《基礎(chǔ)護(hù)理》課程課件

1、基礎(chǔ)護(hù)理第五章 四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院 來(lái)平英清潔衛(wèi)生身體清潔包括哪些內(nèi)容?患者對(duì)清潔的需求會(huì)因患病而下降嗎?123學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握口腔護(hù)理的目的及常用漱口溶液的種類(lèi)與作用；壓瘡的概念、發(fā)生原因、好發(fā)部位、預(yù)防措施、臨床分期及護(hù)理要點(diǎn)熟悉頭虱、蟣的滅除方法；壓瘡的高危人群；晨晚間護(hù)理的目的和內(nèi)容了解牙線剔牙法；床上梳發(fā)；沐浴法及臥床患者床整理法4具備根據(jù)患者病情提供相關(guān)清潔衛(wèi)生服務(wù)的技能第一節(jié) 口腔護(hù)理第二節(jié) 頭發(fā)護(hù)理第三節(jié) 皮膚護(hù)理第四節(jié) 會(huì)陰部護(hù)理第五節(jié) 壓瘡的預(yù)防和護(hù)理第六節(jié) 臥床患者床整理及更換床單法第七節(jié) 晨晚間護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容情景初現(xiàn)請(qǐng)問(wèn) 1. 該患者出現(xiàn)了什么問(wèn)題？怎么處理？2. 口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)

2、選用何種漱口液？ 患者，陳某，女，72歲，因“慢性支氣管炎急性發(fā)作”入院。入院后給予氨芐青霉素、氧氟沙星等藥物治療2周。今日主治醫(yī)生查房發(fā)現(xiàn)患者精神差，食欲不振。檢查發(fā)現(xiàn)患者口唇干裂，口腔粘膜干燥，有一白色乳凝狀斑塊，用棉簽難以擦去，有口臭。第一節(jié) 口腔護(hù)理WHO對(duì)現(xiàn)代人的10條健康標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)口腔衛(wèi)生的要求是：“牙齒清潔、無(wú)齲洞，無(wú)痛感、牙顏色正常、無(wú)出血現(xiàn)象”。一、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)（一）口腔衛(wèi)生狀況評(píng)估評(píng)估患者的口腔衛(wèi)生狀況，根據(jù)患者的具體情況提出有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃及措施，有利于使患者維持最佳的口腔健康狀態(tài)?？谇蛔o(hù)理評(píng)估表部位/分值1分2分3分唇滑潤(rùn)，質(zhì)軟，無(wú)裂口干燥，有少量痂皮，有裂口，有出血

3、傾向干燥，有大量痂皮，有裂口，有分泌物，易出血黏膜濕潤(rùn)，完整干燥，完整干燥，黏膜破損或有潰瘍面牙齦無(wú)出血及萎縮輕微萎縮，出血有萎縮，容易出血、腫脹牙/義齒無(wú)齲齒，義齒合適無(wú)齲齒，義齒不合適有許多空洞，有裂縫，義齒不合適，齒間流膿液口腔護(hù)理評(píng)估表部位/分值1分2分3分牙垢/牙石無(wú)牙垢或有少許牙石有少量至中量牙垢或中量牙石大量牙垢或牙石舌濕潤(rùn)，少量舌苔干燥，有中量舌苔干燥，有大量舌苔或覆蓋黃色舌苔腭濕潤(rùn)，無(wú)或有少量碎屑干燥，有少量或中量碎屑干燥，有大量碎屑唾液中量，透明少量或過(guò)多量半透明或粘稠氣味無(wú)味或有味有難聞氣味有刺鼻氣味損傷無(wú)唇有損傷口腔內(nèi)有損傷自理能力全部自理部分依賴(lài)完全依賴(lài)口腔護(hù)理評(píng)估表

4、部位/分值1分2分3分健康知識(shí)大部分知識(shí)來(lái)自于實(shí)踐，刷牙有效，使用牙線清潔牙齒有些錯(cuò)誤觀念，刷牙有效，未使用牙線清潔牙齒有許多錯(cuò)誤觀念，很少清潔口腔，刷牙無(wú)效，未使用牙線清潔牙齒（二）養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣1. 飲食習(xí)慣2. 口腔衛(wèi)生習(xí)慣（三）正確選擇和使用口腔清潔用具1. 牙刷的選擇及使用應(yīng)選用刷頭較小、表面平滑、刷毛質(zhì)地柔軟的牙刷使用期間保持清潔和干燥，一般每3個(gè)月更換一次。A. 刷毛以45角指向根方，按壓在齦-牙交界區(qū)，使部分刷毛進(jìn)入齦溝和間隙B. 用輕柔的壓力，將牙刷頭作近、遠(yuǎn)、中方向短距離的顫動(dòng)10次C. 咬合面略施力，使毛尖達(dá)到點(diǎn)隙窩溝，作前后方向顫動(dòng)10次2. 牙膏的選擇及使用（

5、1） 無(wú)腐蝕性（2） 藥物牙膏（3） 含氟牙膏（4） 水果香型注意：牙膏不應(yīng)常用一個(gè)牌子，應(yīng)經(jīng)常更換3. 牙線的選擇及使用選擇：尼龍線、絲線滌、綸線使用： A. 繞線在中指上； B. 上牙的拿線法，用拇指與示指將線繃緊； C. 線在上后牙之間； D. 下牙的拿線法，雙手食指將線繃緊； E. 線在下后牙之間； F. 線進(jìn)入牙間隙； G. 線緊貼一側(cè)牙頸部，呈C形剔刮牙面二、義齒的清潔護(hù)理日間佩戴，餐后及夜間取下清洗其刷牙方法與真牙的刷法相同取下的義齒應(yīng)浸沒(méi)于貼有標(biāo)簽的冷水杯中 勿將義齒浸于熱水或乙醇中，以免變色、變形和老化義齒取下后、佩戴前均應(yīng)做口腔護(hù)理三、特殊口腔護(hù)理特殊口腔護(hù)理是根據(jù)患者的病

6、情和口腔情況，運(yùn)用特殊的護(hù)理工具，采用恰當(dāng)?shù)那鍧嵰海瑸榛颊咔鍧嵖谇坏姆椒?。常用于昏迷、禁食、鼻飼、高熱、口腔疾患、術(shù)后及生活不能自理的患者。一般每日23次，如病情需要，可酌情增加次數(shù)。1. 目的保持口腔清潔、濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。去除口臭、口垢，促進(jìn)食欲，保持口腔正常功能，促進(jìn)患者舒適。觀察口腔黏膜和舌苔的變化及特殊的口腔氣味，為病情變化提供動(dòng)態(tài)信息。2. 評(píng)估3. 計(jì)劃操作者準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備4. 實(shí)施口腔pH值選用漱口溶液作用中性0. 9%氯化鈉溶液清潔口腔，預(yù)防感染中性復(fù)方硼酸溶液（朵貝爾溶液）輕度抑菌，消除口臭中性0. 02%呋喃西林溶液清潔口腔，光譜抗菌中性0. 08

7、%甲硝唑溶液用于厭氧菌感染偏酸性1%4%碳酸氫鈉溶液用于真菌感染偏酸性13過(guò)氧化氫溶液防腐、除臭，適用于口腔感染有潰爛、壞死組織者偏堿性0. 1%醋酸溶液用于銅綠假單胞菌感染偏堿性0. 02%醋酸氯己定溶液（醋酸洗必泰）清潔口腔，廣譜抗菌4. 實(shí)施核對(duì)解釋潤(rùn)唇檢查協(xié)助漱口安置體位鋪巾置盤(pán)再次漱口觀察涂藥整理洗手記錄擦洗口腔安置體位鋪巾置盤(pán)擦洗口腔擦洗順序左外側(cè)面右外側(cè)面左上內(nèi)側(cè)面左上咬合面左下內(nèi)側(cè)面左下咬合面頰部右上內(nèi)側(cè)面右上咬合面右下內(nèi)側(cè)面右下咬合面硬腭舌面舌下注意：頰部弧形擦洗；擦洗硬腭及舌面時(shí)不要觸及深部，避免引起患者惡心5. 注意事項(xiàng)擦洗時(shí)動(dòng)作要輕柔，以免損傷口腔粘膜及牙齦，特別是凝血

8、功能差的患者?；杳曰颊呓墒?；需用開(kāi)口器應(yīng)從臼齒處放入；擦洗時(shí)應(yīng)夾緊棉球，每次一個(gè)，操作前后必須清點(diǎn)；棉球不宜過(guò)濕，以防溶液吸入呼吸道。長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素者，應(yīng)注意觀察口腔粘膜有無(wú)真菌感染。操作中避免潔污不分；傳染病患者用物按消毒隔離原則處理。第二節(jié) 頭發(fā)護(hù)理（一）評(píng)估（二）養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣 （三）掌握正確的護(hù)發(fā)方法 一、頭發(fā)衛(wèi)生指導(dǎo)二、床上梳頭1. 目的去除污穢和脫落的頭發(fā)，使患者感覺(jué)清潔。按摩頭皮，促進(jìn)頭部血液循環(huán)，促進(jìn)頭發(fā)生長(zhǎng)。使患者維持良好形象、增強(qiáng)自信、維護(hù)自尊，建立良好護(hù)患關(guān)系。2.操作要點(diǎn)動(dòng)作輕柔，避免強(qiáng)行梳拉，如頭發(fā)已打結(jié)成團(tuán)，可用30乙醇濕潤(rùn)后再慢慢梳順，編好的發(fā)辮每天至少松

9、開(kāi)1次。操作過(guò)程中，通過(guò)與患者交流了解其喜好，尊重其習(xí)慣。梳發(fā)過(guò)程中，可用指腹按摩患者頭皮，促進(jìn)頭部血液循環(huán)。梳發(fā)過(guò)程中注意觀察患者頭發(fā)、頭皮情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。三、床上洗頭目的去除皮屑和污物，使患者感覺(jué)清潔、舒適、美觀。按摩頭皮，促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)頭發(fā)生長(zhǎng)。維持患者良好形象，增進(jìn)身心健康，建立和諧護(hù)患關(guān)系 。預(yù)防和滅除虱、蟣，防治疾病傳播。2. 適應(yīng)人群年老體弱、大手術(shù)后、高熱等身體虛弱者或生活不能自理、長(zhǎng)期臥床和上肢功能障礙的患者。方法：馬蹄形墊法扣杯法洗頭車(chē)法洗發(fā)過(guò)程中注意調(diào)節(jié)水溫與室溫，以免著涼。防止污水濺入眼、耳內(nèi)。注意觀察病情，如發(fā)現(xiàn)面色、脈博、呼吸等異常時(shí)應(yīng)停止操作。必要時(shí)，

10、通知醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。身體虛弱者不宜床上洗頭。3. 注意事項(xiàng)洗發(fā)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免患者疲勞。護(hù)士為患者洗頭時(shí)，注意與患者交流，關(guān)心體貼患者，同時(shí)指導(dǎo)家屬掌握床上洗頭的知識(shí)與技能，了解患者的心理情況。 滅頭虱和蟣常用藥液1. 30%含酸百部酊百部30g+50%乙醇100mL（或65白酒100mL）+加入純乙酸1mL，置瓶中密封保存48h2. 30%百部含酸煎劑 百部30g+水500mL煎煮30min擠出藥液將藥渣再加水500mL煮30min擠出藥液將兩次藥液合并煮至100mL，冷卻后加純乙酸1mL（或食醋30mL）即可第三節(jié) 皮膚護(hù)理情景初現(xiàn)患者，女性，80歲，因外傷致左髖部疼痛，活動(dòng)

11、受限2小時(shí)入院，X線顯示左股骨頸骨折。查體：T38，P90次/分，R21次/分，BP130/80mmHg。醫(yī)囑予以左下肢骨折牽引治療。請(qǐng)問(wèn)1. 該患者住院期間如何滿(mǎn)足患者對(duì)清潔衛(wèi)生的需要?2. 在為患者提供衛(wèi)生服務(wù)時(shí)有哪些注意事項(xiàng)？皮膚是抵御外界有害物質(zhì)入侵的第一道屏障。皮膚護(hù)理有助于維持機(jī)體完整性，有效促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚排泄功能，預(yù)防各種感染及壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，還可維護(hù)患者形象、自尊，促進(jìn)康復(fù)，因此，應(yīng)加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理。一、皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)1. 皮膚狀況 顏色和溫度 完整性與清潔度 皮膚的感知覺(jué)等2. 自理能力3. 皮膚護(hù)理知識(shí) （一）評(píng)估（二）合理的皮膚清潔方法（三）正確選擇清潔用品

12、二、淋浴和盆浴適用于病情較輕、全身情況較好的輕癥患者。1. 目的去除皮膚污垢，保持皮膚清潔，使患者舒適。促進(jìn)皮膚血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚排泄功能，預(yù)防皮膚感染及壓瘡等并發(fā)癥。使肌肉放松，增強(qiáng)皮膚對(duì)外界刺激的敏感性。觀察和了解患者情況，增進(jìn)護(hù)患交流。2. 注意事項(xiàng)進(jìn)食1h后方可沐浴，以免影響消化。沐浴中防止患者受涼、暈厥、燙傷、跌倒等意外情況發(fā)生。妊娠7個(gè)月以上的孕婦禁用盆??；衰弱、創(chuàng)傷和患心臟病需 要臥床休息的患者不宜盆浴或淋浴。傳染病患者應(yīng)根據(jù)病種、病情按隔離原則進(jìn)行。三、床上擦浴適用于長(zhǎng)期臥床、病情較重、活動(dòng)受限、生活不能自理的患者。如使用石膏、牽引及必須臥床而無(wú)法自行沐浴的患者。目的去除皮膚污

13、垢，保持皮膚清潔，增進(jìn)患者舒適。刺激皮膚血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚的排泄功能，預(yù)防感染和壓瘡等并發(fā)癥。觀察患者一般情況，活動(dòng)肢體，防止肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。2. 操作要點(diǎn)擦浴過(guò)程時(shí)注意節(jié)力原則；減少患者翻動(dòng)次數(shù)，通常1530min內(nèi)完成擦浴。注意擦凈腋窩及腹股溝等皮膚皺褶處。脫衣服時(shí)先脫近側(cè)，后脫對(duì)側(cè)，穿衣時(shí)先穿對(duì)側(cè)，后穿近側(cè)；如有外傷或活動(dòng)障礙，先脫健肢，后脫患肢。先穿患肢，后穿健肢。注意觀察病情及全身皮膚情況，如患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈速等，應(yīng)立即停止并處理。有傷口或引流管者，應(yīng)注意保護(hù)，避免傷口受壓、管路打折扭曲。擦浴時(shí)注意保護(hù)患者隱私，減少暴露。第四節(jié) 會(huì)陰部護(hù)理適用于生殖系統(tǒng)及尿道感

14、染、大小便失禁、皮膚受刺激或破損、分泌物過(guò)多或尿液濃度過(guò)高、留置導(dǎo)尿、產(chǎn)后及各種會(huì)陰部手術(shù)后等。目的協(xié)助患者清潔會(huì)陰，增加舒適，預(yù)防或減輕感染。為導(dǎo)尿術(shù)、中段尿留取及會(huì)陰部手術(shù)前做準(zhǔn)備。保持會(huì)陰部傷口清潔，促進(jìn)傷口愈合。男性患者會(huì)陰部清潔護(hù)理女性患者會(huì)陰部清潔護(hù)理第五節(jié) 壓瘡的預(yù)防和護(hù)理壓瘡是指是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。引起壓瘡最重要的因素是壓力，故又稱(chēng)為壓力性潰瘍。一、壓瘡發(fā)生的原因造成壓瘡的主要力學(xué)因素是壓力、摩擦力和剪切力，通常是23種力聯(lián)合作用所導(dǎo)致。 壓力 是造成壓瘡最主要的因素。 摩擦力 剪切力

15、與體位有密切關(guān)系。（一）力學(xué)因素（二）局部皮膚受理化因素刺激（三）營(yíng)養(yǎng)狀況（四）年齡（五）醫(yī)護(hù)措施采用不當(dāng)（六）其他二、壓瘡的好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于長(zhǎng)期受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌肉層較薄的骨骼隆突處。壓瘡的發(fā)生與體位密切相關(guān)。三、壓瘡的預(yù)防 評(píng)估1. 高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者如截癱、偏癱、昏迷患者，老年患者，水腫患者，肥胖者，疼痛患者，身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良者，活動(dòng)受限者，大、小便失禁患者，發(fā)熱患者，使用鎮(zhèn)靜劑患者。2. 危險(xiǎn)因素項(xiàng)目/分值1234感覺(jué)：對(duì)壓力相關(guān)不適 的感受能力完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕 環(huán)境的程度持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力：身體活動(dòng)程度

16、限制臥床坐位偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力：改變和控制體位的能力完全無(wú)法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)：日常食物攝取狀態(tài)非常差可能缺乏充足豐富摩擦力和剪切力有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題Braden危險(xiǎn)因素評(píng)估表判斷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分9分為極度危險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)極危）；12分為高度危險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)高危）；1314分為中度危險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)中危）；1518分為輕度危險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)低危）。通過(guò)使用Braden壓瘡評(píng)分表對(duì)住院患者進(jìn)行評(píng)分，此后按照危險(xiǎn)程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表身體狀況精神狀態(tài)活動(dòng)能力靈活程度失禁情況良好 4 思維敏捷 4可以走動(dòng)4行動(dòng)自如4無(wú)失禁4一般 3 無(wú)動(dòng)于衷 3需協(xié)助 3輕微受限3偶有失禁3不好 2 不

17、合邏輯 2坐輪椅 2非常受限2經(jīng)常失禁2極差 1 昏迷 1臥床 1不能活動(dòng)1二便失禁1665Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表包括五個(gè)方面的危險(xiǎn)因素身體狀況、精神狀態(tài)、活動(dòng)能力、靈活程度及大小便失禁情況。總分值520分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性就越高。當(dāng)評(píng)分14分時(shí)，標(biāo)示極易發(fā)生壓瘡。（二）預(yù)防措施1. 避免局部組織長(zhǎng)期受壓2. 避免局部理化因素刺激3. 避免摩擦力和剪切力4. 改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況5. 促進(jìn)局部血液循環(huán)6. 加強(qiáng)健康教育1. 避免局部組織長(zhǎng)期受壓 經(jīng)常更換體位，建立翻身卡 正確使用石膏、夾板或其他矯形器械 保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處2. 避免局部理化因素刺激保持床鋪清潔、平整、

18、干燥、無(wú)碎屑。有大小便失禁、嘔吐、出汗者，應(yīng)及時(shí)擦洗干凈，并更換浸濕的衣服、被單。傷口若有分泌物，需及時(shí)更換敷料。3. 避免摩擦力和剪切力 為患者安置體位時(shí)應(yīng)防止身體下滑，減少剪切力的產(chǎn)生。翻身或搬運(yùn)患者時(shí)，應(yīng)盡量將患者身體抬起，避免拖、拉、推，以防擦傷皮膚。使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無(wú)破損便器，抬起患者腰骶部，不可強(qiáng)塞硬拉，防止擦傷皮膚。4. 改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況 合理膳食水腫患者應(yīng)限制水和鹽的攝入脫水患者及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)5. 促進(jìn)局部血液循環(huán) 但因受壓而出現(xiàn)反應(yīng)性充血的皮膚則禁忌按摩背部按摩增加患者及家屬有關(guān)預(yù)防壓瘡的知識(shí)和技能。如翻身技巧、皮膚清潔、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)等。鼓勵(lì)患者及家屬積極采取預(yù)防壓瘡的措施

19、。6. 健康教育四、壓瘡的分期及護(hù)理淤血紅潤(rùn)期分 期 臨床表現(xiàn) 護(hù)理要點(diǎn)局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木，受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，為可逆性改變 原則：去除誘因，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展 措施：避免局部長(zhǎng)期受壓，增加翻身次數(shù)；保護(hù)患者皮膚，避免不良刺激；避免摩擦力和剪切力；增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)攝入；改善局部血液循環(huán)炎性浸潤(rùn)期皮膚表皮層、真皮層或二者發(fā)生損傷或壞死。受壓部位呈紫紅色、皮下產(chǎn)生硬結(jié)、表皮水泡形成，極易破潰，破潰后可見(jiàn)潮濕紅潤(rùn)創(chuàng)面，有疼痛感原則：保護(hù)皮膚，預(yù)防感染措施：繼續(xù)加強(qiáng)上述措施，避免損傷繼續(xù)發(fā)展。加強(qiáng)局部皮膚的護(hù)理，未破的小水皰要減少摩擦，防止破裂、感染，促其自行吸收；大水皰可在無(wú)菌操作下，用注射器抽出泡內(nèi)液體，保留表皮，局部消后用無(wú)菌敷料包扎分 期 臨床表現(xiàn) 護(hù)理要點(diǎn)淺度潰瘍期全層皮膚破壞，可深及皮下組織，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，表皮水皰破潰出現(xiàn)真皮層感染，有黃色滲出液，淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇原則：清潔瘡面，促進(jìn)愈合措施：解除壓迫，根據(jù)傷口類(lèi)型選擇清洗液清潔瘡面。提倡傷口濕性愈合。選擇適當(dāng)?shù)臐裥苑罅?，根?jù)滲出情況確定更換頻率。分 期 臨床表現(xiàn) 護(hù)理要點(diǎn)壞死潰瘍期壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；嚴(yán)重者可引起敗血癥危及生命。原則：去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)措施：加強(qiáng)淺度潰瘍期的措施外，選擇合適清創(chuàng)方法去除焦