第16章耳部疾病

1、第16章耳部疾病學(xué) 習(xí) 目 標(biāo)1明白分泌性中耳炎的病因，描述其臨床表現(xiàn)，說出治療原則2記住急性化膿性中耳炎的病因、感染途徑及臨床特點(diǎn)，說出治療措施3能區(qū)別慢性化膿性中耳炎的三種類型。4描述梅尼埃病的病理及臨床特征，說出治療措施先天性耳前瘺管 先天性耳前瘺管（congenital preauricular fistula）為胚胎時(shí)期形成耳廓的第一、二鰓弓融合不全或第一鰓溝封閉不全所致，是臨床上常見的先天性外耳畸形。 臨床表現(xiàn) 出生時(shí)即見耳輪腳前有一皮膚小凹狀瘺管口。一般無自覺癥狀，偶爾局部發(fā)癢，擠壓時(shí)有少量白色皮脂樣物溢出，微臭。繼發(fā)感染時(shí)局部紅腫、疼痛、溢膿。常反復(fù)發(fā)作，形成疤痕或膿瘺。 治療

2、 無癥狀者一般不作處理。 繼發(fā)感染者需全身應(yīng)用抗生素控制感染。 形成膿腫時(shí)應(yīng)切開排膿，置引流條，并逐日換藥。 炎癥消退后行瘺管切除術(shù)。外耳道炎 外耳道炎（external otitis）為外耳道皮膚或皮下組織的彌漫性炎癥，又稱彌漫性外耳道炎。 病因 挖耳或其他原因損傷外耳道皮膚、游泳時(shí)污水進(jìn)入外耳道、化膿性中耳炎膿液長期刺激等誘因下均易發(fā)病。糖尿病人易反復(fù)發(fā)作。 臨床表現(xiàn) 急性者表現(xiàn)為耳內(nèi)灼熱感、耳痛。檢查時(shí)有耳屏壓痛和耳廓牽拉痛，外耳道皮膚彌漫性紅腫、糜爛，可有少量分泌物。 慢性者常覺耳癢不適，或有異物感。檢查見外耳道皮膚慢性充血、增厚、皸裂或有痂皮附著。 治療 急性者局部用2酚甘油紗條填敷

3、，也可配合熱敷、理療。重者需全身應(yīng)用抗生素。 慢性者用抗生素和糖皮質(zhì)激素類合劑、糊劑或霜?jiǎng)┚植客糠蟆?積極治療原發(fā)病如化膿性中耳炎，并戒除挖耳等不良習(xí)慣。 耳廓假囊腫 耳廓假囊腫（aural pseudocyst）又稱非化膿性耳廓軟骨膜炎、漿液性耳廓軟骨膜炎、耳廓軟骨間積液等。好發(fā)于3040歲男性，多單側(cè)發(fā)病。病因尚未明確。 臨床表現(xiàn) 小的囊腫無癥狀，大者有脹感、癢感。檢查見耳廓外側(cè)面上方有一局限性隆起，邊界清楚，表面膚色正常。觸診有彈性感、波動(dòng)感，透光度良好，穿刺可抽出淡黃色液體。 治療 小的囊腫可行冷敷或紫外線照射。也可激光、射頻、冷凍等。 大的囊腫需在無菌操作下穿刺抽液，也可于抽液后注人

4、硬化劑或強(qiáng)地松龍，局部加壓包扎。 經(jīng)久不愈者可考慮手術(shù)。分泌性中耳炎 分泌性中耳炎（secretory otitis media）是以鼓室積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病，又稱滲出性中耳炎、卡他性中耳炎、漿液性中耳炎、非化膿性中耳炎等。 病因 咽鼓管功能障礙是主要原因 1. 機(jī)械性阻塞：如腺樣體肥大、肥厚性鼻炎、鼻咽部腫瘤或淋巴組織增生、長期鼻咽部填塞等。 2. 功能不良： 腭帆張肌收縮無力或咽鼓管軟骨彈性差可致本病。 感染 一般認(rèn)為本病可能與病毒或輕型、低毒性細(xì)菌感染有關(guān)。細(xì)菌的產(chǎn)物內(nèi)毒素在發(fā)病機(jī)理中可能具有一定的作用。 變態(tài)反應(yīng) 除引起咽鼓管機(jī)能障礙而發(fā)生分泌性中耳炎外，也可

5、直接引發(fā)鼓室及中耳其他部位黏膜水腫和分泌增加。 病理 咽鼓管功能障礙時(shí)，中耳內(nèi)形成負(fù)壓，使中耳粘膜腫脹，毛細(xì)血管通透性增加，鼓室內(nèi)出現(xiàn)漏出液。如負(fù)壓持續(xù)，中耳粘膜上皮增厚，杯狀細(xì)胞增多，分泌增加。中耳積液多為漏出液、滲出液和分泌液的混合液。如得不到有效治療，積液逐漸變得粘稠，甚至成膠胨狀，即所謂膠耳。 臨床表現(xiàn) 以耳內(nèi)悶脹感、聽力減退及耳鳴為常見癥狀，伴自聽增強(qiáng)。部分病人有輕度耳痛。 檢查見鼓膜內(nèi)陷，光錐變形或消失，錘骨柄變短，錘骨短突明顯外突。鼓室積液時(shí)透過鼓膜可看到液平面，有時(shí)見液體中有氣泡。鼓氣耳鏡檢查見鼓膜活動(dòng)受限。 純音測聽 多為傳導(dǎo)性聾。 聲阻抗測試 鼓室導(dǎo)抗圖呈平坦型（B型）或高

6、負(fù)壓型（C型）。 治療 治療原則為去除病因，清除中耳積液，改善中耳通氣。 病因治療 積極治療鼻咽或鼻腔疾病。 清除中耳積液應(yīng)在嚴(yán)密消毒下行鼓膜穿刺抽液、鼓膜切開或置管治療。 改善咽鼓管通氣 用1麻黃堿滴鼻。無急性上呼吸道感染時(shí)，可進(jìn)行咽鼓管吹張。 急性化膿性中耳炎 急性化膿性中耳炎 （acute suppurative otitis media） 是中耳粘膜的急性化膿性炎癥。病變主要位于鼓室，但中耳其他各部亦常受累。為耳科常見病，好發(fā)于兒童。 主要致病菌為肺炎球菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌等。 感染途徑 咽鼓管途徑：最常見。嬰幼兒由于其咽鼓管短寬平直，故較成人更容易經(jīng)此途徑引起中耳感染。 鼓膜途

7、徑：鼓膜外傷、鼓膜穿刺或鼓膜置管時(shí)，致病菌可經(jīng)外耳道鼓膜途徑直接侵入中耳。 血行感染：極少見。 臨床表現(xiàn) 主要癥狀為耳痛、耳聾、耳流膿，伴明顯全身癥狀。由于嬰幼兒發(fā)病后不能陳述病情，常表現(xiàn)為發(fā)熱、哭鬧不安、抓耳搖頭等，甚至出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。 檢查 早期見鼓膜松弛部充血，繼而變?yōu)閺浡猿溲?、腫脹，鼓膜逐漸向外膨出，表面標(biāo)志消失。鼓膜穿孔后膿液自小穿孔閃爍搏動(dòng)性涌出，即所謂“燈塔征”。外耳道有大量膿性分泌物。乳突及鼓竇區(qū)可有輕微壓痛。聽力檢查呈傳導(dǎo)性耳聾。 治療 治療原則為控制感染、暢通引流及病因治療。 全身治療 及早應(yīng)用足量抗生素控制感染，直至癥狀消退后57日停藥，務(wù)求徹底治愈。鼓膜穿

8、孔后取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗生素。同時(shí)注意支持對(duì)癥治療。 局部治療 鼓膜穿孔前，用2酚甘油滴耳，穿孔后立即停藥。鼓膜穿孔后，先以3雙氧水徹底清潔外耳道，然后用抗生素水溶液滴耳。同時(shí)用1麻黃堿滴鼻。如癥狀較重，鼓膜膨出明顯或穿孔小、引流不暢者，應(yīng)行鼓膜切開術(shù)。 病因治療 積極治療鼻及咽部慢性炎癥性疾病，如腺樣體肥大、慢性鼻竇炎等。 慢性化膿性中耳炎 慢性化膿性中耳炎 （chronic suppurative otitis media） 是中耳粘膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，常合并慢性乳突炎。臨床上以耳內(nèi)反復(fù)流膿、鼓膜穿孔及聽力減退為特點(diǎn)，可引起嚴(yán)重的顱內(nèi)外并發(fā)癥而危及生命。

9、病因 多因急性化膿性中耳炎延誤治療或治療不當(dāng)、遷延為慢性；或?yàn)榧毙詨乃佬椭卸椎闹苯友永m(xù)。鼻、咽部存在慢性病灶亦為一重要原因。一般急性炎癥持續(xù)8周以上未獲治愈者，統(tǒng)稱為慢性。 常見致病菌為變形桿菌、金黃色葡萄球菌等，多為細(xì)菌混合感染。 病理及臨床表現(xiàn) 分為三型 單純型：最常見。 炎性主要位于鼓室黏膜層，又稱黏膜型。病理特點(diǎn)為鼓室粘膜充血、增厚，腺體分泌活躍等。 骨瘍型：又稱壞死型或肉芽型，組織破壞較廣泛，病變深達(dá)骨質(zhì)及聽小骨，鼓室內(nèi)有肉芽或息肉形成。 膽脂瘤型：膽脂瘤并非真性腫瘤，而為一囊性結(jié)構(gòu)。囊的內(nèi)壁為復(fù)層鱗狀上皮，囊內(nèi)充滿脫落上皮、角化物及膽固醇結(jié)晶，囊外側(cè)以一層厚薄不一的纖維組織與其鄰

10、近的骨壁或組織緊密相連。由于囊內(nèi)含有膽固醇結(jié)晶，故稱膽脂瘤。 單 純 型 骨 瘍 型 膽 脂 瘤 型 病理改變病變局限于鼓室粘膜層病變侵蝕骨質(zhì)，有肉芽及息肉形成有膽脂瘤形成耳 流 膿間歇性流膿，粘液或粘膿性，不臭持續(xù)性流膿，膿性，臭持續(xù)流膿，可有白色鱗屑或豆渣樣物，惡臭鼓 膜緊張部中央性穿孔緊張部大穿孔或邊緣性穿孔，可累及鼓環(huán)松弛部穿孔或邊緣性穿孔聽 力輕度傳導(dǎo)性聾傳導(dǎo)性聾或混合性聾傳導(dǎo)性聾或混合性聾乳 突X線攝片乳突多為硬化型，骨質(zhì)無缺損破壞硬化型或板障型 ，有骨質(zhì)破壞，邊界不清有膽脂瘤空洞形成，邊緣濃密銳利并 發(fā) 癥一般無并發(fā)癥可有顱內(nèi)、外并發(fā)癥易引起顱內(nèi)、外并發(fā)癥治療原則保守治療，控制感

11、染后，行鼓室成形術(shù)恢復(fù)聽力消除肉芽或息肉，通暢引流，無效則行乳突手術(shù)，及早行乳突根治術(shù)，清除病灶，防止并發(fā)癥 治療 治療原則為去除病因， 控制感染，清除病灶，暢通引流，重建聽力。 病因治療 局部治療 1單純型：以局部用藥為主。流膿停止、耳內(nèi)完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者手術(shù)修補(bǔ)。 2 骨瘍型引流通暢者，以局部用藥為主，但應(yīng)注意定期復(fù)查。中耳肉芽可用1020%硝酸銀燒灼或刮匙刮除，中耳息肉可用圈套器摘除。引流不暢或疑有并發(fā)癥者，根據(jù)病變范圍，行改良乳突根治術(shù)。 3 膽脂瘤型 應(yīng)及早施行改良乳突根治術(shù)或乳突根治術(shù)，徹底清除病變，預(yù)防并發(fā)癥，以獲得一干耳，并酌情行鼓室成形術(shù)以提高聽力?；撔灾卸?/p>

12、炎的并發(fā)癥 由于中耳鼓室壁與鄰近組織及器官的關(guān)系密切，故在中耳感染時(shí)，如果膿液引流不暢、骨質(zhì)破壞嚴(yán)重、身體抵抗力低、抗生素使用不當(dāng)、致病菌毒力過強(qiáng)等都可使感染向鄰近組織擴(kuò)散，引起顱內(nèi)外并發(fā)癥。顱外并發(fā)癥 耳后骨膜下膿腫 急性或慢性中耳乳突炎急性發(fā)作時(shí)，乳突氣房骨壁破壞，炎癥經(jīng)破損的乳突外側(cè)壁蔓延至耳后骨膜下形成膿腫。 迷路炎 主要由于膽脂瘤壓迫腐蝕導(dǎo)致迷路骨殼破壞形成瘺管，炎癥經(jīng)瘺管以及卵圓窗或圓窗侵入迷路引起迷路感染。臨床上分為局限性、漿液性和化膿性迷路炎三種類型。 Bezold膿腫 化膿性中耳乳突炎時(shí)，膿液經(jīng)受損的乳突尖內(nèi)側(cè)骨壁流入胸鎖乳突肌深面，在頸部形成的膿腫，稱Bezold膿腫。顱內(nèi)

13、并發(fā)癥 是化膿性中耳炎最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，死亡率高，其發(fā)病率以膽脂瘤型中耳炎引起者最高。主要包括硬腦膜外膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎、耳源性腦膜炎、耳源性腦膿腫。 硬腦膜外膿腫 為顱骨骨板與硬腦膜之間的膿腫。多經(jīng)鼓室或鼓竇蓋破損處直接擴(kuò)散所致。此病缺乏典型癥狀，可有持續(xù)發(fā)熱和不規(guī)則頭痛，當(dāng)膿腫自發(fā)破裂時(shí)，大量膿液由耳內(nèi)流出，癥狀可突然緩解。此現(xiàn)象可反復(fù)出現(xiàn)。 乙狀竇血栓性靜脈炎 多因膽脂瘤破壞乙狀竇骨板引起乙狀竇周圍膿腫，進(jìn)而乙狀竇壁發(fā)炎，導(dǎo)致血栓形成。臨床上表現(xiàn)為劇烈頭痛，寒戰(zhàn)、馳張熱，脈速，乳突區(qū)壓痛，obey-Ayer試驗(yàn)陽性。 耳源性腦膜炎 為中耳炎并發(fā)的軟腦膜急性化膿性炎癥。典型

14、表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，劇烈頭痛，噴射狀嘔吐，病情進(jìn)一步加重時(shí)，出現(xiàn)頸強(qiáng)直、角弓反張、嗜睡至深昏迷。腦脊液細(xì)胞數(shù)明顯增多，蛋白增高，糖及氯化物明顯下降，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性。 耳源性腦膿腫 常與其它顱內(nèi)并發(fā)癥同時(shí)存在。以顳葉膿腫多見，小腦膿腫次之。初期為局限性腦膜炎的癥狀，有發(fā)熱、頭痛、嘔吐，嗜睡、幻覺等。病情進(jìn)展可出現(xiàn)昏迷、脈緩和體溫降低。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝或膿腫破潰進(jìn)入腦室而死亡。梅尼埃病 梅尼埃?。∕eniere disease）是以膜迷路積水為基本病理特征的內(nèi)耳疾病。因Meniere于1861年首次報(bào)道而得名。主要臨床特征為發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性耳聾、耳鳴和耳脹滿感。多為單耳發(fā)病。 病因 迄今不明，

15、一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)： 代謝障礙 免疫反應(yīng)異常 其他 病理 病理變化主要是膜迷路積水?dāng)U張，以膜蝸管和球囊膨大最明顯，而內(nèi)淋巴囊未見擴(kuò)張。內(nèi)淋巴壓力過高時(shí)可使膜迷路破裂，其中前庭膜最易破裂，導(dǎo)致內(nèi)外淋巴液混合，并使其生化特性發(fā)生改變。 臨床表現(xiàn) 眩暈 表現(xiàn)為突發(fā)性旋轉(zhuǎn)性眩暈。 耳聾 一般為單側(cè)性，常在發(fā)作時(shí)加重，間歇期好轉(zhuǎn)，呈波動(dòng)性。 耳鳴多數(shù)病人在眩暈發(fā)作前已有耳鳴，眩暈發(fā)作時(shí)耳鳴加重，間歇期減輕或恢復(fù)正常。 頭或耳內(nèi)脹滿感 檢查 1.鼓膜正常. 2.聲阻抗檢查和咽鼓管功能試驗(yàn)正常； 3.聽力檢查呈感音性耳聾； 4.前庭功能檢查顯示前庭功能低下； 5.甘油試驗(yàn)呈陽性。 治療 多采用藥物綜合治

16、療 一般治療發(fā)作時(shí)要靜臥休息，進(jìn)食高蛋白低鹽飲食，限飲水量。 藥物治療 .鎮(zhèn)靜劑 .血管擴(kuò)張劑 .利尿脫水劑 .抗組胺藥 .腎上腺皮質(zhì)類藥物 氣體治療如用二氧化碳和95%氧氣混合氣體吸入，可擴(kuò)張內(nèi)耳血管，增加內(nèi)耳氧飽和度。 手術(shù)治療眩暈發(fā)作頻繁、耳鳴及耳聾較重，經(jīng)內(nèi)科治療無效者，可考慮手術(shù)治療。突發(fā)性耳聾 突發(fā)性耳聾（sudden dedsess）又稱特發(fā)性耳聾或爆聾，為突然發(fā)生的重度感音性耳聾，是耳科的急重癥之一，多為單側(cè)發(fā)病。病因不明，目前認(rèn)為可能是內(nèi)聽動(dòng)脈痙攣或栓塞、蝸窗膜破裂、病毒感染以及變態(tài)反應(yīng)所致。 臨床表現(xiàn) 多見于中年人，男女發(fā)病率相仿。病人突然發(fā)生單側(cè)嚴(yán)重耳聾，患者多能提供準(zhǔn)確

17、的發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)和情形，可伴耳鳴、耳內(nèi)悶塞感，部分病人有眩暈、惡心和嘔吐。 耳鏡檢查鼓膜未見異常； 聽力檢查為中重度感音性耳聾，聽力曲線呈平坦型或陡降型甚至全聾； 重振試驗(yàn)陽性； 必要時(shí)應(yīng)做前庭功能檢查，內(nèi)耳道X線照相或CT掃描以鑒別前庭疾病、聽神經(jīng)瘤等。 治療 目前尚無特效療法，但仍要及早治療，搶救聽力。主要方法是擴(kuò)張血管，改善內(nèi)耳血液循環(huán)；加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)細(xì)胞代謝，恢復(fù)內(nèi)耳組織的正常功能。 擴(kuò)張血管制劑 抗凝溶栓劑 促進(jìn)細(xì)胞代謝藥物 類固醇藥物 維生素類制劑 高壓氧吸入 中藥及針灸療法 目 標(biāo) 檢 測一、名詞解釋自聽增強(qiáng)危險(xiǎn)性中耳炎感音性耳聾 4分泌性中耳炎二、填空題小兒比成人易患中耳炎是因?yàn)槠溲使墓茌^_、_、_、_。慢性化膿性中耳炎分_、_、_三型。梅尼埃病的主要癥狀有_、_、_、_。一病人長期耳流惡臭膿，檢查見松馳部穿孔，首先考慮為_，應(yīng)采取_治療。三、選擇題 急性分泌性中耳炎的癥狀，哪項(xiàng)錯(cuò)誤？ 耳堵塞感低音調(diào)耳鳴自聽增強(qiáng)耳痛、耳流膿急性化膿性中耳炎的主要感染途徑為 鼓膜途徑咽鼓管途徑血行途徑外耳道途徑清除外耳道膿液常用的藥物是 生理鹽水雙氧水硼酸溶液 75酒精關(guān)于梅尼埃病的描述，錯(cuò)誤的是 反復(fù)發(fā)作性眩暈耳聾、耳鳴、耳脹滿感意識(shí)障礙 膜