11社區(qū)與城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

1、社區(qū)與城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)1社區(qū)Community及其特征滕尼斯：具有價(jià)值取向的同質(zhì)人口組成的關(guān)系密切的社會(huì)關(guān)系和團(tuán)體費(fèi)孝通：若干社會(huì)群體（家族、氏族）或社會(huì)組織（機(jī)關(guān)、團(tuán)體）聚集在某一地域中形成的生活上相互關(guān)聯(lián)的大集體社區(qū)構(gòu)成五要素同一地域相互關(guān)聯(lián)的人群（生活共同體）共同生活設(shè)施具有共享的文化認(rèn)同和歸屬感2試分析以下結(jié)構(gòu)是否屬于社區(qū)大學(xué)醫(yī)院塔院小區(qū)北醫(yī)家屬區(qū)中關(guān)村地區(qū)自然村3社區(qū)服務(wù)在政府規(guī)劃和指導(dǎo)下，發(fā)動(dòng)和組織社區(qū)內(nèi)成員，建立完整系統(tǒng)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，開(kāi)展互助活動(dòng)，為人們提供物質(zhì)和精神生活的各種社會(huì)福利和社會(huì)服務(wù)4社區(qū)服務(wù)的起源西方工業(yè)革命和城市化解決社會(huì)問(wèn)題（貧困）的一種方式作為社會(huì)福利的一種形式

2、5社區(qū)服務(wù)的起源1869年英國(guó)一名牧師倡導(dǎo)成立第一個(gè)以濟(jì)貧為主要功能的社區(qū)服務(wù)組織慈善組織會(huì)社，1877年美國(guó)成立1884年英國(guó)“睦鄰組織運(yùn)動(dòng)”：根據(jù)貧民需要開(kāi)展服務(wù)，利用社區(qū)資源，培育居民自助、互助合作精神，美國(guó)1886年成立1945年后，西方社會(huì)結(jié)構(gòu)的變化對(duì)老年人、殘疾人和母嬰保健問(wèn)題突出，促使社會(huì)福利制度建立6社會(huì)福利廣義：改善和提高全體社會(huì)成員的物質(zhì)和精神生活水平而提供的各種社會(huì)服務(wù)和措施，包括公共文化、教育、衛(wèi)生設(shè)施、社會(huì)救濟(jì)和社會(huì)保險(xiǎn)。狹義：除外社會(huì)救濟(jì)和社會(huì)保險(xiǎn)我國(guó)定義：國(guó)家、社會(huì)組織和企事業(yè)單位為滿足基本物質(zhì)文化生活需求而提供和組織實(shí)施的、帶有社會(huì)福利性的服務(wù)和收入保障。如單位

3、福利分房、職工宿舍、住房補(bǔ)貼和各種其他補(bǔ)貼7福利的目標(biāo)政府通過(guò)提供或補(bǔ)助某些商品和服務(wù)，減少人們之間的不平等教育補(bǔ)貼抵消市場(chǎng)給那些難以滿足基本需要的人造成的負(fù)面影響助學(xué)貸款8福利國(guó)家Welfare Country大多數(shù)福利國(guó)家是從工業(yè)化國(guó)家發(fā)展而來(lái)Marshal馬歇爾：公民權(quán)、政治權(quán)和社會(huì)權(quán)發(fā)展理論公民權(quán)civil：言論、思想和宗教自由、私有財(cái)產(chǎn)擁有權(quán)、法律面前人人平等政治權(quán)：選舉、投票、參與政治過(guò)程社會(huì)權(quán)social：教育、醫(yī)療保健、住房、養(yǎng)老等制度福利模式和剩余福利模式之論爭(zhēng)Means-testing benefits（英）9社會(huì)福利的特點(diǎn)均等性廣泛性：多種形式非盈利性：免費(fèi)、低費(fèi)補(bǔ)充提高

4、性費(fèi)用來(lái)源的財(cái)政性10我國(guó)社區(qū)服務(wù)的起源經(jīng)濟(jì)體制改革的大背景：“小政府、大社會(huì)”原則：社會(huì)福利社會(huì)辦政府倡導(dǎo)、社區(qū)成員互助（1989年成立第一個(gè)社區(qū)志愿者協(xié)會(huì)）以服務(wù)養(yǎng)服務(wù)社區(qū)與第三產(chǎn)業(yè)相結(jié)合11社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)福利國(guó)家的CHS-我們的樣板帶有明顯的福利性質(zhì)如何實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的均等性？如何保證其服務(wù)對(duì)象的廣泛性？非盈利？補(bǔ)充什么？提高什么？費(fèi)用來(lái)源？12國(guó)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)展英國(guó)1911年開(kāi)始建立全科醫(yī)生制度，現(xiàn)在全科醫(yī)生人數(shù)與?？漆t(yī)生基本持平美國(guó)1969年正式建立家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)，現(xiàn)在期望達(dá)到每10萬(wàn)人口有35名全科醫(yī)生的比例澳大利亞1958年創(chuàng)立全科醫(yī)師學(xué)院，1991年每1000人有一名全科醫(yī)生1

5、3英國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)由單個(gè)私人診所General Practice改組成為組合私人診所Group Practice，作為社區(qū)衛(wèi)生中心每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心負(fù)責(zé)1萬(wàn)人，平均每個(gè)GP負(fù)責(zé)1800名居民GP診所的人員組成GP：全面技術(shù)權(quán)威護(hù)士：臨床護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、助產(chǎn)士、家庭訪視員、社區(qū)精神心理護(hù)士（后三類護(hù)校畢業(yè)后還要進(jìn)修）社會(huì)工作者：病人的社會(huì)福利問(wèn)題的解決，同時(shí)負(fù)責(zé)若干社區(qū)衛(wèi)生中心經(jīng)理(manager)：人事和后勤14英國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要任務(wù)預(yù)防：傳染病、慢性非傳染性疾病和意外傷害保健：婦女、兒童、老年保健治療：疾病的初級(jí)診治和轉(zhuǎn)診，社區(qū)急救慢性疾病的管理，社區(qū)、家庭護(hù)理康復(fù)：康復(fù)期病人照料、精神

6、康復(fù)健康教育與咨詢計(jì)劃生育指導(dǎo)15英國(guó)Bristol市社區(qū)衛(wèi)生中心6名GP,20名護(hù)士（6名臨床、4名社區(qū)、2名助產(chǎn)士、5名健康訪視員、3名社區(qū)精神心理護(hù)士),1名社會(huì)工作者，1名經(jīng)理GP每天平均150名患者，臨床護(hù)士60名患者，社區(qū)護(hù)士訪視25個(gè)家庭，家庭訪視員訪問(wèn)30位母親和兒童，助產(chǎn)士10名孕產(chǎn)婦開(kāi)診時(shí)間8:30-11:30,15:30-18:30，可預(yù)約每天15名患者被轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院使用面積600-800平方米一般不設(shè)化驗(yàn)檢驗(yàn)設(shè)備，結(jié)果送上級(jí)醫(yī)院16澳大利亞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)2-6萬(wàn)人40-100名衛(wèi)生工作者，根據(jù)需要調(diào)整醫(yī)生牙醫(yī)護(hù)士社會(huì)工作者衛(wèi)生宣傳人員行政管理人員

7、17美國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供服務(wù)的內(nèi)容與其他國(guó)家一樣人員構(gòu)成醫(yī)生相對(duì)少 3/24管理人員多11/24護(hù)理人員和醫(yī)生數(shù)量差不多 4/24社會(huì)工作者 4/24健康教育人員 2/2418澳大利亞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)內(nèi)容治療：初級(jí)治療，家庭病床和家庭護(hù)理保?。豪夏耆?、兒童、婦女健康教育和咨詢預(yù)防：體檢康復(fù)：吸毒人員19社區(qū)診斷居民的需要社區(qū)的資源服務(wù)的提供能力根據(jù)居民的需要，以社區(qū)的資源，在政府的支持下提供服務(wù)20我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起源1996年，決定1999年，十部委：意見(jiàn)2000年，國(guó)務(wù)院：指導(dǎo)意見(jiàn)2001年，衛(wèi)生部：工作內(nèi)容2005年，全國(guó)示范區(qū)1082006年，國(guó)務(wù)院：加快發(fā)展2006年，衛(wèi)生部：8個(gè)

8、配套文件21指導(dǎo)意見(jiàn)，2006社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)分工合理、協(xié)作密切的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系對(duì)于堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，優(yōu)化城市衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)，方便群眾就醫(yī)，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，具有重要意義。22指導(dǎo)意見(jiàn)，2006在城市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中還存在優(yōu)質(zhì)資源過(guò)分向大醫(yī)院集中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源短缺、服務(wù)能力不強(qiáng)、不能滿足群眾基本衛(wèi)生服務(wù)需求等問(wèn)題。這是造成群眾看病難、看病貴的重要原因之一。為深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化城市衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)，發(fā)展社區(qū)

9、衛(wèi)生服務(wù)，努力滿足群眾的基本衛(wèi)生服務(wù)需求23指導(dǎo)思想以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持為人民健康服務(wù)的方向，將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、有效解決城市居民看病難、看病貴問(wèn)題的重要舉措，作為構(gòu)建新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)，著力推進(jìn)體制、機(jī)制創(chuàng)新，為居民提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。 24基本原則指導(dǎo)思想堅(jiān)持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，注重衛(wèi)生服務(wù)的公平、效率和可及性。堅(jiān)持政府主導(dǎo)，鼓勵(lì)社會(huì)參與，多渠道發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。堅(jiān)持實(shí)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，立足于調(diào)整現(xiàn)有衛(wèi)生資源、輔以改擴(kuò)建和新建，健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。堅(jiān)持公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療

10、并重，中西醫(yī)并重，防治結(jié)合。堅(jiān)持以地方為主，因地制宜，探索創(chuàng)新，積極推進(jìn)。 25工作目標(biāo)2010年，全國(guó)地級(jí)以上城市和有條件的縣級(jí)市要建立比較完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，服務(wù)功能健全，人員素質(zhì)較高，運(yùn)行機(jī)制科學(xué)，監(jiān)督管理規(guī)范，居民可以在社區(qū)享受到疾病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)。東中部地區(qū)地級(jí)以上城市和西部地區(qū)省會(huì)城市及有條件的地級(jí)城市要加快發(fā)展，力爭(zhēng)在二三年內(nèi)取得明顯進(jìn)展。 26機(jī)構(gòu)設(shè)置在大中型城市，政府原則上按照3-10萬(wàn)居民或按照街道辦事處所轄范圍規(guī)劃設(shè)置1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，根據(jù)需要可設(shè)置若干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要通過(guò)調(diào)整

11、現(xiàn)有衛(wèi)生資源，對(duì)政府舉辦的一級(jí)、部分二級(jí)醫(yī)院和國(guó)有企事業(yè)單位所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)型或改造改制設(shè)立。 鼓勵(lì)社會(huì)力量參與發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 27服務(wù)功能服務(wù)內(nèi)容：提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)。 服務(wù)性質(zhì)：具有公益性質(zhì)，不以營(yíng)利為目的服務(wù)對(duì)象：以社區(qū)、家庭和居民為服務(wù)對(duì)象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務(wù)重點(diǎn)服務(wù)方式：以主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù)為主28人員素質(zhì)加強(qiáng)高等醫(yī)學(xué)院校的全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)護(hù)理學(xué)科教育，積極為社區(qū)培訓(xùn)全科醫(yī)師、護(hù)士，鼓勵(lì)高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)。完善全科醫(yī)師、

12、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員的任職資格制度，制訂聘用辦法，加強(qiáng)崗位培訓(xùn)，開(kāi)展規(guī)范化培訓(xùn)，提高人員素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)能力。要采取多種形式鼓勵(lì)和組織大中型醫(yī)院、預(yù)防保健機(jī)構(gòu)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的高、中級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)和服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要有計(jì)劃地組織衛(wèi)生技術(shù)人員到醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)活動(dòng)。鼓勵(lì)退休醫(yī)護(hù)人員依照有關(guān)規(guī)定參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。 29新型體系建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與預(yù)防保健機(jī)構(gòu)、醫(yī)院合理的分工協(xié)作關(guān)系。調(diào)整疾病預(yù)防控制、婦幼保健等預(yù)防保健機(jī)構(gòu)的職能，適宜社區(qū)開(kāi)展的公共衛(wèi)生服務(wù)交由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。疾病預(yù)防控制、婦幼保健等預(yù)防保健機(jī)構(gòu)要對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)

13、構(gòu)提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)支持。實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開(kāi)展社區(qū)首診制試點(diǎn)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)逐步承擔(dān)大中型醫(yī)院的一般門診、康復(fù)和護(hù)理等服務(wù) 30對(duì)雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)象的關(guān)注社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展歷程1999年開(kāi)始，到2005年建立108個(gè)示范區(qū)“雙向轉(zhuǎn)診”成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸（劉朝杰，鮑勇，林曉嵩等）31有關(guān)政策-11997中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。建立雙向轉(zhuǎn)診制度城市大醫(yī)院主要從事急危重癥和疑難病癥的診療指導(dǎo)和培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員32有關(guān)政

14、策-22006國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為有效解決城市居民“看病難、看病貴”問(wèn)題的重要舉措為居民提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開(kāi)展社區(qū)首診制試點(diǎn)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)逐步承擔(dān)大中型醫(yī)院的一般門診、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)33有關(guān)政策-3衛(wèi)生部配套文件關(guān)于公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見(jiàn)建立和完善具有可持續(xù)性的醫(yī)院支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的長(zhǎng)效工作機(jī)制，逐步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力和管理能力。醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合理分工、密切協(xié)作，引導(dǎo)廣大居民充分、合理使用社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)

15、生資源行政部門：鼓勵(lì)合作、制定方案、督導(dǎo)落實(shí)、指定醫(yī)院、表彰先進(jìn)支援醫(yī)院：業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才派出和人才培養(yǎng) 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：制定計(jì)劃、提供條件34有關(guān)政策-4北京市對(duì)兩類機(jī)構(gòu)關(guān)系的界定資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、互利共贏 小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)通過(guò)三種方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)院對(duì)社區(qū)的支援協(xié)作支援（分片包干）業(yè)務(wù)托管直接舉辦制定了對(duì)雙方的具體要求35典型癥狀“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”恢復(fù)期病人并未如愿轉(zhuǎn)回社區(qū)規(guī)章制度并不能有效起作用除外：復(fù)興醫(yī)院-月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心模式（梁萬(wàn)年，杜雪平，2005）原因分析 診療技術(shù)質(zhì)量 關(guān)鍵之關(guān)鍵（民營(yíng)醫(yī)療服務(wù)研究，2003） 服務(wù)能力，包括設(shè)施和設(shè)備 聲望和信任36對(duì)現(xiàn)象的

16、若干診斷和批評(píng)-1醫(yī)療保障制度控制不力證據(jù)部分社區(qū)沒(méi)有醫(yī)保定點(diǎn)資格醫(yī)保覆蓋藥品數(shù)量少于醫(yī)院醫(yī)保制度沒(méi)有實(shí)施價(jià)格差別化批評(píng)只有40%的人群加入醫(yī)保醫(yī)院的就診者中有20-80%沒(méi)有醫(yī)保措施及效果調(diào)整社區(qū)報(bào)銷比例效果：并無(wú)明確證據(jù)表明能夠有效把病人分流到社區(qū)37對(duì)現(xiàn)象的若干診斷和批評(píng)-2機(jī)構(gòu)間經(jīng)濟(jì)利益未得到合理調(diào)整批評(píng)： 合作環(huán)境而非競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境才能進(jìn)行合理利益調(diào)整建議：通過(guò)建立醫(yī)院與社區(qū)間的利益紐帶（長(zhǎng)期契約、產(chǎn)權(quán)合并）實(shí)例：北京復(fù)興醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院38對(duì)現(xiàn)象的若干診斷和批評(píng)-3政府管制力度不夠，需要加強(qiáng)規(guī)劃控制批評(píng)：規(guī)則制定和監(jiān)管職能“越位”與“缺位”建議：管理職能定位，創(chuàng)造結(jié)盟環(huán)境 “管辦分離”把績(jī)效評(píng)審作為政策工具39對(duì)現(xiàn)象的若干診斷和批評(píng)-4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得不到信任證據(jù)：病人不愿意 （信息充分性？信息傳播、口碑）上級(jí)醫(yī)生不建議：引導(dǎo)提高信任度的建議邀請(qǐng)大醫(yī)院醫(yī)生定期到社區(qū)坐診（成本？）人力資源能力建設(shè)（時(shí)間？）40對(duì)現(xiàn)象的若干診斷和批評(píng)-5缺乏統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：寧波實(shí)踐的失敗月壇社區(qū)經(jīng)驗(yàn)的可推廣性批評(píng)：環(huán)境因素的作用（傳統(tǒng)、歷史、集團(tuán)地位）純粹技術(shù)的有效性（丹麥研究）41爭(zhēng)議產(chǎn)生原因需要系統(tǒng)規(guī)劃與改革針