醫(yī)療規(guī)章制度(共58頁)

1、PAGE PAGE 104 規(guī)章制度(u zhn zh d) 凡遇到下列情況，必須及時(jsh)逐級向有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)請示報告： 1、意外災(zāi)害急救，接收大批創(chuàng)傷、中毒或傳染病人及必須(bx)動員全院力量搶救的危重傷病員等。 2、凡為傷病員施行重要臟器切除或移植、截肢等重大手術(shù)，首次開展重要的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。 3、門診部或病房發(fā)現(xiàn)國家規(guī)定管理的傳染病。 4、發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重醫(yī)療、護理差錯，貴重醫(yī)療器材損壞或被盜、貴重或劇、毒、麻藥品丟火、成批藥品變質(zhì)、失效等。 5、收治外籍病員或收治涉及法律問題、公安部門正在審查的病員。 6、收治有自殺傾向的傷病員。 7、與社會上發(fā)生沖突時。 8、

2、需要重大的經(jīng)濟開支時。 二、醫(yī)師值班交接班制度 (一)各科在非辦公時間及假、節(jié)日均設(shè)值班人員，值班人員必須堅守崗位履行職責(zé)，保證診療工作不間斷地進(jìn)行。 (二)每日下班前，值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交接班時應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接班。 (二)各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿并交班。值班醫(yī)生對危重病員，所采取的檢查、治療措施，應(yīng)做好病程記錄并扼要記入交班本。 (四)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員病情變化時的臨時處理，對急診入院患者及時進(jìn)行檢查、填寫病歷并給予必要的醫(yī)療處置。 (五)值班醫(yī)生遇有疑難問題應(yīng)逐級請示上級醫(yī)師處理。 (六)值班醫(yī)師

3、不得擅自離崗，護理人員要求診視病人時，必須立即前往。 (七)值班醫(yī)生在晨會上報告病員情況，危重病員須在床旁交班。 三、院總值班制度 (一)院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室相關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時間內(nèi)的醫(yī)療、行政和臨時事宜。及時傳達(dá)上級指示處理緊急事宜。 (二)負(fù)責(zé)檢杳科室(ksh)值班人員在位情況，對重要部門，科室要到場檢查，了解情況做到心中有數(shù)。 (三)值班人員遇有不能解決的重大問題，應(yīng)及時向院領(lǐng)導(dǎo)請示報告，根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意見負(fù)責(zé)(fz)組織處理。 (四)總值班人員，按時(nsh)認(rèn)真做好交接班工作。堅守崗位、盡職盡責(zé)、認(rèn)真做好值班記錄。 (五)值班人員根據(jù)需要有權(quán)組織人員，集中力量解決臨時發(fā)生問

4、題，有權(quán)調(diào)動醫(yī)院機動車輛。 (六)值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負(fù)責(zé)。 (七)每天交班前，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生認(rèn)真做好室內(nèi)物品交接。四、消毒隔離制度(一)醫(yī)護人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，以防止院內(nèi)交叉感染。(二)各科室均要有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并應(yīng)遵照執(zhí)行，科主任與護士長做好檢查、監(jiān)督工作。(三)門診或普通病房發(fā)現(xiàn)法定傳染病人或可疑病人應(yīng)立即上報，并要采取積極有效措施，妥善處理。(四)傳染病人用過的敷料，器械均應(yīng)按規(guī)定處理。排泄物、嘔吐物必須經(jīng)過凈化消毒，傳染病人用過的衣物、被服應(yīng)消毒后再清洗，醫(yī)院污水須經(jīng)過消毒處理后才能排放。(五)醫(yī)務(wù)人

5、員進(jìn)行各種操作、診療、處置前后均應(yīng)流水洗手，各部門必要時備有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由護士負(fù)責(zé)更換消毒液。(六)全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進(jìn)行統(tǒng)一處理，不準(zhǔn)亂堆亂放。(七)全院醫(yī)務(wù)人員上班時應(yīng)必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無菌操作時應(yīng)戴口罩并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。(八)院感染專職人員應(yīng)定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進(jìn)行監(jiān)控監(jiān)測，做好檢查記錄。處方制度(一)處方權(quán)限 1、在職各級醫(yī)師的處方權(quán)，需經(jīng)各科主任提出，并填寫表格，報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對其資格確認(rèn)后登記、備案，由院長批準(zhǔn)，通知藥劑科，有處方權(quán)醫(yī)師應(yīng)將本人之簽字留樣于藥劑科。 2、處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴(yán)禁先簽好空白

6、處方由他人臨時填寫藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字，各級醫(yī)師不得為自己及其親屬開方取藥。 3、麻醉藥品處方應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師或經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)(ln do)批準(zhǔn)授于麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，急救時值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補簽處方。 4、藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對不合格的處方(chfng)、亂開方、濫用藥者，藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥，藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。(二)處方(chfng)書寫 1、處方原則上用中文(必要時可用拉丁文)，要求字跡清楚、項自書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得涂改，如有修改時，醫(yī)師應(yīng)在處方修改處簽字

7、，處方年齡項應(yīng)按實足“歲”或“月”填寫。 2、藥品名稱、劑量、單位以中華人民共和國藥典為準(zhǔn)，如因醫(yī)療需要，劑量超過藥典規(guī)定時，醫(yī)師須在劑量旁重加簽字，方可調(diào)配。 3、藥品用法應(yīng)寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，以及每次劑量和每日用藥次數(shù)，外用藥品應(yīng)寫明用法及用藥部位。 4、每張?zhí)幏絻H限1人，嚴(yán)禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。 5、西藥處方每一藥品須另起一行，麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品與普通藥品，內(nèi)服藥與外用藥不得同開一張?zhí)幏健?三)處方限量 1、普通藥以3日為限，對某些慢性疾病或特殊情況，最多不超過7日量，如超過7日量須經(jīng)藥劑科主任或醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。 2、醫(yī)療用毒性藥品，每次

8、處方總量不得超過2日極用量。第一類精神藥品每次處方不超過3日常用量；第二類精神藥品處方每次不超過7日常用量；麻醉藥品每次處方注射劑不得超過2日常用量。片劑、酊劑、糖漿等不得超過3日常用量，連續(xù)使用不得超過7天。下次再用至少須間隔10天。如住院重危病人或癌癥晚期病人確需超過限量使用時，應(yīng)由科主任申請，并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。(四)處方保管 1、每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。 2、普通藥處方保存期1年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存期3年，到期由藥劑科報請院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后銷毀。查對制度 查對制度是保證醫(yī)療安全，防止事故差錯一

9、項重要制度。所有工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本崗位查對制度。(一)臨床(ln chun)科室 1、醫(yī)生在開處方，醫(yī)囑或進(jìn)行診療時，必須仔細(xì)(zx)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號(門診號)。 2、執(zhí)行醫(yī)囑(yzh)時，要進(jìn)行“三查七對”，擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。觀察病情變化和處置后反應(yīng)。 3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給每種藥時，要注意配伍禁忌。

10、5、輸血前，須經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶內(nèi)余血保留24小時后方可處理。 6、值班護士查對醫(yī)囑時不準(zhǔn)聊天，不打電話，不準(zhǔn)閑人進(jìn)屋，整理醫(yī)囑時，必須認(rèn)真核對，做到準(zhǔn)確無誤。 7、除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須仔細(xì)核對，執(zhí)行后必須及時補寫醫(yī)囑。(二)手術(shù)室 l、接病員時要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。 2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)，手術(shù)結(jié)束時，再清點復(fù)核1次。(三)藥房 1、配方時，查對處方的內(nèi)容，藥品劑量、配注禁

11、忌。 2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。(四)血庫 1、血型鑒定和交叉(jioch)配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作(gngzu)時應(yīng)做正反定型。 2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病案號、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果，血袋號、采血日期、血液(xuy)質(zhì)量，雙方簽字后方可取走。(五)檢驗科 1、采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?2、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號，標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 3、檢驗時，查對試劑、檢驗項目。 4、檢

12、驗后，查對目的、結(jié)果。 5、發(fā)報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結(jié)果。 (六)放射科 1、檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。 2、診療時，查對科別、病床、姓名、部位、時間、角度、劑量。 3、發(fā)報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。(七)理療科及針灸室 1、各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 3、高頻治療時，檢查體表，體內(nèi)有無金屬異物。 4、針炙治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。(八)供應(yīng)室 l、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 2、發(fā)器械包時，查對名稱、

13、消毒日期。 3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。(九)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波) 1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的及部位。 2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 3、發(fā)報告時查對科別、病房。 第二節(jié) 醫(yī)療行政管理制度 一、行政會議制度(一)院長辦公會議 1、院長辦公會議由院長主持，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護理部、院辦、人力資源部、企劃營銷部、藥械部門的負(fù)責(zé)人參加。(根據(jù)會議內(nèi)容，可吸收有關(guān)人員參加) 2、院長辦公會議內(nèi)容聽取各職能部門的工作匯報，分析醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的形勢，討論醫(yī)療、科研、行政、后勤工作中的重要問題，總結(jié)前一階段工作情況。貫徹落實集團的指

14、示，研討醫(yī)院發(fā)展的長遠(yuǎn)計劃和醫(yī)院醫(yī)療工作的改革措施。討論和研究機構(gòu)改革及人員配備。對員工的獎懲及獎金分配。講評職能科室的工作情況。研究醫(yī)院經(jīng)費的預(yù)算和開支計劃。其他需要解決的重大問題。 3、院長(yun chn)辦公會的議事原則：院長辦公會要貫徹民主集中制原則(yunz)，研究時要充分發(fā)揚民主，重要問題需經(jīng)到會人員充分發(fā)表意見，重要決策要經(jīng)過調(diào)查研究，在充分聽取各方面意見的基礎(chǔ)上，集中多數(shù)人意見，當(dāng)意見分歧較大時，可以在傾聽有關(guān)部門的意見后再議或請示集團領(lǐng)導(dǎo)決定。提交院長(yun chn)辦公會討論的問題，職能科室必須作好充分準(zhǔn)備，認(rèn)真研究，并要提出解決問題的措施和辦法，經(jīng)分管的領(lǐng)導(dǎo)同意后，于

15、會議前兩天交院辦，由院辦主任匯總后送交院長。未列入議題的事項，會上一般不作臨時動議。參加會議人員要按時到會，集中精力研究工作，要嚴(yán)格執(zhí)行保密紀(jì)律，不得隨意泄露會議討論內(nèi)容或會議決定的需要保密的事項。院辦秘書認(rèn)真做好會議記錄，對一些重大決定必要時形成會議紀(jì)要下發(fā)有關(guān)部門執(zhí)行。對會議決定的問題須明確主辦部門和協(xié)辦部門。院辦協(xié)助院長了解決議執(zhí)行情況和催辦有關(guān)事項，并把各部門執(zhí)行情況及時向院長匯報。(二)院周會：院周會由院長或副院長主持，各職能科室負(fù)責(zé)人、臨床(醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人，護士長參加。傳達(dá)上級指示和文件精神，通報院辦公會議決定，布置工作、協(xié)調(diào)關(guān)系。每周召開一次，院辦公室負(fù)責(zé)記錄并做好會前各項準(zhǔn)備工

16、作。(三)科主任例會科主任例會由分管院長負(fù)責(zé)，主要內(nèi)容為總結(jié)上月工作，包括醫(yī)療質(zhì)量，重危病人搶救治療情況，管理制度落實情況，服務(wù)態(tài)度以及科研工作情況，布置下月任務(wù)，聽取意見，解決問題，一般每月召開一次。(四)門診例會：門診例會由分管院長或門診主任主持每月一次，所有門診科室負(fù)責(zé)人參加。主要總結(jié)當(dāng)月門診工作，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、急危搶救、門診管理及衛(wèi)生等有關(guān)問題。布置下月任務(wù)并協(xié)調(diào)門診科室工作。(五)護士長例會由護理部主任或總護士長主持，各科護士長參加，每周召開一次，匯報交流及總結(jié)護理制度執(zhí)行情況、組織學(xué)習(xí)、布置工作。(六)工休座談會由病房護士長主持，工休代表參加，每月召開一次。聽取并征求

17、住院患者及家屬意見、增強團結(jié)、溝通情況、改進(jìn)工作，更好地為傷病員服務(wù)。(七)科務(wù)會 每月召開一次，全科人員參加，科負(fù)責(zé)人主持，會議內(nèi)容為傳達(dá)上級指示和有關(guān)文件精神，對本科工作質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度進(jìn)行分析評價，并落實整改措施。檢查各項制度和工作人員職責(zé)履行情況?？偨Y(jié)上月工作，布置下月工作。(八)早會：由科主任主持，全科在班的醫(yī)護人員參加。每早上班后即召開，一般不超過十五分鐘，聽取值班人員匯報，進(jìn)行交接班，布置當(dāng)日工作，提出醫(yī)療護理工作的重點和應(yīng)該注意的事項。二、醫(yī)務(wù)科工作(gngzu)制度(一)在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院的工作計劃，結(jié)合醫(yī)療工作實際，定期擬定醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)工作計劃，經(jīng)過(jnggu)院務(wù)會

18、討論同意后，具體組織實施，定期分析和研究工作中的問題和對策，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供可靠的依據(jù)。(二)經(jīng)常深入科室，了解和檢查醫(yī)療工作制度，醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行情況，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，做好科室間的協(xié)調(diào)工作，保證(bozhng)醫(yī)療工作貫性運轉(zhuǎn)。(三)制定本院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，建立目標(biāo)體系，評價標(biāo)準(zhǔn)和實施辦法，報院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，組織實施。(四)做好經(jīng)常性醫(yī)療事故和差錯的防范工作，保證醫(yī)療安全，及時對醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查，組織討論提出處理意見，報院技術(shù)委員會討論。(五)支持和幫助臨床醫(yī)療科室開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，組織協(xié)調(diào)危重病人的搶救、疑難病例的討論、重人手

19、術(shù)的審批和院內(nèi)外會診工作。(六)組織對全院衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核工作。(七)協(xié)助院長或主管院長組織科主任例會，每季度召開一次醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會、科學(xué)技術(shù)委員會和臨床醫(yī)技科室主任聯(lián)席會。三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度(一)醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量管理列為醫(yī)院工作的重點，建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。(二)院、科二級質(zhì)量管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和要求，制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案。主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃措施、效果評價及信息反饋等。(三)對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀念，積極參加質(zhì)量管理活動。(四)加強全面質(zhì)量管理，定期檢測，分析各項醫(yī)

20、療質(zhì)量指標(biāo)，針對問題，提出對策，改進(jìn)工作。(五)建立、健全登記、統(tǒng)計制度，定期通報質(zhì)量管理情況。(六)醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果應(yīng)與科室評優(yōu)、個人評獎相結(jié)合，并作為職工獎懲管理的一項重要內(nèi)容。四、醫(yī)療經(jīng)費管理(一)醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)費在院長領(lǐng)導(dǎo)下，由財務(wù)部門統(tǒng)一管理，并實施審計、監(jiān)督。日常經(jīng)費開支，堅持一支筆審批，對年度計劃和重大開支須經(jīng)院長辦公會討論決定。(二)實行醫(yī)療成本核算，準(zhǔn)確計算，合理分配，有效使用各種經(jīng)費。(三)認(rèn)真執(zhí)行國家物價政策和規(guī)章制度，一切醫(yī)療收費均按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。五、院領(lǐng)導(dǎo)深入科室制度(一)院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室調(diào)查研究，及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)院在運營中存在的問題，指導(dǎo)全面工作。(二)

21、經(jīng)常巡視病房，重點督查醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研及服務(wù)質(zhì)量、規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題限時整改。(三)每月深入科室一次聽取科室工作人員意見和要求、及時(jsh)為科室排憂解難。(四)院長接待日每月一次，由院辦公室負(fù)責(zé)組織安排，征求患者意見、協(xié)調(diào)部門之間工作。解決病人在診療中遇到的困難，改進(jìn)工作，方便(fngbin)患者就醫(yī)。(五)業(yè)務(wù)院長根據(jù)(gnj)需要，定期參加業(yè)務(wù)實踐，如查房、疑難病歷會診、危重病人搶救、重大手術(shù)及有關(guān)業(yè)務(wù)活動。 第三節(jié) 醫(yī)療信息工作制度 一、醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度(一)醫(yī)療登記、統(tǒng)計資料是改進(jìn)醫(yī)院工作，加強醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)依據(jù)，各科室及有關(guān)人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)匯總和收集報表資料，按

22、期分析、統(tǒng)計、上報。(二)門診部應(yīng)當(dāng)做好門診登記和住院登記，填寫住院卡片和傳染病報告卡，并匯總各科病員流動情況，每日報醫(yī)務(wù)科和醫(yī)療信息統(tǒng)計室。(三)各臨床科對出入院的病員應(yīng)詳細(xì)填寫病案首頁、出入院登記和病員流動日報，對搶救重危病員，開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，發(fā)生醫(yī)院感染、醫(yī)療差錯和事故，以及輸血、輸液反應(yīng)等均應(yīng)詳細(xì)登記，并按規(guī)定上報。(四)醫(yī)技科(室)應(yīng)做好各項工作的質(zhì)量登記、統(tǒng)計，并按時上報。(五)醫(yī)療信息統(tǒng)計室負(fù)責(zé)全院醫(yī)療信息的收集、整理、分析和報告，實施統(tǒng)計服務(wù)和統(tǒng)計監(jiān)督，做好衛(wèi)生統(tǒng)計報表工作，經(jīng)院長審核簽發(fā)，按時上報。(六)各種醫(yī)療登記、統(tǒng)計資料，應(yīng)當(dāng)填寫完整、準(zhǔn)確、字跡清楚、妥善保管，衛(wèi)生

23、統(tǒng)計報表應(yīng)永久保存。(七)各種報表報出的時間 1、日報：次日上午九點報出(假節(jié)日等特殊情況例外)。 2、月報：于下月5日前報出。 3、季報：于下季度第一個月10日前報出。 4、年報：于下年度1月20日前報出。 5、半年報：于7月15日前報出。 6、全年統(tǒng)計匯總于下年度第一季度內(nèi)報出。 7、住院病人疾病分類年報于下年度1月15日前報出。二、病案管理制度(一)醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。(二)對規(guī)定范圍的建案病歷，要按疾病分類建卡編號，統(tǒng)一集中管理。(三)傷病員和家屬不得擅自翻閱、轉(zhuǎn)抄、復(fù)制病案。(四)本院醫(yī)師借閱病案，應(yīng)當(dāng)辦理借閱手續(xù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，按期歸還，院外

24、醫(yī)療單位借閱病案，必須持醫(yī)療單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱。(五)涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科妥善保管，任何個人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。(六)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時向院領(lǐng)導(dǎo)書面報告病案歸檔及管理情況。(七)住院病案應(yīng)永久保存，并遵守病案資料的保密制度。(八)保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內(nèi)(sh ni)應(yīng)禁止吸煙。三、醫(yī)學(xué)(yxu)圖書管理制度(一)醫(yī)學(xué)圖書室應(yīng)按中國圖書分類方法對書刊進(jìn)行登記、分類、編目、排架，健全(jin qun)室藏圖書目錄，方便讀者查詢。(二)凡

25、本院工作人員借書，必須辦理借書證，憑證借閱，離院時要辦理還書退“證”手續(xù)，每次借閱書刊不得超過二冊，借閱時間不得超過一個月，逾期不還時，圖書室有權(quán)催還，超過三個月不還者，按丟失圖書進(jìn)行扣款賠償(原書價3-5倍)。(三)讀者應(yīng)愛護書刊資料，借閱的圖書必須妥善保管，不得在書刊上批畫、涂寫、撕剪、損壞和丟失，違者按規(guī)定賠償，凡損失或丟失圖書室的孤本或價值較高的書刊要加5-10倍賠償。(四)圖書室工作人員應(yīng)密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項任務(wù)，主動提供有關(guān)資料，定期介紹新書刊雜志內(nèi)容。(五)近期雜志、工具書及圖書室僅存孤本，只準(zhǔn)在室內(nèi)閱讀，不得拿出室外。(六)圖書室內(nèi)應(yīng)保持安靜整潔，禁止吸煙，上架

26、的期刊，閱讀應(yīng)放回原處，非經(jīng)管理人員同意，不得私拿期刊。四、微機工作制度(一)工作人員使用計算機，必須愛護計算機和機房其他輔助設(shè)備，各種設(shè)備的使用嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。對應(yīng)用軟件應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行檢毒處理，外單位軟件未經(jīng)檢毒處理，不得使用和復(fù)制。(二)嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，做好各種資料的保管工作。在使用中，一律按有關(guān)保密制度辦理，不得外傳、遺失、泄密。(二)進(jìn)入機房必須穿工作服、換拖鞋，機房要保持整潔、機房嚴(yán)禁吸煙、會客喧嘩、玩游戲及其他一切與工作無關(guān)的活動，禁止閑雜人員進(jìn)入機房。(四)信息資料應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理，凡需要調(diào)用、復(fù)制，應(yīng)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批，有密級的資料需經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意。(五)工作完畢關(guān)好機器，切斷電源、關(guān)

27、好門窗，保證安全。 第四節(jié) 醫(yī)院感染管理工作制度 一、醫(yī)院感染管理制度(一)認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則及消毒管理辦法等有關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)院感染管理委員會，科室醫(yī)院感染管理小組及院感專職(兼職)管理人員三級監(jiān)控組織，開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作。(二)醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)當(dāng)定期召開會議，聽取醫(yī)院感染專職管理人員的工作匯報，研究改進(jìn)工作。(三)醫(yī)院感染管理專職(兼職)人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)控制定方案，每半年1次對全院環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、消毒與滅菌、污水處理等進(jìn)行抽樣調(diào)查和檢測，每月進(jìn)行1次醫(yī)院感染發(fā)病調(diào)查，定期對醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)進(jìn)行考核。(四)科室應(yīng)指定

28、醫(yī)師或護士長負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時(jsh)反饋，并提出改進(jìn)措施。(五)加強(jiqing)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，了解院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義，掌握監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。二、醫(yī)院(yyun)傳染源管理制度(一)醫(yī)院傳染病人，應(yīng)根據(jù)傳播途徑分別進(jìn)行嚴(yán)密隔離，以及呼吸道、消化道、接觸、昆蟲和血液隔離。(二)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，傳染病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡等離開隔離區(qū)時，所有物品必須進(jìn)行終末消毒。(三)檢驗有傳染性的標(biāo)本時，應(yīng)當(dāng)防止污染工作臺、地面、衣物等。檢驗完畢的標(biāo)本應(yīng)先消毒后處理，檢驗單發(fā)山前應(yīng)消毒，菌種應(yīng)由專人保管，專冊登記。(四)對已被感染的傳染病人應(yīng)盡快治療，醫(yī)務(wù)

29、人員接觸傳染病人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制。(五)高危區(qū)工作人員應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行帶菌檢查，根據(jù)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的措施。三、醫(yī)療場所，環(huán)境衛(wèi)生管理制度(一)病室內(nèi)禁止吸煙，做到空氣清新、無蚊、無蠅、無鼠害、無蟑螂，定時清掃，并做到衛(wèi)生用具專室專用。(二)禁止隨地吐痰，亂扔亂倒污物、污水。(三)醫(yī)院內(nèi)的污水排放應(yīng)符合國家規(guī)定的醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)。(四)各種醫(yī)療器械、室內(nèi)桌、椅、操作臺，地面和空氣等消毒應(yīng)當(dāng)按醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)和消毒管理辦法中的有關(guān)要求執(zhí)行，并定期對消毒劑的濃度、效果及空氣含菌量進(jìn)行監(jiān)測。(五)醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項操作前后，必須按照要求洗手，感染高發(fā)區(qū)醫(yī)務(wù)人員在操作前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手的消毒，各種

30、注射、穿刺、采血器具必須一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，用后必須及時回收，集中銷毀。(六)共用重點監(jiān)測科室(消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、治療室、注射室)均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，已消毒、滅菌的物品應(yīng)當(dāng)注明失效日期，并定期對滅菌物品和空氣進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。四、抗生素使用制度(一)醫(yī)院感染管理委員會，應(yīng)定期調(diào)查分析全院抗生素使用情況，針對存在問題提出改進(jìn)措施；并制定合理使用抗生素的管理辦法。(二)各級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的相互作用，防止不良反應(yīng)，外用抗生素應(yīng)從嚴(yán)掌握。(三)已確定為單純病毒感染疾病者

31、，不使用抗生素。發(fā)熱原因不明者，應(yīng)盡可能先弄清病原學(xué)診斷后再使用抗生素。病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血或體液送細(xì)菌培養(yǎng)后可初步選用抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果山來后，再按細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果指導(dǎo)用藥。(四)急性細(xì)菌感染使用抗生素3-5日，而臨床效果(xiogu)不明顯者，應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。(五)細(xì)菌感染(gnrn)得到有效控制后，應(yīng)及時停用抗生素。(六)一般情況下，抗生素不作為(zuwi)預(yù)防用藥，特殊情況可作為短期預(yù)防用藥或一次性預(yù)防用藥。(七)使用抗生素應(yīng)當(dāng)本著有效、足量原則，制定個體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌、濃度，滴注速度，

32、過敏反應(yīng)的預(yù)防和搶救。(八)藥劑科應(yīng)建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對某些價格昂貴和毒副作用較大的抗生素實行限制性應(yīng)用，并定期公布臨床使用抗生素的情況及存在問題。(九)檢驗科應(yīng)及時向醫(yī)院感染管理委員會提供全院敏感菌株、耐藥菌株信息，醫(yī)院感染管理委員會定期公布全院及科室主要病原菌及其藥敏試驗的統(tǒng)計資料。第五節(jié) 門診工作制度 一、門診部工作制度(一)對就診人員應(yīng)當(dāng)熱情接待，科學(xué)組織和指導(dǎo)分診，以縮短候診時間，對高熱病員、危重病員及70歲以上老人應(yīng)當(dāng)優(yōu)先安排門診。(二)根據(jù)醫(yī)院的技術(shù)特長開設(shè)專科(病)門診，組織有經(jīng)驗的醫(yī)師參加門診，實行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，醫(yī)師對首次來診的病員應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)體

33、檢和進(jìn)行必要的影像、實驗等檢查，作出診斷和處置，發(fā)現(xiàn)傳染病人應(yīng)填寫傳染病報告卡，需要轉(zhuǎn)科診治的病員，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹，不需重新掛號。(三)醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負(fù)責(zé)門診工作，各科室主任、主治醫(yī)師應(yīng)每月定期參加門診。(四)遇有疑難、重危傷病員或3次以上來診尚不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師檢診或?qū)？茣\，必要時報請門診部主任或門診各科醫(yī)療組長組織會診。(五)對待病員要關(guān)心、體貼，態(tài)度和藹，各項檢查要認(rèn)真，并按統(tǒng)一格式書寫好門診病歷，各科應(yīng)定期檢查總結(jié)門診醫(yī)療質(zhì)量。(六)承辦病員入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)，掌握各科病員流動和床位使用情況，每日向醫(yī)務(wù)科和醫(yī)療統(tǒng)計室報告。(七)嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止醫(yī)院

34、感染，小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室，做好疫情、職業(yè)病報告。(八)門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，對候診人員宣傳衛(wèi)生防病和計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育知識。二、掛號室工作制度(一)門診病員應(yīng)先掛號后診病(急重危病人例外)。(二)掛號室應(yīng)分科掛號，已有門診病歷的病員掛號時應(yīng)加蓋日期及科室印章。(三)轉(zhuǎn)科病員或需要診治另一疾病時須重新掛號(會診病人例外)。(四)掛號診病當(dāng)日一次有效，復(fù)診時應(yīng)重新掛號。(五)各種檢杳報告單或X線片號應(yīng)填寫或粘貼病歷上，以便復(fù)診時對照。(六)掛號室工作人員要堅守(jinshu)工作崗位，態(tài)度和藹，解答耐心，初診病歷要填齊首頁各欄。三、住院處工作(gngzu)制度 (一)出院、入院病員均由

35、本院各科醫(yī)師(ysh)及門診部醫(yī)師開具出入院證，統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。(二)病員辦理出院手續(xù)，一般出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算，開具帳單。病員或家屬在住院處結(jié)清醫(yī)療費后，將帳單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。(三)住院病員，應(yīng)詳細(xì)填寫住院卡及病歷首頁，按規(guī)定預(yù)交押金。對一時不能入院的病員要耐心解釋，并登記地址和電話號碼，請其待床住院。(四)住院處設(shè)置住院病人一覽表，并每日與病區(qū)聯(lián)系，及時掌握和了解病床使用和周轉(zhuǎn)情況。(五)住院處工作必須細(xì)心負(fù)責(zé)，態(tài)度和藹，準(zhǔn)確掌握各種收費標(biāo)準(zhǔn)、交付現(xiàn)金時應(yīng)當(dāng)面點清，開出收據(jù)，并保留存根備查。四、觀察室工作制度 (一)觀察室留觀病員由門診醫(yī)師、護士負(fù)責(zé)

36、，輪流值班認(rèn)真觀察病情變化，及時處理，需要住院治療者及時辦理入院手續(xù)。(二)觀察室設(shè)一定數(shù)量床位，按床編號，掛床頭牌，病員離院時應(yīng)更換衛(wèi)生被服，并進(jìn)行消毒。(三)建立觀察記錄，及時記錄病情變化、檢查、治療、護理情況，留觀病員入院后，其觀察記錄隨住院病案保管，不入院的觀察記錄在門診保管，一般保管一年。(四)留觀病員的管理同住院傷病員，生活不能自理或病情需要陪護者，可留陪護。 第六節(jié) 臨床工作制度 一、檢診制度(一)新入院病員，醫(yī)師應(yīng)在2小時內(nèi)進(jìn)行檢診，檢診后給予必要的處置，并書寫“首次病程記錄”。疑難、急危重癥病員應(yīng)立即檢診，并報告上級醫(yī)師，實行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正(副)主任醫(yī)師和科主任分級檢

37、診。(二)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)采集病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和必要的影像、實驗檢查，及時作出初步診斷，下達(dá)醫(yī)囑。(二)重要臟器的穿刺或活檢、手術(shù)探查、復(fù)雜的內(nèi)窺鏡檢查和X線造影等特殊檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意，并在做好充分準(zhǔn)備后，按技術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行。(四)男醫(yī)師檢查女性病人時，應(yīng)有第三者在場。二、病歷書寫制度(一)病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。(三)門診病歷(bngl)書寫要求 1、要簡明扼

38、要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷(zhndun)或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師(士)寫并簽全名。 2、間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見(su jin)和診斷。 3、每次診治、均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。 4、請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 5、被邀請會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。 6、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷

39、。 7、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。(四)住院病歷的書寫要求 1、新入院病人必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所，主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史(女病人月經(jīng)史、生育史)、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)，初步診斷，治療處理意見，由醫(yī)師書寫簽名。 2、入院記錄應(yīng)在24小時內(nèi)完成，急診病人應(yīng)即刻檢查填寫。入院記錄要求書寫詳細(xì)、準(zhǔn)確、表達(dá)清楚、內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療計劃。 3、再次入院者(同病或原病密切相關(guān)的疾病)應(yīng)寫再次入院病歷。 4、病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查，所見鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治

40、療過程和效果。凡施行特殊處理要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 5、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄，麻醉記錄，手術(shù)后返回病房的當(dāng)日病情，均應(yīng)詳細(xì)記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。 6、更換經(jīng)治醫(yī)師時由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結(jié)。階段小結(jié)每月一次由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。 7、凡決定轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 8、各種檢查報告單應(yīng)按順序(shnx)粘貼，各種

41、病情介紹單或診斷證明：書亦應(yīng)附于病歷上。 9、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要(zhiyo)及各項檢查要點、住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃。由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外應(yīng)記載搶救措施，死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師簽全名，凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。10、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合(jih)病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。三、醫(yī)囑制度(一)醫(yī)囑一般在上午10點前下達(dá)完畢，要求字跡工整、層次分明、內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得

42、涂改。每項醫(yī)囑一般只能包括一個內(nèi)容，如須更改或撤消時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交待清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。(二)醫(yī)師(士)開出醫(yī)囑后，應(yīng)當(dāng)復(fù)查一遍。特殊醫(yī)囑應(yīng)向護士交待清楚。護士不能確認(rèn)的醫(yī)囑必須查清后執(zhí)行。除急救外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護士須復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師核對無誤后執(zhí)行，事后醫(yī)師應(yīng)及時補記醫(yī)囑。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率，不負(fù)責(zé)的行為。(三)護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對。每班、每次查對后應(yīng)簽名。(四)手術(shù)后或分娩后要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑、重開醫(yī)囑，并

43、分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。(五)凡需下班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑、要交待清楚，并在值班記錄上注明。(六)如遇危重病人需搶救來不及通知醫(yī)師，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告補記醫(yī)囑。(七)對長期住院的病員，每月應(yīng)對醫(yī)囑整理1次。四、查房制度(一)院領(lǐng)導(dǎo)查房，每周一次，按照領(lǐng)導(dǎo)分工，深入科室，檢查科室業(yè)務(wù)技術(shù)建設(shè)和醫(yī)療質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。機關(guān)職能部門應(yīng)派人參加。(二)科主任或主任醫(yī)師查房：一般每周1-2次，查房時各級醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。解決疑難病例；審查對新入院，重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量：聽取醫(yī)師

44、、護士對診療護理意見，進(jìn)行必要的臨床教學(xué)工作。(三)主治醫(yī)師查房：一般每日一次，查房時應(yīng)有住院醫(yī)師及有關(guān)護理人員參加，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點檢查與討論，并向科主任匯報，檢杳病歷并糾正其中的錯誤，了解病員病情變化征求病員意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院問題。(四)住院醫(yī)師查房：一般每日至少二次查房。對所管轄病人要逐個檢查。重點巡視重危疑難，待診斷、新入院、手術(shù)后病員；根據(jù)病情變化，更改醫(yī)囑，對診斷不明、療效不佳病人要重點研究，提請上級醫(yī)師診查或會診，對檢驗、X線報告和其他檢查結(jié)果、要仔細(xì)分析，提出進(jìn)一步檢查與治療意見

45、、檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，開具次日特殊檢查醫(yī)囑，認(rèn)真做好病程記錄。(五)值班醫(yī)生查房：要詳細(xì)聽取交班醫(yī)生和護理(hl)情況的報告，接班后對重點病人(危重、新入院病人等)及時巡查(夜間巡查須有護士隨同)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時請會診。下班前做好交班記錄。(六)護理查房：護士長組織護理人員每周進(jìn)行(jnxng)一次護理查房，檢查護理質(zhì)量；研究解決疑難問題，傾聽病人對護理工作的反映，按計劃結(jié)合臨床實際進(jìn)行教學(xué)。五、會診(hu zhn)制度 (一)醫(yī)務(wù)人員要以高度的負(fù)責(zé)精神對疑難病例組織會診，使病人得到及時、正確的診斷和治療。(二)會診前，申請會診醫(yī)生做好準(zhǔn)備，詳細(xì)介紹病情、說明會

46、診目的，做好會診記錄。(二)科內(nèi)會診，本科內(nèi)疑難病例或住院三日未能確診的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。(四)科間會診，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般當(dāng)天內(nèi)完成，并書寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員可到有關(guān)?？茩z查。 (五)院內(nèi)會診、疑難病例或病情需要多科會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，一般由業(yè)務(wù)院長或申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。(六)院外會診：本院一時不能解決的疑難病例，由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意；并與有關(guān)單位聯(lián)系確定會診時間。會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，由經(jīng)治醫(yī)師陪同病員到院外會診，也可將病案寄送

47、有關(guān)單位進(jìn)行書面會診。(七)急診會診，被邀請的醫(yī)師，必須隨請隨到。(八)會診中，應(yīng)詳細(xì)檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，充分討論，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。六、病例討論制度(一)疑難病例討論： l、凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加，與他科有關(guān)時，報請醫(yī)務(wù)科、組織他科人員參加。 2、討論時由經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)材料整理齊全，并報告病情，幾科聯(lián)合討論時由經(jīng)治科主任負(fù)責(zé)提出分析意見。 3、參加人員應(yīng)認(rèn)真討論，由主持人負(fù)責(zé)總結(jié)，盡早明確診斷，提出檢查治療方案，討論情況應(yīng)專頁記錄。(二)術(shù)前病例(bngl)討論會： 對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，

48、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中可能出現(xiàn)的問題與處理方法，術(shù)后觀察(gunch)事項及護理要求等。討論情況必須記錄。一般手術(shù)也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)討論。(三)死亡(swng)病例討論會：凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊情況應(yīng)及時討論，若涉及尸檢或病理報告而延誤原因，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，討論情況，載入病歷。七、中醫(yī)工作制度 (一)醫(yī)院應(yīng)設(shè)中醫(yī)門診，根據(jù)醫(yī)院床位編制情況可設(shè)中醫(yī)科或中醫(yī)病房。(二)中醫(yī)科病員的診斷、治療應(yīng)當(dāng)突出中醫(yī)特色，按中醫(yī)理論辨證論治，應(yīng)用傳統(tǒng)方藥。(三)中醫(yī)門診應(yīng)根據(jù)不同病種，積極應(yīng)用中醫(yī)中藥，取中西醫(yī)之長，采取辯證與辨病相結(jié)合、

49、中藥和西藥相結(jié)合，不斷提高治療效果。(四)重視中醫(yī)理論的研究，對于經(jīng)驗豐富的老中醫(yī)師，應(yīng)配備得力助手，繼承、整理其學(xué)術(shù)經(jīng)驗。八、麻醉工作制度(一)麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前一天到科室檢查病人，熟悉手術(shù)病員的病歷，各項檢查結(jié)果，了解術(shù)前準(zhǔn)備情況，確定麻醉方式，重大手術(shù)與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，凡施行麻醉，必須書寫麻醉記錄。(二)麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查和準(zhǔn)備麻醉藥品，器械及急救設(shè)備，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。(三)麻醉醫(yī)師在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。如有異常情況及時與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。(四)手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項內(nèi)容填寫清楚。危重

50、和全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。(五)麻醉者應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪，對全麻及其他危重病員，新開展的麻醉技術(shù)，應(yīng)于24小時內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)助處理，嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)向上級匯報。(六)術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補充。(七)麻醉醫(yī)師應(yīng)隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應(yīng)在技術(shù)操作，急救器械等方面做好準(zhǔn)備，必要時應(yīng)安排人員晝夜值班。九、手術(shù)室工作制度(一)各科應(yīng)于手術(shù)前一天上午填好手術(shù)通知單，送交手術(shù)室，并注明特殊用品，有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者應(yīng)注明，急診手術(shù)可先電話通知，以后再填手術(shù)通知單，手術(shù)

51、室隨時做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備工作。(二)各科事先應(yīng)做好各項術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)人員應(yīng)按時到達(dá)手術(shù)室，手術(shù)室護士應(yīng)按時接回病員，并認(rèn)真查對。 (三)進(jìn)入(jnr)手術(shù)室的人員，必須更換手術(shù)室專用的衣、褲、帽、鞋、口罩，嚴(yán)格遵守手術(shù)室規(guī)則，院內(nèi)參觀須經(jīng)手術(shù)室護士長同意。(四)手術(shù)人員在手術(shù)前認(rèn)真查對(chdu)，術(shù)中精力集中，密切配合，以確保手術(shù)順利進(jìn)行，不得大聲談?wù)摬∏榛蚺c手術(shù)無關(guān)的事，保持室內(nèi)肅靜。(五)手術(shù)人員應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)(jsh)操作，無菌手術(shù)和有菌手術(shù)分室進(jìn)行，如須在同一手術(shù)間進(jìn)行，先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。(六)污染的器械和敷料，及時進(jìn)行清洗、消毒處理。有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者，用過的手

52、術(shù)器械須用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染須進(jìn)行特殊處理，必要時暫停手術(shù)，徹底消毒。(七)做好手術(shù)室的衛(wèi)生整頓，定期檢查無菌消毒劑的濃度，數(shù)量和質(zhì)量，及時補充、更換。定期做空氣消毒，空氣和指皿培養(yǎng)，檢測資料應(yīng)逐日歸檔保存，無菌手術(shù)切口發(fā)生感染時，應(yīng)與臨床科共同討論，找出原因并提出改進(jìn)措施，按月做好手術(shù)登記，統(tǒng)計工作。(八)手術(shù)采取的標(biāo)本，術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單，并及時送檢。（九)建立常規(guī)手術(shù)器械卡片，準(zhǔn)備器械時按卡片進(jìn)行查對，同時檢查器械性能，保證適用，特殊重大手術(shù)，術(shù)者應(yīng)親自檢查，手術(shù)包必須標(biāo)明名稱，失效期和責(zé)任者編號。手術(shù)室物品一般不外借，特殊情況需外借時，急救

53、器材需經(jīng)手術(shù)室護士長或值班人員同意，貴重器材需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。(十)各種藥品，器材均應(yīng)定位放置，用后放回原處，手術(shù)器械應(yīng)有專人保管，定期清點，擦拭和維修，麻醉藥品、精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品應(yīng)有明顯標(biāo)志，氧氣，氧化亞氮等不同種類氣體的瓶罐或管道開關(guān)，應(yīng)用不同顏色分類標(biāo)志，醒目可辨，并按規(guī)定存放。 第七節(jié) 護理工作制度一、護理部工作制度(一)在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護理工作的組織和管理。(二)負(fù)責(zé)組織制定護理工作計劃和護理工作制度，嚴(yán)格護理技術(shù)操作規(guī)程和無菌技術(shù)，促進(jìn)全院護理質(zhì)量的提高。(三)做好經(jīng)常性的醫(yī)療差錯和事故的防范工作，保證醫(yī)療護理工作的安全，對護理差錯或事故及時調(diào)查了解，認(rèn)真進(jìn)行討論并提

54、出處理意見，報院科學(xué)技術(shù)委員會。(四)負(fù)責(zé)組織護理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核，加強護理技術(shù)管理，開展護理工作的科研和技術(shù)革新，不斷提高護理技術(shù)水平。(五)督促科室護士長，搞好病房管理，達(dá)到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求，對病人進(jìn)行住院指導(dǎo)和生活管理，搞好基礎(chǔ)護理，合理控制陪護，積極創(chuàng)造條件，使病房設(shè)置規(guī)范化。(六)定期對各科(病房)常備藥品、器械物品的領(lǐng)取及無菌消毒隔離等情況進(jìn)行檢查。二、護理值班制度(一)值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病員進(jìn)行護理工作。(二)值班者必須在交班前完成(wn chng)本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離

55、去。(三)交班報告應(yīng)由交班護士填寫，要求字跡清楚，內(nèi)容簡明扼要，應(yīng)用(yngyng)醫(yī)學(xué)術(shù)語，有連貫性。(四)晨間(chn jin)交班時，由夜班護士重點報告危重病員或新病員病情診斷以及護理有關(guān)事項。(五)早晚交班時，日班護士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護士長或主管護師陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班做好必須用品的準(zhǔn)備。(六)交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應(yīng)立即查明，接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不清，發(fā)生差錯、事故或物品丟失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。三、差錯事故登記報告處理制度(一)各科室均應(yīng)建立差錯事故登記本。由本人及時登記所發(fā)生的差錯事故

56、的經(jīng)過、原因、后果。護士長經(jīng)常檢查，定期組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)。(二)發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故后應(yīng)立即采取補救措施，盡可能減輕病人痛苦或不良后果，并應(yīng)立即向科主任、上級醫(yī)師或護士長報告，同時應(yīng)報告護理部、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)，對重大事故、應(yīng)做好善后工作。(三)發(fā)生事故差錯的有關(guān)各種記錄、化驗及造成事故的藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定、研究之用。 (四)發(fā)生差錯和事故，科內(nèi)應(yīng)及時組織討論、分析原因，分清性質(zhì)，明確責(zé)任，24小時內(nèi)口頭報告醫(yī)務(wù)科或護理部，48小時交書面報告。(五)對已發(fā)生的差錯事故根據(jù)情況，應(yīng)嚴(yán)肅處理給予處罰。對發(fā)生差錯事故的部門或個人，如不按規(guī)定

57、報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或其他人發(fā)現(xiàn)時，須按情節(jié)從重給予處罰。(六)護理部應(yīng)定期組織護士長分析事故差錯發(fā)生的原因，并提出防范措施。 四、護理文件書寫制度(一)護理文件要嚴(yán)格按規(guī)定填寫，要用鋼筆正楷書寫、文字簡練、應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄病情，記錄整潔無涂改，外文或藥名要寫全名或按規(guī)定縮寫。(二)病人住院期間，護理文件要定點存放、病歷各種表格要排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失。 (三)病人出院或死亡，應(yīng)記錄出院或死亡時間，按規(guī)定整理好病歷由病案室保管。(四)病房交班報告本，須保存一年以上以備查閱。五、分級護理制度傷病員入院后，由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級，下達(dá)醫(yī)囑，護理等級分為特別護理及一、二、三級

58、護理，并分別設(shè)統(tǒng)一的標(biāo)記，在傷病員一覽表和床頭牌上顯示，傷病員住院期間，應(yīng)根據(jù)病情變化，及時更改護理等級。(一)特別(tbi)護理 l、指征： 病情重危，隨時可能出現(xiàn)病情變化需要(xyo)搶救者。 病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展(kizhn)的大手術(shù)、復(fù)合傷等需監(jiān)護者。 昏迷、休克、大面積燒傷等重危病人。 2、護理要求： 設(shè)特別護理小組，實行24小時監(jiān)護。嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化。 根據(jù)病情配備搶救器材及藥品，能及時配合搶救。 制訂護理計劃，書寫護理病案，認(rèn)真填寫各種護理記錄。 正確落實各項治療護理措施，保證各輸液、引流管道通暢。 認(rèn)真做好基礎(chǔ)護理，按規(guī)定做好皮膚、口腔及會陰護理，防止并發(fā)癥和褥瘡

59、發(fā)生。(二)一級護理 1、指征： 病情危重，需絕對臥床休息，生活不能自理者； 特大手術(shù)后七天內(nèi)，各種大手術(shù)后13天： 高熱、腎衰、糖尿病與酸中毒、各種內(nèi)出血、外傷及極度衰弱者。 2、護理要求： 嚴(yán)密觀察病情變化，每1530分鐘巡視一次，每四小時測體溫、脈搏、呼吸、血壓。 制定護理計劃，按時詳細(xì)填寫護理病程記錄。 加強基礎(chǔ)護理，做好口腔護理，督促病人經(jīng)常翻身。 生活上給予周密照顧，按時喂飯、服藥、送便器。 認(rèn)真做好心理護理，鼓勵病人進(jìn)食、加強營養(yǎng)。(三)二級護理 1、指征： 病重期間急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定，但生活不能自理者； 年老體弱或慢性病患者，不宜過多活動者。 善通手術(shù)后或特殊治療病

60、人。 2、護理要求 注意觀察病情，觀察特殊治療或特殊用藥后的反應(yīng)及效果，每12小時巡視一次； 根據(jù)病情可在床上或床邊進(jìn)行輕度活動； 幫助病人做好晨晚間護理，如洗腳、刷牙、洗臉等，并鼓勵病人多翻身； 針對不同疾病，做好衛(wèi)生宣傳教育。(四)三級護理 1、指征： 一般慢性病、輕癥、術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段的病人，正常孕婦等。 各種疾病術(shù)后恢復(fù)期病人。 能下床活動，生活(shnghu)自理者。 2、護理(hl)要求 每日巡視二次，掌握病人病情及思想情況(qngkung)，注意病人飲食及休息； 每日測體溫，脈搏，呼吸二次； 督促遵守院規(guī)，做好衛(wèi)生宣教。六、責(zé)任護理制度(一)責(zé)任護士由護理專業(yè)水平較高的護理人員擔(dān)