛的或不適感感覺障礙。4分 沒有改變護(hù)理評估量表壓瘡Braden評分量表潮濕 皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度1分 持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動患者或

8、給患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者皮膚是濕的。2分 非常潮濕:皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。3分 偶爾潮濕：每天大概需要額外換一次床單。4分 很少潮濕：通常皮膚是干的，只需常規(guī)更換床單。護(hù)理評估量表壓瘡Braden評分量表活動能力 軀體活動能力1分 臥床不起：限制在床上2分 局限于輪椅：行動能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。需協(xié)助才能坐上輪椅。3分 偶爾步行：白天在幫助或需要幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時(shí)間在床上或椅子上度過。4分 經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少2小時(shí)行走1次。護(hù)理評估量表壓瘡Braden評分量表 移動能力 改變/控制軀體位置的能力1分 完全

9、受限：在沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動。2分 嚴(yán)重受限： 偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯者的軀體位置變動。 3分 輕度受限: 能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置，但變動幅度不大。4分 不受限護(hù)理評估量表壓瘡Braden評分量表 營養(yǎng) 平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量）1分 重度不足： 從來不能吃完一餐飯，很少攝入所給食物量的13.每天能攝入2份或以下的蛋白量(肉或者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈突蚯辶鲾z入或靜脈輸入大于5天（每份蛋白質(zhì)為25克）2分 可能不足： 很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的12.每天蛋白攝入量是

10、3份肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量，或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。3分 攝入適當(dāng)： 可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會吃掉，或者管飼或TPN能達(dá)到絕大部分的營養(yǎng)所需。4分 攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物，從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食，不需要其它補(bǔ)充食物。護(hù)理評估量表壓瘡Braden評分量表摩擦和剪切力1分 已成為問題：移動時(shí)需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時(shí)經(jīng)?；洹Ｐ枰罅椭轮匦聰[體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導(dǎo)致摩擦2分 有潛在問題：軀體移動乏力，或者需

11、要一些幫助，在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子或椅子上可保持相好的位置，偶爾會滑落下來。3分 無明顯問題： 能獨(dú)立在床上或椅子移動，并且有足夠的肌肉力量在移動時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的姿勢。護(hù)理評估量表壓瘡Braden評分量表護(hù)理評估量表壓瘡Braden評分量表案 例 患者男性，85歲，診斷腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1/3量。大小便失禁，每日更換床單3次。護(hù)理評估量表壓瘡Braden評分量表 患者男性，85歲，診斷腦中風(fēng)

12、，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1/3量。大小便失禁，每日更換床單3次。感知：1分 完全受限：對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對疼痛的感覺受限。2分 非常受限：只對疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟或煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對疼痛的不適感感覺障礙。3分 輕度受限：對其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語言表達(dá)不適感?；蛘邫C(jī)體的一到二個(gè)肢體對疼痛的或不適感感覺障礙。4分 沒有改變護(hù)理評估量表壓瘡Braden評分量表 患者男性，85歲，診斷腦中風(fēng)，消瘦，感知

13、受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1/3量。大小便失禁，每日更換床單3次。潮濕：1分 持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動患者或給患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者皮膚是濕的。2分 非常潮濕:皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。3分 偶爾潮濕：每天大概需要額外換一次床單。4分 很少潮濕：通常皮膚是干的，只需常規(guī)更換床單。護(hù)理評估量表壓瘡Braden評分量表 患者男性，85歲，診斷腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行

14、走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1/3量。大小便失禁，每日更換床單3次?；顒幽芰Γ?分 臥床不起：限制在床上2分 局限于輪椅：行動能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。需協(xié)助才能坐上輪椅。3分 偶爾步行：白天在幫助或需要幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時(shí)間在床上或椅子上度過。4分 經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少2小時(shí)行走1次。護(hù)理評估量表壓瘡Braden評分量表 患者男性，85歲，診斷腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1/3量。大小便失禁，每日更換床單3次。移動

15、能力：1分 完全受限：在沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動。2分 嚴(yán)重受限： 偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯者的軀體位置變動。 3分 輕度受限: 能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置，但變動幅度不大。4分 不受限護(hù)理評估量表壓瘡Braden評分量表 患者男性，85歲，診斷腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1/3量。大小便失禁，每日更換床單3次。營養(yǎng)：1分 重度不足： 從來不能吃完一餐飯，很少攝入所給食物量的13.每天能攝入2份或以下的蛋白量(肉或者乳制品

16、），很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈突蚯辶鲾z入或靜脈輸入大于5天（每份蛋白質(zhì)為25克）2分 可能不足： 很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的12.每天蛋白攝入量是3份肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量，或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。3分 攝入適當(dāng)： 可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會吃掉，或者管飼或TPN能達(dá)到絕大部分的營養(yǎng)所需。4分 攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物，從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食，不需要其它補(bǔ)充食物。護(hù)理評估量表壓瘡Braden評分量表 患者男性，85歲，診斷腦中風(fēng)，消

17、瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1/3量。大小便失禁，每日更換床單3次。摩擦和剪切力：1分 已成為問題：移動時(shí)需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時(shí)經(jīng)常滑落。需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導(dǎo)致摩擦2分 有潛在問題：軀體移動乏力，或者需要一些幫助，在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子或椅子上可保持相好的位置，偶爾會滑落下來。3分 無明顯問題： 能獨(dú)立在床上或椅子移動，并且有足夠的肌肉力量在移動時(shí)完全抬空軀體。

18、在床上和椅子上總是保持良好的姿勢。護(hù)理評估量表壓瘡Braden評分量表12者填寫難免壓瘡申報(bào)表（24小時(shí)上報(bào)護(hù)理部）護(hù)理評估量表壓瘡Braden評分量表已經(jīng)患有壓瘡者（病人入院時(shí)或入院后） 填寫“已患壓瘡評估與護(hù)理措施表”及“已患壓瘡上報(bào)表”。不再填寫“壓瘡危險(xiǎn)因素評估及護(hù)理措施表” 壓瘡痊愈后填寫那個(gè)表？已患壓瘡評估與護(hù)理措施表：評估頻次？護(hù)理評估量表壓瘡Braden評分量表應(yīng)用Braden評分表注意事項(xiàng)護(hù)理評估量表壓瘡Braden評分量表應(yīng)用Braden評分表效果評價(jià)護(hù)理評估量表壓瘡Braden評分量表患者及家屬預(yù)防壓瘡知識的培訓(xùn)流程護(hù)理評估量表跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估及護(hù)理措施表跌倒是醫(yī)院內(nèi)發(fā)

19、生的突發(fā)不良事件，跌倒的發(fā)生沒有固定的地點(diǎn)和模式，一旦發(fā)生不僅對病人身心健康和生活自理能力造成不利影響，增加病人及家庭的痛苦和負(fù)擔(dān)，更會成為醫(yī)療糾紛的隱患。 建立住院病人跌倒評估表，使醫(yī)務(wù)人員在心里上引起足夠的重視，實(shí)施預(yù)防措施、為病人及家屬進(jìn)行健康宣教、使用警示標(biāo)識等，使預(yù)防更具有針對性和實(shí)效性。預(yù)防病人在住院期間發(fā)生跌倒，首先要做好跌倒危險(xiǎn)因素評估護(hù)理評估量表跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估及護(hù)理措施表護(hù)理評估量表跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估及護(hù)理措施表案例 患者男性，65歲，入院診斷：腦中風(fēng)、II級高血壓。入院前3個(gè)月有跌倒史。經(jīng)過治療患者目前處于康復(fù)期，每日進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練（無輸液藥物），神志清楚，精神狀態(tài)好，能

20、自己進(jìn)食、洗臉、刷牙，無大小便失禁，如廁時(shí)需要極大幫助，左側(cè)上下肢體肌力II級，右側(cè)上下肢體功能正常，每日下床時(shí)需要部分幫助，每次可以使用拐杖行走30米，上下樓梯5步，但常常高估自己的行動能力。案例 患者男性，65歲，入院診斷：腦中風(fēng)、II級高血壓。入院前3個(gè)月有跌倒史。經(jīng)過治療患者目前處于康復(fù)期，每日進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練（無輸液藥物），神志清楚，精神狀態(tài)好，能自己進(jìn)食、洗臉、刷牙，無大小便失禁，如廁時(shí)需要極大幫助，左側(cè)上下肢體肌力II級，右側(cè)上下肢體功能正常，每日下床時(shí)需要部分幫助，每次可以使用拐杖行走30米，上下樓梯5步，但常常高估自己的行動能力。護(hù)理評估量表日常生活能力評定護(hù)理評估量表日常生活能力評定護(hù)理評估量表日常生活能力評定自理能力分級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分40大部分日常生活活動不能完成或完全需人照料重度依賴總分41-60分需要極大幫助才能完成日常生活活動輕度依賴總分61-99分能獨(dú)立完成部分日常生活活動，但需一定幫助無需依賴總分100分無需他人照護(hù)護(hù)理評估量表日常生活能力評定護(hù)