甲狀腺疾病臨床問(wèn)題及對(duì)策

1、甲狀腺疾病臨床問(wèn)題及對(duì)策甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥最容易誤診的情況？最應(yīng)該鑒別診斷的為： 亞急性甲狀腺炎： 伴有頸前或耳后疼痛或低熱 彩超提示炎性片狀影或ECT提示锝攝取明顯下降 2個(gè)分離（高的FT3和FT4，明顯降低的吸碘率） 橋本假性甲亢(橋本一過(guò)性甲亢）： 自身抗體破壞引起的T3和T4釋放入血 131I攝取降低 輕度、中度升高的甲狀腺激素水平升高，診斷甲亢時(shí)都要想到以上鑒別診斷甲亢的三種治療方法如何選擇？ 藥物(ATD)治療為首選 1、進(jìn)退自如，不會(huì)使甲減終身化 2、可以有40-50%的治愈率碘131治療也有獨(dú)到之處 1、復(fù)發(fā)率低 2、總花費(fèi)低 但40%的終身甲減的發(fā)生率使很多人望

2、而卻步， 希望醫(yī)生要挑選那些值得以甲減換甲亢的患者手術(shù)治療 選擇手術(shù)的病例很少（損傷大花費(fèi)高，要求甲功正常） 但甲狀腺腺瘤或巨大結(jié)節(jié)有壓迫或懷疑惡性，要選擇手術(shù) 抗甲亢治療檢查的項(xiàng)目？ 為了觀察病情和藥物副作用必須檢查： 1、甲功三項(xiàng) 2、肝功能 3、血常規(guī)為了鑒別診斷和調(diào)整用藥應(yīng)該檢查： 1、TPOAb，TGAb，或者TRAb 2、吸碘率（疑有一過(guò)性甲亢者，必須檢查） 3、甲狀腺彩超(幫助鑒別橋本、Graves病、亞甲炎) 4、ECT （觸及單個(gè)包塊，疑有高功能腺瘤） 抗甲狀腺藥物選哪種？ 甲巰基咪唑?yàn)槭走x 1、藥效強(qiáng)于PTU 2、可以頓服 3、對(duì)肝臟功能影響的小于PTU 4、對(duì)粒細(xì)胞的影響

3、和PTU相似 5、如果病人轉(zhuǎn)為碘131治療，甲巰基咪唑只 需停藥3-7天，PTU需停藥3周 何種情況不選甲巰基咪唑而選用PTU？ 1、妊娠期合并甲亢（通過(guò)胎盤少，畸形率低） 2、哺乳期甲亢（通過(guò)乳汁少） 3、甲亢危象或危象前期大劑量(PTU600mg/ 日)ATD治療目的為抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3（甲巰 基咪唑無(wú)此作用） 4、對(duì)甲巰基咪唑無(wú)效 甲亢的藥物治療時(shí)間多長(zhǎng)？ 1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南推薦年 2、有研究表明2年以內(nèi)：治療時(shí)間越長(zhǎng)復(fù)發(fā)率 越低，超過(guò)2年的治療，不能降低復(fù)發(fā)率 3、兒童、青少年的治療時(shí)間要延長(zhǎng) 橋本甲亢和Graves病怎樣區(qū)別？ 1、關(guān)鍵看TPOAb的水平， 但切點(diǎn)沒(méi)有定論，流行病調(diào)查

4、：50， 臨床診斷： 300 2、甲狀腺彩超的描述， 橋本?。?回聲不均，粗糙，有結(jié)節(jié) Graves?。簭浡龃螅髫S富 橋本甲亢和Graves病區(qū)別有用嗎？ 1、臨床轉(zhuǎn)歸不同：橋本可發(fā)展為甲減 Graves病的甲減為藥物性，停藥即可恢復(fù) 2、隨訪頻度不同：橋本要密切隨訪，防止變成甲減 3、用藥量和減量幅度不同 4、對(duì)手術(shù)和碘131治療的選擇不同 5、合并妊娠是處理方式不同 ATD的哪些副作用提示停藥或換藥？ 1、出現(xiàn)皮疹、皮膚瘙癢，不停藥加服抗過(guò)敏藥 2、出現(xiàn)肝酶正常上限2-3倍，停藥，保肝后 再用藥(要區(qū)別甲亢所致的肝損害，可以同 時(shí)保肝及抗甲亢治療) 3、出現(xiàn)粒細(xì)胞減少：密切觀察下+口

5、服升白治療 (要區(qū)別甲亢所致，可以同時(shí)升白及ATD) 4、出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏：堅(jiān)決停藥，集落細(xì)胞刺激因子治療 不能換用(兩類藥物同時(shí)導(dǎo)致粒細(xì)缺可能性很大) 何種情況下加用優(yōu)甲樂(lè)？ 1、出現(xiàn)甲減的表現(xiàn)（T4低于正常） 2、T3和T4，基本進(jìn)入正常范圍 3、 T3和T4，下降幅度偏快 TSH一直低值怎么辦？ 1、 TSH的恢復(fù)滯后T4T4 回落的 8-12周 2、在T4T4 進(jìn)入正常的頭1-2個(gè)月，可以維持 原治療 3、在T4T4 進(jìn)入正常范圍后的1-2個(gè)月以后， 不見(jiàn)TSH上升，可以減少優(yōu)甲樂(lè)的用量或 增加ATD用量 結(jié)束療程停藥看哪些指標(biāo)？ 1、甲功三項(xiàng)完全進(jìn)入正常范圍 2、TSH在正常范圍的時(shí)間

6、維持3-6個(gè)月以上 3、最好TRAb陰性，TPOAb和TGAb滴度降低 亞臨床甲亢是否治療？ 1、TSH持續(xù)，治療 2、TSH為正常下限， 年齡65歲，治療 年齡65歲，有心臟病或甲亢表現(xiàn)：治療 有骨質(zhì)疏松或閉經(jīng)：不治療 妊娠期甲亢的診斷？ 1、妊娠14周之前，要考慮血HCG每上升 1萬(wàn)/ml導(dǎo)致TSH下降 2、要結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他指標(biāo)，如TPOAb， TRAb，甲狀腺彩超的血流情況綜合分析判斷 3、雙胎、妊娠劇吐的情況下更容易出現(xiàn)TSH下降 妊娠期甲亢的治療？ 1、必須治療，高T3T4血癥帶來(lái)的危害高于ATD的副作用2、首選PTU，劑量稍微偏小或和常人相同, 使FT4維持 正常上限水平3、注

7、意肝臟損傷，ATA推薦妊娠后期改為甲巰基咪唑（如果沒(méi)有肝損傷，可以繼續(xù)PTU治療）4、不加用優(yōu)甲樂(lè)，以盡可能小劑量的ATD治療5、亞臨床甲亢無(wú)需治療（目前未觀察到對(duì)母嬰的影響） 甲狀腺功能減退癥甲減的診斷？ 1、原發(fā)性甲減，一定是先有TSH升高， 再有FT4下降，最后FT3下降 2、中樞性甲減，在FT及FT3下降的情況下， TSH在正常范圍，甚至10-20 甲減治療的優(yōu)甲樂(lè)的靶劑量和加量速度？ 1、一般甲狀腺完全替代的優(yōu)甲樂(lè)用量為3片左右 （成人每日需要量1.6-1.8 g/kg/日） 2、如果初診時(shí)有FT3和FT4的降低， 第一個(gè)醫(yī)囑可與優(yōu)甲樂(lè)片/日（75 g/日） 3、老齡和心臟病患者，緩

8、慢加量，周 4、非老齡和心臟病患者，無(wú)不適3-7天加量25g 甲減治療的隨訪觀察指標(biāo)？ 1、早期1-2個(gè)月著眼T3、T4的水平，盡快使之進(jìn)入 正常水平。 2、長(zhǎng)期隨訪一定要盯住TSH水平，要進(jìn)入正常范圍 3、垂體性甲減，不參考TSH，只著眼T3T4 甲減治療的隨訪觀察頻度？ 1、初治調(diào)量階段，每月隨訪一次（一般3次左右） 2、甲功三項(xiàng)正常后，如果是手術(shù)后或碘131治療后甲 減，半年-1年復(fù)查一次。 3、橋本甲減，有不適癥狀隨時(shí)就診；無(wú)癥狀每3-6個(gè) 月隨訪次 擬妊娠婦女的TSH的水平？ 1、甲功五項(xiàng)全部正常，無(wú)甲狀腺病史，TSH在正常 范圍即可，也無(wú)需用優(yōu)甲樂(lè) 2、甲功三項(xiàng)正常而TSH 2.5

9、 ，但TPOAb，TGAb 升高,考慮治療，使TSH 3、橋本甲減等正在服用優(yōu)甲樂(lè)的患者， ， 增加優(yōu)甲樂(lè)的劑量使TSH 擬妊娠婦女的TPOAb，TGAb升高，如何治療 ？ 1、目前無(wú)療效確切的藥物 2、如果同時(shí)TSH 2.5 ，用優(yōu)甲樂(lè) (優(yōu)甲樂(lè)可以調(diào)節(jié)免疫功能) 3、近期準(zhǔn)備妊娠，不宜用各種免疫調(diào)節(jié)用藥 4、如果近半年無(wú)妊娠打算，可以試用免疫調(diào)節(jié)藥物 (最好是口服制劑，不推薦靜脈或皮下制劑， 也許弊大于利） 妊娠期甲功指標(biāo)有哪些變化？ 1、TSH的正常值的切點(diǎn)下移，一般認(rèn)為 2、TT3和TT4的正常上限上移到非妊娠的倍 3、FT4妊娠頭3個(gè)月可上浮10-15%， 后3個(gè)月可下浮 10-15

10、% 4、TPOAb和TGAb明顯下降(甲亢趨于緩解 ATD減量，但甲減的優(yōu)甲樂(lè)要加量30-50%) 妊娠期甲減的治療目標(biāo)？ 1、最好用地區(qū)、孕周特異的TSH切點(diǎn) 2、目前ATA推薦（無(wú)上述參考的情況下）， 孕期頭3個(gè)月，TSH 孕期3-6個(gè)月，TSH 孕期6-9個(gè)月， TSH3 妊娠期甲減的初始優(yōu)甲樂(lè)用量？ 1、妊娠前20周（胎兒的甲狀腺激素完全來(lái)自母親） ，優(yōu)甲樂(lè)25g/日 ，優(yōu)甲樂(lè)50g/日 TSH10，優(yōu)甲樂(lè)100g/日 2、妊娠前20周以后（胎兒的甲狀腺激素基本自產(chǎn)，母親提供10%） ，優(yōu)甲樂(lè)日 ，優(yōu)甲樂(lè) 25g/日 TSH10，優(yōu)甲樂(lè) 50g/日 妊娠期(亞)甲減的優(yōu)甲樂(lè)加量速度？

11、1、妊娠早期為保證胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的甲狀腺激素水平，盡快加量。第一次服25g，1-3天后加量25g，盡快達(dá)到目標(biāo) 2、妊娠早、中期，2-3周復(fù)查甲功，調(diào)整用量使TSH維持于1-2 3、妊娠20周前，即便TSH范圍1-2，也要繼續(xù)加量(隨胎兒長(zhǎng)大用量增加)，一般每2-3周增加優(yōu)甲樂(lè)日 4、妊娠后20周以后， TSH范圍1-2，不再加量 5、妊娠30周以后，有些孕婦需要減量，隨訪間期可延長(zhǎng)到4-6周妊娠期(亞)甲減分娩后優(yōu)甲樂(lè)劑量調(diào)整？ 1、妊娠后診斷亞甲減 產(chǎn)后基本上停用優(yōu)甲樂(lè) 如果產(chǎn)前用量達(dá)到每日片，先減量一半 2、妊娠前就有甲減 產(chǎn)后一般回到懷孕前的用量 3、讓產(chǎn)婦出院前一天檢查甲功三項(xiàng)，參

12、考TSH值調(diào)整 產(chǎn)后滿月后再檢查甲功，再調(diào)整 哺乳期可以使用甲狀腺相關(guān)的藥物？ 1、優(yōu)甲樂(lè)完全可以使用 2、PTU可以用，因?yàn)榘胨テ?-4小時(shí)，應(yīng)該哺乳后服藥，下一次哺乳時(shí)基本對(duì)孩子沒(méi)有影響 甲狀腺結(jié)節(jié)如何治療？1、發(fā)生率很高，10%-15%為惡性2、B超對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷的準(zhǔn)確性最高3、如果為良性且無(wú)壓迫，不必手術(shù)治療4、除非缺碘導(dǎo)致的結(jié)節(jié)，不推薦優(yōu)甲樂(lè)治療5、惡性結(jié)節(jié)必須手術(shù)哪些甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的？1、有橋本甲狀腺炎（腺體回聲粗糙；TPO 或TG抗體陽(yáng)性）2、有良性甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫的家族史3、有甲亢或甲減的表現(xiàn)4、痛性結(jié)節(jié)和質(zhì)地柔軟的結(jié)節(jié)哪些甲狀腺結(jié)節(jié)是像惡性的？1、年輕（20歲）和老年（

13、70歲）2、男性3、兒童或青春期頸部外照射史4、冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié)5、超聲所見(jiàn)： 結(jié)節(jié)低回聲、密度不均、血流豐富 邊界不清、微鈣化（沙礫樣） 生長(zhǎng)迅速（3-6個(gè)月復(fù)查體積增加 20% 或者徑線增加2mm） 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)如何治療和隨訪？手術(shù)術(shù)式盡可能選擇全切，有利于減少?gòu)?fù)發(fā)和隨訪（TG的敏感性得以顯現(xiàn)）手術(shù)后不推薦普通的化療和放療，必要時(shí)碘131治療終生優(yōu)甲樂(lè)抑制性替代治療，的維持目標(biāo)：低危：.3中危：.1.5 高危：什么是甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(euthyroid sick syndrome,ESS）？ 本征也稱為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征 （nonthyroid illness syndrome） 非甲狀腺本身病變，它是由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)這類疾病包括營(yíng)養(yǎng)不良、饑餓，精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。某些藥物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮質(zhì)激素、PTU、心得安，含碘造影劑等。ESS ESS有什么臨床表現(xiàn)？臨床沒(méi)有甲減的表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 (注意和原發(fā)性甲減的指標(biāo)異常出現(xiàn)的時(shí)間